14 Jak minimalizovat trauma a Jan Stryja Centrum cévní a miniinvazivní chirurgie, Nemocnice Podlesí a. s., Třinec Souhrn: Podstatou úspěšné léčby chronických ran je navození lokálních a systémových podmínek optimálních pro hojení. Zlatým standardem se stala tzv. vlhká terapie. Jednou z příčin nehojení rány může být opakovaná traumatizace rány a chronická bolest. Moderní technologie v ošetřování ran zmenšují riziko iatrogenního poranění při převazech a tlumení bolesti je součástí doporučených postupů. Bolest lze zvládnout s využitím farmakologické a nefarmakologické léčby. Ve farmakoterapii bolesti hrají důležitou úlohu nesteroidní a opiátová analgetika, tricyklická antidepresiva, topická a lokální anestetika. Minimalizaci nežádoucího poranění rány a jejího okolí je nutné mít na zřeteli také při terapii ran kontrolovaným podtlakem a při débridementu. Efektivním nástrojem k minimalizaci traumatu rány jsou krytí s měkkým silikonem. Ukázaly to mimo jiné i výsledky české studie porovnávající léčbu ran pomocí krytí s technologií Safetac s ostatními materiály. Foto Barbora Kaprálová Klíčová slova: atraumatický převaz bolest rány analgetizace podtlaková terapie Summary: How to minimize trauma and pain during wound healing? The very successful way of chronic wound treatment is to create optimal local and systemic conditions for healing. The moist wound therapy became known as the gold standard. Repeated wound trauma and chronic wound pain can be another causes of impaired wound healing. Modern technologies decrease the risk of an iatrogenic injury in wound management and the pain control is a part of the best practice. Pain can be relieved using pharmacological and non- pharmacological treatment. Non- -steroidal analgesics and opioids, tricyclic antidepressants, topical and local anaesthetics play an important role in the pharmacological treatment of pain. Minimization the risk of the unintentional wound injury and its surroundings is important for negative pressure wound therapy and debridement also. Dressings with a soft silicon layer are the efficient instrument to minimize wound trauma. It was the result of Czech clinical study comparing the treatment of the wound using Safetac dressings with other topical materials. Key words: atraumatic dressing change wound pain analgesic negative pressure therapy MUDr. Jan Stryja Centrum cévní a miniinvazivní chirurgie Nemocnice Podlesí a. s. Konská 453 739 61 Třinec e-mail: jan.stryja@nempodlesi.cz Úvod Chronická rána způsobuje nemocnému řadu dílčích problémů a výrazně snižuje kvalitu jeho života. Kvalitu života pacientů s nehojící se ránou sledoval v roce 2003 Franks (Franks et al. 2003). Nejčastěji zmiňované potíže byly: časté převazy, recidivující ranná infekce, vyčerpání, nedostatek spánku, anxieta, deprese, imobilita, nesoběstačnost, frustrace, bolest a sociální izolace. Jako nejúčinnější algoritmus terapie chronických ran se ukazuje kauzální léčba ohleduplná k ráně, která zároveň odpovídá jejím aktuálním potřebám. Podstatou úspěšné terapie chronických ran je navození lokálních a systémových podmínek ideálních pro hojení. Optimální prostředí na povrchu rány charakterizuje přiměřená vlhkost, teplota a ph, nepřítomnost patogenních mikroorganismů a odumřelých zbytků tkání, které blokují hojení. Zlatým standardem pro hojení ran je tzv. vlhká terapie zajiš ující vlhké prostředí na spodině rány. Komplikovanému hojení rány se věnuje koncepce TIME, kterou prezentovala Evropská asociace společností pro léčbu ran (EWMA) v roce 2004 ve svém pozičním dokumentu Příprava spodiny rány v praxi (EWMA 2004). TIME pojmenovává dílčí kroky hojení a navrhuje možná řešení např. odstranění nekrózy, terapii infekce aj. Takto lze
