Jak uspávám desfluranem? Michael Stern
No conflict of interest
snadno a rád??? spektrum pacientů??? vozový park??? cena??? motivace
Spektrum pacientů Obézní Staří Dlouhé výkony Mnoho výkonů za den Laparoskopie Rychlá kontrola neurologického stavu
Kdy NE Pacient se nebude budit (těžký stav, KCH ) Inhalační úvod (děti) Je třeba měřit ev. potenciály (TIVA) Velké úniky směsi (maska, plicní) Netěsné anesteziologické přístroje Nedokonalá monitorace plynů???mladí, zdraví, hubení, laryngeální maska
Vozový park???
Cena??? Průměrná cena 250ml: Isoflurane - 1000 Kč Desflurane - 2100 Kč Sevoflurane - 3000 Kč Nyní 20% trhu, běžně 30%-40%
Cena??? Desfluran 2 min 2l/min - 12% - 20 Kč 58 min - 0,5 l/min - 6% - 72 Kč celkem 92 Kč/hod Iso při průtoku 1 l/min 15 Kč/hod Sevo při průtoku 1 l/min 80 Kč/hod
Vlastnosti desfluranu Nízká rozpustnost v tucích (vhodné pro obézní pacienty) Nízký koeficient krev/plyn a tím rychlé uvolňování z krve (řiditelnost jako TIVA, rychlé probuzení) Žádné nežádoucí účinky při max. exp. koncentraci 6% (tachykardie, iritace dýchacích cest) Rychlejší zotavení, udržení dýchacích cest, respiračních funkcí, orientace pacienta, plné kvalita života Větší bezpečnost Dráždivější než ostatní anestetika Tachykardie s mydriazou nemusí u desfluranu nutně znamenat mělkou anestezii
Chemické složení isofluranu a desfluranu Isofluran 1-chlor-2,2,2-trifluorethyl difluoromethyléter Desfluran Fluorizovaný methyl-ethyléter
Metabolismus Halotan 10-20% Sevofluran 3-5% Enfluran 2-3% Isofluran 0,2% Desfluran - 0,02%
Rozpustnost v různých prostředích Krev/plyn CNS/krev Tuk/krev Svaly/krev N20 0.47 1.1 2.3 1.2 Desfluran 0.42 1.29 27.2 2.02 Sevofluran 0.69 1.70 47.5 3.13 Isofluran 1.43 1.57 44.9 2.92 Eger EI. Inhaled Anesthetics: Uptake and Distribution. In: Miller RD, ed. Miller s Anesthesia. 7th ed. Philadelphia, PA: Churchill Livingstone, 2010:539-559. Yasuda N et al. Anesth Analg. 1989; 69[3]: 370-373. Sevoflurane, Summary of Product Characteristics. Baxter Healthcare Ltd, Thetford, Norfolk, United Kingdom. Revised November 2005. AErrane (isoflurane), Summary of Product Characteristics. Baxter Healthcare Ltd, Thetford, Norfolk, United Kingdom. Revised January 2007. SUPRANE (desflurane), Summary of Product Characteristics. Baxter Healthcare Ltd, Thetford, Norfolk, United Kingdom. Revised June 2009. Trevor AJ et al. General Anesthetics. In: Katzung BG, ed. Basic & Clinical Pharmacology. 6th ed. Norwalk, CT: Appleton & Lange,1995: 381-394.
