Edukativní přístupy u jedinců s autismem Diplomová práce

M A S A R Y K O V A U N I V E R Z I T A B R N O P E D A G O G I C K Á F A K U L T A KATEDRA SPECIÁLNÍ PEDAGOGIKY Edukativní přístupy u jedinců s autismem Diplomová práce Brno 2006 Vedoucí diplomové práce: doc. PhDr. Jarmila Pipeková, Ph.D. Vypracovala: Kristýna Bierzová

Prohlašuji, že jsem diplomovou práci zpracovala samostatně a použila jen prameny uvedené v seznamu literatury. Souhlasím, aby práce byla uložena na Masarykově univerzitě v Brně v knihovně Pedagogické fakulty a zpřístupněna ke studijním účelům....

Chtěla bych prostřednictvím této diplomové práce poděkovat všem, kteří mne při její tvorbě podporovali a svými názory usměrňovali mé snažení ke smysluplnému cíli. Jmenovité díky za ochotnou spolupráci a konzultace patří Mgr. Zuzaně Žampachové a Mgr. Lence Budínové, které mi mimo jiné umožnily zúčastnit se kurzu Vzdělávání dětí a žáků s autismem, kde jsem získala cenné informace pro tuto práci a především zkušenosti, které nelze najít v literatuře. Další poděkování směřuje do Německa paní Ursule Schmidt a Gudrun Richter, které mi poskytly spoustu cenných materiálů a také rad a informací ohledně problematiky facilitované komunikace. Osobní poděkování bych ráda věnovala doc. PhDr. Jarmile Pipekové, Ph.D. za podnětné konzultace a trpělivý přístup při zpracovávání této diplomové práce.

OBSAH Úvod... 4 1. Autismus teoretická východiska... 6 1.1 Historický vstup... 6 1.2 Vymezení a charakteristika autismu... 8 1.3 Etiologie autistických poruch... 11 1.4 Klasifikace pervazivních vývojových poruch... 14 1.5 Typologie osob s autismem... 16 2. Edukace žáků s autismem... 23 2.1 Legislativní opatření... 23 2.2 Poradenství... 24 2.3 Možnosti a cíle vzdělávání žáků s autismem... 29 2.4 Osobnost žáka s autismem... 31 2.5 Výchovně vzdělávací péče v České republice a v Německu... 32 3. Terapeutické intervence u osob s autismem... 45 3.1 Obecné zásady terapeutické práce... 45 3.2 Cíle terapeutických intervencí a jejich překážky... 47 3.3 Klasifikace terapeutických přístupů... 49 3.4 Nejužívanější přístupy ve školní praxi... 55 4. Případové studie... 66 4.1 Východiska... 66 4.2 Metody... 67 4.3 Kazuistické studie... 68 4.4 Závěry šetření... 82 Závěr... 85 Shrnutí... 86 Zusammenfassung... 86 Literatura... 87 Přílohy... 91

ÚVOD Když se řekne autismus, většina laiků si pod tímto pojmem nedovede nic představit. Narazíme na pár lidí, kteří viděli film Rain Man, kde hlavní roli autisty s Aspergerovým syndromem ztvárnil Dustin Hofmann. Není proto divu, že představy o autismu se často omezují na obraz komických postaviček s bizarními pohyby, které se tlučou do hlavy, nesnesou jakoukoli změnu a vybočení ze stereotypu, ale na druhé straně jedním pohledem dokáží s dokonalou přesností spočítat vysypaná párátka na podlaze. Ano, i to je autismus. Jsou autisté, které můžeme dennodenně potkávat na ulici a minout je jako ostatní kolemjdoucí bez povšimnutí, aniž bychom se ohlédli, aniž by nás čímkoli zaujali. Na druhé straně jsou autisté, které na ulici ani potkat nemůžeme, protože je rodiče drží doma nebo jsou zavřeni v ústavu s nálepkou nevzdělavatelní. Věřím tomu, že druhá skupina není v dnešní době snad už tak velká. Zmínila jsem dva extrémy, ale v žádném případě není možné z osob s autismem a autistickými rysy udělat dvě skupiny a každého zastrčit do jedné přihrádky. Tak jako je každý člověk ze zdravé a řekněme běžné populace jiný a má svá specifika, musíme tyto rozdíly a individuality ještě citlivěji vnímat u osob s autismem. Ono výše zmíněné škatulkování je dnes už překonáno, jsou vidět snahy o porozumění a pochopení duše osob s autismem, o zkvalitnění jejich života, zapojení do společnosti, neustále se zkoumají možnosti vzdělávání, které by pro ně bylo optimální a vyhovovalo jejich potřebám, možnostem a schopnostem, zesilují snahy dosáhnout u dětí s autismem maximálního možného rozvoje jejich intelektuálních schopností, komunikačních možností, sociálního chování a především usnadnit jim cestu k samostatnosti a soběstačnosti. Práce se zabývá právě možnostmi, které se nabízejí žákům s autismem a autistickými rysy, co se týká výchovně vzdělávací péče a také terapeutických přístupů. Hlavním cílem této diplomové práce je syntéza a systematizace teoretických poznatků z oblasti problematiky autismu a intervencí užívaných u osob s autismem a poruchami autistického spektra, jak v oblasti školství tak i mimoškolní podpory. Zpracování cizojazyčné literatury má zvýšit přínos diplomové práce a zároveň poskytnout pohled na autismus i užívané intervence a péči v Německu. Celý text je členěn do čtyř kapitol, přičemž první tři jsou teoretické a přinášejí informace ohledně problematiky autismu, edukativních intervencí a výchovně vzdělávací péče se zaměřením na představení možností dvou sousedních zemí, České

republiky a Spolkové republiky Německo. První kapitola uvádí obecně a bez větších detailů do problematiky autismu. Následující kapitoly se věnují možnostem a nabídkám intervencí, které se nejčastěji užívají u osob s pervazivními vývojovými poruchami. Čtvrtá kapitola popisuje dvě případové studie žáků s autismem, z nichž každý pracuje s jednou z metod, detailněji představených v rámci třetí kapitoly. Jedná se dle mého názoru o dva nejužívanější terapeutické přístupy, se kterými se pracuje ve výše uvedených zemích. Prezentované přílohy diplomové práce slouží k dokreslení popisovaných skutečností a v textu je na ně upozorněno příslušnými odkazy. Podobně je diplomová práce vybavena seznamem literatury a seznamem elektronických adres, ze kterých bylo pro potřeby textu čerpáno.

