PROČ SE ANASTOMÓZA NEHOJÍ? Z. ŠERCLOVÁ CHIRURGICKÁ KLINIKA, ÚVN
DEHISCENCE ANASTOMÓZY Jícnové anastomózy Hepatobiliární chirurgie Kolorektální chirurgie Incidence 4-26% Permanentní stomie 10-100% Zhoršení prognózy u Ca Mortalita 6-39%
PODMÍNKY K HOJENÍ ANASTOMÓZ Dobrá lokální perfůze- po2 srdeční výdej a saturace O2 Hypovolémie X hypervolémie Anémie- pokles o 15 % neovlivňuje negativně Živiny + Vitamin A,C,B6+Zn, Fe TRF negativně vliv na hojení (alterace makrofágů) Lokální infekce- prolonguje zánětlivou fázi- proteázy Kortikoidy, Radiace Střevní příprava + Chirurgické faktory Pevnost anastomózy je nejoslabenější 2-3 dny po operaci
IPAA A ZKUŠENOST Kennedy, ED. DCR 2006 (Kanada) High volume surgeons Signifikantně méně reoperací Signifikantně méně selhání IPAA
KDE? Hospitalizovaní v HIV centrech (nad 150 hospitalizací/rok) pokud abdominální operace nižší mortalita (Medicare) Ananthakrishnan, Ashwin N. 2008 Hospitalizace a operace v centrech Nejnižší mortalita v centrech, kde je více než 145 hospital../rok
RIZIKA DEHISCENCE ANASTOMÓZY TRAČNÍKU Švédsko, rektum, 1987-1995; Matthiessen 2004 6833pp Anastomóza pod 6 cm, radiace, mužské pohlaví, peroperační příhoda Trvalá stomie 25 % Francie, kolonické anastomózy, 2002, A Alves leukocytóza před operací zánět peroperačně, technické problémy, TRF Španělsko, levostranná obstrukce, Biondo 2005 Obezita.. Delší operace Ale nebylo zkoumáno.tk, P, saturace peroperačně
EBM- CHIRURGICKÉ TECHNIKY Typ anastomózy: Ruční x stapler ETExETS Laparoskopie Protektivní ileostomie NS ETS- stapler NS snižuje riziko sepse? Dehydratace,?okluze Drény Intraoperační testy Ne rutinně Vzduchová zkouška IAE- endoskopie Bocola M. 2013
LEAK A HYPOTERMIE Perioperační TT po 36 st časná infekční morbidita OR 2.99 (95% CI 0.97-11.35); reoperation OR 4.96 (95% CI 0.80-95.7). Moslemi-Kebria M, El-Nashar SA, Aletti GD, Cliby WA. Intraoperative hypothermia during cytoreductive surgery for ovarian cancer and perioperative morbidity. Obstet Gynecol. 2012 Mar;119(3):590-6.
LEAK A HYPOTENZE. Nezávislé faktory zvyšující leak Předoperační diastolický tlak na 90 mmhg Perioperační pokles TK o 40 %
LEAK A TEKUTINY. 6ml/kg/hod x 12ml/kg/hod X X K Holte, 2010 + experiment
Zhojení Anastomóza Malý leak Zhojení + stenóza Absces Ohr. peritonitida Vleklá sepse Velký leak Ohr. peritonitida Difůzní peritonit. Významná mortalita 24 % x 1, 7% Isbister 2001
MALÁ DEHISCENCE (LEAK) Pravděpodobně až 30% je bez klinické odezvy ATB Drenáž (CT) Ev. střevní derivace nad anastomózou zhojení stenózou..? Fce?
VELKÁ DEHISCENCE (LEAK) Rizika vzniku leaku? Nedělat anastomózu?? Protektivní ileostomie? Včasná chirurgická intervence!! Snižuje morbiditu a mortalitu (Debas HT)? Predikce leaku? Derivace střevního obsahu (nejčastěji rozpojení insuficientní anastomózy) Prevence pokračující infekce Laparostomie? Overtreatment? Uzávěr dutiny břišní? Opoždění on- demand re-laparotomie?
RTG DG DEHISCENCE Prosté RTG s kontrastem 50 % dehiscencí nezobrazí (Isbister 2001, Alves 1999) Volný vzduch je po operaci běžný (20 % až 10 dní) UZ Volná tekutina, zánětlivé změny nesp CT Výtěžnost největší Tekutina kolem anastomózy s plynem (N Power, 2006)
ČASNÁ DETEKCE LEAKU Vikend a negativní RTG nález opožďuje Dg o 2 dny operační revize opožděná od klinických známek - medián 3,5 dne Horečka POD 2 Paralyt ileus POD 4 Průjem POD 7 400ml z drénu POD 1-3 Leukocyt. Po POD 7 Selhání ledvin POD 3 (Doeksen A, 2007) Alves 2002 Orgánové selhání, jeho perzistence a progrese je nejlepší indikací k re-laparotomii O.v Ruler 2007
ČASNÁ DETEKCE LEAKU Perzistence bakteriální kontaminace IL 6, IL 19, TNF v peritoneální tekutině Fouda A, 2011 CRP více než 145 mg/l POD 4 Poz predikce 63 % Mac Kay 2009
LEAK A INTRAABDOMINÁNÍ SEPSE Morbidita a mortalita závisí na včasnosti intervence a prevenci komplikací (pokračující infekce) 1) Chirurgické ošetření 2) Primární uzávěr dutiny břišní Moderní typ laparostomie
PREDIKCE MORTALITY A TĚŽKÁ PERITONITIDA MPI 15 Mortalita 0% 16-25 Mortalita 4% > 25 Mortalita 82 % APACHE II 10 Mortalita 0% 10-20 Mortalita 35% > 20 Mortalita 91 % AA Malik 2010 Včasná ICU péče a orgánová podpora zlepšuje výsledky
PRIM VS SEC VAC LAPAROSTOMIE 45 p=0,01 40 35 30 25 20 15 10 5 Prim VAC Sec VAC Retrospektivní analýza 24/24 pp 0 Sestava FNB, 2008-2009 Šerclová, Ryska Mortalita (%) 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0 p=0,029 Primární hojení (%) Sekundární hojení (%) Prim VAC Sec VAC
Primární uzávěr x VAC laparostomie 45 40 35 p=0,001 TNP laparostomie Prim. sutura BULOVAC Prosp. rand. Studie 28/29pp 30 25 20 15 10 5 0 Mortalita (%) 70 60 p=0,041 TNP laparostomie Prim. sutura 50 40 30 20 Šerclová, Ryska, V tisku 10 0 Délka nutné ambulantní péče (dny)
KM křivka přežití pp s těžkou peritonitidou
DEHISCENCE ANASTOMÓZY Intenzivné péče o nemocné ve vysokém riziku Predikce leaku a časná dg Klinická dg, orgánové fce? CRP, leuko, TT Časná intervence Těžká peritonitida (APACHE více než 10, MPI nad 20) Primární laparostomie s negativním tlakem a dynamickou suturou
PROFYLAXE Typ operace + technika x kondice Preconditioning Oběhová stabilita Vyrovnaný fluid management (bez střevní přípravy) Normotermie Časný enterální příjem (do 24 hodin) FT principy Prevence POI
Děkuji za pozornost