Konečné zotavení probíhá pomaleji u rozpustnějších anestetik, uvolňují se z pomalého kompartmentu 75 Isoflurane 50 Sevoflurane 25 Desflurane Eger EI et al. Anesth Analg. 2005;101:688-696. 0 0100 200 Doba anestezie (min)
Jak uspávám desfluranem? SPC??? U dospělých je doporučena počáteční koncentrace 3 %, zvýšena o 0,5-1 % stupně každé 2-3 vdechy. Vdechované koncentrace desfluranu v rozmezí 4-11 % navodí chirurgické stádium anestezie během 2-4 minut. Mohou být použity vyšší koncentrace, až do 15 %. Takové koncentrace desfluranu úměrně snižují koncentraci kyslíku a zahájení podání kyslíku by mělo být 30 % nebo výše
Pravidlo 24??? Jednoduchý návod k rychlému, efektivnímu a bezpečnému nasycení pacienta desfluranem Mnemotechnicky jednoduché nastavení odpařovače a anestetického přístroje Omezení výskytu nebezpečných hladin desfluranu Maximální důraz na farmakoekonomiku Nefunguje absolutně (Friedrich K. Pühringer)
Pravidlo 24 nasycení pacienta až do dosažení efektivní koncentrace v expirační frakci 4,5-5%, při použití balancované anestezie s opiody Za cca - 2 minuty - pak stáhnout příkon čerstvé směsi (metabolic flow) a ponechat odpařovač Během anestezie ponechat co nejnižší průtok čerstvé směsi plynů (dle možností anesteziologického přístroje) a snižovat množství odpařovaného anestetika na odpařovači dle % v expirační frakci Při nízkém průtoku nutné použití 60-100% O2 (v kombinaci se vzduchem)
Postup 24 Průtok čerstvých plynů v litrech 2 3 4 % desfluranu na odpařovači 12 8 6 Snížení průtoku po 2 minutách nasycení (ml/min) 250 500 1000
Metbolic flow
Podmínky Moderní anesteziologický přístroj Sofistikovaná monitorace Důraz na bezpečnost pacientů Ochota (motivace) anesteziologů
Metabolic flow??? Nízké náklady Nízké odpady Bezpečné Efektivní Přátelské k životnímu prostředí Nevysušuje dýchací cesty Otepluje pacienta
Rizika Hypoxie, hypoventilace v CA 3ml O 2 /kg/min Dostatečné FiO 2-0,6 1,0 (??? N 2 O) Nedostatečná hloubka anestezie Nedostatečný objem dýchací směsi Hypermatabolický stav (sepse, MH, hyperpyrexie, těhotenství, stres) Vyšší spotřeba kyslíku (kardiální selhání, katecholaminy) Intoxikace CO, alkoholem, dekompenzovaný DM Hyperkapnie (mrtvý prostor děti), vyšší spotřeba absorbentu CO 2, MH
Nízké náklady Efektivní u volatilních anestetik, které mají nízký metabolismus a vyžadují vyšší MAC Cena medicinálního kyslíku (N 2 O)? Závislé na ochotě každého anesteziologa
Ukončení anestezie Nepoužíváme systém rozdýchání pacienta v celkové anestezii (velká spotřeba plynů) Opatrně zvolíme moment ukončení podávání desfluranu (při minimal-flow) rychlejší pokles Vysoký příkon (vymytí) až v okamžiku bezpečného konce chirurgického výkonu, následně až spontánní ventilace Pacienti se budí již při koncentraci v expirační frakci 1,5%!!!
Ale není zotavení jako zotavení Částečné zotavení Otevře oči Spontánně ventiluje Udrží oxygenaci Vyhoví jednoduchým výzvám Známky přítomnosti ochranných reflexů DC Úplné zotavení Je trvale bdělý Normální artikulace, živá mimika Aktivní držení těla Normokapnie, normální tonus bránice Plné zotavení ochranných reflexů DC
Obnovení pharyngeálních funkcí v 30 závislosti na BMI Čas do schopnosti polknout bez zakašlání (min) 25 20 15 10 Desflurane Sevoflurane 5 0 n=20 n=20 18 24 25 29 30 BMI (kg m -2 ) McKay RE et al. Br J Anaesth. 2010;104:175-182.
Populace pacientů je stále starší a obéznější Průměrný věk dožití se stále prodlužuje Starší pacienti mají zvyšující se procento tělesného tuku Starší pacienti vyžadují častěji chirurgické zákroky Starší pacienti mají nízké orgánové rezervy a riziko anestezie je u nich vyšší Day JC, U.S. Bureau of the Census, Current Population Reports, P25-1130, U.S. Government Printing Office, Washington, DC, 1996. Prentice AM, et al. Obesity Rev. 2001;2:141-147. Leung JM. Elderly patients. In: Stoelting RK, Miller RD, ed. Basics of Anesthesia. 5th ed. Philadelphia, PA: Churchill Livingstone;2007:518-529.
Stoupající procento tukové tkáně s věkem u mužů 30 100 Váha Procenta tukové tkáně 20 10 Tuková tkáň 50 Váha (kg) 0 3050 70 Věk (roky) 0 Prentice AM, et al. Obesity Rev. 2001;2:141-147.
Kdy uspávám desfluranem??? Používám u 60 % anestezií -Obézní, staří, dlouhé výkony, laparo, rychlá kontrola, jednodenní chirurgie Kdy NE? Nutnost inhalačního úvodu (děti) Při výkonech, kdy se pacient s koncem nebudí (KCH) Krátké výkony s vysokým průtokem plynů (malý gynekologický výkon) Výkony u pacientů s nitrolební hypertenzí Nutné měření evokovaných potenciálů během výkonu (CNS,TAAA) - TIVA
Děkuji za pozornost