1. AUTISMUS TEORETICKÁ VÝCHODISKA 1.1 Historický vstup Klasický dětský autismus nebo také Kannerův syndrom, jak bývá často označován, nese své jméno podle dětského psychiatra Leo Kannera (1894 1981), který jako první v roce 1943 zveřejnil ve své deskriptivní práci Autistické poruchy afektivního kontaktu popis 11 dětí, které byly nápadné svým bizarním chováním. První prací, která se zabývala problematikou autismu, byla nepříliš známá práce vídeňského pedagoga Hellera z počátku 20. století, v níž popisoval u dětí tzv. infantilní demenci (dnes podle Mezinárodní klasifikace nemocí, desáté revize z roku 1992 známá jako Jiná dezintegrační porucha v dětství). Tato porucha je velmi vzácná, ale je možné, že často nebývá diagnostikována (Hrdlička, Komárek, 2004). Termín autismus (z řeckého autos = sám) pak použil v roce 1911 Eugen Bleuler, který jím popisoval způsob egocentrického myšlení, typického pro schizofrenii. Proto, když v roce 1943 Kanner použil tento termín pro autistickou poruchu afektivního kontaktu (Gillberg, Peeters, 2003), dal podnět k řadě nedorozumění. Gillberg, Peeters dále říkají, že dodnes není jasné, zda se zpočátku domníval, že autismus má ke schizofrenii přímý vztah, nebo tím chtěl jenom poukázat na to, že jím pozorované děti žijí ve svém světě, který je pro ostatní těžko pochopitelný (Hrdlička, Komárek, 2004). Ať už je pravda kdekoli, asociace mezi autismem a schizofrenií vznikla a trvalo dlouhou dobu, než se obě jednotky od sebe odlišily. Dalším sporným bodem, byla Kannerova zmínka o odtažitých, intelektuálně zaměřených rodičích jeho pacientů (Hrdlička, Komárek, 2004), a přestože Kanner sám považoval autismus za vrozenou poruchu, byla tato jeho hypotéza jedním z podkladů teorie o psychogenním původu autismu. O jeho výrok se pak celá 50. a 60. léta opíralo několik psychologicky orientovaných směrů a přičítalo vznik autismu chybné, citově chladné výchově. Ovšem tato teorie nebyla v té době žádnou výjimkou, všeobecně převládaly tendence minimalizovat podíl biologických faktorů na vznik psychiatrických problémů. Do tohoto období spadá i tzv. teorie dvojné vazby, která přičítala vznik schizofrenie chybné komunikaci v rodině (Hrdlička, Komárek, 2004). Těmto psychogenním teoriím se postavil koncem 70. let Bernard Rimland, který argumentoval organickými příčinami vzniku autismu. Výše zmíněné teorie byly podrobeny důkladnému výzkumu a následně zpochybněny.

Rok po Kannerovi (v roce 1944), ovšem nezávisle na něm, publikoval vídeňský psychiatr Hans Asperger kazuistiky svých čtyř pacientů v práci Autističtí psychopati v dětství. Jak uvádí Hrdlička, podobnost s Kannerovými objevy je patrná (Hrdlička, Komárek, 2004): Aspergerovy děti se vyznačovaly rovněž těžkou poruchou sociální interakce a komunikace, přestože měly dobře vyvinutou (někdy i předčasně) řeč a normální či vysokou inteligenci. Vykazovaly dále zúžené, stereotypní zájmy a motorickou neobratnost. Už tehdy zde rozpracoval teorii genetické etiologie autismu, ovšem chyběla mu potřebná empirická data, aby ji mohl patřičně vědecky podložit. Přestože Kanner i Asperger publikovali své výzkumy ve stejné době, shodou nepříznivých okolností (mimo jiné vinou 2. světové války) se nikdy nepotkali a jejich práce se vyvíjely nezávisle na sobě. Stejně jako koncem 70. let došlo k vyvrácení psychogenních teorií vzniku autismu, bylo v této době publikováno několik prací, které vymezovaly autismus oproti schizofrenii z hlediska klinických příznaků, průběhu i rodinné anamnézy (Hrdlička, Komárek, 2004). Konečně bylo uznáno, že jde o dvě samostatné nosologické jednotky, což bylo zřejmé už z jejich průběhu, kdy schizofrenie má oproti autismu progredientní charakter, zatímco u autismu se jedná spíše o stav statický. Oficiálně byl tento nový koncept uznán v roce 1980 v diagnostickém manuálu americké psychiatrické asociace DSM-III. Stojí zde v rámci samostatné skupiny nemocí nazvané pervazivní vývojové poruchy, které byly charakterizovány jako narušení vývoje mnohočetných základních psychologických funkcí. Ovšem v Mezinárodní klasifikaci nemocí MKN-10 se tento koncept objevil až v roce 1993. Rozvoj koncepce, který byl stimulován anglosaskými a především americkými autory, ovšem pokračoval dále. V roce 1981 bylo poprvé užito pojmu vysoce funkční autismus pro podskupinu pacientů, kteří měli průměrnou či nadprůměrnou inteligencí. Ve stejném roce Lorna Wingová zavedla a prosadila výraz Aspergerův syndrom pro pacienty dříve označované jako autističtí psychopati (Hrdlička, Komárek, 2004). V současné době jsou uznávány dva klasifikační systémy MKN-10 (1992) a DSM-IV (1994), jejichž rozdíly znázorňuje tabulka, kterou uvádějí Hrdlička, Komárek (2004). Tyto systémy jsou odlišné jak v terminologii, tak ve spektru poruch (viz. příloha 1).

1.2 Vymezení a charakteristika autismu Na počátku řešení každého problému obvykle stojí definice. MKN-10 (1992) vymezuje autismus jako hluboko zasahující vývojovou poruchu, která je definována abnormálním či omezeným vývojem a manifestuje se před třetím rokem života dítěte. Vedle toho je charakterizována narušenou funkční schopností v následujících třech oblastech: sociální interakce, komunikace a omezené repetitivní chování. U nás bývá nejčastěji charakterizován jako pervazivní vývojová porucha, přičemž termín pervazivní naznačuje, že tato porucha prostupuje celým člověkem a odráží se ve všech složkách jeho osobnosti, pojem vývojová říká, že se projevuje v určité vývojové fázi života člověka. Bývá považován za jednu z nejzávažnějších poruch mentálního vývoje, jejíž důsledkem je, že dítě dobře nerozumí tomu, co vidí, slyší a prožívá. Duševní vývoj dítěte je díky tomuto handicapu narušen hlavně v oblasti komunikace, sociální interakce a představivosti (www.autismus.cz), touto triádou znaků bývá autismus také vymezován. Vzhledem ke kvalitativní poruše sociálních interakcí postižení nepoužívají nonverbálního chování a vůbec absentuje schopnost rozvíjet vrstevnické vztahy, výrazný je taktéž deficit v sociálně-emočním chování. V praxi se výše uvedené projeví např. odmítáním mazlení a fyzického kontaktu, chybí oční kontakt, můžeme pozorovat rigiditu v chování. V oblasti komunikace dochází k opoždění řeči příp. úplné absenci řečového projevu, asi u 50% případů. I přesto že je řeč přítomna, nejsou postižení často schopni komunikovat, tzn. použít řeč v sociálních situacích, dochází ke stereotypnímu používání jazyka, tzv. echolálii. Oblast představivosti je velmi narušena a strnulost v chování se projevuje stereotypními, mnohdy bizarními pohyby, jako např. třepetáním prsty, plácáním, omezenými zájmy či oblibou neobvyklých předmětů. Výše uvedené příznaky jsou ovšem jen nepatrnou zmínkou z celého spektra projevů. Klosinski a Troje (2004) z oddělení psychiatrie a psychoterapie dětského a dospívajícího věku na poliklinice Univerzity Tübingen ve svém článku odkazují na několik studií, které se zabývají analýzou vývoje a změn u osob s autismem, především co se týká sociálně adaptivního chování. Všeobecně lze tvrdit, že v období puberty a dospívání dochází u mladistvých s autismem k pokrokům v mnohých oblastech. Uvádí také odkaz na jednu novější japonskou studii, která udává u 40% zlepšení a u 35% zhoršení všeobecného chování, přičemž tyto změny se nejvíce projevují mezi 10. a 17. rokem. Ritualismy a nutkavé jednání dosahují podle většiny autorů svého vrcholu ve středním školním věku a poté se postupně zmírňují.