15 hojení chronických ran zefektivnit. Příčinou nehojení rány a psychického strádání nemocného však může být také opakovaná traumatizace rány při převazech, s ní spojená bolest a stresová reakce organismu. Moderní postupy v ošetřování ran se proto mimo jiné zaměřují na zmenšení rizika iatrogenního poranění při převazech a tlumení bolesti i jinými prostředky, než pouze farmakologickou analgetizací. S prudkým rozvojem nových forem débridementu a tzv. podtlakovou léčbou ran získává pojem atraumatický převaz další rozměr. Definice Podle Mezinárodní asociace pro studium bolesti (ISAP, 1994) je bolest nepříjemný sensorický a emocionální zážitek spojený s poškozením tkání (skutečným nebo potenciálním). Tato definice (Merskey et Bogduk 1994) poukazuje na to, že vnímání bolesti má dvě složky fyzickou a emoční. Bolest je symptom, který není specifický pouze pro rány. Bolest je většinou popisována jako nelibý zážitek na organickém podkladu reprodukovaný pacientem. V praxi nejčastěji používané škály bolesti jako VAS (vizuální analogová škála), verbální stupnice nebo numerická stupnice bolesti jsou schopny vyhodnotit pouze jednu složku bolesti její intenzitu. Hodnocení bolesti pak může být zkresleno subjektivním vnímáním lékaře nebo sestry, kteří interpretují vnímání bolesti pacien tem na základě své vlastní zkušenosti. V důsledku toho je chronická ranná bolest sledována zdravotníky nedostatečně a neobjektivně. V diagnostice a sledování bolesti hraje subjektivní vnímání bolesti pacientem důležitou úlohu a patofyziologická a psychologická složka se navzájem ovlivňují. Sledování bolesti proto vyžaduje ze strany zdravotníků trpělivost a empatii. Pro efektivní ovlivnění bolesti platí jednoduchý algoritmus: správná diagnostika následovaná adekvátní terapií a opakovaným sledováním klinické odpovědi. Management bolesti tak může sloužit jako ukazatel kvality péče o pacienta. Foto Barbora Kaprálová Funkce bolesti Bolest může mít na organismus pozitivní i negativní vliv. Bolest má ochrannou úlohu a slouží jako varovný signál hrozícího poškození tkání. Vede k uvolnění chemických mediátorů, které jsou potřebné k nastartování kaskády hojení. Akutní bolest zanícených tkání nutí organismus šetřit postiženou část těla. Bolest může být také signálem přítomnosti bakteriální infekce. Negativní účinky se začínají projevovat tehdy, jakmile se bolest vymkne fyziologické kontrole. Jako první reaguje kardiovaskulární systém (hypertenze, tachykardie, vasokonstrikce periferie). Dochází k uvolnění nadměrného množství kortizolu a adrenalinu, potlačení imunitní odpovědi, zpomalení hojení a následně i poruše uzávěru rány. Klasifikace ranné bolesti Klasifikaci chronické ranné bolesti (CWPE) publikoval v roce 1995 Krasner (Krasner 1995). Vycházel z toho, jak ji popisovali samotní pacienti. Bolest rány rozdělil do 3 typů: Necyklická akutní bolest rány objevuje se v průběhu ostrého débridementu, odstraňování drénů apod. Lze ji ovlivnit farmakologicky (topická a lokální anestetika, anxiolytika v premedikaci před débridementem) a nefarmakologicky. Cyklická akutní ranná bolest se vyskytuje v pravidelných intervalech např. při pravidelné výměně primárního a sekundárního krytí, přikládání kompresivní bandáže apod. K jejímu potlačení se používají atraumatická krytí (např. neadherentní mřížky, krytí technologie Safetac), zvlhčení krytí před jeho odstraněním, přestávky v průběhu převazu na žádost pacienta, analgetika aj. Chronická bolest rány. Jedná se o trvalou tzv. neuropatickou bolest, kterou pacient cítí po celou dobu léčby (dle definice tři měsíce a déle, i bez manipulace s krytím). Nemocní ji vnímají jako stálou nebo přerušovanou, tupou, pálivou bolest, fantomové bolesti, mrazení či mravenčení. K jejímu potlačení lze použít farmakologické (tricyklická antidepresiva) i nefarmakologické postupy (teplo, transkutánní stimulace nervů). Neuropatická bolest nemá ochrannou funkci a není již pouhým symptomem. Vzniká poškozením (periferního) nervového systému v důsledku poruch metabolismu (diabetes mellitus, chronický al- 2/2010 HOJENÍ RAN
