BCG VAKCINACE MUDr. Jiří Wallenfels Národní jednotka dohledu nad tuberkulózou, FN Na Bulovce
BCG vakcinace struktura přednášky Epidemiologie TBC v ČR a v Evropě Fakta o BCG vakcíně BCG vakcinace v Evropě BCG vakcinace v ČR Zvýšený výskyt komplikací po BCG v ČR Budoucnost BCG vakcinace v ČR Zhodnocení období neočkování (1986 1993)
TBC V ČR 2000-2005 ROK TBC DÝCH. ÚSTROJÍ OSTATNÍ CELKEM /100 000 OBYVATEL 2000 1244 198 1442 14,0 2001 1185 165 1350 13,1 2002 1037 163 1200 11,8 2003 1011 151 1162 11,4 2004 909 148 1057 10,4 2005 896 111 1007 9,8
NOTIFIKACE TBC V ČR 1958-2005 20000 15000 10000 5000 0 1958 1962 1966 1970 1974 1978 1982 1986 1990 1994 1998 2002
TBC podle věkových skupin na 100 000 obyvatel, ČR 2005 MUŽI 40 20 0 0-4 5-9 10-14 15-19 20-24 25-29 30-34 35-39 40-44 45-49 50-54 55-59 60-64 65-69 70-74 75+
TBC podle věkových skupin na 100 000 obyvatel, ČR 2005 ŽENY 40 20 0 0-4 5-9 10-14 15-19 20-24 25-29 30-34 35-39 40-44 45-49 50-54 55-59 60-64 65-69 70-74 75+
TBC - CIZINCI ČR, 1997-2005 Rok 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 Počet 108 110 135 143 193 164 126 149 130 % z celk. hláš. onem. 5,89 6,09 8,28 9,92 14,30 13,67 10,84 14,10 12,91
Vývoj počtu zemřelých a úmrtnosti na TBC z Registru TBC, ČR 2000-2005 ROK 1983 2000 2001 2002 2003 2004 2005 ZEMŘELÍ 144 88 71 74 56 52 56 /100 000 OBYVATEL 1,4 0,9 0,7 0,7 0,5 0,5 0,5
BCG vakcinace BCG (Bacille Calmette Guerin) živý, oslabený kmen odvozený od M. bovis, po 13 letech a 231 pasážích poprvé podána (perorálně) člověku v r. 1921 V současnosti existuje ve světě několik kmenů, např.: silnější kmeny - Pasteur 1173 P2, Copenhagen 1331 (používaný v Evropě) slabší kmeny - Glaxo 1077, Tokyo 172 Do EPI programu zahrnuta v r. 1974, aplikována (obvykle i.d.) krátce po narození v současnosti ve více než 100 zemích světa BCG je jediná dostupná vakcína proti TBC, na vývoji nových vakcín se pracuje Z běžně používaných vakcín patří mezi vakcíny nejvíce reaktogenní BCG je jedna z nejvíce kontroverzních vakcín, pokud se jedná o její účinnost Je to vakcína levná, stačí 1 dávka (návštěva) Poskytuje určitou míru ochrany i proti lepře, vředu Buruli a ostatním mykobakteriózám BCG jako nespecifický imunostimulans
BCG vakcinace - účinnost Tuberkulinová alergie indukovaná BCG vakcinací nekoreluje s ochranným účinkem vakcíny! (U tuberkulin negativních po BCG vakcinaci zjištěna stejná míra protekce jako u tuberkulin pozitivních po BCG vakcinaci!!!) Účinnost vakcíny u TB plic dospělých: 0 80 % Důvody rozdílných výsledků účinnosti: 1) zeměpisná šířka (čím dále od rovníku, tím účinnější) -různá míra expozice environmentálním mykobakteriím 2) metodologické rozdíly mezi studiemi 3) různé BCG vakcíny 4) rozdíly ve virulenci geneticky odlišných kmenů M. tuberculosis 5) rozdílná vnímavost populací vůči TBC 6) další faktory Délka ochrany zpravidla udáváno ne déle než 15 roků Význam BCG vakcinace je v prevenci těžkých forem dětské TBC (TBC meningitida a miliární TBC), ochrana se zde pohybuje kolem 80 %
BCG Vaccine SSI Složení: 0,05 ml rekonstituované vakcíny obsahuje Mycobacterium bovis BCG (Bacillus Calmette-Guerin), Dánský kmen (Copenhagen) 1331, živý oslabený, 1-4 x 10 5 cfu Dávkování: děti do 12 měs. 0,05 ml ostatní 0,1 ml Způsob podání: i. d., nad distální úpon deltového svalu levé paže Kontraindikace: - pozitivní tuberkulinový test - TBC v anamnéze - imunosupresivní léčba (cytostatika, kortikoidy ) - osoby s nedostatečnou buněčnou imunitou -hemoblastózy -těžká alergická reakce na některou složku vakcíny -dočasná KI je porodní hmotnost novorozenců pod 2 500 g -těhotenství - akutní horečnaté onemocnění
