PŘEHLEDY. Pavel Boček I. interní klinika Kardiologie, LF UK a FN Plzeň

STRATIFIKACE RIZIKA U NEMOCNÝCH S AKUTNÍM KORONÁRNÍM SYNDROMEM BEZ ST ELEVACÍ PŘIJATÉHO DO NEMOCNICE BEZ KATETRIZAČNÍ LABORATOŘE Pavel Boček I. interní klinika Kardiologie, LF UK a FN Plzeň Akutní koronární syndrom bez ST elevací je diagnózou, která skrývá mnoho klinických stavů stejné etiopatogenezy, avšak s rozmanitým klinickým projevem závislým na mnoha faktorech. Riziko další progrese v dokonaný infarkt myokardu, jeho recidivu nebo úmrtí nemocného se liší u jednotlivých pacientů. Bylo rozpoznáno mnoho rizikových faktorů, které ukazují na zhoršenou prognózu individuálního pacienta a zároveň identifikují nemocné, kteří budou mít prospěch z aplikace agresivnějších diagnostických a léčebných postupů. Dnes jsou vypracovány i systémy určení rizika jednotlivce, které zohledňují kumulaci více rizikových faktorů. Některé jsou jednoduché a lze je běžně použít u lůžka pacienta, jiné počítají riziko nemocného podle složitějších algoritmů. V klinické praxi je možno využít jednodušší skórovací systém, je ale nutno mít na paměti i další rizika, která v něm nejsou obsažena a u nemocného jsou známa. V nemocnici bez katetrizačního zázemí by stanovení rizika nemocného s AKS bez ST elevací mělo pomoci k vystupňování medikamentózní léčby a k optimálnímu časování intervenčního vyšetření, kde u nemocných s vysokým rizikem je nutno přistoupit ke koronarografii co nejdříve, maximálně do 24 hodin a na základě jejího výsledku je nutno stanovit optimální léčebný postup. Klíčová slova: akutní koronární syndrom bez ST elevací, stratifikace rizika, intervenční léčba. RISK STRATIFICATION IN PATIENTS WITH NON-ST SEGMENT ELEVATION ACUTE CORONARY SYNDROMES Acute coronary syndrome without ST segment elevation is a diagnosis covering a wide range of clinical conditions of the same aetiopathogenesis, but with very different manifestations depending on numerous factors. The risk of continuing progression into myocardial infarction or recurrent myocardial infarction or into death differs in each patient. Many risk factors have been discovered which show worsened prognosis of an individual patient and at the same time identify patients who will benefit most from the application of aggressive diagnostic and therapeutic approaches. Nowadays, risk score systems are available which determine a patient s risk and take into account cumulation of more factors. Some of them are simple and can be used at the bedside, others use more complicated algorithms for calculating the risk. In clinical routine, a simple scoring system can be used, but also other risks must be kept in mind which are not included in the scoring system used, but the patient is known to have them. Risk stratification in a patient suffering from acute coronary syndrome without ST segment elevation in a hospital without an interventional facility should help intensify medical treatment and optimise the timing of invasive examination. In high risk patients, angiography of coronary arteries should be done as soon as possible, within a 24-hour time frame, and, based on its result, an optimal treatment approach should be determined. Key words: acute coronary syndrome without ST segment elevation, risk stratification, interventional treatment. Stratifikace rizika u nemocných s akutním koronárním syndromem bez ST elevací Názvosloví Diagnóza Akutní koronární syndromy (AKS) představuje širokou skupinu onemocnění, u kterých není vždy v prvopočátku možné zcela jednoznačně odlišit jejich další vývoj. Patří sem především nestabilní angina pectoris (UA z anglického unstable angina), minimální myokardiální léze někdy nazývaná mikroinfarktem, akutní infarkt myokardu (AIM) bez ST elevací (NSTEMI z anglického non ST elevation myocardial infarction) a akutní infarkt myokardu s ST elevacemi (STEMI z anglického ST elevation myocardial infarction) (obrázek). Všechny tyto stavy mají ale stejný patofyziologický podklad. Tím je u naprosté většiny pacientů akutní limitace koronárního průtoku způsobená stenózou věnčité tepny na kterou nasedá trombus. Jaká forma AKS se u daného jedince vyvine, závisí na takových faktorech, jako je především úplnost či neúplnost uzávěru lumina věnčité tepny, přítomnost kolaterálního oběhu a aktuální spotřeba kyslíku