Autismus může být, a také často bývá, kombinován s jinými poruchami psychického i fyzického rázu. Nejčastější z nich je mentální retardace, přičemž je třeba poukázat na podstatnou odlišnost dítěte s mentální retardací a dítěte s autismem. Jelínková (2001) hovoří o nevyrovnaném vývojovém profilu, který je typický pro dítě s autismem, kdy dítě je v některých oblastech srovnatelné se svými vrstevníky (motorické dovednosti), zatímco v jiných je naopak výrazně podprůměrné (komunikace, sociální vztahy). Šestileté dítě s mentální retardací má podobný vývojový profil jako dítě zdravé, pouze je posunutý do nižších věkových pásem, zatímco u dítěte s autismem má křivka dovedností zcela jiný tvar. Uvedenou skutečnost dobře ilustruje příklad míčových her, kdy dítě i přes dobrou úroveň motoriky ve hře selhává v důsledku obtíží při chápání sociálních vztahů a neschopnosti komunikace. Obzvláště důležité je na toto pamatovat při diagnostice, kdy je třeba vyhodnotit každou oblast zvlášť za použití testu sestaveného speciálně pro děti s autismem (Jelínková, 2001). Názory odborníků na to, jak často autismus doprovází mentální postižení se výrazně neliší; většinou se uvádí, že v 70-80% případů je u autismu přítomen určitý stupeň mentální retardace. Wolski (2002) ve svém příspěvku odkazuje na Schoplerovo vyšetření 792 osob, které prokázalo výskyt mentální retardace v 75%. Procentuální rozložení pak vypadalo následovně: ve 24% bylo IQ v rozmezí 0 až 24, 23% mělo hodnoty mezi 25 až 39, u 22% dosahovalo IQ 40 až 54, v 17% se pohybovalo v pásmu mezi 55 až 69, pouze 10% dosahovalo hodnot 70 až 84, v pásmu nad 85 se pohybovala již jen 4%. Na opačném pólu mentální retardace stojí nadprůměrné schopnosti, kterými disponuje malé procento postižených autismem. Tato skupina je ovšem velmi malá a navíc tito lidé nedokáží svoje nadprůměrné schopnosti využít v praktickém životě. Jelínková (2001) uvádí výrok profesorky Uty Frith, která tento rozpor trefně nazvala rozporem mezi inteligencí akademickou a inteligencí ulice. Kromě výše zmíněného mentálního postižení se u osob s autismem mohou vyskytovat i jiné poruchy a postižení, přičemž některé z nich jsou u poruch autistického spektra častější. Podle Jelínkové (2001) trpí asi 30% lidí s autismem a příbuznými poruchami vývoje také epilepsií. Gillberg, Peeters (2003) udávají, že u jednoho z pěti až šesti předškolních dětí se epilepsie objeví už v prvních letech života jako dětské křeče nebo psychomotorická epilepsie a u dalších 20% se projeví v období puberty. Konečný výsledek tedy říká, že 30-40% postižených v dospělosti trpí epilepsií nebo alespoň jednou prodělalo epileptický záchvat (Gillberg, Peeters, 2003). Můžeme se zde setkat se všemi typy epileptického syndromu, ať už s klasickými záchvaty grand mal či

krátkými stavy nepřítomnosti a podivným chováním, které je obtížné odlišit od autistických symptomů. Další třetina osob s autismem bývá postižena zrakovou vadou. I pokud se podaří tuto vadu rozpoznat (např. u refrakčních vad může být toto někdy značně obtížné vzhledem ke ztížené spolupráci dítěte s oftalmologem či lékařově neznalosti problematiky autismu), často nastává problém při řešení, neboť rodiče ustoupí před faktem, že dítě odmítá nosit brýle (Jelínková, 2001). Vedle refrakčních vad mají asi dvě z pěti dětí s autismem v předškolním věku problémy se šilháním, u řady z nich přetrvávají abnormální oční pohyby do dospělosti (Gillberg, Peeters, 2003). Přestože slepota není u autismu obvyklá, stojí vedle skupiny dětí s vadou zraku malá skupina dětí nevidomých, která ovšem doposud nebyla dostatečně zmapována a zatím nebylo nalezeno vhodné řešení pro práci s nimi. Co se týká smyslových postižení, objevují se u dětí s autismem často také sluchové vady (asi u jedné čtvrtiny). Ovšem i u dětí, kde je sluch z organického hlediska v pořádku, se setkáváme s odlišným způsobem vnímání a zpracování akustických informací. Dítě často působí dojmem, že je hluché, protože nereaguje na slovní pokyny. Dalším problémem, které děti s autismem trápí, je výběr informací při větším množstvím podnětů. Mnohé postižené autismem obtěžují různé zvuky a hluk, mají potíže si z mnoha smyslových podnětů vybrat ten, který je pro ně důležitý (Jelínková, 2001). V neposlední řadě hovoříme u postižených autismem o poruchách řeči. Nejedná se však o narušenou schopnost mluvit, ale neschopnost chápat význam vzájemné komunikace. Jen u skupiny dětí se můžeme setkat s narušenou komunikační schopností, kdy se jedná o současné postižení autismem a afázií. Pouze v tomto případě má smysl zkoušet znakovou řeč, u postižení bez afázie je to ztrátou času a je třeba hledat jiné alternativní formy komunikace (Jelínková, 2001). Vedle výše zmíněných potíží se také často přidružuje problematické chování rozdílné intenzity. Někteří lidé s autismem mají pouze mírné problémy (např. nemají rádi změny), u druhých pozorujeme agresivní nebo sebezraňující chování. Často se přidává také hyperaktivita, neschopnost soustředění nebo výrazná pasivita (www.autismus.cz). Již předchozí kapitola se zmiňuje o nutnosti odlišení autismu od schizofrenie. To, že autismus už není zařazen do skupiny mentálních onemocnění či psychóz, má velký význam pro intervenci a následnou, nejen výchovně vzdělávací, péči o osoby