BCG Vaccine SSI nežádoucí účinky Ulcerace nebo absces v místě očkování velikosti 10 mm a více (novorozenci) 20 mm a více (školní děti) Kolikvace nebo zvětšení LU nad 10 mm axilárních, supraklavikulárních nebo na levé straně krku Vznik keloidní jizvy Osteomyelitis Diseminovaná BCG infekce BCG meningitis
BCG VAKCINACE V EVROPĚ, 2005 EuroTB BCG národní doporučení, vč. roku poslední aktualizace a event. plánované aktualizace ostatní (proočkovanost, MOTT, BCGitis, atd.) 30 zemí 25 zemí EU Andora Bulharsko Norsko Rumunsko Švýcarsko
BCG VAKCINACE V EVROPĚ, 2005 BCG národní doporučení 12 zemí všechny děti při narození nebo mladší 12 měsíců (všech 12 očkuje novorozence!!!) 5 zemí všechny děti v pozdějším věku 10 zemí děti z různě definovaných rizikových skupin 7 zemí neočkuje
BCG VAKCINACE V EVROPĚ, 2005
BCG VAKCINACE V EVROPĚ, 2005 BCG národní doporučení Rizikové skupiny 5 zemí původ (země s vysokou incidencí TBC) 5 zemí kontakt (rodinná historie TBC) 3 země cesta (do země s vysokou incidencí TBC) 1 země HIV pozitivní matka 1 země risk environment
BCG VAKCINACE V EVROPĚ, 2005 BCG národní doporučení Revakcinace jen ve 4 zemích ČR, Slovensko, Polsko, Bulharsko ČR PPD-, 11 let Slovensko PPD-, 11 13 let Polsko 7 let a PPD-, 12 let Bulharsko 7 11 měs., 7, 11 a 17 let
BCG VAKCINACE V EVROPĚ, 2005 BCG národní doporučení Změny, aktualizace 19 zemí aktualizace v r. 2000 či později 12 zemí zvažuje aktualizaci Žádná ze zemí, které proti TBC neočkují, neuvažuje o změně svých doporučení!!!
BCG VAKCINACE V EVROPĚ, 2005 BCG národní doporučení Změny, aktualizace 4 země -přechod z plošné vakcinace na vakcinaci dětí z rizikových skupin 1 země ukončení vakcinace školních dětí, posílení vakcinace novorozenců v riziku 1 země definování politiky pro cestovatele 1 země definování politiky pro děti HIV+ matek
BCG VAKCINACE V EVROPĚ, 2005 BCG národní doporučení Změny, aktualizace 1 země -ukončení vakcinace dětí v riziku 1 země ukončení vakcinace novorozenců ve vybraných oblastech 1 země ukončení revakcinace 1 země snížení počtu revakcinací 1 země - nespecifikováno
BCG VAKCINACE V EVROPĚ, 2005 Proočkovanost vysoká v zemích, kde se plošně očkují všichni novorozenci (83,0 % - 99,8 %), v ČR v r. 2003-98,8 % nižší v zemích, kde očkují děti z rizikových skupin často není znám BCG status dítěte s TBC
BCG VAKCINACE V EVROPĚ, 2005 Některé závěry vysoká variabilita a dynamika vývoje BCG politiky v Evropě jednoznačné doporučení nerevakcinovat!!! Given the lack of evidence to its efficacy, revaccination should be discouraged, regardless of TB incidence. důležité monitorovat proočkovanost u dětí z rizikových skupin, BCG status u dětských případů TBC a MOTT, AEFI (BCGitis), výskyt MOTT
Historie BCG vakcinace v ČR - legislativa 1948 - první zmínka o očkování v legislativě Ministerstvo zdravotnictví může naříditi povinné ochranné očkování proti tuberkulose 1953 - zahájení plošného očkování proti TBC Základní očkování nejdříve čtvrtého dne po narození nejpozději do šesti týdnů po narození Přeočkování šestý, desátý, patnáctý, devatenáctý, dvacátýpátý a třicátý rok života podle výsledků provedených zkoušek. Dodatečné očkování osoby narozené po 31. prosinci 1922 1959 - zahájení očkování pracovníků vybraných profesí v riziku TBC - v legislativě v různé podobě až do r. 2000 Postupná redukce počtu přeočkování až na dnešní 1 přeočkování 1986 1993 experiment zrušení očkování proti TBC u nerizikových dětí ve vybraných krajích (STČ, VČ, JČ a (JM)) -neočkované děti postupně doočkovány po r. 1993 2001 - Vyhl. MZ ČR č. 439/2000 Sb., o očkování proti infekčním nemocem, v platném znění