v myokardu. Stenózu věnčité tepny způsobenou v naprosté většině přítomnosti aterosklerotického plátu mají i nemocní s námahovou anginou pectoris, nebo i ti, kteří žádné potíže nepociťují. Rozvoj AKS spočívá v destabilizaci chronického nálezu. Nejčastěji jde o vznik nestabilního vulnerabilního plátu, kdy při dysrupci krytu takového plátu dochází k aktivaci trombotických a koagulačních mechanizmů, stejně jako k aktivaci zánětlivého procesu. EMI. Když je v takovém případě zásobení kyslíkem tak limitní, že vede k nekróze myocytů, projeví se to v elevaci markerů myokardiální nekrózy, jakými jsou především troponiny (troponin T (TnT), troponin I (TnI)) a kreatinkináza (CK) včetně subfrakce specifické pro myokard (CK-MB). Pak mluvíme o akutním infarktu myokardu bez ST elevací. Pokud omezený průtok nepůsobí nekrózu myocytů, ale pouze ischemii, jedná se o nestabilní anginu pectoris. Mikroinfarkt je stavem, kdy sice dochází k nekrotizaci myokardu, avšak v tak malém množství, že dochází pouze k elevaci troponinů (detekují ne- MUDr. Pavel Boček I. interní klinika Kardiologie, LF UK a FN, Alej Svobody 80, 301 40 Plzeň Článek přijat redakcí: 17. 2. 2006 e-mail: bocek@fnplzen.cz Článek přijat k publikaci: 12. 3. 2006 80 Boček P. Stratifikace rizika u AKS bez ST elevací

Obrázek 1. Klasifikace akutních koronárních stavů pracovní dg. bez ST elevací nestabilní angina dg. při propuštění Podle (1) AKUTNÍ KORONÁRNÍ SYNDROM non-q IM s ST elevacemi Akutní IM Q IM krózu již 1 g tkáně) (2), ale nezvyšuje se hladina CK,CK-MB (ty jsou méně citlivé a k jejich pozitivizaci dochází až při postižení větší masy myokardu). STEMI a NSTEMI jsou klasickými infarkty, s ischemickou nekrózou myokardu, jejich rozlišení je dáno změnami na elektrokardiografu (EKG) v době prvního kontaktu nemocného s lékařem. Tento EKG nález určuje způsob léčby. V případě STEMI by léčba měla být vždy zaměřena reperfuzně, přednost by měla být dána primární perkutánní koronární intervenci (ppci z anglického primary percutaneous coronary intervention), pokud je tato metoda dostupná, a to i za předpokladu převozu nemocného do PCI centra. U pacientů s NSTEMI je postup dnes určen hlavně tím, zda je nemocný přijat do nemocnice bez intervenční kardiologie nebo do zařízení, které disponuje nejen pracovištěm intervenční kardiologie, ale i týmem, který je schopen poskytnout intervenční služby 24 hodin denně po 365 dnů v roce. Obecně o časování intervence u nemocných s NSTE- MI rozhoduje rizikovost pacienta. Diagnóza akutního koronárního syndromu (AKS) vychází z klinické prezentace potíží nemocného. Při prvním kontaktu s lékařem můžeme dle EKG nálezu upřesnit typ AKS. Jedná se tedy o pracovní diagnózu, kterou stavíme na anamnéze a EKG nálezu. Teprve další průběh stonání a především vývoj laboratorních parametrů umožní přiřazení přesné diagnózy ve smyslu vyvinutého infarktu myokardu (IM), ať již se vznikem Q patologických kmitů, nebo bez nich, mikroinfarktu a nebo nestabilní anginy pectoris. Akutní koronární syndrom je tedy skupinou klinických stavů, které mají společný patofyziologický podklad, ale mohou se různě vyvíjet. Patogeneze Základním a nejčastějším patofyziologickým mechanizmem zodpovědným za akutně vznikající omezení průtoku krve věnčitou tepnou je trombóza koronární tepny navozená rupturou nebo erozí aterosklerotického plátu. Proto se dnes také velmi často v souvislosti s akutním koronárním syndromem mluví o aterotrombóze. Tento název vystihuje přítomnost aterosklerotického postižení cévní stěny i vznik trombu. Pláty náchylné k ruptuře (tzv. nestabilní pláty) obsahují velké množství lipidů a makrofágů a jsou kryty pouze tenkou fibrózní čepičkou. Aktivované makrofágy produkují proteolytické enzymy (metaloproteinázy), které zeslabují čepičku a zvyšují riziko ruptury. Riziko ruptury plátu zvyšuje také řada faktorů systémových, jako hypercholesterolémie, kouření a diabetes mellitus. Rupturou plátu je porušen nesmáčivý vnitřní povrch tepny a krev se dostává do kontaktu se strukturami, které spouštějí proces aktivace trombocytů a hemokoagulace. Obnažený kolagen a von Willebrandův faktor poutají krevní destičky k endotelovým buňkám a dochází k jejich aktivaci. Aktivované destičky se prostřednictvím svých glykoproteinových receptorů IIb/IIIa váží na vlákna fibrinogenu, takže jedna