16 koholismus), zánětlivých procesů (postherpetická neuralgie) a chronické ischémie (arteriální insuficience), chemoterapie a radioterapie. Bolest je fenomén, který má několik forem. Senzorický rozměr bolesti říká, jak moc rána bolí a jako co pa cient bolest poci uje. Afektivní rozměr bolesti vyzdvihuje její vliv na psychiku nemocný ve spojitosti s bolestí cítí strach, hněv, úzkost, smutek, deprese, frustraci, podrážděnost nebo vyčerpání, často trpí poruchami spánku. Kognitivní rozměr znamená, že pacient promítá svou dřívější zkušenost s bolestí do přítomnosti a očekává bolestivé úkony při každém převazu. To může vést ke snížení prahu vnímání bolesti. Bolest, stres a změny psychiky pacienta nepříznivě ovlivňují další tělesné systémy, včetně zpomalení hojení (psychosomatický rozměr bolesti). Přítomnost chronické rány a dlouhodobá bolest mají také sociálně-kulturní rozměr. Pacientova rodina a jeho okolí mění své sociální vazby s nemocným, nemocný upravuje svůj životní styl a může se ocitnout ve společenské izolaci. Bolest rány dle etiologie Bolest způsobená končetinovou ischémií má v časných stadiích ischemické choroby dolních končetin charakter námahových bolestí klaudikací, v pokročilém stadiu je pak trvalá. Bolestivá diabetická neuropatie bývá předzvěstí ztráty cítivosti. Naopak ischemické bolesti a bolesti při infekčních komplikacích diabetické nohy jsou u diabetiků mnohem méně výrazné. Bolesti u nemocných postižených chronickou žilní insuficiencí se vyskytují typicky večer, jsou doprovázeny otoky dolních končetin. Jejich příčinou je také povrchní či hluboká tromboflebitida, lipodermatoskleróza a ranná infekce. Reagují dobře na nesteroidní antiflogistika a kompresivní terapii (kompresivní bandáže krátkotažným obinadlem nebo kompresivní elastické punčochy). Sledování ranné bolesti terapeutický plán Diagnostika a průběžné sledování bolesti v ráně jsou předpokladem vytvoření efektivního plánu zvládání bolesti u konkrétního pacienta. Pokud není terapie bolesti adekvátní a nevede k jejímu snížení, je nutné strategii změnit. Při tvorbě léčebného plánu bychom měli vycházet z anamnézy (farmakologická anamnéza analgetika užívaná v minulosti a jejich efekt, osobní anamnéza se zaměřením na intenzitu bolesti v minulosti a její charakter), klinického vyšetření, alespoň orientačního psychosociálního vyšetření. Vytvoříme si pracovní diagnózu a určíme intenzitu, typ a možnou příčinu bolesti. Intenzitu a charakter pacientovy bolesti odráží také tzv. řeč těla. Pro potřeby průběžného hodnocení klinického stavu pacienta, bolestí v ráně a analgetického efektu je vhodné si zavést tzv. deník bolesti. Stupnice bolesti Škály bolesti dělíme na jednoúrovňové (hodnotí se např. pouze intenzita bolesti) a víceúrovňové (Sussman et Bates-Jensen 2007). Úroveň vnímané bolesti se hodnotí kvantitativně za pomoci numerické (NRS), popisné verbální (VDS), vizuální analogové (VAS) nebo obličejové škály (FPS, Wong-Bakerova obličejová stupnice) (viz též obr. č. 1). Hodnoty NRS 4 a více jsou indikací k podání analgetik, hodnoty bolesti nad 7 již ovlivňují náladu pacienta, jeho spánek a pracovní výkonnost. Použitá metoda musí být nemocným správně pochopena, musí reflektovat pacientův věk, zdravotní stav i kognitivní funkce. VAS (stupnice s krajními body: žádná bolest a nesnesitelná bolest) a NRS (stupnice s čísly 0 žádná bolest, až 10 nesnesitelná bolest) se často používají u hospitalizovaných dospělých pacientů, nejsou ale vhodné pro děti, přestárlé nemocné a pacienty s poruchou vědomí. Pro děti a seniory je vhodná obličejová škála. Použití verbální škály je limitováno dostatečnou jazykovou zdatností dotazovaného a schopností přesně bolest pojmenovat. Obr. č. 1: Škály bolesti, sledování bolesti rány Traumatizace rány v péči o kožní defekty Níže uvedený text se nevěnuje psychické traumatizaci, která je důsledkem nešetrného ošetřování kožního defektu a úzce souvisí s negativními prožitky, jež jsou spojeny s rannou bolestí. Utvrzuje v pacientovi stres a obavu z převazu, úzkost a depresi. Nešetrný převaz zvyšuje spotřebu analgetik. K poranění spodiny rány a jejího okolí dochází nejčastěji při výmě-