s autismem. Na tuto skutečnost poukazuje Peeters (1998), který uvádí, že už samotný termín duševní choroba naznačuje, že primární péče u těchto pacientů bude psychiatrická. Teprve po neúspěšnosti této léčby, následují úvahy o nějaké speciální formě výchovy a vzdělávání. U toho, kdo je duševně nemocný, předpokládáme, že byl někdy zdravý, a cílem terapie tedy je, aby se jeho zdravotní stav opět navrátil do normality. Co se autismu týká, je třeba se vyrovnat se skutečností, že tato vývojová porucha je trvalá a terapie by měla směřovat k maximálnímu možnému rozvinutí všech schopností, přípravě postiženého na život ve společnosti a co největšímu zapojení do ní, i když jde o chráněnou integraci (Peeters, 1998). 1.3 Etiologie autistických poruch Jako u každého jiného postižení vyvstává i u autismu a poruch autistického spektra otázka ohledně příčin vzniku. Téměř všechny publikace se shodují v jednom - přesná příčina vzniku autismu doposud nebyla jednoznačně stanovena a s největší pravděpodobností je zapříčiněna společným působením více faktorů. U autismu se navíc nejedná o jednotné onemocnění, nýbrž jde o heterogenní syndrom, který lze uvést do souvislosti s mnoha příčinami. Leo Kanner vycházel při zkoumání příčin tohoto postižení z genetické komponenty. Viděl ho jako vrozenou poruchu afektivního kontaktu, která není v souvislosti s jinými psychickými poruchami a onemocněními. Když později získávaly na významu psychoanalytické teorie, považovaly Kannerovu představu za mylnou místo toho tvrdily, že u dětí se autistické rysy vyvíjejí teprve na základě problematického vztahu rodiče-dítě. V této souvislosti je známý výrok amerického psychoanalytika a dětského psychologa Bruno Bettelheima o matkách-ledničkách. Dlouho se vycházelo z toho, že chování rodičů, především matky, hraje rozhodující roli při vzniku autismu. Toto vysvětlení, že autismus spouští chladní a odtažití rodiče, odmítající své dítě, je už dnes vyvráceno. Mnohem pravděpodobnější naopak je, že právě dítě se svým chováním, může ovlivňovat reakce své matky. Tento názor prezentoval např. Kanner, který tvrdil, že autistické dítě je mentálně opožděné a nemluví jako jiné děti proto, že je sociálně odcizené. Společným faktorem bylo, že sociální vrstva rodičů těchto dětí se lišila od běžného průměru vysokým ekonomickým postavením a vzděláním, ovšem také poměrně chladnými mezilidskými vztahy (Mühlpachr, 2002).

Po této době, kdy převažovaly psychogenní teorie, které se přikláněly především k neorganickým příčinám nebo dokonce hledaly původ v nesprávné výchově, se začal provádět intenzivní výzkum, který pátral po biologických příčinách. Jednu z těchto teorií přinesla Lorna Wing, která uvádí konkrétní onemocnění, jež se negativním způsobem podílejí na vývoji mozku. Patří mezi ně např. zarděnky v těhotenství, tuberkulózní skleróza, hypoxie, encefalitida či dětské nemoci jako příušnice či černý kašel (Mühlpachr, 2002). Dalším příkladem, který Mühlpachr uvádí je teorie Shattlocka, který dává etiologii autismu do souvislosti s metabolickými poruchami. Příčinou abnormit jsou podle něj peptidy, které vznikají trávením bílkovin v trávicím traktu, odkud vstupují do krve a dostávají se tak do mozku. Tyto peptidy se pak v podobě endogenních morfinů podílejí na předávání nervových vzruchů v CNS. Následkem špatného přenosu nervových vzruchů dochází např. ke stereotypnímu chování, k nadměrném vnímání některých zvuků a naopak k nedostatečnému vnímání zvuků jiných. Typickým příkladem nesprávného přenosu informací v nervových drahách je schopnost většiny autistických dětí dlouhou dobu se točit kolem své osy, aniž by se jim zatočila hlava (Mühlpachr, 2002). Teorie dnešní doby říkají, že se jedná o vrozenou poruchu některých mozkových funkcí, která vzniká na neurobiologickém podkladě (www.autismus.cz). Jedním z prvních, kdo s tou teorií přišel, byl Bernard Rimland (1986), následován pracemi Gilberga (1988) a Minsheva (1988). Vědci se shodují na multifaktoriální etiologii, kdy se na vzniku postižení podílí genetické faktory čili dědičnost, různá infekční a virová onemocnění (zarděnky), chemické procesy v mozku, svou roli hrají metabolické poruchy či rané poškození mozku (Hrdlička, Komárek, 2004). I když se tedy přesnou etiologii zatím nepodařilo určit, hledají se příčiny vzniku brzy mezi 21. - 24. dnem těhotenství. Andrea Bartels (2004) ve svém článku poukazuje na spolupůsobení 4 skupin faktorů, jimiž jsou: organické spouštěče (zarděnky, vysoká hladina cukru v krvi matky, nedostatek kyslíku v poslední třetině těhotenství, při porodu nebo krátce po něm, zranění při porodu s následným krvácením do mozku nebo tržné rány mozkových blan, příliš nízká hladina cukru a žluči novorozence, toxoplasmóza, infekční nemoci meningitida, zánět mozkových blan, úrazy); biochemické komponenty (nedostatek esenciálních látek, které tělo samo nedokáže vyrobit vitamíny, aminokyseliny, mastné kyseliny, stopové prvky a enzymy,

narušená imunita, fenylketonurie, poruchy neurotransmiterů např. zvýšená hladina serotoninu, zvýšená aktivita dopaminu); genetické faktory (výzkum vychází z toho, že určité genetické dispozice mohou přispět ke vzniku autismu, ale pouze v případě, že se k nim přidají další spouštěče); psychodynamický podíl. Ovšem podotýká také, že i přes nové výsledky seriozních výzkumů musí rodiče spolu s postižením jejich dítěte neustále bojovat s předsudky, odsuzováním, pochybnostmi o jejich výchově a také s vlastními pocity viny. Podle spolku Hilfe für das autistische Kind (www.autismus.de) se na vzniku autismu střídavě podílejí následujících faktory. Hlavní roli hraje s největší pravděpodobností poškození mozku a poruchy funkce mozku. Tomuto odpovídající důkazy lze najít u 60% dětí s autismem, přičemž výsledky se liší v souvislosti s dobou vzniku, lokalizací a závažností postižení. Poměrně časté jsou porodní komplikace jako např. nedostatek kyslíku při porodu. Děti s autismem projevují již v kojeneckém věku neurobiologické zvláštnosti jako poruchy spánkového rytmu, poruchy přijmu potravy a vylučování, abnormální křik, zvýšená vzrušivost atd. Na význam genetických faktorů poukazují studie rodin a dvojčat. V této souvislosti se diskutuje, zda se dědí autismus jako takový či některé jeho komponenty, jako například dispoziční faktory pro kognitivní, řečové či emocionální poruchy. Molekulární výzkumy již analyzovaly určitá místa v genech, která mohou být pravděpodobně výchozím bodem pro vznik dětského autismu. Z dosavadních výsledků vyplývá, že autismus je třeba považovat za polygenní poruchu. Poruchy emocionálního vývoje jako výsledek narušeného vztahu rodiče-dítě, které byly dlouhou dobu považovány za hlavní příčinu, dnes ustoupily už výše jmenovaným neurobiologickým zvláštnostem. Je zřejmé, že osobnost rodičů dětí s autismem se nijak podstatně neliší od rodičů dětí zdravých, naopak nálezy poukazují na to, že je to spíše porucha dítěte, která se odrazí na vztahu mezi rodiči a dítětem. Dále se zdá, že jsou přítomny poruchy vnímání popřípadě poruchy zpracování informací, jejichž přesný charakter a příčina jsou doposud neznámé. Deficit tohoto druhu omezuje vnímání okolí a vztah k sobě samému jinak a závažněji než například totální výpadek jedné oblasti vnímání. Dítě s autismem nerozumí podstatné části vnitřních a vnějších podnětů, především komplexním informacím v citové a sociální oblasti a cítí se jako v cizím, chaotickém světě. Proti přemíře požadavků se chrání jednak pasivně selektivním vnímáním působících podnětů a na druhé straně si