molekula fibrinogenu váže dva receptory na dvou různých destičkách, a tím je spojuje. Destičky adherují a agregují. Zároveň dochází i k jejich aktivaci. Aktivované destičky uvolňují řadu prokoagulačních působků, jako například tromboxán A2. Z ruptury uvolněný tkáňový faktor aktivuje zevní cestu koagulační kaskádu a výsledkem je tvorba trombinu. Trombin mění fibrinogen na fibrinová vlákna a ta tvoří kostru vznikajícího trombu. Pokud trombus postiženou koronární tepnu zcela uzavře na 20 30 minut, je výsledkem většinou nekróza myokardu, respektive akutní infarkt myokardu (AIM). Je-li uzávěr nekompletní nebo pouze přechodný (kratší než 20 30 minut), nekróza myokardu většinou nevzniká a hovoříme o nestabilní angině pectoris (NAP). I při neokluzívní trombóze však často dochází k distální embolizaci fragmentů trombu a mikročástic ateromatózních hmot. Odpovědí na uvolňování těchto částic do mikrocirkulace je opět aktivace a agregace destiček a vznik drobných infarktů. Může tak vzniknout akutní koronární syndrom, který je na pomezí infarktu myokardu a nestabilní anginy pectoris. Označuje se jako mikroinfarkt nebo minimální myokardiální léze. Uzavření věnčité tepny, nebo omezení perfuze, může být vyvoláno i mnoha dalšími mechanizmy, které jsou ale spíše raritní. Patří k nim především embolizace do věnčité tepny (například embolizace trombu u nemocných s nedostatečnou antikoagulační preventivní léčbou po náhradě chlopně mechanickou protézou, embolizace infekčních hmot při infekční endokarditidě a podobně), krvácení do ateromového plátu, protrahovaný spazmus věnčitých tepen, někdy navozen abúzem kokainu, aortální stenóza způsobující limitaci průtoku věnčitými tepnami, disekce aorty, traumatické postižení věnčité tepny (především disekce nebo trombotizace), arteriitidy i v rámci dalších chorob (Takayascuova choroba, polyarteriitis nodosa a podobně), zesílení stěny cévní při metabolických chorobách (homocysteinurie, mukopolysacharidózy, amyloidóza), anomální odstupy věnčitých tepen, spontánní disekce věnčitých tepen. A bylo by možno vyjmenovat ještě celou řadu dalších příčin. Léčba Jak již bylo zmíněno, základem léčby nemocných s AKS s ST elevacemi je reperfuzní terapie. V České republice se podařilo vytvořit síť katetrizačních PCI center s non stop provozem tak, že je prakticky pokryta potřeba přímých primárních koronárních intervencí v celém rozsahu a fibrinolytická léčba je alternativou prakticky jen tam, kde pro mimořádnou situaci nelze nemocného dopravit do PCI centra (například nesjízdnost silnic při zimní kalamitě). Léčba AKS s STE však není předmětem tohoto sdělení. Skupina nemocných s AKS bez ST elevací na EKG je velmi širokou populací nemocných, u kterých může jít o prvomanifestaci námahové anginy pectoris, ale i o probíhající akutní infarkt myokardu. Je pochopitelné, že prognóza nemocného, u kterého v posledním období dochází k prvomanifestaci stenokardií při chůzi do 3 patra, je jiná, než u nemocného, kterého přijímáme do nemocnice s klidovými bolestmi na hrudi, hlubokými depresemi ST úseků v prekordiálních svodech s klinickými známkami počínajícího kardiogenního šoku. Přesto oba tito nemocní budou při prvním kontaktu s lékařem zařazeni do kategorie nemocných s AKS bez ST elevací. Léčba obou nemocných se ale bude výrazně lišit. Nejen v nutnosti hospitalizace, ale také v agresivitě diagnostického a terapeutického přístupu. Současná farmakoterapie nabízí novější léky, které přináší aditivní efekt v léčbě, stejně i intervenční kardiologie ve spojení s farmakoterapií je účinnou metodou ke zlepšování prognózy nemocných s akutním koronárním syndromem. Na druhé straně se ukazuje, že ne všichni nemocní profitují z navyšování léčby, přitom ekonomický dopad používání nízkomolekulárních heparinů (LMWH), inhibitorů glykoproteinových receptorů IIb/IIIa na povrchu destiček (inhibitory GP IIb/IIIa), ale i dalších farmak a intervenčních postupů je veliký. Boček P. Stratifikace rizika u AKS bez ST elevací 81

