Vyšet etření poruch nervosvalového přenosu Josef Bednařík II. NK LFMU a FN Brno Předatestační kurs v neurologii: Elektrofyziologické vyšet etřovací metody
Poruchy nervosvalového přenosup Presynaptické: Lambert-Eatonův myastenický syndrom botulismus kongenitální myastenické syndromy Postsynaptické: Myasthenia gravis kongenitální myastenické syndromy Synaptické: kongenitální myastenické syndromy
Nervosvalová ploténka Vesikuly obsahují kvantum acetylcholinu: 5-10 tis molekul Ach Vesikuly jsou: v bezprostřední (primární) zásobárně, sekundární (mobilizační) zásobárně, odkud jsou mobilizovány během 1-2 s, a v terciární (rezervní) zásobárně
Nervosvalová ploténka Depolarizace presynaptické membrány aktivace VGCC influx Ca++ do cytosolu kalciem indukovaná exocytóza kvant acetylcholinu z vesikul do štěrbiny 1 AP = cca 60 kvant ACH Ca++ difundují mimo presynaptickou terminálu během 200 ms: při stimulaci < 5 Hz nedochází ke kumulaci Ca++
Nervosvalová ploténka ACH vazba ACh na α podjednotku ACHR influx natria EPP MAP Acetylcholinesteráza (ACHE): rozkládá ACH; inhibitory ACHE zvyšují koncentraci ACH na receptoru
Nervosvalová ploténka Spontánně uvolňovaná kvanta acetylcholinu 5-10 tis molekul ACh mepp (1 mv); 1 AP 60 kvant ACH EPP (60 mv) Safety factor: EPP > práh pro vznik MAP dále ovlivňují: denzita ACHR, vodivost ACHR, aktivita ACHE, End-plate noise = MEPP End-plate spikes SFAP v důsledku iritace nervových terminál v end-plate region
Test repetitivní stimulace motorického nervu Při supramaximáln lní stimulaci motorického nervu je CMAP sumou akčních potenciálů jednotlivých svalových vláken příslup slušného svalu Hodnotí se tzv. dekrement amplitudy (peak( peak-to-peak) ) nebo arey CMAP : rozdíl l mezi 3. nebo 4. odpovědí a 1. odpovědí,, vyjadřuje se v % hodnoty 1. odpovědi di
Nízkofrekvenční stimulace Nízkofrekvenční stimulace 2-52 5 Hz: Nedochází k akumulaci Ca++, ale dochází k depleci vesikul z primárn rní zásobárny) Fyziologicky dochází sice k poklesu EPP během b prvních 1-21 2 s, poté opět t vzestup díky d přesunu p vesikul ze sekundárn rní zásobárny, ale díky d safety factor neklesá CMAP
Nízkofrekvenční stimulace Nízkofrekvenční stimulace 2-52 5 Hz: U postsynaptických poruch je snížený SF v důsledku d sledku snížen ení počtu ACHR, při p i poklesu EPP se některn které dostanou pod hodnotu prahu pro vznik MAP a dochází k dekrementu CMAP U presynatických poruch jsou EPP primárn rně nízké,, proto je CMAP nízký již po 1. stimulu a po další ších stimulech dochází k další šímu dekrementu
Nízkofrekvenční stimulace: MG Abnormáln lní je každý reprodukovatelný dekrement! Při i sporném m nálezu n postkontrakční exhausce (30-60 izometrická kontrakce) Zahřát t vyšet etřované svaly Vysadit inhibitory ACHE Proximáln lní svaly > distáln lní svaly Oslabené svaly Nejčast astěji: N.axillaris axillaris/m. /m.deltoideus N.accessorius accessorius/m. /m.trapezius N.musculocutaneus musculocutaneus/m.biceps brachii N.radialis radialis/m. /m.anconeus N.facialis facialis/m.oo, nasalis
Nízkofrekvenční stimulace: ostatní LEMS: poruchy je nízkn zká amplituda již 1. odpovědi di CMAP!!!!! Dekrement stejný jako u MG, ale ve všech v svalech, tedy i distáln lních!
Senzitivita repetitivní stimulace u MG RSMN P RSMN D SF EDC Okulární myastenie 45 % 35 % 80 % Generalizovaná myastenie 83 % 66 % 94 %
Vysokofrekvenční RS Používá se k diagnostice presynaptických poruch 20-50 Hz 2-102 s Ekvivalentem je postaktivační facilitace (izometrická kontrakce 10-30 s.)