stereotypním chováním udržuje svůj přehledný svět. Změny v tomto světě navozují strach a spouštějí obtížně řešitelné problémy. Za primární příčinu se považuje biologický případně mozkový základ, přičemž významně se na průběhu podílejí vlivy okolí. 1.4 Klasifikace pervazivních vývojových poruch Jak již bylo zmíněno výše, bývá autismus klasifikován podle dvou systémů, jednak je to Mezinárodní klasifikace nemocí, desátá revize z roku 1992 (MKN-10) a dále Diagnostický manuál americké psychiatrické asociace DSM-IV (1994), které jsou odlišné jak v terminologii, tak ve spektru poruch (viz. příloha 1), rozdíly v jejich klasifikaci jsou pak představeny dále (viz. přílohy 2, 3). Kromě klasické varianty Kannerova dětského autismu se do spektra autistických poruch řadí následující onemocnění. V případě dezintegrační poruchy, dříve nazývané také Hellerova psychóza, Hellerova demence nebo dezintegrační psychóza, se jedná o typ pervazivní vývojové poruchy, které předchází asi 2 roky normálního vývoje. V několika málo měsících pak dochází ke ztrátě dovedností, ochuzení nebo ztrátě řeči, změně chování, ztrátě zájmu o okolí, u většiny případů se přidružuje těžká mentální retardace. O této poruše se zmiňují i Gillberg, Peeters (1998), kteří uvádějí, že existují děti, které se do jednoho a půl roku až čtyř let vyvíjejí normálně, a pak se objeví těžká symptomatologie autistického typu. Někdy bývá tato porucha nazývána jako pozdní začátek autismu, čímž se naznačuje, že probíhal normální vývoj do asi do 18-24 měsíců. O dětské dezintegrační poruše tedy hovoříme, pokud je další normální vývoj zastaven a dokonce nastane jasná regrese dovedností vývojem autistických symptomů. Pro diagnózu je významná ztráta dosažených dovedností (alespoň ve dvou oblastech: řeč, hra, sociální dovednosti, motorické dovednosti a ovládání vyměšování) současně s postižením minimálně ve dvou oblastech triády autismu; v případě ICD-10 ve dvou ze čtyř oblastí plus všeobecná ztráta zájmu o věci a prostředí (Gillberg, Peeters, 1998). Aspergerův syndrom byl popsán v roce 1944 německým psychologem Hansem Aspergerem. Jak už bylo zmíněno v kapitole 1, přestože Kanner a Asperger publikovali své výsledky v přibližně stejné době, jejich pojetí se značně lišilo. Oproti Kannerovi, který u autismu viděl nenapravitelné postižení, cítil Asperger možnost některých pozitivních či kompenzačních projevů. U tohoto syndromu hovoříme o funkčním

autismu, čímž je vyjádřeno, že lidé postižení Aspergerovým syndromem disponují dostatečnou inteligencí v abstraktním smyslu, která je ovšem v praktickém životě nevyužitelná. Aspergerův syndrom je charakteristický disharmonickým vývojem osobnosti s převažující poruchou v oblasti sociální interakce a komunikace. Na rozdíl od dětského autismu není narušen vývoj řeči, ovšem verbální projev takto postižených dětí bývá nápadný svou monotónností a pedantským důrazem na správnost použití jazyka. Mezi další typické znaky patří egocentrismus, který se projevuje malou či žádnou schopností nebo snahou po kontaktu s vrstevníky, dávají raději přednost osamělým aktivitám, jejich zájmy jsou rovněž nápadné, velice specifické a stereotypní podobně jako u autistických dětí. Sociální naivita, důsledná pravdomluvnost a šokující poznámky jsou další projevy tohoto syndromu, na základě kterých je problému neznalá veřejnost hodnotí jako drzé a nevychované. Velmi často se objevuje motorická neobratnost, přičemž více bývá postižena hrubá motorika, což se projeví potížemi naučit se jezdit na kole, plavat či lyžovat (Mühlpachr, 2002). Všeobecně se udává, že prognóza je lepší než u dětí s klasickým autismem, ale i jedinci s Aspergerovým syndromem mají problémy, především v oblasti sociální adaptace. Své potíže si uvědomují, a proto se u nich často rozvíjí deprese, bývá zvýšené riziko suicidálního chování. Tato porucha postihuje 0,4 % dětské populace, opět převážně chlapce. Oproti většině poruch autistického spektra bývá Rettův syndrom popisován pouze u dívek. Jedná se o geneticky podmíněné, neurodegenerativní onemocnění, které je velmi vzácné, trpí jím 0,007 % dívčí populace. Předpokládá se, že Rettův syndrom způsobuje autosomálně dominantní mutace v oblasti určitého genu, vázaného na chromozom X, která je u plodů mužského pohlaví letální, a proto jím trpí pouze dívky. V důsledku této genové odchylky dojde k poruše tvorby látky důležité pro stimulaci rozvoje těch oblastí mozku, jež se podílejí na zpracování senzorických podnětů (Vágnerová, 2004). U tohoto syndromu probíhá časný vývoj zřejmě v normě a později, mezi 7. až 24. měsícem, dochází k částečné čí úplné ztrátě získaných manuálních a verbálních dovedností. Po fyzické stránce dochází ke zpomalení růstu hlavy. Mezi klasické symptomy taktéž patří ztráta funkčních pohybů ruky a tzv. mycí pohyby rukou, dále nedostatečné žvýkání, nadměrné slinění a vyplazování jazyka, typický je sociální úsměv. Klinický obraz syndromu zhoršují epileptické záchvaty, obvykle typu petit mal,