Z těchto důvodů je nutno volit optimální léčebný přístup ke každému individuálnímu pacientovi dle jeho aktuální situace. Analýzou dat z randomizovaných velkých studií se podařilo zjistit, že aktuální rizikovost nemocného se dá již v počátečním stadiu nemoci odhadnout na základě anamnestických dat, EKG nálezu a základních laboratorních parametrů (především hladiny troponinu, zánětlivých ukazatelů, ledvinných funkcí a některých novějších parametrů). Prvním významným krokem v určení rizika nemocných s nestabilní anginou pectoris byla Braunwaldova klasifikace nestabilní anginy pectoris (3). Ta vychází pouze z anamnestických a klinických dat. Další klasifikace rizikovosti se vyvíjely na podkladě rozborů dat z velkých randomizovaných studií, ve kterých se ukázalo, že stejný léčebný postup u jistých skupin nemocných vede k dalšímu poklesu mortality a výskytu infarktu a nebo reinfarktu, ale u dalších nemocných tento přínos nelze prokázat. Dnes nejrozšířenějšími klasifikacemi rizikovosti jsou vedle zmíněné Braunwaldovy klasifikace nestabilní anginy pectoris ještě TIMI risk score, ACC/AHA stratification a GRACE risk score. Podobně i v dalších souborech pocházejících z velkých randomizovaných studií týkajících se léčby AKS bez STE byly identifikovány rizika horší prognózy, například studie PURSUIT (4). Stratifikace rizika nemocného vyšetřovaného pro AKS bez ST elevací vychází ve všech stratifikačních strategiích z anamnestických dat, klinického nálezu, EKG nálezu a hodnot laboratorních testů, především troponinů. Základním údajem jsou informace o stenokardiích doba od vzniku, délka trvání, klidový charakter a jejich opakování, reakce na nitroglycerin, ale také jejich vztah k prodělanému infarktu v nedávné minulosti. K posouzení rizikovosti daného nemocného nás také zajímá, zda již prodělal revaskularizační výkon (PCI nebo CABG), zda je léčen pro diabetes mellitus a zda má známou ledvinou dysfunkci (5). Anamnestický údaj o chronickém užívání kyseliny acetilosalycilové v předchorobí (v posledních 7 dnech) je též prokázaným negativním rizikovým faktorem (6). Z objektivního vyšetření je nutno zhodnotit známky hemodynamické nestability, především pak hypotenzi (systolický TK pod 90 mmhg), studená akra a opocení. Aktivně je nutno pátrat po známkách srdečního selhávání, jako jsou chrůpky, cval, mitrální regurgitace. Přítomnost závažných arytmií je opět důležitým prvkem pro rizikovou stratifikaci, stejně jako zjištění systolické dysfunkce levé komory srdeční. Významným prognostickým markerem na EKG jsou prokázané deprese ST úseků již od 0,05 mv (7), nebo přechodné ST elevace. Izolované inverze vln T nebyly identifikovány jako rizikový faktor pro zvýšení jednoroční mortality nebo výskytu reinfarktu, a proto za rizikové považujeme pouze hlubší inverze T vln alespoň ve 3 svodech (8). Z laboratorních testů se zdá nejdůležitější ve vztahu k riziku nemocného stanovení hladiny troponinu. V mnoha studiích bylo jasně demonstrováno, že mortalita a výskyt infarktu myokardu u nemocných přijímaných pro AKS výrazně stoupá u těch, kteří mají zvýšenou hodnotu vstupního troponinu I nebo troponinu T (9, 10). Nesmíme však zapomínat na to, že pozitivita troponinů může být způsobena i příčinami jinými, než je AKS, jako například chronickým selháváním ledvin, perikarditidou, plicní embolizací, septickým šokem, traumatem, hypertenzí nebo hypotenzí, stejně jako akutním srdečním selháním nebo toxicitou léků. Stejně předchozí PCI nebo radioablační výkon, kardioverze a kardiochirurgický výkon mohou vést k elevaci hladin troponinů. Můžeme se setkat i s falešně pozitivním testem. Troponiny jsou ale nejenom ukazatelem rizika úmrtí nebo vzniku infarktu, ale stejně dobře jejich průkaz koreluje s přínosem vystupňované léčby. Například ve studii FRISC II snižovala déle trvající aplikace nízkomolekulárního heparinu deltaparinu mortalitu a výskyt reinfarktu především u těch nemocných, kteří měli vyšší hodnoty troponinu (11). Stejně pokles klinických příhod po podání abciximabu ještě před koronární angiografií byl ve studie CAPTURE prokázán především u nemocných s pozitivním troponinem, zatímco u nemocných bez elevace jeho hladiny tento benefit pozorován nebyl (12). Včasná intervence na věnčitých tepnách je opět výrazně přínosnější pro nemocné se vzestupem troponinu, o tom bude zmínka dále. V laboratoři je ale nutné hodnotit i další ukazatele, o kterých víme, že jejich vzestup ukazuje na zhoršenou kardiovaskulární prognózu. Jde například o hod- Obrázek 2. Postup u nemocného s AKS. Fyzikální nález, EKG nález, Biochemie perzistující ST elevece; nově vzniklý LBBB ST deprese přechodné ST elevace