Primární a sekundární dystonie Martin Bareš I.neurologická klinika LF MU a FN u sv. Anny Brno
Primární a sekundární dystonie Definice, klasifikace Diagnostika Léčba (patofyziologie) DBS Závěr
Fenomenologie extrapyramidových onemocnění Třes Dystonie Myoklonus Chorea Atetóza Balismus Tiky Spasticita
Fenomenologie extrapyramidových onemocnění Věk Pohlaví Rodinná anamnéza Rozvoj (náhlý, pozvolný) Průběh Lokalizace Šíření Doprovodné symptomy
Dystonie- definice Dystonie je mimovolní, trvalá svalová kontrakce jednotlivých svalů nebo svalových skupin, která uvádí končetiny nebo jiné části těla do abnormálního nedobrovolného postavení. Dystonické pohyby a držení jsou pomalé, kroutivé tonické stahy měnlivé intenzity, obvykle se aktivující pohybem
Dystonie Klasifikace: - podle klinických příznaků (lokalizace, věk rozvoje, asociované příznaky, průběh) - podle etiologie (Albanese et al., Mov Disord, 2013)
Dystonie a) primární (idiopatická)- izolovaná: dystonie je jediným a dominujícím příznakem (např. primární generalizovaná dystonie DYT 1 pozitivní) b) dystonie plus syndrom- kombinovaná: dystonie je vedoucím příznakem, je doprovázená další poruchou mimovolní hybnosti parkinsonismem, myoklonem c) heredodegenerativní dystonie: dystonie je dominujícím příznakem doprovázená dalším patologickým neurologickým nálezem v rámci heredodegenerativních onemocnění (např. Wilsonova nemoc, metachromatická dystrofiehuntingtonova chorea)
Dystonie d) sekundární dystonie: dystonie je příznakem u jiných neurologických onemocnění (např. dystonie v rámci parkinsonismu, postnatální encefalopatie, postinfekční, posttraumatická, nádory, roztroušená skleróza, psychogenní dystonie, autoimunitní) e) paroxysmální dystonie: dystonie se objevuje jen krátkodobě při jinak normálním neurologickém nálezu. Etiologie je různá (např. primární i sekundární, paroxysmální kinezigenní dystonie, psychogenní dystonie aj.).
Dystonie- klasifikace: 3. podle distribuce a) fokální- postižení jedné svalové skupiny (např. cervikální dystonie, blefarospasmus, grafospasmus, spasmodická dystonie aj.)
Dystonie- klasifikace: 3. podle distribuce b) segmentální- postižení dvou a více na sebe navazujících oblastí (např. postižení celé končeny a přilehlé části trupu, příkladem segmentální dystonie postihující obličejové svalstvo je Siccard- Meige syndrom) c) multifokální postižení více svalových skupin, které nejsou přímo spojeny (dystonie postihuje např. horní i dolní končetinu)
Dystonie- klasifikace: 3. podle distribuce d) hemidystonie (postižení jedné poloviny těla) e) generalizované- postižení prakticky celého těla (dystonie postihuje celý trup, dále dolní končetiny, často horní končetiny)
Co je to cervikální dystonie? Neurologické onemocnění charakterizované tonickými kontrakcemi šíjových svalů, které způsobují rotaci hlavy (torticollis), úklon (laterocollis), předklon (anterocollis) a záklon hlavy (retrocollis) a kombinace těchto jednotek Nejčastější fokální dystonie, prevalence 5.7-10/100 000 obyvatel Jiný název torticollis spastica
Cervikální dystonie Manifestace mezi 20-40 lety života Plíživější počátek Nepříjemné pocity, bolesti, za krkem Zpočátku po fyzické námaze Často diagnostikovány jako vertebrogenní onemocnění Později stáčení či úklon hlavy Často pacient upozorněn okolím Bez léčby postupná progrese Doprovodné bolesti, závratě, porucha prostorové orientace Sekundárně poruchy chůze Poruchy polykání (antecollis) Geste antagoniste Dystonický třes (charakteru ne-ne) Dystonický myoklonus Koincidence s esenciálním třesem (až 10%) Task-specific cervikální dystonie (při některých denních činnostech)
Není přesně známa Jaká je příčina? Předpokládá se diskrétní neurotransmiterová porucha v oblasti bazálních ganglií (striáta) aktivity kortikálního inhibičního systému patologicky aktivity motorické kůry Idiopatická: nejčastější Symptomatická: Heredodegenerativní podklad (např. v rámci Wilsonovy nemoci apod.), tumor, cévní léze v oblasti bazálních ganglií atd.
