MASARYKOVA UNIVERZITA V BRNĚ LÉKAŘSKÁ FAKULTA DISERTAČNÍ PRÁCE

MASARYKOVA UNIVERZITA V BRNĚ LÉKAŘSKÁ FAKULTA DISERTAČNÍ PRÁCE 2009 Mgr. Jana ŠKVRŇÁKOVÁ

MASARYKOVA UNIVERZITA V BRNĚ LÉKAŘSKÁ FAKULTA ÚSTAV SOCIÁLNÍHO LÉKAŘSTVÍ A VEŘEJNÉHO ZDRAVOTNICTVÍ Úloha ošetřovatelské péče při zvládání psychických a sociálních obtíţí nemocných po tracheostomii a po totální laryngektomii Mgr. Jana Škvrňáková DISERTAČNÍ PRÁCE 2009

Prohlašuji, ţe jsem disertační práci vypracovala samostatně a pouţila jen uvedené informační zdroje. Brno 30. listopad 2009

PODĚKOVÁNÍ Na tomto místě bych ráda vyjádřila své poděkování všem, kteří mi při zpracování disertační práce pomáhali. Jmenovitě především školiteli práce prof. MUDr. Arnoštovi Pellantovi, DrSc. za jeho cenné rady a čas, který mi věnoval. Celému týmu Kliniky otorinolaryngologie a chirurgie hlavy a krku Pardubické krajské nemocnice, a.s. za umoţnění výzkumného šetření, poskytnutí cenných rad, připomínek a za spolupráci při sběru dat. V neposlední řadě děkuji za pomoc při zpracování získaných dat panu Ing. Ondřeji Pruskovi, Ph.D. pracovníkovi Informačního centra Univerzity Pardubice za poskytnuté konzultace při statistickém zpracování výzkumného šetření.

OBSAH ÚVOD. 8 1 ANATOMIE, FYZIOLOGIE, SYMPTOMATOLOGIE NEMOCÍ HRTANU 1.1 Anatomie hrtanu.. 10 1.2 Fyziologie hrtanu. 11 1.3 Symptomatologie nemocí hrtanu. 12 1.3.1 Inspirační dušnost... 12 1.3.2 Poruchy polykání. 14 1.3.3 Poruchy hlasu.. 14 1.3.4 Jiné příznaky... 14 2 NEMOCNÝ S KARCINOMEM HRTANU 2.1 Základní údaje. 16 2.2 Klinický obraz, diagnostika. 16 2.3 Modality léčby. 17 2.3.1 Parciální laryngektomie... 17 2.3.2 Totální laryngektomie. 18 2.3.2.1 Komplikace totální laryngektomie.. 22 2.3.3 Aktinoterapie, cytostatická léčba. 23 2.3.4. Paliativní a symptomatická léčba 24 3 OĚTŘOVATELKSKÁ PÉČE O NEMOCNÉ PŘED A PO TOTÁLNÍ LARYNGEKTOMII 25 3.1 Ošetřovatelská péče před operací 26 3.2 Ošetřovatelská pooperační péče.. 27 3.3 Následná a dlouhodobá ošetřovatelská péče... 29 3.4 Úkoly sestry v dispenzární péči.. 31 4 TRACHEÁLNÍ KANYLY. 33 4.1 Informace o kanyle a péči o tracheostoma.. 35 5

5 PSYCHOSOCIÁLNÍ PROBLEMATIKA PACIENTŮ S TRACHEÁLNÍ KANYLOU 5.1 Omezení ţivotních potřeb 38 5.2 Projevy frustrace potřeb nemocných s tracheostomií.. 38 5.3 Změny sebekoncepce a sebeúcty. 39 5.4 Hodnocení kvality ţivota nemocných. 40 6 VÝZKUM 6.1 Současný stav studované problematiky... 43 6.2 Cíl výzkumu, výzkumné předpoklady. 46 6.3 Charakteristika souboru respondentů.. 47 6.4 Metody a techniky výzkumného šetření.. 48 6.4.1 Zdravotnická dokumentace.. 48 6.4.2 Strukturovaný rozhovor... 48 6.4.3 Pozorování... 49 6.5 Organizace výzkumného šetření.. 50 6.6 Analýza a interpretace výsledků výzkumného šetření.. 50 6.6.1 Statistické hodnocení získaných údajů 50 6.7 Charakteristiky polohy, absolutní, relativní četnost, dvouvýběrový t-test.. 52 6.7.1 Zpracování identifikačních otázek... 52 6.7.2 Zpracování dat z pozorování... 53 6.7.3 Zpracování otázek z biologické oblasti... 54 6.7.4 Zpracování otázek z oblasti psychické a spirituální 58 6.7.5 Zpracování otázek ze sociální oblasti.. 63 6.7.6 Hodnocení hlasu respondentem... 65 6.7.7 Zpracování a rozbor výzkumných předpokladů.. 66 DISKUSE 72 ZÁVĚR 81 DOPORUČENÍ PRO PRAXI. 83 SOUPIS BIBLIOGRAFICKÝCH CITACÍ 85 6

SEZNAM ZKRATEK. 90 SEZNAM TABULEK. 92 SEZNAM OBRÁZKŮ 94 SEZNAM PŘÍLOH. 95 PŘÍLOHY 96 7

ÚVOD Nemocní odkázaní na trvalé nošení tracheální kanyly jsou podle závaţnosti své diagnózy i dalších faktorů výrazným způsobem omezeni ve své fyzické a pracovní aktivitě a nezřídka jsou i odkázáni na pomoc svého okolí. Ztráta hlasu nebo změněné komunikační schopnosti patří mezi poruchy nejzávaţnější a mají pro nemocného společenské a psychologické následky (Tichý a kol., 1987; Kostřica a kol., 2003; Hybášek, Vokurka, 2006). Nástup samostatného oboru Ošetřovatelství přináší do této stále aktuální problematiky nejenom nové přístupy, jejichţ cílem je ulehčit nemocným zvládnutí a adaptaci na jejich stav, ale obohacuje i naše poznatky. Disertační práce je zaměřena na popis a vyhodnocení tělesných, psychických a sociálních obtíţí u respondentů s dlouhodobou tracheostomií při zachovaném hrtanu nebo po totální laryngektomii. Hlavní výzkumné záměry mapují subjektivní vnímání ztráty hlasu pacientů, pozitivní vliv osvojení náhradního komunikačního mechanismu na psychickou a sociální oblast respondentů. V práci jsme se zaměřili i na kompenzační pomůcky pro pacienty s tracheostomickou kanylou a vnímání ekonomické zátěţe pro respondenty a jejich rodiny v souvislosti s onemocněním a terapií. Ošetřovatelská péče kvalitně prováděná v celostním chápání osobnosti pacienta (biopsycho-sociální-spirituální) je jedním z významných faktorů, který můţe ovlivnit počet pooperačních komplikací, morbiditu, adaptaci na trvalou tracheostomii a celkový klinický výsledek léčby. Práce obsahuje kapitoly popisující ošetřovatelskou péči včetně návrhu souboru nejčastějších ošetřovatelských diagnóz NANDA - International. V diskusi a závěru porovnáváme výsledky šetření s publikovanými výsledky péče v naší a zahraniční literatuře. Srovnáváme ošetřovatelskou péči poskytovanou našim pacientům s doporučeným postupem pouţívaným v zahraničí. V závěru navrhujeme intervence a edukaci v oblastech, které jsou pro pacienta důleţité. V doporučeních pro praxi upozorňujeme na skutečnosti, které v souvislosti s dlouhodobou/trvalou tracheostomií a totální laryngektomií vznikají. Navrhujeme moţnosti dalšího výzkumu v ošetřovatelské péči o tyto nemocné. Kapitola současného stavu studované problematiky je zařazena do výzkumné části práce. 8