manifestující se kolem osmého roku života, a hluboká mentální retardace, která se vyskytuje téměř u všech případů (Mühlpachr, 2002). Klinefelterův syndrom, nazývaný také syndrom fragilního X, představuje genetickou poruchu s vazbou na chromozom X, která se vyskytuje u mužů. Mezi jeho typické symptomy patří celkově zvláštní nápadné chování, projevující se mimo jiné odvracením se při pozdravu a zvláštním typu vyhýbavého pohledu, dále je to plácání rukama, vzrušené tření rukou, hryzání kloubů na prstech, směs rychlého dýchání a vzdychání, nervózní pochechtávání. I toto onemocnění doprovází mentální retardace mírného až středně těžkého stupně, přičemž hloubku určuje počet nadpočetných chromozomů X. Z ostatních poruch autistického spektra se vymyká Landau-Kleffnerův syndrom, jelikož při něm dítě nevykazuje autistické rysy, tj.ztrátu poznávacích schopností a sociability. Je charakteristický ztrátou již dobře vyvinuté řeči (ve dvou až třech letech) a v tom právě spočívá podobnost s autismem, neboť 30% rodičů dětí s autismem uvádí, že i u jejich dětí se řeč v prvních letech života vyvíjela normálně. Pro děti s tímto syndromem je typická hyperaktivita a neklid až agresivita, často se objevují epileptické záchvaty obvykle v souvislosti se ztrátou řeči. Při výčtu poruch autistického spektra zmiňujeme i atypický autismus, pervazivní vývojovou poruchu, která se od klasického autismu liší buď dobou vzniku nebo nenaplněním všech tří sad diagnostických kritérií. Chybějí poruchy jedné či dvou ze tří oblastí psychopatologie požadované pro diagnózu, přestože existují charakteristické abnormality v jiných oblastech. 1.5 Typologie osob s autismem V literatuře lze najít několik dělení charakterizujících různé typy osob s autismem, z nichž dále jsou pro srovnání uvedeny některé především ze zahraničních pramenů. Dělení podle Kusche a Petermanna První dělení do tří skupin, které uvádí Kusch, Petermann (2001), považuje za hlavní kritérium stupeň sociálního omezení. 1. V případě sociální uzavřenosti : a) Jedinec je lhostejný a netečný ve většině situací, mimo těch, které se týkají jeho zvláštních potřeb.

b) Interakce se uskutečňují výhradně s dospělými a omezují se na tělesné vjemy (např. lechtání). c) Nepatrný zájem na sociálních aspektech kontaktu. d) Minimální náznaky pro verbální či neverbální procesy. e) Nezájem o společné aktivity či snaha o vzájemnou pozornost. f) Zřídkakdy oční kontakt a aktivní vyhýbání se tomuto kontaktu. g) Mohou se vyskytovat repetitivní, stereotypní způsoby chování. h) Téměř nebere ohled na změny v prostředí (např. když do místnosti vstoupí nějaká osoba). i) Středně těžké až těžké kognitivní poruchy. 2. Sociální pasivita a) Chybí spontánní navazování kontaktů. b) Akceptuje přiblížení jiné osoby, které je podníceno dospělým či dítětem. c) Pasivita může vybízet ostatní děti k navazování interakcí. d) Sociální kontakt nepůsobí jedinci radost, ale aktivní odpor se vyskytuje zřídka. e) Dítě může být schopno verbální a/nebo nonverbální komunikace. f) Okamžitá echolálie se objevuje častěji než opožděná. g) Vyskytují se různé stupně kognitivního omezení. 3. Aktivní, ale zvláštní interakce a) Spontánní sociální kontakty jsou přítomny, ovšem více s dospělými než s dětmi. b) Interakce se mohou pohybovat kolem opakujících se zájmů, jako například ustavičné dotazy či verbální rutinní vyjadřování. c) Řeč může být použita v komunikativním i nekomunikativním smyslu, pokud je přítomna. Často se vyskytuje opožděná a okamžitá echolálie. d) Dítě má minimální či narušené schopnosti přejímání rolí. Shledáváme absentující vnímání potřeb posluchače. e) Silnější zájem o rutiny interakce než o obsah. f) Dítě si může silně uvědomovat reakce ostatních, obzvláště extrémní reakce. g) Způsoby chování jsou sociálně méně akceptovatelné než projevy dětí ze sociálně pasivní skupiny. Dělení podle Wingové Jedno z nejznámějších dělení, jehož autorkou je britská psycholožka a odbornice na autismus Lorna Wing, uvádí Uta Frith (1992) nebo v česky psané literatuře

Miroslava Jelínková (2001). Jednotlivé typy označují jako děti uzavřené, pasivní a aktivní, ale zvláštní. Přestože stejné dítě může v různých situacích vykazovat kterýkoli typ chování, je možné každé dítě charakterizovat na základě jeho převažujícího chování. Děti uzavřené můžeme chápat, jako by byly zavřené ve skleněné vitríně. Ve škole i doma působí jako úplně stažené do sebe a nereagují na přiblížení ani oslovení jinou osobou, samy od sebe nemluví vůbec. Nevyhledávají oční kontakt, ba naopak vypadá, že se mu vyhýbají. Odmítají mazlení a ani nevyhledávají útěchu, pokud jsou smutné. Rodiče se často ptají, zda je dítě vůbec poznává. Sociální kontakt není zcela vyloučen, ale dítě ho vyhledává pouze v případech, kdy jde o uspokojení jednoduchých potřeb, když má například hlad nebo žízeň (Frith, 1992). Jelínková (2001) podotýká, že tento typ dětí se nejvíce blíží klasické definici autismu podle Kannera. Tyto dětí jsou obvykle bezproblémové, pokud není narušena jejich rutina, která jim dává pocit bezpečí. Pasivní děti vnímají sbližovací pokusy ostatních lhostejně. Dělají, co se po nich chce a rodiče nebo učitelé musejí dohlížet, aby se kvůli své poddajnosti nedostaly do nebezpečí. Jelínková (2001) trefně konstatuje, že v kolektivu jsou tyto děti ideální živou panenkou. Obvykle mluví dobře, otázky zodpovídají ochotně a absolutně upřímně. Dalo by se říci, že sociální kontakt je pro tyto děti součástí všedního dne, ale nepředstavuje něco, na co by se těšily nebo co by jim činilo potěšení. Nálada je obvykle vyrovnaná, ale stres či změny navyklého režimu vedou k citovému vření, které dosahuje od nekontrolovaného pláče až k záchvatům vzteku. Zvláštní děti jsou rády s ostatními lidmi a rády se jich dotýkají. Klidně přistoupí k cizímu člověku a ptají se na často nevhodné otázky. Nedokáží rozpoznat, kdy je přiblížení žádoucí či vhodné. Je jasné, že mají obvykle velké problémy s chováním a mohou se dostat až do konfliktu se zákonem, aniž by pochopili, čím se provinili. Jelínková (2001) dále říká: Zoufalá snaha zapojit se úspěšně do života běžné společnosti, být jako jiní a vrozená neschopnost zvládnout nároky takového života, vedou někdy k depresím a vzácně i k pokusům o sebevraždu. Výzkum, který prováděla Lorna Wing, tzv. Camberwellská studie, prokázal, že přibližně polovina dětí ve věku kolem sedmi let spadá do první skupiny, přičemž se jedná o klasický příklad autismu. Další dvě skupiny se rovnoměrně dělí o zbývající polovinu. Následné výzkumy dokázaly, že v pozdějším věku děti obvykle přecházejí do jiné skupiny. Obecně mají distancované děti tendenci stát se pasivními či zvláštními, kromě těch, které jsou zároveň mentálně postižené (Frith, 1992).