Omezení pro pacienta: Způsobuje nepřirozené postavení hlavy a krku Znemožňuje běžné činnosti (řízení vozidla, jízda na kole,..) Limituje osobní hygienu Způsobuje bolest a hypertrofii postižených svalů Prohlubuje depresi NEJČASTĚJI POSTIŽENÉ SVALY:
Cervikální dystonie- diagnostika Klinická Diff. Dg.: Esenciální třes hlavy Kongenitální muskulární torticollis Vertebrogenní torticollis Neuroradiologická (CT, MRI) Genetická Neurofyziologická Polygrafické EMG vyšetření (T/AA, IPA) Nejlépe 4 a více kanálové snímání Klidová aktivita Aktivita při pohybu Určení vedoucího svalu u dystonií Vzorec postižení zavzatých svalů Evokované potenciály (SEP, TMS)
Diagnostika dystonií typická anamnéza klinický obraz Pomocná vyšetření k odlišení sekundárních forem dystonie Neurofyziologická vyšetření nejsou rutinně používána k diagnostice nebo klasifikaci dystonií, i když mohou napomoci k odlišení vedoucích svalů dystonie a k přesnějšímu zacílené léčby botulotoxinem. zobrazovací vyšetření (především MRI, pokud není k dispozici pak CT mozku) U primárních dystonií genetické vyšetření U dětských pacientů je MRI mozku indikováno k vyloučení strukturálních změn
Genetika dystonií 18 genů působících dystonii (DYT1, DY18) Z praktického hlediska se doporučuje u mladších pacientů s rozvojem příznaků do 30 let věku vyšetření DYT 1 genu pro primární generalizovanou dystonii. U pacientů s myoklonem končetin a krku doprovázené dystonií vyšetřit DYT 11 u pacientů odpovídajících na levodopu DYT 5 (levodopa responzivní dystonie) Na DYT 5 je nutné myslet vždy o dystonie s rozvojem do 30 let, zvláště, pokud počátek dystonických příznaků byl lokalizován na končetině. u každého pacienta s časným rozvojem dystonických projevů je indikováno nasazení levodopy! např. www.geneclinics.org
Léčba dystonií: 1. Konzervativní léčba a) Botulotoxin především fokální dystonie (blefarospasmu, cervikální dystonie, grafospasmu, dalších přidržených dystonií včetně spastické dystonie) účinnost prokázána řadou klinických studií a je dnes považován za lék první volby v léčbě fokálních dystonií botulotoxin B, jehož použití je vhodné při přítomnosti protilátek proti botulotoxinu A s projevem sekundární neodpovídavosti na botulotoxin A.
Léčba dystonií: 1. Konzervativní léčba Léčba botulotoxinem je léčbou symptomatickou, i když se spekuluje o možném centrálním působení Léčba je dlouhodobá, nutno opakovat v časových intervalech mezi 3-(6) měsíci. Nejčastější vedlejší účinky jsou slabost (např. krčního svalstva), bolest v místě aplikace, suchost v ústech, vzácněji diplopie (např. při blefarospasmu). Vegetativní vedlejší účinky jsou častěji přítomny při použití botulotoxinu B. Vedlejší účinky jsou přechodného charakteru a nezanechávají trvalé následky.
Struktura botulotoxinu A a botulotoxinu B Brunger et al, 2008
Léčba dystonií: Botulotoxin Wissell et al., J Neurol 2001 Truong et al., Mov Disord 2005 Kaňovský et al., Mov Disord 1999 A další
Nejčastěji injikované svaly 26
Při dodržení doporučované doby mezi jednotlivými aplikacemi (všeobecně se doporučuje 10-12 týdnů), v našem případě se jednalo průměrně 15 týdnů, je sníženo na minimum riziko sekundární neodpovídavosti, což je hlavním problémem při dlouhodobé léčbě botulotoxinem A a vede k ukončení jeho podávání, což je pro pacienty významnou komplikací vzhledem k neúčinnosti jiného druhu léčby. Léčba BTX A zlepšuje kvalitu života postižených pacientů, navrací je do běžného pracovního a osobního života bez nutnosti užívat každodenně množství neúčinných léků
Léčba dystonií: 1. Konzervativní léčba b) Anticholinergika U pacientů se segmentální a generalizovanou dystonií trihexyfenidyl, který může zmírnit jejich příznaky nasazovat pomalu, do maximální dávky 12-15 mg trihexyfenidylu denně rozdělené do tří dávek. Při vyšších dávkách se častěji projevují vedlejší účinky ospalost, suchost v ústech, zmatenost, poruchy paměti. náhlé vysazení tohoto přípravku může vést k rozvoji neuroleptického maligního syndromu. Jeho účinnost, stejně jako účinnost jiných anticholinergik ovšem doposud nebyla prokázána dvojitě slepými studiemi, ale u generalizovaných dystonií se považují za efektivní.
Léčba dystonií: 1. Konzervativní léčba c) Antiepileptika Nejsou přesvědčivá data o pozitivním účinku různých antiepileptik (karbamazepin, valproát) v léčbě dystonií d) Antidopaminergní léky Tetrabenazin v léčbě tardivní dystonie nejsou k dispozici příslušné studie prokazující jeho pozitivní působení stejně jako pro jiné antidopaminergní preparáty (haloperidol, pimozid, klozapin).