Cíl práce Popis a vyhodnocení tělesných, psychických a sociálních obtíţí u respondentů s dlouhodobou tracheostomií při zachovaném hrtanu nebo po totální laryngektomii a navrţení postupů, které umoţňují zkvalitnit ošetřovatelskou péči o tyto nemocné. Výzkumné předpoklady 1. Je ztráta (změna) hlasu u respondentů větším handicapem neţ tracheostomie? 2. Ovlivňuje pozitivně psychiku respondenta osvojení náhradního hlasového mechanismu? 3. Změní nemocní po operačním výkonu své návyky týkající se kouření a konzumace alkoholu? 4. Které faktory ovlivňují emocionální stav respondentů kromě osvojení náhradního hlasu? 5. Nemocní s tracheostomií nevyuţívají moţnosti sociálních dávek. 9

1 ANATOMIE, FYZIOLOGIE, SYMPTOMATOLOGIE NEMOCÍ HRTANU 1.1 Anatomie hrtanu Hrtan (larynx) je nepárový dutý orgán tvořený chrupavčitou kostrou, která je spojena klouby, svaly a vazy. Hrtan je uloţen ve střední části krku před hypofaryngem. Jeho přední plocha je kryta infrahyoidními svaly, na kaţdé laterální stěně leţí lalok štítné ţlázy a nervově cévní svazek (a. carotis communis, v. jugularis interna, n. vagus). Za hrtanem probíhá polykací trubice hrtanová část hltanu (hypopharynx). Kraniálně je uloţen kořen jazyka a jazylka, kaudálně přechází hrtan v průdušnici. Kostra hrtanu je tvořena 9 chrupavkami, které v pozdějším věku osifikují. Chrupavky tvoří tvarový podklad hrtanu a jsou nepárové a párové. Mezi nepárové chrupavky patří cartilago thyroidea, cartilago cricoidea, epiglotis. Párové chrupavky cartilago arytaenoidea, cartilago corniculata a cartilago cuneiformis. Svalový aparát hrtanu tvoří vnější a vnitřní svalovina. Zevní hrtanová svalovina má větší význam při polykání neţ při fonaci, vnitřní naopak. Hlasovou štěrbinu rozšiřuje musculus cricoarytenoideus posterior (posticus), uzavírají ji musculus cricoarytenoideus lateralit a musculus arytenoideus. Napětí hlasivky určuje jako jemný ladič musculus vocalis leţící laterálně od hlasivky a zevní napínač (hrubý ladič), musculus cricothyroideus (Hybášek, 1999). Cévní zásobení je převáţně z povodí arteria carotis externa cestou arteria thyroidea superior a stejnojmennou ţílou se vrací krev do vena jugularis interna. Mízní odtok ze supraglotis a glotis směřuje do uzlin karotického trigona, z infraglotis téţ do uzlin prelaryngeálních, paratracheálních a tracheálních. Bohatě členěné míznice nad a pod hlasivkami jsou propojeny s druhostrannými, coţ se projevuje v šíření zánětu a zejména rakoviny hrtanu těchto krajin. Naproti tomu hlasivky jsou míznicemi vybaveny chudě, navíc jejich stranové propojení takřka chybí. Rakovina odtud metastazuje vzácně a homolaterálně. Inervace hrtanu, senzitivní i motorická, pochází z nervus vagus. Všechny vnitřní hrtanové svaly s výjimkou musculus cricothyreoideus jsou inervovány z nervus laryngeus recurrens. K poškození zvratného nervu dochází nejčastěji při strumektomiích. Z klinického a anatomického hlediska se hrtan dělí na tři části: supraglotickou, glotickou a subglotickou. Supraglotickou část tvoří především vestibulární řasy a epiglotis, glotickou 10

hlasivky a subglotická část sahá od dolního okraje hlasivek do úrovně dolního okraje prstencové chrupavky (Chrobok a kol., 2004). 1.2 Fyziologie hrtanu Hrtan se nachází v oblasti kříţení dýchacích a polykacích cest. I kdyţ z hlediska anatomického náleţí k dolním dýchacím cestám, z hlediska klinického či funkčního řadíme hrtan do horních cest dýchacích. Hrtan má významnou úlohu při dýchání, fonaci a při polykání. Podráţděním sliznice hrtanu je vyvolán kašel, který slouţí k čištění tracheobronchiálního stromu a současně chrání dolní cesty dýchací před aspirací. Tento reflex má charakter funkce obranné. Kašlací reflex je ovládán senzitivně i motoricky X. hlavovým nervem a výdechovou svalovinou. Podráţděním sliznice hrtanu lze vybavit i dávení či zvracení. Dýchací funkce Podíl hrtanu na dýchání spočívá v pevné výztuţi hrtanových chrupavek, která zajišťuje relativně stálý tvar a průsvit v této části dýchací trubice. Dechový cyklus se skládá ze tří fází: nádech (inspirium), výdech (expirium) a fáze relaxační. Ztíţené inspirium bývá nejčastěji v důsledku stenózy v oblasti hrtanu, méně často v oblasti hltanu nebo průdušnice. Charakteristickým znakem stenózy horních cest dýchacích je prodlouţení inspiria na úkor dechové pauzy a přítomnost inspiračního stridoru (Hybášek, 1999). Fonační funkce Při volném dýchání jsou hlasivky v abdukčním postavení a vytváří spolu se zadní komisurou trojhran (tzv. rima glottidis), kterým proudí vzduch. Tvorba hlasu je zaloţena na principu dvou protilehlých, kmitajících hlasivek. Sevřená glotis je úměrně svému odporu periodicky rozráţena tlakem vzduchu pod hlasivkami. Tento děj se opakuje u základního hlasivkového tónu u muţů ve frekvenci 125 Hz a u ţen 250 Hz. Tón nazvučuje vzdušné prostory dýchacích cest, hltanu a dutiny ústní. V rezonančních prostorách je hlas formován (epiglotis, hltan, jazylka, měkké patro, tváře) a obohacen o svrchní tóny, tím vzniká individuálně charakteristická barva hlasu (Hybášek, 1999). Účast na polykání Potrava při polykání prochází kolem hrtanového vchodu do hltanu a horní části jícnu. Aspiraci brání anatomické uloţení hrtanu, elevace hrtanu v průběhu polykání s uzávěrem hrtanového vchodu v důsledku přimknutí epiglotis ke kořeni jazyka, uzávěr dýchacích cest 11

(hrtanu) a pravých vazů hlasových (hlasivek). Kromě toho jsou vlastní sousta či tekutiny sváděny laterálně do piriformních recesů, odkud se dále dostávají do Killiánova svěrače jícnu. Uvedená činnost, při které dochází ke zvedání hrtanu vzhůru, je součástí polykacího aktu skládajícího se ze tří fází - ústní (orální), hltanové (faryngální) a jícnové (ezofageální) (Vokurka a kol., 2005). Funkce ochranná Spočívá v dávivém a kašlacím reflexu, který zabraňuje aspiraci potravy. Funkce obranná I v hrtanu je malé mnoţství lymfatické tkáně, které je obecně přisuzována obranná funkce. Její význam je však zanedbatelný (Hybášek, 1999). 1.3 Symptomatologie nemocí hrtanu Symptomatologie nemocí hrtanu vyplývá z jeho narušených funkcí. Protoţe psychosociální obtíţe nemocných vychází velkou měrou právě z těchto příznaků či obtíţí, věnujeme symptomatologii patologických stavů a nemocí hrtanu větší pozornost. 1.3.1 Inspirační dušnost Dušnost (dyspnoe) je nejčastěji definována jako subjektivní pocit nedostatku vzduchu nebo kyslíku. Dle stupně postiţení za různých situací dělíme dušnost na fyziologickou, námahovou, klidovou a ortopnoickou (zvláštní forma klidové dušnosti) (Hadorn a kol., 1979). Tab. 1.1 Dělení dušnosti podle vyvolávající příčiny Respirační a/ inspirační b/ expirační c/ kombinovaná Mimohrudní a/ poruchy dechového centra b/ organické poruchy CNS c/ teplota d/ hyperthyreóza e/ anémie f/ metabolická acidóza g/ obezita h/ útlum dechového centra i/ jiná Psychogenní, kardiální tato dušnost není z hlediska funkce hrtanu důleţitá 12

