Mezikrajový seminář epidemiologů Jetřichovice, okres Děčín, hotel Bellevue 10. 12. května 2016 Příušnice ochranný efekt očkování Hana Orlíková Marek Malý, Pavla Lexová, Radomíra Limberková, Helena Šebestová, Lucie Jurzykowská, Jan Kynčl, Martin Gašpárek
počet onemocnění MOPAVAC TRIVIVAC PRIORIX Příušnice ČR, 1957 2015 počet případů 120000 100000 80000 60000 40000 20000 0 1957 1967 1977 1987 1997 2007 roky Zdroj: EPIDAT
incidence na 100 000 obyvatel počet případů Příušnice ČR, 2006 2015 incidence na 100 000 obyvatel 60 50 40 30 20 10 0 5172 50,4 3902 37,1 2885 27,5 1553 1616 1297 1068 14,8 15,3 12,6 677 357 10,2 402 6,4 3,9 3,4 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015 Zdroj: EPIDAT rok
Příušnice, kraje ČR, 2011 2016 (do 17.kt) 2011 2012 2013 2014 2015 2016 Praha 62 250 204 23 89 98 Středočeský 56 391 177 25 32 77 Jihočeský 61 135 58 26 5 688 Plzeňský 721 198 99 11 28 22 Karlovarský 38 792 131 10 47 11 Ústecký 1077 221 99 11 9 15 Liberecký 59 228 303 22 29 15 Královehradecký 214 325 122 75 63 111 Pardubický 366 1101 59 75 126 108 Vysočina 63 39 111 238 270 219 Jihomoravský 22 101 117 100 67 127 Olomoucký 7 16 34 18 20 77 Zlínský 38 28 15 9 25 19 Moravskoslezský 101 77 24 34 806 224 ČR 2885 3902 1553 677 1616 1811
Příušnice, kraje ČR, 2015 2016 (do 17.kt) 900 800 700 600 500 400 300 200 100 0 rok 2015-1616 případů rok 2016-1811 případů Zdroj: EPIDAT
Příušnice dle TYDONEM a KRAJE - 2016 ČR 140 120 100 80 60 40 20 0 (do 17. týdne); počet případů N=1811 Zdroj: EPIDAT
250000 200000 150000 100000 50000 Příušnice, EU/EEA, 2000 2014 počet případů 0 91847 96271 91090 144120 215513 186969 50003 21167 17087 9751 7600 9855 16947 16306 8213 Zdroj TESSy
Příušnice, EU/EEA, rok 2014, relativně na 100 000 obyvatel Zdroj: www.ecdc.europa.eu
Příušnice Evropa epidemické výskyty 2009 - Anglie 2009 - Holandsko (2009-12) Izrael - Jeruzalém 2010 - Dánsko, Německo Bavorsko, Skotsko Oban (2010-11) Bosna a Hercegovina (2010-12) 2012 - Srbsko, Belgie (2012-13) 2013 Francie - jihozápadní
Očkovací schémata v zemích EU/EEA Austria Belgium Bulgaria Croatia Cyprus Czech Republic Denmark Estonia Finland France Germany Greece Hungary Iceland Ireland Italy Latvia Liechtenstein Lithuania Luxembourg Malta Netherlands Norway Poland Portugal Romania Slovakia Slovenia Spain Sweden United Kingdom MĚSÍCE ROKY 11 12 13 14 15 16 17 18 21 23 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 35 Zdroj: www.ecdc.europa.eu
Příušnice - očkování Prevence: vakcinace živá atenuovaná vakcína min. 11 vakcinačních kmenů (Jeryl Lynn, Urabe Am9, Leningrad-Zagreb, Leningrad-3, Rubini, RIT 4385, Hoshimo, Miyahara, Torii, NK M-46, S-12) EU/EEA: dvoudávkové schéma - MMR (první dávka od 11 měsíce, odstup mezi dávkami 3 měsíce až 12 let) ČR: PAVIVAC (studie 1986), MOPAVAC (plošně 1987), TRIVIVAC (plošně 1995) Jeryl Lynn (genotyp A) PRIORIX (dostupná 2003, plošně 2009), PRIORIX TETRA (dostupná 2007) RIT 4385 (odvozen od Jeryl Lynn) Proočkovanost: 98% Profylaxe: vakcína postexpozičně nechrání, globulin nedoporučen