17 ně terapeutického krytí. Nešetrné odstranění adherovaného krytí vede k poranění granulující spodiny a krvácení. Krevní koagula na spodině představují locus minoris resisten tiae a poskytují živnou půdu pro bakterie přítomné na povrchu rány. Zároveň může dojít k poranění okraje rány a zastavení spontánní epitelizace. Adhezivní okraj krytí pevně lpící na kůži může být příčinou jejího poranění a vzniku nového ulkusu. Část iatrogenních poranění vzniká v průběhu débridementu (nadměrné odstranění nekróz i s vitální tkání, náhodné poranění nástrojem nevhodným k débridementu). Do skupiny traumat lze zařadit i patologické fraktury v porotickém terénu u diabetiků a mikrotraumatizaci spodiny rány adherovaným krytím, která je spojena s pohybem pacienta a jeho denními aktivitami. U některých pacientů můžeme pozorovat vznik drobných poranění při nevhodné kompresivní bandáži nebo nefunkčním odlehčení diabetického vředu na chodidle. Ke snížení rizika poranění přispívá nižší frekvence převazů, atraumatické materiály (např. krytí s vrstvou měkkého silikonu na svém povrchu) a atraumatický způsob převazu (viz níže). Doporučené postupy EWMA a WUWHS V roce 2002 publikovala EWMA poziční dokument Bolest během převazu (EWMA 2002). Představil obecná doporučení pro bezbolestný převaz a výsledky mezinárodní studie Nurses views about pain and trauma at dressing changes: results of a national Obr. č. 2: Vnímání bolesti pří výměně krytí (dle: Hollinworth et Collier 2000) Obr. č. 3: Faktory přispívající k bolesti během převazu (dle: Hollinworth et Collier 2000) Obr. č. 4: Krytí způsobující bolest Obr. č. 5: Krytí způsobující trauma rány (dle: Hollinworth et Collier 2000) (dle: Hollinworth et Collier 2000) 2/2010 HOJENÍ RAN
18 survey (Hollinworth et Collier 2000). Studie se zúčastnilo 3918 respondentů sester z 11 států západní Evropy, Kanady a USA. Sestrám byly položeny otázky týkající se převazů ran a bolesti vnímané klienty v průběhu léčby. Dílčí výsledky jsou na obrázcích č. 2 5. Studii byla posléze vytýkána neobjektivnost, protože zdrojem dat pro zpracování byli zdravotníci, nikoli pacienti samotní. Závěrem sledování byla tato zjištění: výměna krytí je vnímána jako nejbolestivější období v léčbě, vyschlé krytí a adherentní materiály jsou častou příčinou bolesti a traumatu rány během převazu a častou příčinou bolestí rány je gáza. Použití měkkých silikonů, hydrogelů, hydrofiber a alginátů bylo spojeno s bolestí výjimečně. Pro hodnocení bolesti studie doporučovala používat profesionální pomůcky a sledovat řeč těla a neverbální signály. V roce 2008 byly v časopise International Wound Journal publikovány výsledky klinické studie kanadských autorů: Dressing-related pain in patients with chronic wounds: an international patient perspective (Price et al. 2008). Data byla získána na základě dotazníkového šetření pacientů s chronickou ránou. Ze studie vyplývá, že bolest vnímá 93 % pacientů s nehojícím se kožním defektem. Mezi nejbolestivější procedury patřil dotyk rány samotné, její výplach a odstraňování krytí. Navíc asi 40 % pacientů udávalo bolesti i v období mezi převazy. Syntézou dosavadních poznatků o bolesti v ráně byla v roce 2008 iniciativa Světové unie společností pro léčbu ran (WUWHS), která byla oficiálně představena na kongresu WUWHS v kanadském Torontu jako tzv. zásady nejlepšího postupu (Minimalizace bolesti při výkonech vyžadujících použití krytí ran: Implementace strategií ke zmírnění bolesti) (WUWHS 2007; 2008). Podle tohoto dokumentu 40,3 % pacien tů uvádí, že bolest je největší obtíží při výměně krytí u chronických ran. Součástí tohoto materiálu je 10 doporučení, která jsou pro bezbolestný převaz rány důležitá: 1. Zjistěte a léčete příčinu chronické rány a vypořádejte se s obtížemi, které zmiňuje pacient. Při každé návštěvě prove te zhodnocení bolesti. 