Respirační inspirační dušnost je charakterizovaná při nádechu zvukovým fonoménem, který nazýváme stridor. Při namáhavém dýchání se postupně zapojuje pomocné dýchací svalstvo, které způsobuje vpadávání jugula, nadklíčkových jamek a při těţkých stavech i meziţebří a epigastria. Současně dochází k prodlouţení inspiria na úkor dechové pauzy. Doprovodnými jevy mohou být podle povahy základního onemocnění kašel, chrapot, dysfagie, horečka, úzkost, neklid a další stavy. Vzhledem k závaţnosti klinického stavu bývá zvykem dělit inspirační dušnost do tří stádií: stádium kompenzace jsou přítomny výše jmenované příznaky. Vdech je prohlouben a prodlouţen na úkor relaxační fáze. Dech je pravidelný, prokrvení fyziologické. Z ošetřovatelského hlediska je nutné postupovat rychle, klidně a účelně. Plnit ordinace lékaře, sledovat fyziologické funkce a vývoj jednotlivých příznaků. stádium dekompenzace projevuje se mělkou tachypnoií, vystupňovaným inspiračním stridorem a často motorickým neklidem. Omezují se dýchací pohyby hrtanu a nemocní zaujímají polohu vsedě, v předklonu s pootevřenými ústy a předsunutou bradou. Objevuje se cirkumorální a periferní cyanóza. Toto stádium je alarmující. Hyperkapnie vede k útlumu dechového ústředí. Všechny lékařské a ošetřovatelské intervence musí vést k neodkladnému uvolnění dýchacích cest (nazotracheální nebo orotracheální intubace, tracheostomie, koniotomie). Po zvládnutí akutní situace z ošetřovatelského hlediska sledování fyziologických funkcí, saturace, zajištění bezpečnosti při motorickém neklidu, sledování příznaků. stádium sufokace, asfyxie nepravidelné dýchání, obluzenost nemocného, cyanóza, ztráta vědomí, zástava dechu, kardiální selhání. Nutná neodkladná resuscitace s uvolněním a zajištěním průchodnosti dýchacích cest. Následná symptomatická a kauzální terapie a s ní související ošetřovatelské intervence. Inspirační dušnost je nejčastěji způsobena u dospělých nádory hrtanu. Můţe se však vyskytnout i u dalších stavů, jakými jsou Quinckeho edém, inervační poruchy hrtanových svalů (laryngospasmus, oboustranné obrny hrtanových rozvěračů), postiradiační otoky měkkých tkání hrtanu, postintubační stenózy či otoky, aspirovaná cizí tělesa, úrazy a vývojové anomálie hrtanu, zapadlý kořen jazyka atd. Určení stádia dušnosti či její závaţnosti usnadní zdravotníkům určit naléhavost situace a nutnost terapeutických opatření a ošetřovatelských intervencí. Těţká dušnost ohroţuje nemocného nejenom z hlediska nedostatečnosti dechu, ale i po stránce kardiovaskulární (Hadorn a kol., 1979). 13

1.3.2 Poruchy polykání Zpravidla bývají při postiţení supraglotis zánětem (epiglottitis acuta) nebo u nemocných, u kterých karcinom prorůstá směrem do kořene jazyka nebo do hypofaryngu a do Killiánova svěrače. Projevuje se z počátku neurčitými paresteziemi či jinými dysfagickými obtíţemi, později obtíţnou pasáţí potravy (při uzávěru polykacích cest i nemoţností polykání), případně zaskakováním potravy do dýchacích cest (Astl, 2002). 1.3.3 Poruchy hlasu (dysfonie, afonie) Porucha hlasu je velmi typickým a nejčastějším příznakem narušené funkce hrtanu. Dle příčiny dělíme poruchy hlasu na organické, které jsou způsobeny anatomickými změnami zpravidla na hlasivkách (chronická laryngitis, nádor atd.), a poruchy funkční (např. při poškození zvratného nervu). Jiţ pouhé narušení hlasové funkce je u mnoha nemocných značným handicapem, ze kterého můţe pramenit řada psychosociálních obtíţí. Úplná ztráta přirozeného hlasu, jako je tomu u pacientů po totální laryngektomii, pak představuje výrazný zásah a změnu dosavadního ţivota nemocného. I kdyţ byla v souvislosti s technikou totální laryngektomie vypracována řada chirurgických postupů za účelem zlepšení náhradní hlasové funkce (tracheoezofageální píštěl bez nebo se zavedením hlasové protézy), zůstává podle většiny autorů ideálním stavem, pokud se pacient naučí tak zvaný jícnový hlas. Ten však zvládnou pod vedením foniatra jen přibliţně 2/3 nemocných. Další moţnost náhradního způsobu hlasu je přidělení elektrolaryngu (Novák, 1996). 1.3.4 Jiné příznaky Další příznaky svědčící pro onemocnění hrtanu lze rozdělit na místní a celkové. Do celkových příznaků řadíme ztrátu na váze, zvýšenou tělesnou teplotu nebo horečku. Při nádorovém onemocnění se objevuje pocit škrábání v krku s citlivostí na horké či studené jídlo. Často přivádí pacienta do ordinace lékaře zduření uzlin na krku, které lze pohledem a pohmatem verifikovat. Bolest je lokalizována do oblasti krku se zvýšením intenzity při otvírání úst, polykání sousta. Do místních příznaků dále řadíme kašel s expektorací 14

a foetor ex ore. Hemoptýza je příznak svědčící pro závaţné onemocnění a je důvodem pro okamţitou hospitalizaci pacienta (Kostřica a kol., 2003). 15

2 NEMOCNÝ S KARCINOMEM HRTANU 2.1 Základní údaje Zhoubné nádory obecně vznikají působením kancerogenních činitelů, které mění genetické vybavení buňky, a následně dochází k nekontrolovatelnému dělení. K základním karcinogenům, které působí na sliznici dýchacích a polykacích cest, patří dlouhodobé kouření a pití alkoholu, které ovlivňují sliznici respiračního traktu tak, ţe dochází k mnohačetným abnormalitám označovaným jako kancerizace. Relativní riziko pro vznik karcinomu je u těţkých pijáků 2 aţ 6krát vyšší, zatímco u kuřáků je vyšší 5 aţ 25krát, coţ závisí dále na věku, pohlaví a regionu. Dalšími etiologickými faktory jsou viry (Epstein- Barrové virus = EBV), genetické predispozice, zaměstnání (expozice na nikl, chrom, prach), mechanická iritace, nízká hygiena dutiny ústní, špatná výţiva v souvislosti s nízkou sociální úrovní, Plummerův-Vinsonův syndrom, radiační expozice, pravděpodobně deficit vitamínu A, marihuana (Kostřica a kol., 2003). Výskyt nádorů hrtanu v České republice je u muţů 8,7/100 000 a u ţen 1/100 000 obyvatel (Klozar a kol., 2005). V České republice na rozdíl od jiných států Evropy za posledních 20 let karcinomů hrtanu u muţů přibývá, nepatrně narůstá i u ţen. Mírně se sniţuje průměrný věk nemocných a narůstají počty supraglotické rakoviny (Hybášek, 1999). Supraglotické nádory tvoří asi 50% hrtanových nádorů, glotické se vyskytují asi v 45% případů a subglotické méně neţ v 5% (Klozar a kol., 2005). 2.2 Klinický obraz, diagnostika Příznaky nádorového onemocnění hrtanu závisí především na jeho lokalizaci. Supraglotické karcinomy nemívají časnou symptomatologii. Prvním příznakem je většinou dysfagie nebo pocit cizího tělesa v krku. V období bez příznaků můţe rakovina metastazovat a zduření na krku je důsledkem metastatického procesu v mízních uzlinách. Glotické karcinomy se nejčastěji projevují chrapotem, který můţe být způsoben jiţ malou alterací v kmitání hlasivek a nerovností sliznice. Dysfonie je tak jedním z časných příznaků vedoucích k časné diagnóze, coţ spolu s malou tendencí k metastazování řadí karcinomy v této oblasti k nádorům s dobrou prognózou. 16