Léčba dystonií: 1. Konzervativní léčba e) Dopaminergní léky Levodopa je lékem volby dopa-responzivní dystonie (DYT 5). Účinné dávky levodopy jsou nízké ve srovnání s dávkami používanými v léčbě Parkinsonovy nemoci Nejsou přesvědčivé důkazy pro indikaci levodopy v léčbě jiných typů dystonií. f) Další léky Kanabinoidy, alkohol, lidokain, tizanidin, L-tryptofan: neužívají se U části pacientů účinný baklofen podávaný perorálně či amantadin. V případě, že není odpovídavost na anticholinergika, lze zvážit podání benzodiazepinů, např. klonazepamu.
Léčba dystonií: 2. Chirurgická léčba a) Hluboká mozková stimulace (Deep Brain Stimulation, DBS) b) Selektivní periferní denervace a myektomie c) Radiofrekvenční léze d) Intratekální podávání baklofenu U pacientů s těžkou generalizovanou dystonií (především sekundární) lze využít intratekálního podávání baklofenu, zejména pokud je dystonie doprovázena těžkou spasticitou. e) Vzácné či obsolentní postupy Intradurální přední cervikální rhizotomie Mikrovaskulární dekomprese nervus accessorius
Léčba dystonií: Podpůrná léčba další postupy Podpůrná léčba, rehabilitace aktivní pátrání po přítomnosti deprese s nasazením příslušné antidepresivní léčby Fyzioterapie, případně ortopedické pomůcky Další postupy imobilizační léčba ochlazení příslušné končetiny ovlivnění stupně dystonie technikou repetitivní transkraniální magnetické stimulace (rtms)
DBS u dystonií Renesance funkční neurochirurgie v léčbě dystonických syndromů Rozšíření spektra léčebných možností pro pacienty Přechod od radiofrekvenčních lézí k hluboké mozkové stimulaci Posteroventrální část globus pallidus internus (GPi) Generalizovaná dystonie Segmentální dystonie Komplexní cervikální dystonie
DBS u dystonií Optimální cíl pro sekundární dystonie není přesně znám Někdy účinná talamická stimulace Zlepšení klinického stavu pacienta prodlouženo Zvýšená spotřeba energie častější výměna stimulátoru vyšší celkové finanční náklady Intraoperativní monitorování napomáhá k bližšímu porozumění patofyziologie dystonií
Výhody DBS Aktivace a úprava stimulačních parametrů na míru Reverzibilita účinku Méně rizik ve srovnání s lezionálním výkonem Možnost bilaterální implantace
Nevýhody DBS Personální, časová a finanční náročnost procedury a pooperační péče Implantace cizího tělesa (hardware DBS) Nutnost náhrady baterií
DBS u dystonií Generalizovaná dystonie Nejvyšší účinnost u dětí s DYT-1 gen pozitivní generalizovanou dystonií 90% zlepšení (Coubes et al., 2000) Minimální vedlejší účinky Myoklonická dystonie (DYT 11) Status dystonicus (...) (Jech, Bareš et al., Mov Disord 2009, 2011)
DBS u dystonií Segmentální a fokální dystonie Bilaterální DBS GPi: Zlepšení o 50-90% Blefarospasmus (Bereznai et al., 2002) Meige syndrom (Capelle et al., 2003) Tardivní dystonie a dyskinéze (tardivní kamptocormie ) Fokální task-specific dystonie (písařská křeč )
DBS u dystonií Cervikální dystonie Indikace DBS: Nedostatečná odpověď na konzervativní léčbu Kde neindikována jiná chirurgická intervence (selektivní periferní denervace, extradurální rizotomie, myektomie, myotomie) Selhání léčby botulotoxinem Dystonie s třesem hlavy, myoklonus, fázická složka dystonie, sagitální a laterální postavení, antecollis, kombinované komplexní vzorce dystonie Bilaterální stimulace pallida Zmírnění či vymizení bolesti
DBS u dystonií DBS GPi (Vercueil et al., 2001) Stimulace talamická Posttraumatická hemidystonie Postanoxická dystonie s nekrózou bazálních ganglií Paroxysmální dystonie Choreoathetóza při DMO (pallidotomie: zlepšení o 42%, Lin et al., 1999; DBS GPi, Angelini et al., 2000) Dystonie při DMO Hemidystonie zmírnění bolesti, fázických komponent dystonie, dystonického postavení (Loher et al., 2000)
DBS: Nové indikace Huntingtonova chorea (bilaterální GPi) Intraktabilní třes při roztroušené skleróze mozkomíšní (STN, VIM) Lesh-Nyhan syndrom (XR, movement disorder, kognitivní poruchy, automutilace) - GPi Gilles de la Tourette syndrom -zmírnění tikových projevů a psychiatrických příznaků GPi (Shahed et al., 2006) PKAN...
DBS u dystonií Perspektivy Další cíle (STN, talamické centromediánní parafascikulární jádro, nucleus interstitialis Cajali..) Nové indikace Nové technologie Dlouhodobé dvojitě slepé studie Schváleno FDA (Food and Drug Administration)- USA Conformité Européenne certification - Evropa