Možné příčiny výskytu příušnic v očkované populaci Vnímaví jedinci, nižší než optimální kolektivní imunita Účinnost vakcíny - prelicenční 95%, postlicenční 80% Snížená potence vakcíny (chladový řetězec, světlo, příprava - prodleva před aplikací) Primární selhání vakcíny (žádná sérokonverze selhání či nezralost imunitního systému, individuální faktory) Sekundární selhání vakcíny - pokles postvakcinačních protilátek v čase - slábnutí až vyvanutí imunity Populace není vystavena plošné cirkulaci divokého viru Vakcinační kmen se liší od cirkulujícího v populaci Genotypově specifické neutralizační protilátky - vakcinační Jeryl-Lynn (genotyp A) nemusí chránit proti genotypu C a D ale v ČR genotyp G
Efekt očkování na prevenci komplikací u příušnic? Analýza dat ze systému surveillance Případy příušnic hlášené do systému EPIDAT 2007-2012 Kritéria zahrnutí případů, kritéria vyloučení případů Asociace: očkování vznik klinických komplikací u příušnic očkování potřeba hospitalizace doba od očkování - vznik klinických komplikací u příušnic Mnohonásobná logistická regrese ORa (adjustované OR) věk, pohlaví, rok onemocnění, region NUTS3 Efektivnost vakcinace: VEa = (1- ORa) x 100 95% intervaly spolehlivosti (95% CI)
0 1-4 5-9 10-14 15-19 20-24 25-34 35-44 45-54 55-64 65-74 75 + počet případů Příušnice dle VĚKOVÝCH SKUPIN a POHLAVÍ, studie ČR 2007 2012 (počet případů, N=9663) 2500 2000 1500 Průměrný věk 17,3 let Medián 16 let 4063; 42% 5600; 58% MUŽI ŽENY 1000 500 0 věková skupina
počet případů Příušnice studie ČR 2007 2012 podle OČKOVÁNÍ (počet případů 9663) 4500 4000 neznámo 3500 3000 2500 2000 1500 1000 500 0 rok 2007 rok 2008 rok 2009 rok 2010 rok 2011 rok 2012 neočkován 17,2 % očkován - 1 dávka 0,7%, 2 dávky 82%, 3 dávky 0,2%
Příušnice studie ČR 2007 2012 KLINICKÉ KOMPLIKACE (počet; % případů) celkem případů N=9663 8711; 90% 659; 7% 155; 1,6% 62; 0,6% 15; 0% 1; 0% 1; 0% 59; 0,6% BEZ KOMPLIKACÍ ORCHITIS MENINGITIS PANCREATITIS ENCEPHALITIS MASTITIS OOPHORITIS JINE
Příušnice studie ČR 2007 2012 HOSPITALIZACE (počet; % případů) ANO NE NE 8471; 87,7% ANO 1192; 12,3% 0 2000 4000 6000 8000 10000
Asociace mezi očkováním (dle počtu dávek) a hospitalizací / vznikem komplikací u případů parotitidy, studie ČR 2007-2012 Počet dávek Počet případů PAROTITIS Počet případů (%) HOSPITALIZACE ORa (95% CI) p value VE % (95% CI) HOSPITALIZACE KLINICKÁ KOMPLIKACE 0 1662 511 (30,7 %) Ref 1 71 6 (8,5 %) 0,32 (0,13-0,76) 0,010 68 % (24-87) 2 7907 673 (8,5 %) 0,29 (0,24-0,35) <0,001 71 % (65-76) 0 1662 430 (25,9 %) Ref 1 71 4 (5,6 %) 0,32 (0,11-0.91) 0,033 68 % (9-89) 2 7907 516 (6,5 %) 0,32 (0,25-0,39) <0,001 68 % (61-75)
Asociace mezi očkováním (dle počtu dávek) a vznikem orchitidy, meningitidy, pankreatitidy u případů parotitidy, studie ČR 2007-2012 Počet dávek Počet případů PŘÍUŠNIC Počet případů (%) KOMPLIKACÍ ORa (95% CI) p value VE % ORCHITIS MENINGITIS PANCREA TITIS 0 1006* 322* (32,0 %) Ref 1 33* 3* (9,1 %) 0,34 (0,10-1,16) 0,086 66 % (-16, 10) 2 4548* 333* (7,3 %) 0,28 (0,22-0,36) <0,001 72 % (64, 78) 0 1662 66 (4,0 %) Ref 1 71 1 (1,4 %) 0,50 (0,0-3,80) 0,502 50 % (-280, 93) 2 7907 87 (1,1 %) 0,34 (0,21-0,54) <0,001 66 % (46, 79) 0 1662 15 (0,9 %) 1 71 0 (0,0 %) 2 7907 47 (0,6 %) 1,18 (0.49-2.86) 0.706-18% (-186, 51)