nepotvrzená diagnóza PCI trombolýza heparin (LMWH nebo UFH), ASA, clopidogrel, betablokátory, nitráty ASA vysoké riziko nízké riziko GPIIb/IIIa koronarografie pozitivní druhý odběr troponinu dvakrát negativní PCI, CABG nebo farmakoterapie Závisí na klinickém a koronarografickém nálezu zátěžový test koronarografie Podle ESC Pocket GUIDELINES: LBBB = blok levého raménka Tawarova; AKS - NSTEMI. ST elevace = elevace ST segmentu; PCI = perkutánní koronární intervence; LMWH = nízkomolekulární heparin; UFH = nefrakcionovaný heparin; ASA = acetilosalycilová kyselina; GP IIb/IIIa = inhibitory destičkových receptorů GP IIb/IIIa; CABG = kardiochirurgická revaskularizace 82 Boček P. Stratifikace rizika u AKS bez ST elevací

notu kreatininu (13, 14). Autoři z Mayo Clinic jasně ukázaly na rozboru nemocných léčených pro AKS ve čtyřech velkých randomizovaných studiích (GUSTO IIb, GUSTO-III, PURSUIT a PARAGON-A), že u nemocných s touto diagnózou je porucha renální funkce častá (ve skupině nemocných s ST elevacemi byla glomelurální clearance nižší než 70 ml/min u 41 %, ve skupině bez ST elevací u 42 %) a je samostatným rizikovým faktorem pro úmrtí nebo úmrtí a reinfarkt jak v prvních 30 dnech, tak také i v prvním půlroce od indexové příhody. Další velkou skupinou prognostických ukazatelů jsou markery zánětu. Nejdostupnějším z nich je C- reaktivní protein. Protože riziko klinických příhod stoupá již od hodnot tohoto markeru nad 1 g/l, je nutno stanovovat tento marker metodou s vysokým rozlišením (high resolution CRP, hr-crp). Zvýšená hladina hr-crp při přijetí nemocného pro nestabilní anginu pectoris nebo akutní koronární syndrom bez ST elevací je spojena s vyšší incidencí hlavních kardiovaskulárních příhod (MACE) v prvních šesti měsících. Přitom jeho prognostická výpověď není závislá na hladině troponinu. Jedná se tedy o zcela samostatný prognostický faktor (15). I u dalších mnoha ukazatelů zánětlivé reakce, která provází akutní koronární syndrom, byl prokázán jejich prognostický význam. Stanovování hladin mezibuněčných adhezivních molekul 1 (ICAM 1), solubilního ligandu CD40 (scd40l), tumor nekrotizujícího faktoru á (TNF- á) a mnoha dalších je další možností k upřesnění rizikovosti nemocných s akutním koronárním syndromem, ale v běžné praxi se dosud nepoužívá. Intervenční léčba Intervenční léčba si stále výrazněji upevňuje své jasné místo i v léčbě akutních koronárních syndromů bez ST elevací. Dříve propagovaný postup stabilizace plátu a provedení koronarografického vyšetření po 3 5 dnech se dnes rychle mění v časně intervenční přístup k těmto nemocným. Stabilizace plátu byla požadována především z obav z periprocedurálních komplikací, jako je trombóza ve stentu nebo embolizace trombosklerotických hmot do periferie s následným no-flow fenoménem a rozvoj infarktu myokardu. V randomizovaných studiích, jako například ISAR-COOL trial (16) se však ukázalo, že i přes maximální kombinovanou antiagregační a antikoagulační léčbu (aspirin, nízkomolekulární heparin podaný intravenózně, clopidogrel včetně úvodní nasycovací vysoké dávky a inhibitory GP IIb/IIIa destičkových receptorů) se touto razantní konzervativní léčbou nepodařilo zcela zabránit vzniku infarktu a úmrtí pacienta v prvních třiceti dnech (11,6 %). Oproti tomu při časně invazivním přístupu bylo dosaženo podstatně nižšího výskytu těchto komplikací (5,9 %). Negativní výsledky konzervativního postupu léčby jsou převážně důsledkem rozvoje akutního infarktu myokardu dříve, než je u nemocného provedena diagnostická katetrizace. Pozitivní vliv časně intervenčního přístupu prokázaly i další studie. Výsledky studií TACTICS (17) a RITA-3 (18) ukázaly, že invazivita je opodstatněná hlavně u nemocných se středním a vyšším rizikem. Ve studii TACTICS bylo randomizováno celkem 2 220 nemocných s nestabilní anginou pectoris nebo AIM bez ST elevací. Všichni nemocní byli léčení aspirinem, heparinem a tirofibanem inhibitorem GP IIb/IIIa destičkových receptorů. U nemocných randomizovaných pro časně invazivní přístup byla provedena diagnostická koronarografie mezi 4. a 48. hodinou od vzniku potíží. Pokud k tomu byl příhodný nález na věnčitých tepnách, byla provedena revaskularizace. Ve skupině selektivně invazivní byla koronarografie indikována jen při zřejmé rekurentní ischemii nebo při pozitivitě