Současnost BCG vakcinace v ČR - legislativa Vyhl. MZ ČR č. 439/2000 Sb., o očkování proti infekčním nemocem, v platném znění Základní očkování - 4. den až 6. týden - po 3 4 měsících přešetření místa vpichu a regionálních uzlin, pokud žádná lokální reakce, provede se přeočkování zpravidla po skončení základního očkování proti ostatním infekčním nemocem u Mx II negat. - pokud nelze základní očkování provést v daném termínu, odloží se až po provedení všech ostatních základních očkování prováděných v rámci pravidelného očkování dětí, jen Mx II negat. - výjimka: kojenci patřící do dispenzární skupiny kontaktů s aktivní tuberkulózou - očkují se přednostně Přeočkování 11-letí Mx II negat. SPC BCG Vaccine SSI U novorozenců HBsAg pozitivních matek, kteří nejsou ve zvýšeném riziku tuberkulózní infekce, se aplikuje nejprve vakcína proti hepatitidě B v předepsaných intervalech a BCG vakcinace se provede mezi 7. a 12. měsícem života na základě předchozí negativní tuberkulinové reakce.
BCG ČR - Vakcíny 1948 1950 1980 1994 2000 dánská vakcína česká vakcína ruská vakcína německá vakcína (Dánský kmen Copenhagen 1331) dánská vakcína
BCG komplikace, situace v ČR SÚKL není oprávněn poskytnout data Zvýšený výskyt postvakcinačních komplikací od konce r. 2001 Nárůst hlášených komplikací mezi lety 2001 2004 3,4 x Nárůst počtu uzlinových reakcí Věkové rozložení komplikací má 2 vrcholy: Do 7 týdnů (reakce bezprostředně související s primovakcinací) Ve věku 3 měsíců (časová souvislost s podáním další vakcíny) Druhotné komplikace vznikají po všech užívaných vakcínách, vč. hexavakcíny Zdroj: Neonatologické listy, 11/2005, číslo 2
BCG komplikace, možné příčiny Vliv jiného očkování Povědomí o nežádoucích reakcích mohlo zvýšit počet hlášení Věk očkovaných Druh a dávka vakcíny Technika aplikace Neznámé faktory
BCG komplikace, možná řešení 1) Zrušení plošné BCG vakcinace (a revakcinace), přechod k selektivní vakcinaci rizikových osob 2) Úplné zrušení BCG vakcinace 3) Posun primovakcinace mezi 7. a 12. měsíc věku dítěte 4) Změna vakcíny (hexavakcína) neřeší primární komplikace
BCG komplikace, možná řešení 1) Zrušení plošné BCG vakcinace (a revakcinace), přechod k selektivní vakcinaci rizikových osob Výhody: 1) Výrazná redukce nákladů spojených s očkováním 2) Výrazná redukce výskytu nežádoucích reakcí po BCG vakcinaci 3) Do budoucna snazší interpretace tuberkulínových testů Nevýhody: 1) Nutnost vymezit rizikové skupiny a udržet jejich vysokou proočkovanost 2) Pravděpodobný výskyt aviárních mykobakterióz u dětí 3) Pravděpodobný nárůst incidence TBC u dětí, ta však zřejmě zůstane i tak velmi nízká, závažné formy TBC (TBC meningitida, miliární TBC) raritní
Mezinárodní kritéria pro zrušení neselektivní BCG vakcinace Mezinárodní unie proti tuberkulóze a plicním nemocem (IUATLD), 1993 ČR země má dobře fungující notifikační systém A BUĎ ANO průměrná roční notifikace mikroskopicky pozitivní plicní TBC ANO je 5/100 000 nebo méně během posledních 3 let, NEBO průměrná roční notifikace TBC meningitidy u dětí mladších 5 let ANO je nižší než 1/10 000 000 během posledních 5 let, NEBO průměrné roční riziko infekce TBC je 0,1 % nebo méně ASI ANO
