Domov se zvláštním režimem Bílsko o. p.s. IČ: Telefon: E-mail: vyplňuje poskytovatel Podací podací razítko: pořadové číslo: Pořadové číslo: Žádost o poskytování sociální služby v zařízení Domov se zvláštním režimem Bílsko o. p. s. Proč máte zájem Jméno a příjmení zájemce: Datum narození: Titul: Místo narození: Adresa trvalého bydliště: Současný pobyt (pokud se liší od adresy trvalého bydliště): Kontaktní adresa (pokud se liší od adresy bydliště): Telefon: Email: Státní občanství: Svéprávnost/omezení: Druh pobytu v ČR (trvalý nebo jiný): Vzdělání zájemce: Průběh zaměstnání: Poslední zaměstnání: Blízká rodina zájemce: Rok ukončení: Telefon: Příspěvek na péči (ano, ne, v řízení): Stupeň příspěvku na péči (I., II., III., IV.): Poslední změna, rok: Proč máte zájem o poskytování sociálních služeb v zařízení Domov se zvláštním režimem Příjem Bílsko zájemce o. p. s.?(důchod): Jiný příjem zájemce:
... Jaký je Váš denní režim?... Jaké jsou Vaše zájmy?... Jaké služby potřebujete k zajištění základních životních potřeb?... Jaké služby potřebujete, abyste byl (a) spokojený(á)?... Vlastní sdělení (co bychom měli vědět)... Prohlášení žadatele: Prohlašuji, že veškeré údaje v této žádosti jsem uvedl(a) pravdivě. Jsem si vědom(a)toho, že nepravdivé údaje by měly za následek neuzavření Smlouvy o poskytování sociální služby, eventuelně i ukončení již uzavřené smlouvy. Jsem srozuměn(a) s tím, že nejpozději do 8 dnů od podání žádosti jsem povinen/ povinna ohlásit změny, které v uvedených údajích nastaly (např. změna zdravotního stavu, bydliště, umístění v jiném zařízení). Souhlas žadatele: Svým podpisem dávám souhlas se zpracováním a uchováním osobních a citlivých údajů v souladu se zákonem č. 101/2000 Sb., o ochraně osobních údajů, ve znění pozdějších předpisů, a to po dobu vedení žádosti v pořadníku čekatelů, žadatelů či odmítnutých zájemců. V...dne:...... vlastnoruční podpis zájemce
Vyjádření lékaře musí obsahovat: Základní údaje o zájemci (jméno, bydliště, RČ, zdravotní pojišťovna) Anamnézu Objektivní nález Duševní stav Zvláštní režimová opatření Zdravotní postižení Diagnózu základní a ostatní choroby Údaje o mobilitě Údaje o sebepéči (hygiena, WC) Údaje o případné závislosti na návykových látkách Datum a podpis lékaře
Souhlas žadatele s uchováváním a zpracováním citlivých údajů žadatele Svým podpisem dávám souhlas se zpracováním a uchováním osobních a citlivých údajů v souladu se zákonem č. 101/2000 Sb., o ochraně osobních údajů, ve znění pozdějších předpisů, a to po dobu vedení žádosti v pořadníku čekatelů, žadatelů či odmítnutých zájemců. Zpracovávané údaje: jméno a příjmení, datum a místo narození, adresa trvalého pobytu, kontaktní adresa a údaje o zdravotním stavu, případně další údaje. V dne: vlastnoruční podpis žadatele Pokud nedojde k uzavření Smlouvy o poskytování sociální služby z důvodu odmítnutí žadatele, smrti nebo nástupu do jiného zařízení, budou listiny obsahující osobní a citlivé údaje uloženy do archívu v souladu se zákonem č. 499/2004 Sb., o archivnictví a spisové službě a o změně některých zákonů, ve znění pozdějších předpisů a v souladu s předpisy organizace. Dávám souhlas s uchováváním osobních a citlivých údajů po dobu archivace (do doby skartace). V dne:. vlastnoruční podpis žadatele
Poučení: Jsem si vědom/a, že svůj souhlas mohu kdykoliv odvolat nebo upravit jeho rozsah, a to písemným prohlášením provedeným přímo do spisu žadatele nebo zasláním na adresu zařízení. V případě, že souhlas neudělím, beru na vědomí, že žádost nemusí být posouzena a zařazena do pořadníku čekatelů. V případě, že souhlas odvolám či provedu změnu, beru na vědomí, že žádost může být z pořadníku čekatelů vyřazena a dále na ni bude pohlíženo, jako by nebyla podána. Postup při podání žádosti: 1. Žádost vyplňte pravdivě. 2. Žádost musí být podepsána žadatelem. 3. Tiskopis Vyjádření lékaře vyplní Váš praktický lékař v případě dlouhodobé hospitalizace Váš ošetřující lékař. 4. K žádosti přiložte kopii Rozhodnutí o přiznání příspěvku na péči. 5. Žádost zašlete na uvedenou adresu nebo ji přineste osobně. Adresa: Mgr. Mirko Spurník, ředitel, Domov se zvláštním režimem Bílsko o. p. s., Bílsko 38, 783 22 Cholina
součást Žádosti o poskytování sociální služby v Domově se zvláštním režimem Bílsko o., p., s.