2. Pravidelně provádějte hodnocení a zaznamenávejte intenzitu bolesti a její povahu (před, během a po provedení výkonů vyžadujících použití krytí). 3. Čistěte ránu jemně, vyhněte se používání drsných materiálů a studených roztoků. 4. Zvolte vhodnou metodu odstranění neživé tkáně z rány a zvažte možnosti vzniku bolesti v souvislosti s ránou. 5. Zvolte krytí, které při aplikaci a odstraňování snižuje trauma a bolest (krytí se Safetac technologií minimalizuje trauma a bolest). 6. Léčete infekci v ráně, která může způsobit bolest a zpomalit hojení rány. Léčete lokální faktory, které mohou způsobovat bolest rány (např. zánět, trauma, tlak, macerace). 7. Pro minimalizaci bolesti rány zvolte vhodné krytí podle toho, jak dlouho krytí na ráně vydrží, zda zajiš uje dostatečnou rovnováhu vlhkosti v ráně, jaký má hojivý potenciál a zda zabraňuje maceraci pokožky v okolí rány. 8. Zhodno te, zda je u pacienta potřeba zavést farmakologické (topická/systémová léčiva) a nefarmakologické postupy za účelem minimalizace bolesti rány. 9. Zapojte pacienty do optimalizace managementu bolesti. 10. Poskytovatelé zdravotnických služeb musí zajistit kontrolu bolesti rány v případě každého pacienta. Konečně v roce 2008 byly v časopise Wounds publikovány výsledky mezinárodního klinického výzkumu A multinational survey of the assessment of pain when removing dressings (White 2008), který porovnával intenzitu vnímané bolesti u pacientů léčených tradičními krytími (adhezivní pěny, hydrokoloidy, akrylátová krytí s adhezivním okrajem) a pacientů léčených krytím se silikonovou technologií Safetac. Ve srovnání moderních terapeutických obvazů a tradičních adhezivních krytí bylo v souvislosti s použitým krytím, které využívá měkkou silikonovou adhezivní technologii Safetac, zaznamenáno signifikantní zmírnění závažnosti bolesti. Terapie a prevence vzniku bolesti v ráně Management ranné bolesti je založen na nefarmakologických postupech a farmakologické léčbě bolesti. Nefarmakologická terapie začíná navozením prostředí vzájemné důvěry a empatického přístupu k nemocnému. Je nezbytné zajistit klid a dostatek času na převaz, hovořit s pacientem, zjistit, co v jeho případě bolest spouští a co ji tlumí, zapojit pacienta do převazu samotného (odstranění krytí), zaměřit pacientovu pozornost na pomalé pravidelné dýchání v průběhu převazu, respektovat pacientovu potřebu na pauzu (Sussman et Bates-Jensen 2007). Samozřejmostí je používání vhodných krytí a atraumatický převaz rány. Čistá granulující a epitelizující rána profituje z atraumatického převazu nejvíce. Doporučuje se zvlhčení krytí před převazem a opatrný oplach rány vhodnými oplachovými roztoky o tělesné teplotě (Aqvitox D, Dermacyn, Octenisept, Prontosan aj.). K poškození spodiny rány i kožního krytu může přispět i adhezivní okraj krytí. Míra, jakou krytí chrání tkáně před traumatem, je závislá na stupni sekrece z rány a zvolené frekvenci převazů. K minimalizaci traumatu přispívají hydrogely, gel formující materiály (hydrofiber, algináty) a krytí používající Safetac technologii (soft silicone adhesive technology na povrchu krytí měkká silikonová vrstva, která jemně adheruje k okolní kůži). Při ošetřování ran se neobejdeme bez procedur, které s atraumatickým postupem nemají na první pohled nic společného. Typickým příkladem je débridement. Odstranění odumřelých