Dělení podle Wolskeho Sociální oblast je prioritní také pro dělení Wolskeho (2002), které prezentoval na kongresu v Bratislavě. Oproti předchozí klasifikaci člení děti s autismem do čtyř skupin podle stupně uzavřenosti dítěte. Uvádí, že stupeň uzavřenosti dítěte, spolu se způsobem vstupu do společenských interakcí záleží na mentální úrovni dítěte, na dosavadním způsobu socializace, který dítě absolvovalo, a ve velké míře také na schopnosti dohodnout se s okolím. Podle toho rozlišuje čtyři skupiny autistických osob v závislosti na jejich schopnosti vstupovat do společenských vztahů. 1. Děti úplně uzavřené. Zde patří děti uzavřené do sebe, které na okolí působí dojmem, že vůbec neevidují ve svém okolí ani nejbližší osoby. Svoje aktivity limitují na vyrovnání se s vnějšími činiteli, které se snaží vytrhnout je z izolace. Tyto aktivity bychom mohli přirovnat k sebeobraně před kontaktem s vnějším světem. Odtud pramení poznávací aktivita, která je stejně jako s ní spojená pohybová aktivita zminimalizovaná. Prozkoumávání okolí se často uskutečňuje spíše nohama než rukama. Děti se pasivně podřizují jiným osobám a nechávají se obsluhovat. Wolski dále uvádí, že v některých situacích se vyskytuje určitá graciéznost v pohybech, dalo by se říci až tajemnost. 2. Děti, které dokáží aktivně spolupracovat s okolím, ale pouze ve známých situačních rámcích. Tyto děti všeobecně odmítají vnější svět a jejich stereotypie jsou zaměřené vyloženě na dosažení příjemných pocitů. Ze svého okolí vyčleňují jim blízké osoby, domáhají se jejich stálé přítomnosti a chtějí kontrolovat jejich. Jak už tedy bylo řečeno, směřují své aktivity autostimulačně, tato výběrová aktivita je založená na rozlišování příjemných a nepříjemných věcí. Pohyby spojené se stereotypní autostimulací jsou ladné, plynulé, ovšem týkají se pouze této aktivity. V jiných situacích můžeme pozorovat napětí či ustrnutí pohybu v neobvyklých polohách. 3. Děti vstupující do pozitivních společenských interakcí. Tyto děti lze zapojit do hry, ovšem pouze do role pasivního účastníka. Preferují hry, kde se opakují situace, akceptují také formy, které jim dovolují kontrolovat, co se děje a co přijde. Jsou více flexibilní v přizpůsobení se, a přestože neprobíhá dialog s okolím, disponují řadou vypracovaných interakcí. Wolski označuje aktivitu těchto dětí jako předem navržený motorický program, který dítě realizuje pouze v případě, že je garantovaný úspěch, v novém prostředí akceptují jen takové aktivity, které s jistotou tento úspěch přinesou. Důležitou součástí ve vývoji aktivity této skupiny autistických dětí je menší závislost na dospělých v každodenních činnostech.

4. Děti aktivní, iniciující kontakty, ale jejich snahy jsou neadekvátní k situacím a málo kompetentní, a proto se jeví jako zvláštní a divné. Děti z této skupiny raději vstupují do kontaktu s dospělými než s vrstevníky. Tento kontakt může probíhat formou echolalického rozhovoru opakováním kdysi slyšených slov, proudem slov, neustálým dotazováním, úporným držením se tématu rozhovoru či neudržováním dialogu. Dalo by se říci, že jsou nejméně postižené, ovšem i tady zůstávají velké potíže v mezilidských vztazích. Nejsou schopny navázat uspokojivé kontakty, z čehož vzniká obrovská frustrace. Program aktivity těchto dětí se zřídka mění, realizují ho rigidním až pedantským způsobem, nejsou schopné akceptovat změny své aktivity podle aktuálních potřeb. Často působí dojmem motorické zaostalosti, u této skupiny absentují motorické stereotypie, které se mohou objevit zřídka v momentech silného emočního vypětí. Dělení podle spolku Hilfe für das autistische Kind Dělení, pomocí kterého seznamuje spolek Hilfe für das autistische Kind širokou veřejnost, lze najít ve zprávě Denkschrift, dostupné online na jejich webových stránkách (www.autismus.de). Podle spolku průběžné studie ukázaly, že existují různé podskupiny lidí s autismem, které musí být ale ještě podrobněji prozkoumány. Pro rozlišení jsou významné především hlediska psychopatologie, inteligence a vývojové úrovně. Tyto značně podstatné rozdíly mají význam i pro pozdější pedagogické a terapeutické intervence. a) dělení podle projevů K autistickým poruchám patří vedle známějšího časného dětského autismu (Kannerův syndrom) také autistická porucha osobnosti (Aspergerův syndrom), kterému je už delší dobu věnována zvýšená pozornost. Oba syndromy se dají v jednotlivých případech od sebe více či méně odlišit. Diskutuje se o tom, zda Aspergerův syndrom není pouze variantou časného dětského autismu. V případě, kdy se inteligenční kvocient pohybuje v pásmu průměru, lze od sebe obě postižení v mladistvém a dospělém věku obtížně odlišit. Rozdělení na tyto dva syndromy je nejčastější klasifikací, kterou můžeme najít v německy psané literatuře.

Tab.: Nejdůležitější rozdíly mezi Kannerovým a Aspergerovým syndromem (www.autismus.de) Dětský autismus (Kannerův syndrom) Autistická psychopatie (Aspergerův syndrom) Objevení se nápadností Obvykle v prvních měsících věku Výrazné nápadnosti zhruba ve 3. roce Oční kontakt Nejprve chybí, později se Zřídka, uhýbající objevuje zřídka, vyhýbající se Řeč opožděný vývoj řeči (v 50% se nevyvine vůbec) silně zpomalený vývoj řeč nemá komunikační funkci (echolálie) časný začátek rychlý rozvoj řeči na gramaticky a stylisticky vysoké úrovni řeč si ponechává svoji komunikační funkci, přestože je narušená (spontánní řeč) Inteligence Obvykle podstatně omezené intelektuální výkony, charakteristická struktura Dobré až nadprůměrné inteligenční výkony, inteligenční slabost zřídka inteligence Motorika Žádná omezení, pokud není přidruženo jiné postižení Nápadnosti v motorice: neobratnost, potíže v koordinaci U Aspergerova syndromu se oproti Kannerově nevyskytuje všeobecné omezení vývoje, naopak můžeme pozorovat rychlý a časný rozvoj řeči (řeč je ovšem ve své komunikační funkci narušena), kromě toho bývá průměrná až nadprůměrná inteligence. V případě Aspergerova syndromu podstatné rysy setrvávají na stejné úrovni, zatímco Kannerův syndrom je charakteristický symptomatickými změnami. U Aspergerova syndromu je nápadný rozpor mezi intelektuální a citovou částí osobnosti. Ztrácejí se v určitém typu svého vnitřního světa, v němž se mísí zvláštní zájmy (například učení se zpaměti jízdnímu řádu) s emocionálním odstupem, intelektuální předčasnou vyspělostí a často nápadnou motorickou neobratností. Navázání kontaktu se uskutečňuje na základě rozumu, pocity druhých zůstávají nepovšimnuty. Většinou vznikají první velké potíže při nástupu do mateřské školy či do školy, tedy v době, kdy okolí vyžaduje dodržování společenských pravidel. V období dospívání a v dospělém věku řada nápadností