Subglotické karcinomy jsou méně časté. Zůstávají většinou delší dobu klinicky němé, projevují se chrapotem, aţ kdyţ začnou infiltrovat do hlasivek. V případě, ţe se zuţují dýchací cesty, trpí pacient inspirační dušností (Rottenberg a kol., 2003). Z hlediska anamnestických údajů se lékař zaměřuje na změnu kvality hlasu, obtíţe při polykání, respirační obtíţe, bolesti v krku, foetor ex ore, hemoptýzu, zvětšení krčních uzlin. Dále se provádí zevní vyšetření hrtanu pohledem a pohmatem, nepřímá a přímá laryngoskopie, funkční laryngostroboskopie a pomocná vyšetření bakteriologická, rentgenová vyšetření včetně rtg plic, počítačová tomografie (CT) a magnetická rezonance (MR). Diagnózu potvrzuje probatorní excize a histologické vyšetření (Uchytil a kol., 2002). 2.3 Modality léčby V současné době patří mezi známé a uznávané způsoby chirurgická léčba, aktinoterapie a v poslední době u pokročilých forem i léčba cytostatická, případně kombinace těchto metod. Indikace pro stanovení způsobů léčby závisí na více faktorech - rozsah a lokalizace tumoru v hrtanu, přítomnost či nepřítomnost metastáz, věk, přidruţené choroby a celkový stav pacienta, případně další faktory. Významné místo při rozhodování o léčebných strategiích hraje informovanost pacienta o léčebných moţnostech a rizicích, o obtíţích v průběhu léčby a trvalých následcích. Je nutné zdůraznit význam léčby a její vliv na celkovou prognózu onemocnění. Vzhledem k tématu práce uvádíme podrobněji pouze základní údaje o léčbě chirurgické (Kostřica a kol., 2003). 2.3.1 Parciální laryngektomie Při parciální laryngektomii je odstraněna nádorem postiţená část hrtanu. Ponechaná část hrtanu většinou zastává všechny základní funkce (i kdyţ někdy částečně změněné) dýchání, polykání a funkci hlasovou. Výhodami tohoto přístupu jsou lepší dlouhodobé výsledky (65-95% v závislosti na lokalizaci a velikosti nádoru) neţ u záření, kratší doba léčby a niţší ekonomické náklady. Nevýhodou je částečně narušená funkce hrtanu (např. zastřený hlas), moţnost aspirace při polykání některých potravin (i přes odbornou rehabilitaci polykání) (Klozar a kol., 2005). 17

2.3.2 Totální laryngektomie Při totální laryngektomii se hrtan odstraní zcela. Dolní dýchací cesty začínají trvalou, definitivní tracheostomií a polykací cesty (hltan, hypofarynx) slouţí výhradně k polykání. Sliznice hypofaryngu je sešita ve tvaru písmene T a hypofarynx má tvar nálevky (Klozar a kol., 2005). Operace vede: ke ztrátě hlasu a řeči ke změně přirozeného způsobu dýchání, trvalé tracheostoma k odstranění respirační, ochranné a čichové funkce nosu k přechodné někdy i trvalé poruše polykání k poruše funkce břišního lisu k moţným psychickým a sociálním obtíţím Odstraněním hrtanu dojde ke ztrátě hlasu, která má pro nemocného hluboké psychické a sociální následky vedoucí k výrazné změně kvality ţivota. V předoperačním období pacienta a jeho rodinu na tuto situaci připravujeme a je domluven způsob komunikace po operaci. Po zhojení operační rány a zvládnutí pooperačního období začíná nemocný s rehabilitací hlasu a to zpravidla ještě před zahájením aktinoterapie (v jejím průběhu je nácvik jícnového hlasu přerušen). Metody rehabilitace hlasu, při nichţ je hlas vytvářen jinými způsoby neţ hlasivkami, shrnujeme pod termínem náhradní hlasové mechanismy. Reedukci hlasu umoţňují tři základní metody: jícnový hlas je napolykání vzduchu do ţaludku a jícnu a jeho zpětné vypuzování přes horní jícnový svěrač s následnou modulací hlasu. Prakticky se jedná o princip říhání (ructu). K úspěšnému zvládnutí jícnového hlasu je důleţitý především optimální odpor Killiánova svěrače a schopnost pacienta zvládnout techniku tvoření hlasu. Toto vyţaduje intenzivní edukaci po dostatečně dlouhou dobu. Pacienti trpí často ostychem při pouţití této formy hlasu a je také zhoršena plynulost samotné komunikace. K hodnocení kvality jícnového hlasu se pouţívá stupnice dle Robeové (příl. 3, s. 99). Nacvičit společensky přijatelný hlas se podaří asi u 30% pacientů, 40% nemluví jícnovým hlasem plynule, ale stačí jim k dobrému dorozumění (Novák, 2000; Klozar a kol., 2005). tracheoezofageální píštěl je vytvoření shuntu s jednocestným ventilem vloţeného do tracheoezofageální píštěle, který zabraňuje aspiraci polykané stravy. Pro tvorbu 18

hlasu je vyuţíván proud vzduchu proudící při uzavřeném tracheostomatu z plic ventilem do hypofaryngu (obr. 2.1, obr. 2.2). Hlas vznikající touto cestou je ve většině případů dostatečně silný a kvalitní. Asi 80% pacientů se s těmito protézami naučí plynulé řeči. Nevýhodou je nutnost operačního zákroku s moţností komplikací, omezená trvanlivost ventilů, které je nutné po několika měsících vyměňovat, zatékání tekutin do průdušnice a ekonomická náročnost. Omezením je i nutnost uzavírat při mluvení ústí tracheostomatu (Novák, 1996). Obr. 2.1 Mechanismus komunikace pomocí tracheoezofageální spojky Převzato: Informační broţura pro pacienty. Život po totální laryngektomii. Atos Medical, s. 3. Obr. 2.2 Jednocestný ventil Převzato: Medial spol. s.r.o. [online]. Dostupné na internetu: <http://www.medial.cz/new/start.php?public=0&lng=cs&pg=39&prod=824> 19

elektrolarynx je elektrický generátor zvuku, jehoţ konec s membránou si pacient přikládá na měkké části krku (častěji do submandibulární oblasti), a přenesený zvuk je mluvidly modulován (obr. 2.3, obr. 2.4). Pouţití elektrolaryngu je jednoduché a rychlé. Hlavní nevýhodou je však neosobní monotónní elektronický hlas. Dále je nutné neustálé nošení přístroje a náhradního akumulátoru při sobě a blokování jedné ruky při mluvení (Klozar a kol., 2005). Obr. 2.3 Mechanismus komunikace pomocí elektrolaryngu Převzato: Informační broţura pro pacienty. Život po totální laryngektomii. Atos Medical, s. 3. Obr. 2.4 Elektrolarynx Převzato: Sevona GmbH [online]. Dostupné na internetu: <http://www.servox.com/index.php?id=351,0,0,1,0,0> 20