19 tkání, povlaků, přestárlých buněk a bakterií z povrchu rány je nezbytným krokem k nastartování a podpoře granulace. I při použití velmi šetrných metod, jako je hydrochirurgický débridement Versajetem, je v podstatě výsledkem débridementu trauma rány. Jinou ukázkou je léčba pacientů s kožním defektem na chodidle. Pro epitelizaci ulcerací je nezbytné pravidelné snášení hyperkeratotických okrajů a ošetřování kožního krytu v okolí rány a to nejen u pacien tů se syndromem diabetické nohy. Na straně jedné je nutné dostatečně odstranit masu klavu, na straně druhé minimalizovat poranění hlubších vrstev epidermis. V případě očekávaného bolestivého převazu nebo débridementu je nutné pacienta adekvátně analgetizovat s dostatečným předstihem. Nepřímo zmenšíme pacientovu bolest také snížením frekvence nutných převazů (důsledná kompresivní terapie a léčba otoku, použití krytí s dostatečnou absorpční a antiseptickou aktivitou). U většiny nemocných se neobejdeme bez farmakologické analgetizace. Výběr vhodného farmaka vychází z intenzity bolesti a účinnosti podaných léků. Prvním krokem je podání dostatečné dávky nesteroidních antiflogistik (nejčastěji paracetamol 1 g pro dosi), případně aplikace topického anestetika (EMLA) před débridementem. Pokud je efekt nedostatečný, přidáme jako druhý krok slabý opioid (pokud možno per os). Ve třetím kroku zaměníme slabý opioid silným opioidním analgetikem. Pro potřeby ambulantní péče je výhodné aplikovat tzv. transdermální lékové formy náplasti. K léčbě neuropatické bolesti je potřebné ordinovat tricyklická antidepresiva, případně antikonvulziva (gabapentin). Zcela novou kapitolou je atraumatický pohled na terapii rány metodou kontrolovaného podtlaku (NPWT). Klasické materiály z polyuretanové pěny používané pro kontakt s ránou silně adherují ke spodině. Jejich výměna bývá spojena s krvácením z granulující plochy, které může technicky zkomplikovat podtlakovou léčbu. Nevhodným použitím pěny, která přesahuje i na zdravou kůži, může dojít k poškození kožního krytu v okolí rány a jeho maceraci. Na možnost traumatizace rány v průběhu podtlakové terapie je nutné předem myslet a případně převaz modifikovat. Jednou z možností je použití neadherentních mřížek (včetně mřížek se silikonem) pod polyuretanovou pěnu, použití polyvinylalkoholové pěny nebo antiseptické gázy (Stryja 2010). Je nutné dodržet doporučenou frekvenci převazů (maximum 72 hodin) a výrobcem doporučené hodnoty podtlaku (nižší úroveň podtlaku je spojena s nižší bolestivostí a menší traumatizací při převazech). Minimalizace bolesti českýma očima V roce 2009 se v České republice uskutečnila prospektivní randomizovaná studie zaměřená na efektivitu použití krytí technologie Safetac. Do studie se zapojilo celkem 10 pracoviš, sledováno bylo 75 pacientů s bércovým vředem (skupina pacientů léčených krytím technologie Safetac 36, skupina pacientů léčených jiným krytím 39). 52 % ulcerací bylo venózního původu, 13 % arteriálního, 17 % smíšeného původu (17 % neuvedeno). K převazům se používala všechna běžně dostupná terapeutická krytí po dobu 2 měsíců. Základním kritériem bylo sledovat vnímání bolesti (VAS) před, při a po převazu, další kritéria tvořila doba převazu a celková doba kontaktu s pacientem. Studie byla podporována firmou Mölnlycke Health Care. Výsledky byly poprvé publikovány na konferenci ČSLR v Pardubicích v lednu 2010 (Stryja 2010). Výsledky shrnují obrázky č. 6 9. Doba převazu (v minutách) je statisticky významně kratší u převazu krytím Safetac (18,83 versus 21,34 minut; p=0,0002). Také celková doba práce s pacientem na ošetřovně (v minutách) je statisticky významně kratší u převazu Safetac (26,43 versus 28,94 minut; p=0,0052). Při hodnocení bolesti VAS ve skupinách Safetac a jiné se hodnoty statisticky významně liší před, během i po převazu. Obr. č. 6: Doba převazu Doba převazu je statisticky významně kratší u Safetac (p=0,0002) (dle: Stryja 2010) 2/2010 HOJENÍ RAN