v chování ustupuje, neboť se zlepšuje schopnost rozumově se naladit na jiné lidi a situace. Postižení přesto zůstávají zvláštními osobami, jejichž kontakt s okolím je narušen i přesto, že mohou vynikat v určitých oblastech. b) dělení podle inteligence Intelektuální potenciál může být zastoupen značně rozdílně. Ovšem zhruba u 75% osob s autismem jsou duševní schopnosti omezeny. Aspergerův syndrom odpovídá spíše lehké autistické poruše s průměrnou či vyšší inteligencí. c) dělení podle vývojové úrovně Různá vývojová úroveň odpovídá všeobecné schopnosti zvládat běžný život a zahrnuje znaky jako míra autistických rysů, řečové nápadnosti, úroveň inteligence a přítomnost zvláštních schopností: Lidé s autismem na vysoké vývojové úrovni jsou odtažití (samotářští), mají ale průměrné až nadprůměrné intelektuální a řečové schopnosti. Je možné, že se později osvobodí z izolace a překonají narušení kontaktů, zůstanou ale nápadní v řeči, myšlení a sociálním chování. Jsou nápadní svou povýšenou řečí a tím, že příliš nerespektují společenské konvence. Lidé s autismem na střední vývojové úrovni se vyznačují sníženou inteligencí, více se stahují zpět a nemluví vůbec, velmi omezeně či se vyjadřují nesrozumitelně. Projevují zřetelné emocionální nápadnosti spolu se stereotypiemi a nutkavým chováním. Lidé s autismem na nízké vývojové úrovni vykazují podobné znaky jako předchozí skupina, mají ale výrazné deficity v intelektuální oblasti, ve vnímání a v motorice. Také v mladistvém a dospělém věku zůstává inteligence snížena, přetrvávají stereotypie, řeč se dostatečně nevyvíjí, objevují se nápadnosti v chování.

2. EDUKACE ŽÁKŮ S AUTISMEM 2.1 Legislativní opatření Právo všech dětí na vzdělání je zdůrazněno v článku 28 Úmluvy o právech dítěte, která v České republice vstoupila v platnost dne 6. února 1991 (přijata 20. listopadu 1989 v New Yorku). Stejně tak je právo na vzdělání pro každého zaručeno článkem 33 Listiny základních práv a svobod z roku 1992, která je součástí ústavního pořádku České republiky. Základní legislativa, upravující školní podmínky pro žáky se speciálními vzdělávacími potřebami, tedy i pro žáky s autismem a poruchami autistického spektra, je zakotvena v zákoně 561/2004 Sb. o předškolním, základním, středním, vyšším odborném a jiném vzdělávání (školský zákon). 16 tohoto zákona pojednává o vzdělávání dětí, žáků a studentů se speciálními vzdělávacími potřebami, kde odstavec 2 zařazuje žáky s autismem do skupiny žáků se zdravotním postižením. Odstavec 5 uvádí, že tyto speciální vzdělávací potřeby zjišťuje školské poradenské zařízení, jehož úkoly a činnost jsou upřesněny ve vyhlášce 72/2005 Sb. (viz. dále). Odstavec 6 vymezuje právo dětí se speciálními vzdělávacími potřebami na vzdělávání odpovídající jejich potřebám. Stoji zde: Děti, žáci a studenti se speciálními vzdělávacími potřebami mají právo na vzdělávání, jehož obsah, formy a metody odpovídají jejich vzdělávacím potřebám a možnostem, na vytvoření nezbytných podmínek, které toto vzdělávání umožní, a na poradenskou pomoc školy a školského poradenského zařízení. Odstavec 8 zajišťuje žákům s autismem právo vzdělávat se v základní škole speciální, pokud nejsou vzděláváni jinak. Náležitosti, týkající se individuálního vzdělávacího plánu, stanovuje 18 tohoto zákona. V návaznosti na 16 odstavec 8, věnuje se 48 vzdělávání žáků s těžkým mentálním postižením, s více vadami a autismem, kde se uvádí, že se mohou vzdělávat v základní škole speciální, a to se souhlasem zákonného zástupce a na základě písemného doporučení odborného lékaře a školského poradenského zařízení. Detaily pro vzdělávání dětí, žáků a studentů se speciálními vzdělávacími potřebami (a dětí, žáků a studentů mimořádně nadaných) upřesňuje vyhláška č. 73/2005 Sb. Ta v rámci svých obecných ustanovení v 1 odstavci 4 považuje žáky s autismem za žáky s těžkým zdravotním postižením. Možnost integrace je zdůrazněna v 3 odstavci 4, kde stojí, že Žák se zdravotním postižením se přednostně vzdělává formou individuální integrace v běžné škole, pokud to odpovídá jeho potřebám a

možnostem a podmínkám a možnostem školy. Vyhláška dále stanovuje náležitosti individuálního vzdělávacího plánu, zřízení funkce asistenta pedagoga či počty žáků ve třídách. 8 týkající se organizace speciálního vzdělávání umožňuje, že ve třídách, odděleních a studijních skupinách, které jsou určeny pro žáky s těžkým zdravotním postižením, mohou výchovně vzdělávací činnost zabezpečovat souběžně tři pedagogičtí pracovníci, z nichž jeden má funkci asistenta pedagoga. Dále je zde zajištěna možnost organizace kurzů k získání základů vzdělávání pro osoby s těžkým mentálním postižením, více vadami nebo autismem, které toto nezískaly. Pro děti s výše uvedenými postiženími lze zřídit přípravný stupeň základní školy speciální. Legislativní podmínky pro integraci zdravotně postižených dětí kromě školského zákona dále vytváří: Vyhláška MŠMT č. 14/2005 Sb. o předškolním vzdělávání a Vyhláška MŠMT č. 48/2005 Sb. O základním vzdělávání a některých náležitostech plnění školní docházky. Z mezinárodních dokumentů, které se týkají nejen dětí, ale všeobecně osob postižených autismem, můžeme jmenovat např. Deklaraci (Chartu) práv osob s autismem, kterou v roce 1992 vydala Evropská asociace na ochranu lidí s autismem. V roce 1996 byla přijata Evropským parlamentem (viz. příloha 4). 2.2 Poradenství Poradenský systém v rámci škol a školských zařízení je ošetřen vyhláškou Ministerstva školství mládeže a tělovýchovy č. 72/2005 Sb. o poskytování poradenských služeb ve školách a školských poradenských zařízeních. Mezi tato poradenská zařízení patří pedagogicko-psychologická poradna (dále PPP) a speciálně pedagogické centrum (dále SPC). Pedagogicko-psychologická poradna Podle 5 odstavec 1 PPP poskytuje služby pedagogicko-psychologického a speciálně pedagogického poradenství a pedagogicko-psychologickou pomoc při výchově a vzdělávání žáků. Poradenská péče se uskutečňuje ambulantně na pracovišti poradny či návštěvami pracovníků PPP ve školách a školských zařízeních. Mezi standardní činnosti poraden patří komplexní nebo zaměřená psychologická a speciálně pedagogická diagnostika, což obnáší např. zjišťování předpokladů pro školní docházku, diagnostika školní zralosti, individuální psychologická a speciálně pedagogická diagnostika dětí předškolního věku s různými problémy, diagnostika jako podklad pro