Totální laryngektomií je vyřazena respirační, obranná a čichová funkce nosu. Suchý, studený a znečištěný vzduch přichází kanylou bez filtrace do průdušnice a dolních dýchacích cest, coţ má za následek poruchu funkce řasinek epitelu se stagnací hlenu a jeho zahušťováním a následnou tvorbu krust (Rottenberg a kol., 2003). Tvořící se sekret není z dýchacích cest dostatečně odstraňován a tím můţe dojít aţ k obstrukci dýchacích cest a vzniku plicní atelektázy. Tracheostomická kanyla dráţdí sliznici trachey a přispívá ke zvýšené tvorbě sekretu. Její přítomnost brání vytvoření dostatečně velkého subglotického tlaku pro vyvolání efektivního reflexu kašle. Trvalé nošení tracheostomické kanyly je velkou psychickou i sociální zátěţí pro pacienta. Při vykašlávání dochází někdy ke znečišťování okolí, coţ je společensky nepřijatelné zvláště při stravování. Někteří nemocní mají zábrany při společném stolování. Obavy z dušení a změny vzhledu v oblasti krku výrazně ovlivňují psychiku pacienta a v některých případech je součástí léčby i farmakologická terapie (anxiolytika, antidepresiva). Při dýchání tracheostomatem nedochází k ventilování nosu a vedlejších dutin nosních, při rýmě je znemoţněno smrkání. Nemocný je obtěţován vytékajícím sekretem z nosu a také není schopen vnímat tolik čichových a chuťových vjemů jako dříve. Musí být poučen o tom, ţe varovné signály jako např. kouř, zápach plynu nebo výpary neucítí (Rottenberg a kol., 2003; Chrobok a kol., 2004). Tracheostomie je rovněţ spojena s poruchou funkce břišního lisu, při kterém se za fyziologického stavu uzavírá glotis. Někteří pacienti mohou mít potíţe při defekaci a zvedání těţkých břemen. Po totální laryngektomii je v pooperačním období výţiva zajišťována parenterální cestou a pomocí nasogastrické sondy. Pokud pooperační období probíhá bez komplikací, zpravidla desátý aţ dvanáctý den se nasogastrická sonda odstraňuje. Před vlastním odstraněním sondy pacient musí zvládat polykání tekutin a tekuté stravy. U některých nemocných v dlouhodobé pooperační péči přetrvávají problémy s polykáním pevné stravy nebo některých druhů potravin (rýţe, oříšky, maso atd.). Doporučením je vynechání sloţek potravin, které dělají obtíţe při polykání, nebo jejich mechanická úprava. Pokud pacient uvádí úbytek na váze z důvodů obtíţného polykání, je moţné zavedení perkutánní endoskopické gastrostomie (PEG). PEG se u většiny pacientů zavádí na dobu přechodnou, neţ se odstraní anatomická či funkční porucha polykání. Pacienti, u nichţ kromě totální laryngektomie byla provedena i bloková disekce krčních uzlin, mohou mít sníţenou hybnost horní končetiny. U nich je třeba se zaměřit v pooperační péči na rehabilitaci horní končetiny (Astl, 2002). 21

2.3.2.1 Komplikace totální laryngekotmie První totální laryngektomie byla provedena Bilrothem v roce 1873. I kdyţ do dnešního dne doznala technika této operace řady změn, trvalé nošení tracheální kanyly a ztráta hlasu představují pro nemocného téměř stejný handicap a psychosociální obtíţe jako v minulosti. Větší radikalita výkonu (rozšířená totální laryngektomie a blokové krční disekce při metastázách karcinomu), pokroky v medicíně (antibiotika, zavedení aktinoterapie, případně i cytostatická léčba) zlepšily na jedné straně léčebné výsledky, avšak nezřídka i za cenu zhoršené kvality ţivota (Kostřica a kol., 2003). Uvedení peroperačních komplikací přesahuje rámec tohoto sdělení, avšak pozornost bude v této kapitole zaměřena na pooperační komplikace totální laryngektomie, které mají vztah k ošetřovatelské péči. Znalost příčin komplikací, jejich včasnou kontrolou a aktivní vyhledávání umoţňuje v některých případech jim zabránit. Z hlediska časového jsou děleny na komplikace časné (do 24 hodin od vlastního výkonu) a komplikace pozdní (po 24 hodinách po operaci). Uvedená dělení se mnohdy překrývají. Účelem je popsat nejen komplikace, ale také jejich moţné příčiny, případně časovou souvislost vzniku (tab. 2.1, 2.2) (Chrobok a kol., 2004). Tab. 2.1 Časné komplikace po totální laryngektomii Komplikace Příčiny, časová souvislost vzniku Krvácení do měkkých tkání ţilní krvácení z neošetřených ţil v podkoţí nebo v hlubších vrstvách krku arteriální krvácení při sklouznutí ligatury (plnění Redonova drénu) Dušení v důsledku obstrukce kanyly zasychajícím sekretem nebo krevním koagulem neprůchodnosti tracheostomické kanyly klesá hodnota saturace prvním subjektivním příznakem je pocit dušnosti (inspirační), podle výše uzávěru zaschlé hlenové krusty můţe být stridor smíšený nebo expirační Aspirace zateklá krve do dolních dýchacích cest při operaci Podkoţní emfyzém patologická přítomnost vzduchu v podkoţí, mediastinu 22

Tab. 2.2 Pozdní komplikace po totální laryngektomii Komplikace Příčiny, časová souvislost vzniku Tracheoezofageální vzniklá nezáměrně procesem hojení píštěl Poruchy polykání pooperační stenóza polykacích cest Stenóza tracheostomatu u nemocných, kteří přestanou nosit kanylu (jen nepatrná část nemocných nosí kanylu pouze na noc nebo vůbec) a průdušnice Infekce kůţe v okolí tracheostomatu výkon byl proveden v zánětlivém terénu narušení pravidel asepse a antisepse zanesení infekce nozokomiálními kmeny progrese zánětu do mediastina (mediastinitida) Záněty průdušnice (tracheitida) je vyřazena fyziologická funkce nosní dutiny nedostatečné zvlhčování vzduchu riziko zánětu průdušnice výrazně zvyšuje Tracheomalacie vzniká na podkladě místních vlivů nebo v rámci celkové chondromalacie postiţení prstence v horním okraji otvoru průdušnice vzniká tlakem tracheostomické kanyly nebo nepřiměřeným tlakem manţety kanyly v niţších částech průdušnice tlakem dolního okraje většinou kovové kanyly na stěnu (nevhodné zakřivení nebo délka kanyly) 2.3.3 Aktinoterapie, cytostatická léčba Samotná léčba zářením je indikována u nádorů T1N0. Je ekvivalentní operačnímu řešení a kromě toho poskytuje lepší funkční výsledky (Klozar a kol., 2005). Postradiační komplikace se projevují poškozením buněk v povrchových vrstvách. Reakce epitelu vedoucí k mukositidě sniţuje jak schopnost polykání tuhé stravy, tak i tekutin. Změny se v průběhu radioterapie prohlubují. Proto je nutná pravidelná kontrola, pečlivá hygiena dutiny ústní, rozmělněná strava, zabezpečení příjmu tekutin a potravy i za cenu umělé výţivy nebo PEGU. Mukositida ovlivňuje léčení a je hlavním limitujícím faktorem aplikování dávky záření. Reaktivní změny jsou i na kůţi vstupních ozařovaných polí. Pozdní změny se projevují ztenčením nebo naopak fibrózou kůţe a podkoţí. Dochází ke změně funkce a redukci počtu malých slinných ţláz projevující se sníţením tvorby slin, které můţe být 23

