Jak postupujeme v prevenci svalové slabosti? Jan Maňák Interní JIP III. interní - gerontologická a metabolická klinika FN Hradec Králové

Svalová slabost v intenzívní péči ICU acquired weakness svalová slabost vzniklá až po přijetí na JIP symetrická, generalizovaná závislost na ventilátoru přes dobrou funkci plic dg.: svalový test

Medical Research Council Scale for evaluating peripheral muscle strength Svalový test 0: Žádná svalová kontrakce 1: Hmatný svalový stah 2: Aktivní pohyb v odlehčení 3: Aktivní pohyb proti gravitaci 4: Aktivní pohyb proti gravitaci a částečnému odporu 5: Aktivní pohyb proti gravitaci a plnému odporu.

Medical Research Council Scale for evaluating peripheral muscle strength Rameno abdukce Loket flexe Zápěstí extenze Svalový test Kyčel flexe Koleno extenze Hlezno dorzální flexe Maximum: 12 x 5 = 60 Svalová slabost: MRC < 48

Čím je svalová slabost způsobena?

Sir William Osler Rapid loss of flesh The Principles and practice of Medicine, New York 1892

Metabolické studie kachektická myopatie septický autokanibalismus

Inaktivita ztráta svalové hmoty i síly Copyright restrictions may apply. Kortebein, P. et al. JAMA 2007;297:1772-1774

Aminokyseliny 1 a 6 g/kg/den - 14 denní imobilizace 1 končetiny vede k poklesu syntézy myofibrilárních proteinů - pokles nelze odstranit ani vysokými dávkami aminokyselin: anabolická rezistence

Rizikové faktory pro rozvoj CIP / CIM Ženy (DeJonghe 2002) Tíže onemocnění (Bednařík 2005, de Letter 2001) Trvání orgánové dysfunkce (DeJonghe 2002) Selhání ledvin, CRRT (Garnacho-Montero 2001) Hyperglykemie (Van den Berghe 2005, Witt 1991) Hyperosmolarita (Garnacho-Montero 2001) Parenterální výživa (Garnacho-Montero 2001) Albuminemie (Witt 1991) Délka pobytu na JIP (Van den Berghe 2005, Witt 1991) Katecholaminy (Van den Berghe 2005) Selhání CNS (Garnacho-Montero 2001)

Neuromuskulární poruchy u kriticky nemocných Critical Illness Neuromuscular Abnormalities periferní nerv Critical illness polyneuropathy sval Thick filament myopathy Critical illness myopathy Acute necrotising myopathy nervosvalové spojení persistent NM block

Polyneuromyopatie kriticky nemocných incidence Bolton et al. 1987 50% sepse Witt et al. 1991 70% >5dní na JIP + sepse, MOF Spitzer et al. 1992 62% obtížné odpojování Coakley et al. 1993 90% >7dní JIP + >1 orgán selh. Maher et al. 1994 95% obtížné odpojování Berek 1996 82% sepse, MODS Garnacho-Montero 2001 69% sepse,mods,upv de Letter 2001 33% UPV van den Berghe 2001 52 (29)% JIP, UPV

význam

Odpojování od UPV Délka hospitalizace 2 vs. 15 (CIP) dní (p<0,001) CIP CIP 33 vs. 85 dní p<0,0001 NON-CIP NON-CIP 64 pac. UPV >7 dní EMG na poč. weaningu 53% CIP UPV 14 vs. 34 dní (p<0,001)

Kdy vzniká neuromyopatie? Tennilä et al., Intens Care Med 2000 9 pacientů, SIRS/sepse + UPV 2.- 5. den EMG všichni pacienti snížení CMAP, 4/9 fibrilace časný vznik neuromyopatie Tepper et al.,the Netherlands Journal of Medicine, 2000 25 pacientů, septický šok EMG do 72 hodin CIP: snížení akčního potenciálu, spont. el. aktivita celková incidence CIP 76% 80% z nich známky CIP do 72 hodin po přijetí

Těžká sepse, n=48 Neurol. + elfyz. do 72 h. EMG 1x týdně 63% abnormální nález do 72 hod.

mv Časné změny EMG v sepsi Compound muscle action potential 40 35 30 ** ** 25 20 15 10 5 0 * ** ** 0 6 18 24 septic control hours

Časné změny EMG v sepsi kontrolní zvíře septické zvíře

Does ICU-acquired paresis lengthen weaning from mechanical ventilation? Bernard De Jonghe, Sylvie Bastuji-Garin, Tarek Sharshar, Hervé Outin and Laurent Brochard p=0,01 Intensive Care Medicine, Published online: 6 February 2004

Vývoj svalové slabosti

Akutní stadium

Ambulantní vyšetření

Mechanismy reparace

J.E. Morgan, T.A. Partridge / The International Journal of Biochemistry & Cell Biology 35 (2003) 1151 1156

Kmenové a satelitní buňky svalu

J.E. Morgan, T.A. Partridge / The International Journal of Biochemistry & Cell Biology 35 (2003) 1151 1156