Vysokofrekvenční RS Při i vysokofrekvenční stimulaci dochází na jedné straně k depleci počtu vesikul v primárn rní zásobárně,, ale současn asně ke kumulaci Ca++. U zdravého jedince dochází k mírnm rnému inkrementu do 40 % v důsledku d zvýšen ené synchronie MAPS po tetanické stimulaci (pseudotetanick( pseudotetanická facilitace) U presynaptických poruch převp eváží akumulace Ca++ a dochází k inkrementu: : u LEMS > 200 %, u botulismu 30-100% U MG zůstz stává amplituda CMAP beze změny, u těžt ěžké poruchy dochází dokonce k poklesu
Abnormity RS u další ších chorob Dekrement nízkofrekvenční stimulace u myotonií (jako u MG) Nízká iniciáln lní amplituda CMAP a inkrement u vysokofrekvenční stimulace u periodických paralýz (jako u LEMS) Dekrement u vysokofrekvenční stimulace u některých n glykogenóz (McArdle kontraktura)
SF EMG - metodika Elektromyografie jednotlivého vlákna (single fiber EMG) snímání pomocí speciáln lní elektrody, která snímá z polokoule o průměru ru 300 µm
SF EMG - metodika Elektromyografie jednotlivého vlákna (single fiber EMG) snímání pomocí speciáln lní elektrody, která snímá z polokoule o průměru ru 300 µm
SF EMG - metodika Při volní kontrakci (obdobným způsobem a ve všech svalech jako u konvenční jehlové EMG) Pomocí axonáln lní mikrostimulace intramuskulárn rně či extramuskulárn rně stimulační SF EMG
Metodika: stimulovaná SFEMG z m. extensor digitorum communis
Metodika: stimulovaná SFEMG z m. orbicularis oculi a m. frontalis
SF EMG - metodika Zvýšen ení neuromuskulárn rního jitteru Blokování
Stimulační SFEMG - metodika Trigrující potenciál: stimulační artefakt Slave potenciál
Normální nález SSFEMG - metodika
Lehká abnormita: abnormální jitter, bez bloků SSFEMG - metodika
Hrubá abnormita: abnormální jitter, četné bloky SSFEMG - metodika
Normativní data: volní v. stimulační SF EMG EDC Orbicularis oculi Volní SF Stimulační EMG SF EMG Průměrný rný jitter 35 μs 25 μs Individuáln lní jitter (> 2 z 20) 55 μs 40 μs Průměrný rný jitter 30 (40?) μs 20 μs Individuáln lní jitter (> 2 z 20) 45 (55?) μs 30 μs Hodnoty jitteru získaného stimulační technikou odrážej ejí variabilitu přenosu jednotlivou NM ploténkou a jsou asi o 30 % nižší ší.
Video - stimulace
Video: registrace - norma
Video: registrace - MG
Výhody stimulační techniky Nespolupracující subjekty (děti, v bezvědom domí, psychická alterace, těžt ěžká paréza, mimovolní pohyby) Výzkum (měř ěření za standardních podmínek, během b delší šího časového intervalu, zvířec ecí modely, selektivní vyšet etření jednotlivé nervosvalové ploténky ne páru, p vyšet etření širší populace motorických jednotek o různém m prahu, měřm ěření tzv. velocity recovery function a amplitude recovery function, což jsou membránov nové parametry svalového vlákna), reflexní studie
Nevýhody stimulační techniky Nutnost stimulace Možnost falešně pozitivních i negativních nálezn lezů Omezené spektrum svalů
Myastenie gravis Jde o paraklinický test s nejvyšší senzitivitou AChRab RNSpr RNSdi SFEMG (EDC) Okulárn rní MG 70% 45% 35% 80% Gener.. MG 74% 83% 66% 94% Oh a spol. M & N 92
Jitter - paraklinický test s nejvyšší senzitivitou u MG Téměř 100% senzitivita při p i kombinaci vyšet etření mimických, okohybných a paretických svalů EDC 85% (0MG 80%) EDC + Frontalis 95 % EDC + Frontalis + Orbic.oculi 99 % EDC + Frontalis+ + paretický sval 99 % (Sanders a Howard M&N N 1986)
Jitter - paraklinický test s nejvyšší senzitivitou u MG Orbic. oculi (OMG, SSFEMG) 94% (Oey) Frontalis (OMG, SSFEMG) 100% (Valls-Canals) (Oey PL a spol. M&N M N 1993, Valls-Canals a spol., M&N M 2000)
Klinické použit ití jitteru Abnormáln lní v případě poruchy nervosvalového přenosu p (MG, LEMS, botulismus, kongenitáln lní myastenické syndromy aj.) Abnormity se nacházej zejí i u další ších onemocnění: Denervace/reinervace reinervace: : ALS, mononeuropatie Myopatie (svalové dystrofie, myozitidy)