dlouhodobé nebo i trvalé, a sníţení chutí. Před započetím radioterapie je nutná sanace pro zvýšenou kazivost chrupu a jako prevence osteoradionekrózy dolní čelisti. Cytostatická léčba má u karcinomu hrtanu omezené uplatnění. Pouţívá se v kombinaci s chemoterapií. Nejčastější kombinací léčebných metod je totální laryngektomie s ošetřením spádového lymfatického systému a následná adjuvantní radioterapie. U vyšších stádií nádorů jsou popisovány i moţnosti neoadjuvantní chemoterapie s následnou radioterapií nebo chirurgickou léčbou (Kostřica a kol., 2003). 2.3.4 Paliativní a symptomatická léčba Je indikována v případech rozsáhlých nádorů nebo při léčebném neúspěchu. Tato léčba je zaměřena na sníţení ţivot ohroţujících příznaků a zpomalení růstu nádoru. Základní metodou je radioterapie (zpomalení růstu nádoru) a zajištění průchodnosti dýchacích cest pomocí tracheostomie. Dále je léčba zaměřena na poruchy přijmu potravy a tekutin, tlumení bolesti, sníţení psychických obtíţí vzniklých následkem strachu, úzkosti a pocitu bezmocnosti. Úkolem této léčby je pomocí dostupných prostředků a zařízení zajistit maximální kvalitu ţivota v závislosti na zdravotním stavu pacienta (Rottenberg a kol., 2003). 24

3 OŠETŘOVATELKSKÁ PÉČE O NEMOCNÉ PŘED A PO TOTÁLNÍ LARYNGEKTOMII Existuje mnoţství literárních pramenů zabývajících se historií, indikacemi, technikou provedení a komplikacemi totální laryngektomie z pohledu medicínského. Otázkám ošetřovatelské péče o takto postiţené nemocné však byla věnována dostatečná pozornost z hlediska uspokojování základních potřeb, nikoliv potřeb psychosociálních (Hybášek, 1999; Kostřica a kol., 2003). Ošetřovatelský proces a postupy týkající se péče sester o nemocné po laryngektomii a o nemocné s tracheostomií nejsou stále doceněny a nejsou dostatečně systematicky popsány. Dotýkají se čtyř základních oblastí: medicínsko - ošetřovatelské psychosociální, spirituální organizační edukační Jednotlivé oblasti se v rámci ošetřovatelského procesu prolínají. Jejich pořadí i důleţitost závisí na celkovém stavu nemocného, průběhu pooperačního období, rozsahu provedeného zákroku, dále na osobnosti nemocného a dalších faktorech. Rovněţ tak nelze v souvislosti s ošetřovatelským procesem věnovat pozornost pouze nemocnému po totální laryngektomii bez zmínky o ošetřovatelské péči o nemocného před vlastním operačním výkonem. Proto tato kapitola je z didaktického hlediska členěna na ošetřovatelskou péči před laryngektomií, na pooperační péči bezprostřední a krátkodobou, poslední kapitolu pak tvoří dlouhodobá péče o pacienta a dispenzarizace. Ministerstvo zdravotnictví České republiky deklaruje povinnost ošetřovatelských profesionálů pracovat metodou ošetřovatelského procesu. Prvním krokem je posouzení a stanovení ošetřovatelské diagnózy, dále stanovení diagnostického závěru a vytvoření plánu individuální ošetřovatelské péče. Další posouzení se provádí opakovaně v souvislosti s vývojem stavu pacienta a jeho potřeb (Marečková, 2006). K přesnému rozlišení, zda posuzovaná osoba (rodina nebo komunita) má či nemá ošetřovatelské problémy, je moţné vyuţít diagnostický systém NANDA International (North American Association for Nursing Diagnosis International). Ošetřovatelské diagnózy vycházejí z mezinárodní klasifikace NANDA Int. a diagnostických domén NANDA Int., které se zásadním způsobem liší od diagnóz uváděných v Mezinárodní klasifikaci nemocí. Úkolem kompetentních sester je u pacienta 25

potvrdit nebo vyloučit přítomnost ošetřovatelských diagnóz. K tomu slouţí diagnostický algoritmus, který je vyuţitelný v rámci vstupní diagnostiky při přijmu do ošetřovatelské péče ale i v jejím průběhu (Marečková, 2006). Lidská potřeba můţe být u člověka reprezentována různými ošetřovatelskými problémy = ošetřovatelskými diagnózami, které jsou řazeny do společné diagnostické třídy. Kaţdá diagnostická třída NANDA Int. nabízí názvy ošetřovatelských diagnóz v oblasti jedné lidské potřeby. V příloze 2 (s. 97) je uvedena tabulka kategorií lidských potřeb (biologické, psychické, sociální a spirituální) a názvy diagnostických tříd NANDA Int. Protoţe je praktické uvádět, pod kterou třídu ošetřovatelská diagnóza spadá, respektovali jsme tento systém označení jednotlivých ošetřovatelských diagnóz i v této práci. V kaţdé podkapitole ošetřovatelské péče jsou popsány jako příklad ošetřovatelské diagnózy včetně ošetřovatelských intervencí. Další ošetřovatelské problémy (diagnózy), které mohou u pacientů vzniknout, jsou uvedeny v příloze 10 (tab. 3.5, 3.6, 3.7, s. 130-133). Ošetřovatelský plán je psán ve formě doporučujících ošetřovatelských aktivit. 3.1 Ošetřovatelská péče před operací Laryngektomie výrazně zasahuje do ţivota pacienta. Upřesnění diagnózy nám umoţňuje postupné seznámení s osobou pacienta a naplánování terapeutického postupu. Zahájení léčby je vázáno na vytvoření vzájemné důvěry a spolupráce. Vyšetření probíhají ambulantně nebo v rámci krátkodobé hospitalizace. Vţdy volíme individuální přístup k pacientovi a předání informací upřesňující diagnózu sdělujeme postupně. Kromě podrobných anamnestických údajů se provádí zevní vyšetření hrtanu a objednání k direktoskopii s odběrem materiálu k histologickému vyšetření. Při následné ambulantní kontrole lékař pacientovi sdělí výsledek vyšetření a jsou mu navrţeny moţnosti léčby. Kromě jiţ zmiňovaných vyšetření se provádí pomocná vyšetření bakteriologická, RTG, CT, MR. Pacient je připraven na operační výkon v celkové narkóze včetně zhodnocení stavu nutrice a jeho eventuální úpravy (Kostřica a kol., 2003). Plánovaná hospitalizace umoţňuje zdravotnickému týmu pacienta na operační výkon postupně připravit. V rámci předoperační přípravy je prováděn opakovaně podrobný rozhovor lékaře s pacientem o operačním výkonu a plánu pooperační péče. Při rozhovoru je vhodná 26