zátěžového testu. Primární ukazatel studie byl kompozitní úmrtí, nefatální infarkt myokardu a nová hospitalizace pro akutní koronární syndrom během šesti měsíců. Tohoto primárního ukazatele bylo dosaženo po šesti měsících u 15,9 % nemocných ve skupině časně invazivní a u 19,4 % ve skupině selektivně invazivní, což je statisticky významný rozdíl (p = 0,025). Stejně poklesl i výskyt úmrtí nebo nefatálního infarktu myokardu (7,3 % oproti 9,5 %, p < 0,05). Proto autoři této studie poukázali na to, že časné použití inhibitorů destičkových receptorů IIb/IIIa v léčbě akutního koronárního syndromu by mělo být prvním krokem k invazivní léčbě. Časně invazivní přístup je přínosný hlavně pro nemocné s pozitivitou biomarkerů (dnes převážně troponinů) nebo s dynamickými změnami ST segmentů ve smyslu hlubokých depresí. Novějším rizikovým faktorem se pak ukazuje elevace ST segmentů ve svodu avr, jak v roce 2003 popsal Barrabes (19). Jeho skupina analyzovala EKG křivky u 775 nemocných přijatých pro první infarkt myokardu bez ST elevací (vyjma svodu avr) a zjišťovali prognostický význam elevací ST ve svodu avr. Hospitalizační mortalita byla u nemocných bez ST elevací v avr (525 nemocných) pouze 1,3 %, zatímco mezi nemocnými s elevacemi ST v avr v rozmezí od 0,05 do 0,1 mv (116 nemocných) už to bylo 8,6 %. Nejvyšší nemocniční mortalita byla mezi nemocnými s elevacemi ST v avr nad 0,1 mv (134 pacientů), kde činila 19,4 %. Stejně se zvyšoval i výskyt opakovaných ischemií a srdečního selhání během hospitalizace v závislosti na přítomnosti a rozsahu elevací ST úseků ve svodu avr. Z celého souboru byla během prvních šesti měsíců provedena diagnostická koronarografie u 437 nemocných. Ta ukázala postižení kmene levé věnčité tepny nebo onemocnění 3 tepen u 22,0 % nemocných bez ST elevací v avr, u 42,6 % ve skupině s elevacemi mezi 0,05 a 0,1 mv a u 66,3 % s většími elevacemi ST Boček P. Stratifikace rizika u AKS bez ST elevací 83

Tabulka 1. TIMI RISK SCORE rizikové faktory Anamnestické: věk 65 let a více alespoň 3 klasické rizikové faktory ICHS známá ischemická choroba srdeční užívání aspirinu v posledním týdnu Projevy nemoci: 2 a více epizod AP v posledních 24 hodinách deviace ST segmentu alespoň o 0,5 mm zvýšená hladina kardiospecifických markerů (především troponinů) Tabulka 2. Charakteristiky vysokého rizika reinfarktu a úmrtí u nemocných s AKS bolest na hrudníku klidová bolest > 10 min opakující se stenokardie, především zhoršující se v posledních 24 hodinách klidové stenokardie nereagující na nitrát časná poinfarktová angina hemodynamická nestabilita (systolický krevní tlak <90 mmhg, studená periferie, pocení) známky srdečního selhávání, mitrální regurgitace nebo cval závažné arytmie snížená funkce LV předchozí revaskularizace (PCI,CABG) předchozí léčba ACP diabetes mellitus renální insuficience ST přechodné elevace nebo deprese ( 0,5 mm) nebo T inverze alespoň ve 3 svodech Laboratorní parametry: markery myokardiálního poškození (hlavně Troponin I nebo T) v posuzovaném svodu. Proto se autoři domnívají, že přítomnost ST elevací ve svodu avr u nemocných s prvním AIM bez ST elevací v ostatních svodech je ukazatelem horší prognózy a významnějšího postižení věnčitého řečiště a měl by u nich proto být volen časný invazivní přístup v léčbě. Důležité je i to, že u nemocných s časně invazivním přístupem k léčbě akutního koronárního syndromu bez ST elevací není pozorován vyšší výskyt krvácivých nebo jiných komplikací oproti skupině léčené konzervativně. Je tedy zřejmé, že i u nemocných léčených pro akutní koronární syndrom bez ST elevací je správné indikovat invazivní vyšetření stavu koronárního řečiště a dle jeho výsledku stanovit další optimální léčebný postup. Otázkou je pouze to, v jakém časovém horizontu koronarografické vyšetření máme požadovat. V nemocnicích bez katetrizačního pracoviště je nutno zhodnotit rizikovost pacienta s ohledem na pravděpodobnost výskytu komplikací v dalším průběhu stonaní, mezi které počítáme hlavně úmrtí, vznik reinfarktu a nebo nutnost akutní revaskularizace. Nejjednodušší je stratifikace rizika dle TIMI risk score (tabulka 1). Tato stratifikační strategie hodnotí 7 ukazatelů rizika, každý z nich má stejnou hodnotu a to 1 bod. Patří mezi ně: věk 65 let a více, přítomnost alespoň 3 klasických rizikových faktorů