Svalová slabost kriticky nemocných diagnóza klinická (svalový test) katabolismus + inaktivita + neuromyopatie vzniká v prvních dnech / hodinách rizikové léky a postupy reparace myopatické složky

Prevence

MOF CIP,CIM Katabolismus Inaktivita

Léčba příčiny Výživa MOF CIP,CIM Katabolismus Inaktivita Rehabilitace

Iatrogenní postižení Kortikoidy Svalová relaxancia

Výživa

Median 50,6 % (31,6-68,7)

% Enteral tube feeding in the intensive care unit: Factors impeding adequate delivery. McClave, Stephen; Sexton, Leslie; Spain, David; Adams, Joyce; Owens, Nancy; Sullins, Mary; Blandford, Barbara; Snider, Harvy 120 100 100 80 60 40 20 65,6 51,6 0 Potřeba Ordinováno Podáno Critical Care Medicine. 27(7):1252-1256, July 1999.

Energetická bilance Počet infekčních komplikací Kumulovaná energetická bilance = -12,600 ± 10,520 kcal

Kumulativní energetický deficit častý u kriticky nemocných prodloužení LOS, MV asociován s komplikacemi, zejména infekčními vzniká v 1.týdnu po přijetí neprojeví se poklesem nutričních parametrů

Inaktivita

Sedace

4 centra, USA, prospektivní randomizovaná studie, n= 336 Denní přerušení sedace + test spontánního dýchání vs. obvyklá sedace + test spont. dýchání Cíl: čas do odpojení od umělé plicní ventilace

zkrácení doby UPV zkrácení doby na JIP zkrácení doby v nemocnici zlepšení mortality po roce (NNT = 7,4) vyšší počet samovolných extubací stejně reintubací

Randomizovaná, kontrolovaná studie n=140 (ze 428), UPV > 24 h. Žádná sedace vs. propofol, midazolam Primární cíl: dny bez ventilátoru Sekundární cíle: CT mozku, samovolná extubace, VAP

Denní přerušení sedace protokolizovaná sedace

Rehabilitace

Effect of passive stretching on the wasting of muscle in the critically ill. Griffiths RD, Palmer TE, Helliwell T, MacLennan P, MacMillan RR. 5 nemocných ventilovaných a relaxovaných >7dní pasívní cvičení (continuous passive motion) 3x3 hod. jednou DK vs. standartní rehabilitace na druhé DK svalová vlákna: +11% cvičená vs. -35% necvičená DK Z: Pasívní cvičení je schopno zachovat architekturu svalu. Nutrition. 1995 Sep-Oct;11(5):428-32

retrospektivní analýza 49 pac. ventilovaných >14 dní agresívní celotělová rehabilitace ( posturální svalstvo, pohyb proti odporu, aktivní trénink končetin) + dechová rhb (inspirační trénink) všichni odpojeni za 16 +- 9 dní +1 bod svalového testu = zisk 7 dní při odpojování expozice relaxaci n. kortikoidům = +4 dny odpojování síla HK korelovala s dobou odpojení

Prospektivní kohortová studie Pacienti na ventilátoru > 4 dny 103 pacientů ( APACHE II = 21 6,3; MV 18,7 ± 15,4 dnů, ICU LOS 22,7 ± 15,9) Protokol časné aktivity indikován: Odpověď na slovní stimulaci Respirační: FiO2 < 0,6, PEEP < 10 cm H2O Oběhová: žádné katecholaminy, ne ortostatická hypotenze Nežádoucí účinky: < 1% aktivit Vytažení sondy pro výživu Pád na kolena bez poranění SBP > 200mmHg, SBP < 90mmHg SpO2 <80% Žádná extubace během rehabilitace

Nezjištěny žádné nežádoucí příhody během rehabilitace (vytažení katetrů, reintubace, zhoršení stavu). Mortalita v obou skupinách stejná.

2 centra (USA), randomizovaná prospektivní studie 104 dospělí, MV <72h, premorbidně bez funkčního omezení Fyzioterapie od počátku vs. na ordinaci lékaře Denně pasívní cvičení + přerušení sedace aktivní cvičení (lůžko sed stoj chůze) Kontraindikace: MAP <65 nebo > 110 nebo SBP >200 mmhg HR < 40 nebo > 130/min. Dechová frekvence < 5 nebo > 40 /min. SpO2 < 88% Intrakran. hypertenze, akutní ischemie myokardu, krvácení GIT, neklid, nejisté dýchací cesty

www.video.yahoo.com Search: early ICU

Courtesy Jonathan E. Palmer, VMD

Závěry Prevence Od přijetí Agresívní léčba základního onemocnění CAVE kortikoidy a relaxancia Denní přerušení sedace, protokolizace Rychlé odpojování (protokoly) Časná rehabilitace Korekce glykemie Výživa (CAVE kumulovaný deficit)

Závěry Léčba Anabolika? Růstový hormon..?? Kreatin? β-hydroxy β-methyl butyrát? Inzulin? Psychologická podpora Rehabilitace! Kombinace postupů

Understanding the Bundle Concept A "bundle" defined as a group of interventions related to a disease process that, when implemented together, result in better outcomes than when implemented individually. www.survivingsepsis.com