účast sestry, která plánuje ošetřovatelskou péči u pacienta a můţe tak reagovat na případné dotazy pacienta nebo doplnit informace z hlediska ošetřovatelské péče. Pacient má před operací strach z výkonu, tracheální kanyly, ze ztráty hlasu. Pociťuje úzkost ze závaţného onemocnění a ze smrti. Podle diagnostického algoritmu můţeme stanovit diagnostické závěry (tab. 3.1). Tab. 3.1 Příklad cílů a aktivit ošetřovatelské péče k vybraným předpokládaným ošetřovatelským diagnózám u pacienta před operací Doména Třída Ošetřovatelské diagnózy Cíle Ošetřovatelský plán (aktivity) 9. Zvládání zátěţe odolnost vůči stresu Reakce na zvládání zátěţe strach (00148) neefektivní zvládání zátěţe (00069) úzkost ze smrti (00147) zmírnění úzkosti, strachu odstranění úzkosti aktivní spolupráce nemocného dostupnými prostředky navodit atmosféru spolupráce a vzájemné důvěry zajistit bezprostřední přípravu před operací (statimové odběry, tělesnou předoperační přípravu, aplikaci premedikace) podat všechny předepsané léky setrvat s nemocným, rozhovorem uklidnit nemocného a dát mu pocit jistoty, ţe jeho stav je sledován a bude úspěšně zvládnut zodpovídat případné dotazy pacienta sledovat psychický stav nemocného v případě nutnosti zajistit informace pro sálové sestry o stavu nemocného a o plánované strategii léčby Další moţné ošetřovatelské diagnózy u pacienta před operací jsou uvedeny v příloze 10 (s. 130). 3.2 Ošetřovatelská pooperační péče Nemocný je z operačního sálu přeloţen na oddělení intenzivní pooperační péče. Má zpravidla zavedený periferní ţilní katétr, případně permanentní močový katétr a nasogastrickou sondu. Stav vědomí a moţnost navázání kontaktu s okolím závisí na více 27

faktorech (stav před operací, způsob a délka anestézie, sedace atd.) i na způsobu ventilace (spontánní dýchání, podpůrné dýchání, řízená ventilace). U nemocného je třeba zajistit průchodnost dýchacích cest (odsávání, kyslíková terapie, nebulizace, laváţ dýchacích cest, rehabilitace dýchání), monitorování fyziologických funkcí, sledování a péče o operační ránu a drenáţe, péče o tracheostomii, dutinu ústní a nasogastrickou sondu. Nedílnou součástí pooperační péče je monitorování bolesti a její tlumení (Juřeníková a kol., 2000). V souvislosti se zajištěním průchodnosti dýchacích cest mohou být stanoveny ošetřovatelské diagnózy (tab. 3.2). Tab. 3.2 Příklad cílů a aktivit ošetřovatelské péče k vybraným předpokládaným ošetřovatelským diagnózám u pacienta po operaci Doména 11. Bezpečnost - ochrana Třída Tělesné poškození Ošetřovatelské neefektivní průchodnost dýchacích cest (00031) diagnózy riziko dušení (00036) riziko aspirace (00039) Cíle udrţení volných dýchacích cest odsávání sekretu snadné a účelné odkašlávání Ošetřovatelský polohovat nemocného na lůţku hlava a horní část trupu zdviţena v úhlu 10 aţ plán (aktivity) 25 stupňů, podloţená hlava po dobu 8 hodin po tracheostomii odsávat z kanyly, trachey a bronchů vţdy sterilní cévkou dle potřeb nemocného - kanyla musí být volně průchodná podávat mukolytika do kanyly případně per os dle ordinace lékaře kontrolovat odpovídající nafouknutí těsnícího balónku tracheostomické kanyly dle velikosti kanyly a nemocného (jeho vyfouknutí se řídí typem ventilace a stavem nemocného, ne však dříve jak za 2 hodiny po výkonu) zajistit okamţité vyfouknutí manţety kanyly po odeznění indikací pro její nafouknutí aplikovat kyslíkovou terapii a nebulizaci dle rozpisu lékaře udrţovat v pokoji nemocného přiměřenou teplotu a vlhkost průběţně sledovat nemocného (motoriku, prokrvení, vyloučení krvácení kontrola Redonova drénu, obvazu, vznik emfyzému) sledovat změny přístrojových ukazatelů saturace, hodnocení dechu, pulsu, krevního tlaku, tělesné teploty 28

monitorovat a tlumit bolest (aplikovat analgetika dle rozpisu) tlumit kašel (antitusika) zajistit vyšetření krevních plynů ASTRUP, laboratorní vyšetření - ionty, jaterní testy, funkce ledvin, celková bílkovina a krevní obraz dle ordinací lékaře (do 2 hodin po výkonu) provádět s nemocným dechová cvičení, nácvik účinného odkašlávání provádět péči o hygienu dutiny ústní, nosní Další moţné ošetřovatelské diagnózy u pacienta po operaci jsou uvedeny v příloze 10 (s. 130). 3.3 Následná a dlouhodobá ošetřovatelská péče Provedením operačního výkonu dochází nejenom k narušení hrtanových funkcí, ale k řadě dalších somatických, psychických i sociálních obtíţí (obavy ze ztráty hlasu, z trvalého nošení tracheální kanyly a následného ošetřování, ztráty rodinného zázemí či zaměstnání atd.), které závisí na řadě faktorů (základní a přidruţené diagnózy, závaţnost nálezu, který vedl k totální laryngektomii, věk a osobnost nemocného atd.). Pacient ztratil hlas, není schopen slovního vyjádření, vzniká patologie tvorby a transportu tracheálního sekretu, ztíţená expektorace, zvýšené dráţdění ke kašli, změny dýchání, dyspnoe v důsledku částečné neprůchodnosti nebo uzávěru průdušnice a bronchů, polykací obtíţe, bolesti a nepříjemné pocity při péči o operační ránu a při výměně kanyly a odsávání, macerace kůţe v okolí stomatu, narušení břišního lisu, ztráta nosního dýchání a fyziologických funkcí nosu (především čichu, ale nezřídka i subjektivní pocit ucpaného nosu ), psychické a psychosociální obtíţe (Juřeníková a kol., 1999; Klozar a kol., 2005). Pacient se musí v pooperačním období vyrovnat s celou řadou obtíţí. Na jejich zvládnutí se podílí on sám, jeho rodina a zdravotnický personál. 29

Tab. 3.3 Příklad cílů a aktivit ošetřovatelské péče k vybraným předpokládaným ošetřovatelským diagnózám u pacienta v dlouhodobé péči Doména Třída Ošetřovatelské diagnózy Cíle Ošetřovatelský plán (aktivity) 5. Vnímání - poznávání Komunikace nemoţnost verbální komunikace (00051) ochota ke zlepšení komunikace (00157) zmírnění obav z poruchy komunikace nácvik náhradního mechanismu komunikace nemocný umí a má moţnost se dorozumět vytvoření alternativních cest komunikace nemocného s okolím aktivní spolupráce nemocného poučit pacienta o technických prostředcích k přivolání sestry (zvonek, signalizace) upozornit na moţnosti komunikace pomocí bloku (tabulky) a tuţky, počítače povzbudit nemocného v komunikaci s okolím opakovaně seznámit s moţnostmi náhradních hlasových mechanismů zpětnými dotazy ověřit zda nemocný pochopil naše vysvětlení vytvořit plán krátkodobých hospitalizací pro nácvik jícnového hlasu povzbudit nemocného ve zvládnutí některého z náhradních mechanismů komunikace motivovat rodinné příslušníky ke spolupráci s nemocným při nácviku náhradního hlasového mechanismu Další moţné ošetřovatelské diagnózy u pacienta v dlouhodobé péči jsou uvedeny v příloze 10 (s. 130). Po provedeném výkonu se u řady nemocných objevují negativní reakce vyplývající ze zklamání nad provedenou operací, strachu z ošetřování tracheostomie, strachu z udušení, ze ztráty verbální komunikace, z obav, jak bude přijat rodinou, z nutnosti změny ţivotního stylu, z bezradnosti či bezmocnosti. Uvedené reakce se projevují apatií nebo naopak agresivním chováním, odmítavými reakcemi, nevhodným skrýváním tracheostomické kanyly atd. Uvedené je často způsobeno tím, ţe i kdyţ bylo nemocnému vše dobře vysvětleno, je realita po totální laryngektomii jiná, neţ si nemocný představoval (můţe být v pozitivním i negativním slova smyslu). Naproti tomu plně soběstačný nemocný je schopen výměny i péče o kanylu a stoma, je vybavený potřebnými pomůckami k této péči a poučený o moţnostech dalších fyzických aktivit. V dlouhodobé péči je cílem zdravotníků obnovení zdraví a soběstačnosti pacienta v běţném ţivotě. Většina nemocných po poučení a nácviku zvládá výměnu tracheální kanyly 30