20 Obr. č. 7: Hodnocení bolesti (VAS) během převazu Hodnocení bolesti VAS ve skupině Safetac a jiné se statisticky významně liší před, během i po převazu (p=0,005) (dle: Stryja 2010) Obr. č. 8: Hodnocení bolesti průměrné hodnoty VAS Statisticky významný rozdíl v hodnocení bolesti u Safetac během převazu a po něm (dle: Stryja 2010) Obr. č. 9: Rozdíl v hodnocení bolesti během převazu vs. před převazem Statisticky významný rozdíl v hodnocení bolesti během převazu a po něm u Safetac lepší hodnocení ve srovnání se skupinou jiné (dle: Stryja 2010)
22 Zřetelný byl rozdíl zejména během převazu, kdy u Safetac bylo zaznamenáno vždy více odpovědí menší bolest. Při statistickém hodnocení bolesti pomocí průměrné hodnoty VAS se prokázala významně nižší bolest u Safetac během a po převazu (p<0,01). Statistické srovnání hodnocení bolesti během převazu vs. před převazem ukázalo lepší hodnocení u Safetac ve srovnání s jiné (u Safetac došlo vícekrát ke zlepšení). Závěr Snížení rizika poranění a minimalizace bolesti rány je reálné u pacientů i v podmínkách České republiky. Správná lokální terapie rány dokáže urychlit hojení a snížit spotřebu analgetik. Konečná úspora financí při hojení rány atraumatickými postupy je spojena s méně komplikovaným průběhem hojení a akcelerací hojení doposud stagnující rány. Prvním krokem v minimalizaci bolesti je správná diagnostika a účinný monitoring. Podstatný význam má také prevence atraumatický převaz rány, adekvátní periprocedurální analgetizace pacienta a snížení frekvence nutných převazů. Efektivním nástrojem k minimalizaci traumatu rány jsou krytí s měkkým silikonem na svém povrchu. Jejich účinnost již byla potvrzena řadou klinických studií (O Donovan et al. 1999). Na atraumatickou techniku převazu je nutné myslet i při využívání moderních technologií typu NPWT. Literatura European Wound Management Association (EWMA). Position Document: Wound bed preparation in practice. London: MEP Ltd, 2004. (EWMA 2004) European Wound Management Association (EWMA). Position Document: Pain at wound dressing changes. London: MEP Ltd, 2002. (EWMA 2002) Franks, P. J., McCullagh, L., Moffatt, C. J. Assessing quality of life in patients with chronic leg ulceration using the Medical Outcomes Short Form-36 questionnaire. Ostomy Wound Manage 42, 2: 26 37, 2003. Hollinworth, H., Collier, M. Nurses views about pain and trauma at dressing changes: results of national survey. J Wound Care 9, 8: 369 373, 2000. Krasner, D. The chronic wound pain experience: a conceptula model. Ostomy Wound Manageme 41, 3: 20 25, 1995. Merskey H., Bogduk, N. (eds); Task Force on Taxonomy of the International Association for the Study of Pain. Classification of chronic pain: descriptions of chronic pain syndromes and definition of pain terms. Seattle: IASP, 1994. (ISBN 978-0-931092-05-3) Minimalizace bolesti při úkonech spojených s ošetřováním rány. Zásady nejlepšího postupu. Výňatek z dokumentu: Principles of best practise: Minimasing pain at wound dressing - related procedures. A consensus document. London: MEP Ltd, 2004. Praha: Mölnlycke Health Care, 2008. (WUWHS 2008) O Donovan, D. A., Mehdi, S. Y., Eadie, P. A. The role of Mepitel silicone net dressings in the management of fingertip injuries in children. J Hand Surg Br 24, 6: 727 730, 1999. Price, P. E., Fagervik-Morton, H., Mudge, E. J. et al Dressing-related pain in patients with chronic wounds: an international patient perspective. Int Wound J 5, 2: 159 171, 2008. Principles of best practice: Minimising pain at wound dressing-related procedures. A consensus document. Toronto: WoundPedia, 2007. (WUWHS 2007) Stryja, J. Minimalizace traumatu v léčbě ran. Přednáška na VIII. celostátním kongresu s mezinárodní účastí na téma Mezioborová spolupráce při léčbě ran a kožních defektů, Pardubice, 28. 29. 1. 2010. Sussman, C., Bates-Jensen, B. Wound care A collaborative Practice Manual for Health Proffesionals. Lippincott, Williams&Wilkins, 2007; 293 296. (ISBN 978-0-7817-7444-4) White, R. A multinational survey of the assessment of pain when removing dressings. Wounds UK 4, 1: 1 6, 2008. Foto Barbora Kaprálová