Hlášená incidence TBC na 100 000 obyvatel podle původu a věkových skupin, 2004* Země Domácí Cizinci 0-4 5-14 15-24 0-4 5-14 15-24 Belgie 3,5 1,0 2,7 60,1 27,4 141,3 Dánsko 0,9 1,1 2,0 153,4 62,9 80,5 Finsko 0,7 0,0 0,5 57,5 0,0 23,2 Francie 2,5 1,5 3,2 38,3 23,6 104,1 Island 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 54,2 Německo 2,8 0,7 1,9 17,6 6,7 35,1 Nizozemí 1,2 2,0 3,2 13,4 27,8 169,1 Norsko 0,7 0,5 0,2 67,2 42,9 121,0 Rakousko 2,5 1,4 3,0 15,7 18,5 95,4 Slovinsko 2,3 1,6 4,7 0,0 0,0 28,3 Švédsko 0,9 0,3 0,6 17,5 18,0 54,0 Švýcarsko 0,6 0,0 1,1 4,8 2,7 33,2 Velká Británie 3,6 2,1 3,7 46,0 29,8 139,3 ČR 0,4 0,4 1,9 0,0 0,0 56,2 = Plošné očkování novorozenců, Slovinsko do r. 2004 ČR data za r. 2005 *Incidence se může rok od roku výrazně lišit v určitých věkových skupinách v zemích s nízkou náloží TBC. Velikost populace (jmenovatel) hlásí samy země a může se vztahovat k roku před rokem 2004 Zdroj (kromě dat za ČR): EuroTB
Hlášená incidence TBC meningitidy a miliární TBC na 1 000 000 obyvatel podle původu a věkových skupin, 7 zemí*, 2004 Věk. skupina 0-4 5-14 15-24 ČR 0-24 Domácí 0,8 0,1 0,3 0,0 Cizinci 8,3 4,0 10,2 0,0 ČR data za r. 2005 *Belgie, Island, Německo, Norsko, Rakousko, Slovinsko, Švýcarsko Celkem 34 případů Incidence se může rok od roku výrazně lišit vzhledem k velmi nízkému počtu případů. Velikost populace (jmenovatel) hlásí samy země a může se vztahovat k roku před rokem 2004 Zdroj (kromě dat za ČR): EuroTB
BCG IV/1986 1993 (1) Neočkováno téměř 200 000 dětí Roční incidence onemocnění tuberkulózou a jinou mykobakteriózou (na 100 000 dětí) u neočkovaných a očkovaných dětí Tuberkulóza incidence u dětí celkem v kontaktu s tbc Mykobakterióza Děti BCG vakcinované 5,95 Celkem onemocnělo TBC z BCG nevakcinovaných 48 dětí: 41 dětí plicní forma, většinou minimálního rozsahu 6 dětí TBC podkožních krčních uzlin 1 dítě zemřelo na bazilární meningitidu Celkem onemocnělo mykobakteriózou z BCG nevakcinovaných dětí 33 dětí. ne 2,4 4,1 ano 1,02 0,8 -
BCG IV/1986 1993 (2) Protektivní účinek BCG vakcinace 80 % Protektivní účinek BCG vakcinace 65 % při kontaktu s TBC zdrojem Průměrné roční riziko infekce 0,04 % Nejvyšší nemocnost 9,4/100 000 dětí a rok ve věkové skupině 24 35 měsíců Závěr: Z medicínského hlediska není hromadná BCG vakcinace všech dětí za uvedené situace, zejména hned po narození, opodstatněná. Cílená vakcinace dětí ohrožených tuberkulózou je však nutná. Současná situace tuberkulózy (1994) je v ČR na rozhraní možnosti přejít na selektivní systém BCG vakcinace. Zdroj: Daňková D., Trnka L., Švandová E.: Projekt přerušení BCG vakcinace nonorozenců na vybraném území České republiky. Souhrnná zpráva za roky 1986 1993. Stud. Pneumol. Phtiseol., 55, 1995, č. 4, s. 281-292 Srovnání situace v období IV/1986 1993 a v současnosti: Notifikace TBC/rok 2553 1864 př. vs. 1007 př. Vakcína ruská dánská Podíl cizinců na notifikaci TBC nízký 10 15 % Politický systém, zdravotnictví
BCG komplikace, možná řešení 3) Posun primovakcinace mezi 7. a 12. měsíc věku dítěte Výhody: 1) Vymizí druhotné BCG komplikace 2) Vymizí riziko očkování dětí s vrozeným defektem imunity 3) Vymizí výskyt kostních komplikací 4) Vymizí problémy s technikou aplikace na porodnicích Nevýhody: 1) V plošné podobě se nikde v zahraničí neprovádí 2) Potenciální riziko rozvolnění a snížení proočkovanosti 3) Z hlediska protektivity je lépe vakcínu aplikovat bezprostředně po narození 4) Nutnost provádět před očkováním tuberkulinový test 5) Stejně bude nutné očkovat rizikové děti v nejnižším věku
DĚKUJI ZA POZORNOST