a základní péči o tracheostomii, akceptuje tracheostomii jako nezbytnou součást ţivota, začleňuje se vhodným způsobem do společnosti (Chrobok a kol., 2004). Po zvládnutí bezprostřední a krátkodobé pooperační péče je třeba se zaměřit na uspokojování vyšších potřeb: sebeúcty, sebehodnocení, nezávislosti a udrţení určitého statutu v rámci sociálních skupin (rodina, pracovní kolektiv atd.), potřeba realizovat své schopnosti, dovednosti, záměry, pocit sounáleţitosti, sociální integrovanosti. Výčet potřeb v obecné rovině nám umoţňuje stanovení ošetřovatelských diagnóz, které jsou u pacientů aktuální a se kterými je třeba počítat v rámci potenciálního rizika v dlouhodobé ošetřovatelské péče (Škvrňáková a kol., 2008). 3.4 Úkoly sestry v dispenzární péči Pacienti po totální laryngektomii jsou sledováni v onkologické poradně, která je vedena po odborné stránce nejzkušenějšími zdravotnickými pracovníky. Tým odborníků v rámci poradny by měl být stálý z hlediska důvěry pacientů a moţnosti posouzení nejen zdravotního stavu pacienta, ale i dalších stránek jeho osobnosti (Mejzlík a kol., 2008). Onkologické poradny v rámci ORL klinik, oddělení spolupracují s řadou oborů a odborností: onkologií, chirurgií, plastickou chirurgií, dietologií, pneumologií, nukleární medicínou, gastroenterologií, koţním lékařstvím, stomatochirurgií a atd. Pokud to stav pacienta vyţaduje, je moţná konzultace s klinickým psychologem, foniatrem, sociálním pracovníkem, centrem léčby bolesti. Cílem dispenzarizace je odhalit případnou recidivu, duplicitní tumor. K tomu slouţí cílené anamnestické dotazy, celkové vyšetření, RTG plic, který se provádí u ozařovaných pacientů jedenkrát za rok. Dalšími metodami, které se uţívají v rámci dispenzární péče, jsou UZ, kontrolní endoskopická vyšetření a CT. Nedílnou součástí dispenzární péče, kromě posuzování lékařského efektu léčby, je i zlepšení kvality ţivota nemocných. V rámci kontrol je pozornost lékaře a sestry zaměřena na dýchání a problémy s tím spojené. Pacientům je nabízena moţnost kompenzačních pomůcek (inhalátor, odsávačka atd.). Stav výţivy je hodnocen jednak objektivně, ale pacient je i dotazován na subjektivní pocity změn ve výţivě (nechuť k jídlu, sucho v ústech, poruchy polykání). V rámci kontroly je posuzována míra zvládnutí náhradního způsobu komunikace a změny v sociální interakci. Pokud zdravotní stav pacienta nedovoluje návrat do zaměstnání, nabízí se moţnost konzultace se sociálním pracovníkem v rámci zdravotnického zařízení. Ten 31

informuje pacienta (rodinné příslušníky) o moţnostech sociálních dávek (Mejzlík a kol., 2008). Pacient je často doprovázen rodinným příslušníkem nebo blízkou osobou. Pokud si to pacient přeje, je doprovod přítomen vyšetření. Četnost kontrol je dána zdravotním stavem pacienta a rozsahem výkonu. Uvádíme tabulku 3.4 dispenzárních kontrol pouţívanou na ORL klinice Pardubické krajské nemocnice, a.s. Tab. 3.4 Harmonogram kontrol po totální laryngektomii Doba uběhlá od poslední léčby Interval kontrol 1. rok 3 měsíce 2. rok 4 měsíce 3. 5. rok 6 měsíců po 5 letech 1 x za rok Velký význam v rámci dispenzarizace má spolupráce s obvodním lékařem. Pokud pacient na opakované výzvy ke kontrole nereaguje, prostřednictvím obvodního lékaře se snaţíme získat informace o nemocném. Tím je sníţeno procento pacientů, kteří jsou tzv. ztraceni z důvodu změny bydliště nebo úmrtí. Dalšími povinnostmi sestry je předávat informace pacientovi o novinkách ve spotřebním zdravotnickém materiálu, vhodným způsobem poučit o moţnostech zmírnění následků aktinoterapie a chemoterapie, dodrţování hygieny tracheostomatu a odkašlávání, plánování kontrolních vyšetření atd. Nejčastějším problémem v dispenzární péči je na prvním místě věk pacientů a s tím spojená nutnost doprovodu. Dalším faktorem, který ovlivňuje absenci v rámci dispenzarizace, je vzdálenost bydliště nemocného a finanční náročnost dopravy. Otázkou je, jak dlouho pacienta po výkonu je třeba dispenzarizovat v rámci ORL ambulancí (Mejzlík a kol., 2008). 32

4 TRACHEÁLNÍ KANYLY Kapitola dává přehled o kompenzačních pomůckách, které jsou pacientovi s tracheostomickou kanylou poskytovány. Jsou zde shrnuty výhody a nevýhody jednotlivých typů kanyl a péče o ně. Tracheostomické kanyly jsou vyráběny v různých tvarech, velikostech, délkách a materiálech. Nejčastějším materiálem pouţívaným k jejich výrobě jsou plastické hmoty (silikon) nebo tzv. postříbřený kov. Součástí kanyl mohou být i různá příslušenství (nástavce na nebulizaci, ventily, kryty apod.). Tracheostomické kanyly mohou být celistvé nebo perforované, s těsnící manţetou a pevným či nastavitelným úchytem. Perforované (fenestrované) kanyly umoţňují při výdechu přirozenými dýchacími cestami redukovat dechový odpor. Fenestrovanou kanylu je moţné pouţít k fonaci v případě, ţe je zachován hrtan a nehrozí-li riziko aspirace. Těsnící manţeta umoţňuje uzavřít průdušnici při zachované ventilaci a zajišťuje ochranu dýchacích cest před aspirací. Jednotlivé kanyly mají své výhody a nevýhody (tab. 4.1). Jejich pouţívání závisí na stavu a důvodu, k jakému mají slouţit (Chrobok a kol., 2004; Číselník VZP, 2007) Tab. 4.1 Tracheostomické kanyly a další pomůcky Kanyla Příslušenství Výhody Nevýhody Kovová plášť, vlastní kanyla, zavaděč nejčastěji pouţívaná velikost u dospělých - 8 aţ 10, Ø12 aţ 14 mm, délka 85 aţ 90 mm Plastová těsnící manţeta (obr. 4.1) Další čistící kartáčky příslušenství podloţky pod kanylu kanyly fixační pomůcky pevnost vyšší riziko vzniku vhodné pro úzký dekubitů na přední stěně tracheostomický kanál průdušnice snadná údrţba nelze je pouţít během lze je vyuţít k dilataci radioterapie zúţeného tracheostomatu termonestabilní termoresistentní obtíţnější čištění přizpůsobení individuálním menší ţivotnost anatomickým poměrům vrstva materiálu šetrnější, lehčí zmenšuje průsvit kanyl není zdrojem sekundárního proskripční omezení dle záření po aktinoterapii číselníku VZP PZT 33