ODSTUP OD 2. DÁVKY Podíl a riziko komplikací stoupá s odstupem od druhé dávky PŘÍUŠNICE KOMPLIKACE aor 95% CI p value V letech Počet případů Počet případů % 0-1.9 106 1 0,94 2-3.9 287 1 0,35 ref * 4-5.9 435 4 0,92 6-7.9 650 11 1,69 2,49 0,91 6,79 0,074 8-9.9 652 10 1,53 2,21 0,79 6,13 0,126 10-11.9 865 27 3,12 4,70 1,92 11,47 0,001 12-13.9 1268 79 6,23 10,3 4,33 23,21 <0,001 14-15.9 1584 128 8,08 13,59 5,93 31,13 <0,001 16-17.9 1129 136 12,05 21,28 9,29 48,76 <0,001 18-19.9 447 52 11,63 20,14 8,53 47,55 <0,001 20-21.9 240 31 12,92 22,97 9,40 56,11 <0,001 22-23.9 144 21 14,58 26,70 10,51 67,87 <0,001 24 a později 43 7 16,28 30,41 9,67 95,59 <0,001
Pravděpodobnost komplikací Vztah mezi dobou od druhé dávky a komplikacemi u příušnic Časový interval od druhé dávky (v letech)
Závěry studie ČR 2007-2012 vlivu očkování na komplikace u příušnic v ČR Očkování chrání proti vzniku komplikací a hospitalizací u příušnic Řádné očkování 2 dávkami předejde 68% klinických komplikací 72% orchitis u mužů, u všech - 66% meningitid, 71% hospitalizací Orchitis nejčastější komplikace, nejvíce u náctiletých, adolescentů a mladých dospělých Podíl a riziko klinických komplikací stoupá s odstupem od druhé dávky Riziko vzniku komplikací se zásadně neliší v epidemickém a mimo-epidemickém období
Doporučení Udržet vysokou proočkovanost dvěma dávkami a provádět spolehlivou kontrolu proočkovanosti Udržet úroveň surveillance Diferenciální diagnostika (i jiná agens mohou imitovat parotitis (EBV, virus parainfluenzy, edenoviry, parvovirus B19, herpetický virus HHV-6; bakteriální; neinfekční) Laboratorní potvrzování případů- sérologie, přímý průkaz, genotypizace, molekulární epidemiologie (NRL) Šetření epidemií Séroepidemiologické přehledy Další studie zaměřené na účinnost vakcinace národní, regionální, lokální (terénní studie) Úprava očkovacího schématu
Děkuji
Příušnice původce, přenos Lidský RNA virus Čeleď: Paramyxoviridae Rod: Rubulavirus Jeden sérotyp 12 genotypů A - M Přenos: kapénková infekce, slinami přímo nebo nepřímo Replikace viru v nosohltanu a regionálních lymfatických uzlinách Virus ve slinách - 7 dní před a 9 dní po propuknutí příznaků Virus v moči 14 dní po začátku Inkubační doba: 16 18 dní (14-25) Diagnostika (zohlednit vakcinaci!): IgM protilátky v séru (od 3.dne, vakc. později) signifikantní zvýšení titru IgG v séru izolace viru na tkáňových kulturách průkaz RNA viru pomocí RT-PCR Léčba: symptomatická
Současná legislativa v ČR surveillance, očkování Zákon č. 258/2000 Sb. o ochraně veřejného zdraví a o změně některých souvisejících zákonů v platném znění Vyhláška 473/2008 Sb. o systému epidemiologické bdělosti pro vybrané infekce ve znění vyhlášek 275/2010 Sb. a 233/2011 Sb. Klasifikace případů (klinická, laboratorní, epidemiologická kritéria) Hlášení a epidemiologické šetření Protiepidemická opatření v ohnisku nákazy Vyhláška 537/2006 Sb. o očkování proti infekčním nemocem ve znění vyhlášek 65/2009 Sb., 443/2009 Sb. a 299/2010 Sb. Pravidelné očkování proti spalničkám, zarděnkám a příušnicím živá vakcína Základní očkování - 15. měsíc života Přeočkování - za 6 až 10 měsíců po základním očkování, případně později
Definice případu Možný Pravděpodobný Potvrzený Klinická obraz Epidemiologická souvislost Laboratorní potvrzení
Současná epidemiologická situace Surveillance Očkování: povinné - MMR Základní očkování - 15. měsíc života, Přeočkování - za 6 až 10 měsíců po základním očkování, případně později Vysoká proočkovanost dvěma dávkami 98 % Přesto výskyt případů příušnic, včetně epidemického, lokální a regionální epidemie výskyt komplikací onemocnění i u očkovaných