ICHS, výskyt alespoň dvou epizod klidových stenokardií v posledních 24 hodinách, pozitivita troponinu, deviace ST úseků (deprese nebo přechodné elevace) o 0,5 mv a více, známá stenóza na věnčitých tepnách větší než 50 % a také užívání kyseliny acetilosalycilové v posledních 7 dnech. Pokud dosáhne nemocný maximálně 2 bodů, patří do skupiny s nízkým rizikem, pásmo 3 a 4 bodů odpovídá střednímu riziku a 5 a více bodů staví pacienta do vysoce rizikové skupiny nemocných s ohledem na výskyt úmrtí, vzniku reinfarktu a nebo nutnosti reintervence. Pokud byl zjišťován výskyt úmrtí, reinfarktu a nebo nutnosti rehospitalizace pro ischemickou symptomatologii u nemocných s nízkým rizikem dle TIMI risk score, nelišily se skupina konzervativně a intervenčně léčených pacientů. Avšak již ve skupině nemocných se středně zvýšeným rizikem byl výskyt těchto klinických ukazatelů 20,3% při konzervativní léčbě, zatímco u nemocných léčených intervenčně pouze 16,1 %. Ve skupině vysoce rizikových nemocných pak dokonce 30,6 % při konzervativním postupu a 19,5 % po intervenci (9). Přesto, že TIMI Risk Score nehodnotí všechny známé prediktory horší prognózy, je jeho použití velmi snadné a v určení krátkodobé prognózy nemocného s NSTEMI koreluje i s dalšími složitějšími systémy, jako například GRACE Risk Score nebo PURSUIT Risk Score (20). Tyto systémy postihnou i další rizikové faktory (například renální insuficienci a podobně), jsou však náročnější na použití, neboť jednotlivé rizikové faktory mají své vlastní koeficienty a rizikovost pacienta je přepočítávána složitějším algoritmem. Proto je praktické používat TIMI risk score u lůžka nemocného a přitom mít na paměti i ostatní rizika, která mohou být u nemocného přítomna (tabulka 2). 84 Boček P. Stratifikace rizika u AKS bez ST elevací

Závěr Je patrno, že nemocní s akutním koronárním syndromem bez ST elevací představují populaci s rozdílnou prognózou. Racionální využití léčebných možností je samozřejmým požadavkem každého zdravotního systému. Proto je nutné při přijetí nemocných s AKS bez STE stratifikovat rizikovost nemocného s ohledem na výskyt nechtěných klinických událostí, jakými jsou úmrtí, rozvoj infarktu myokardu nebo reinfarktu a nebo nutnost akutní revaskularizace. Proto je nutno u nemocných s podezřením na probíhající AKS bez STE provést EKG a na jeho základě u nemocných s ST elevacemi indikovat urgentní reperfuzní léčbu. U nemocných s depresemi ST, nebo s přechodnými ST elevacemi se dále rozhodujeme podle hodnot troponinu. Pokud je první hodnota Troponinu negativní, indikujeme jeho druhý odběr po 6 12 hodinách a nemocného zajistíme standardní léčbou, kdy podáváme kyselinu acetilosalycilovou, nízkomolekulární heparin (nebo nefrakcionovaný heparin), klopidogrel a betablokátory s nitráty a provádíme stratifikaci rizika (obrázek 2). Za nemocné s vysokým rizikem považujeme ty, kteří mají opakující se ischemické příhody, opakující se bolesti na hrudníku, jedná se u nich o anginu v časném poinfarktovém období, pozorujeme u nich dynamické změny ST segmentů, zvýšenou hodnotu troponinu, jsou diabetiky, mají známky hemodynamické nestability a nebo mají závažné arytmie (především komorové tachykardie a komorovou fibrilaci). Tito nemocní by měli být léčeni inhibitory IIb/IIIa destičkových receptorů a měla by u nich být provedena koronarografie ve velmi časném období, nejlépe ihned, v nemocnici bez intervenčního sálu pak do 24 hodin od přijetí. Dle výsledku tohoto vyšetření je pak stanoven další postup, tedy způsob revaskularizace (perkutánní koronární intervence nebo kardiochirurgická revaskularizace) nebo indikujeme i nadále konzervativní postup. Nemocní s nízkým rizikem jsou charakterizováni nespecifickými změnami T vln na EKG nebo normální EKG křivkou, nemají zvýšený troponin a nemají klidové stenok sardie ani ischemické změny na EKG. Pokud i druhá hodnota troponinu v odstupu 6 až 12 hodin je negativní, rozhodujeme se podle jejich dalších rizikových faktorů buď k indikaci elektivního invazivního vyšetření nebo k zátěžovému testu a teprve na základě jeho výsledku zvážíme další postup. Pokud je druhá hodnota troponinu pozitivní, pak nemocného překategorizujeme do skupiny s vysokým rizikem a postup je shodný s výše popsaným (obrázek 2). Literatura: 1. Braunwald EB. ACC/AHA Guidelines for the Management of Patients With Unstable Angina and Non ST-Segment Elevation Myocardial Infarction. JACC 36, No. 3, 2000: 970 1062. 2. Vojáček J, Hraboš V, Mates M. Co přinesou pro běžnou praxi nová diagnostická kritéria akutního infarktu myokardu. Cor Vasa 2001; 43: 278 9. 3. Braunwald E. Unstable angina: A classification. Circulation 80: 410, 1989. 4. Boersma E, Pieper KS, Steyerberg EW et al. for the PURSUIT Investigators. Predictors of outcome in patients with acute coronary syndromes without persistent ST-segment elevation. Results from an international trial of 9461 patients. Circulation 2000; 101: 2557 2567. 5. Al Suwaidi J, Reddan DN, Williams K, Pieper KS, Harrington RA, Califf RM, Granger CB, Ohman EM, Holmes DR Jr. Prognostic implications of abnormalities in renal function in patients with acute coronary syndromes. Circulation 2002. 20; 106(8): 974 80. 6. Antman EM, Cohen M, Bernink PJLM et al. The TIMI risk score for unstable angina/non-st elevation MI. JAMA 2000; 284: 835 842. 7. Cannon CP, McCabe CH, Stone PH, et al. for the TIMI III Registry ECG Ancillary Study Investigators: The electrocardiogram predicts one-year outcome of patients with unstable angina and non-q wave myocardial infarction: Results of the TIMI III Registry ECG Ancillary Study. J Am Coll Cardiol 1997 30: 133. 8. Savonitto S, Ardissino D, Granger CB, et al. Prognostic value of the admission electrocardiogram in acute coronary syndromes. JAMA 281: 707, 1999. 9. Morrow DA, Cannon CP, Rifai N, et al. for the TACTICS-TIMI 18 Investigators: Ability of minor elevations of troponin I and T to predict benefit from an early invasive strategy in patients with unstable angina and non-st elevation myocardial infarction: Results from a randomized trial. JAMA 286: 2405, 2001. 10. Diderholm E, Andren B, Frostfeldt G, et al. The prognostic and therapeutic implications of increased troponin T levels and ST depression in unstable coronary artery disease: The FRISC II invasive troponin T electrocardiogram substudy. Am Heart J 143: 760, 2002. 11. Kontny F. Improving outcomes in acute coronary syndromes-the FRISC II trial. Clin Cardiol. 2001 Mar; 24(3 Suppl): 13-7. 12. Simoons ML. Randomised placebo-controlled trial of abciximab before and during coronary intervention in refractory unstable angina: The CAPTURE study. LANCET (1997) 350: (9079) 744 744. 13. Januzzi JL, Cannon CP, DiBattiste PM, et al. Effects of renal insufficiency on early invasive management in patients with acute coronary syndromes (the TACTICS-TIMI 18 trial). Am J Cardiol 90: 1246. 14. Suwaidi JA, Reddan DN, Williams K, Pieper KS, Harrington HA, Califf RM, Granger ChB, Ohman EM, Holmes DR, Jr. and for the GUSTO-IIb, GUSTO-III, PURSUIT, and PARAGON-A Investigators: Prognostic Implications of Abnormalities in Renal Function in Patients With Acute Coronary Syndromes. Circulation 106: 974 980. 15. de Winter RJ, Bholasingh R, Lijmer JG et al. Independent prognostic value of C-reactive protein and troponin I in patients with unstable angina or non Q-wave myocardial infarction. Cardiovasc Res 42 (1999), pp. 240 245. 16. Neumann FJ, Kastrati A, Pogatsa-Murray G et al. Evaluation of prolonged antithrombotic pretreatment ( cooling-off strategy) before intervention in patients with unstable coronary syndromes: a randomized controlled trial. JAMA 2003; 290: 1593 9. 17. Cannon CP, Weintraub WS, Demopoulos LA et al. Comparison of early invasive and conservative strategies in patients with unstable coronary syndromes treated with the glycoprotein IIb/ IIIa inhibitor tirofiban. N Engl J Med 2001; 344: 1879 87. 18. Fox KAA, Poole-Wilson PA, Henderson RA et al. Interventional versus conservative treatment for patients with unstable angina or non-st-elevation myocardial infarction: the British Heart Foundation RITA-3 randomised trial. Lancet 2002; 360: 743 51. 19. Barrabes JA, Figueras J, Moure C, Cortadellas J, Soler-Soler J. Prognostic value of lead avr in patients with a first non ST-segment elevation acute myocardial infarction. Circulation 2003; 108: 814 9. 20. Gonçalves P, Ferreira J, Aguiar C, Seabra-Gomes R. TIMI, PURSUIT, and GRACE risk scores: sustained prognostic value and interaction with revascularization in NSTE-ACS Eur Heart J 26: 865-872. Boček P. Stratifikace rizika u AKS bez ST elevací 85