Umělá plicní ventilace u kriticky nemocných Co vše se změnilo během posledních 10 let MUDr Ivan Herold, CSc. ARO Oblastní nemocnice Mladá Boleslav, a.s.
EPIDEMIE POLIO V KODANI (n=31) mortalita 27 (87%) 26. srpna 1952 : první ICU pacient BLEGDAMSHOSPITAL, COPENHAGEN Poul Astrup Bjorn Ibsen ih09hk 2 Iron_Lung_ward-Rancho_Los_Amigos_HospitaL
BEDŘICH NEJEDLÝ A VLADIMÍR LEMON OKB a ARO KLADNO 1972 (laskavostí A.Jabora) ih09hk 3
NA ARDS SE UMÍRALO, ALE POD JINOU DG ih09hk 4
Pooled mortality ARDS 1994-2006 - 44,3% (18900 patients, 4966 studií), Phua J et al: AJRCCM 179, 2009, 220-227 Observační studie (53) 44% (CI95 40,1 47,5) Randomizované (36) 36,2% (CI95 32,1-40,5) Věk pacienta OR 1,36/per additional 10 years (CI 1,07-1,5) ih09hk 5
BAROTRAUMA, VOLUMOTRAUMA, BIOTRAUMA Consensus conference on mechanical ventilation, 1993 omezení plato tlaku do 30-35 cm H20 Webb, Tierney 1974 Dreyfuss, ARDD,1985 Hickling, ICM, 1990 Slutsky, AmJRCC, 1994 ih09hk 6
Top Ten List In Mechanical Ventilation LUNG PROTECTIVE VENTILATION & NON-INVASIVE & WEANING B.Krieger, Chest 2002, 122,1797-1800 LUNG PROTECTIVE VENTILATION Lower tidal volumes vs traditional tidal volumes for ALI and the ARDS. NEJM 2000; 342:1301-1308 Influence of tidal volume on alveolar recruitment: respective role of PEEP and a RM. AJRCM2001; 163:1609-1613 Influence of tidal volume Recruitment and derecruitment during ARF AJRCCM 2001; 164:131-140 Effect of prone positioning on the survival of patients with acute respiratory failure. NEJM 2001, 345, 568-573 NEINVASIVE VENTILATION Physiologic response to PSV delivered before and after extubation in patients not capable of totally spontaneous autonomous breathing. AJRCCM 2001; 164:638-641 WEANING Daily interruption of sedative infusions in critically ill patients undergoing MV. NEJM 2000; 342:1471-1477 Evidence-based guidelines for weaning and discontinuing VS: Chest 2001; 120(suppl):375S-395S Comparison of two methods for weaning patients with COPD requiring MV for more than 15 days. AJRCCMed 2001; 164:225-230 Outcomes in post-icu mechanical ventilation: a therapist-implemented weaning protocol. ih09hk Chest 2001; 119:236-242 7
Ventilation with lower tidal volumes as compared with traditional tidal volumes for ALI and ARDS. (NHBLI) - ARMA TRIAL ARDSnetwork NEJM 341 2000 1301-1308 ih09hk 8
ARMA protokol ventilace nízkými objemy: : ARDSnet 2000 OBJEM (4)-6-(8) ml kg/ predikované-ideální t.hm TLAK < 30 (28??) cm H2O (PLAT nebo TRANSPULM?) (FREKVENCE) 6-35(??) d/min FiO2/PEEP (???) HYPERKAPNIE [PERMISIVNÍ] only innocent bystander? Nepoužívat ARMA protokol je jako objevit kolo a nejezdit na něm. M.Ranieri ih09hk 9
Mikkelsen ME Potential reasons why physicians uderuse LPV (<VT 7,5ml/PBW) : retrospective cohort study using physician documentation. Respiratory Care 2008, 53, 455-461 (n=75) LPV po 48h LPV do 48h Rozpaky nad dg Nevysvětleno Selhání implentace Změna klinického stavu Relativní KI (Mac) 32% 16% 18,7% 16% 8% 6,7% 1% ih09hk 10
1. Heterogenita sledované populace 2. Absence popisu morfologie (mortalita difusní 70% vs fokální 40 % ztráty aerace) 3. Absence standardizace ventilačních parametrů (vliv FiO2, PEEP na P/F index) MORTALIRA ARDS Fergusson, CCM Gattinoni, NEJM 2006 Kalet, CCM 2005 Lu, ICM 2004 Bauer, Chest 2005 28 32 60,2 68 80 Fergusson Toronto SAPS II 47 Gattinoni Italie ALI+ARDS, SAPS II 37 Kallet San Francisco ALI + ARDS, 45 let Lu Shanghai 60let Bauer 2 různá ARDS kriteria, >48h ih09hk 11
An Early PEEP/FIO2 Trial Identifies Different Degrees of Lung Injury in Patients with Acute Respiratory Distress Syndrome J.Villard, B.Kaczmarek, 2008 ih09hk 12
Biomedicínské inovace diagnostika 30 % 20 % EVLW Accurate characterization of EVLW in ARDS CCM 2008, 36,1803-1809 FluoroDeoxyGlucose (FDG PET) In patients at risk of ARDS ICM 2008, 34, 2273 Plicní ultrazvuk Useful tool to differentiate ACPE from ARDS Cardiovascular Ultrasound 2008,6,16 Electric Impedance Tomography Future Xmas Wwish list of intensivist? ICM, 2008, 4,2,400-401 Akustická hrudní monitorace Tejman-Yarden : Anesth ANalg 2006,103,5,1489 Optoelektronická pletysmografie Dellaca: CCM 2001,29 (9),1807 35 % 15 % ih09hk 13
ih09hk 14
Nízký VT nezabrání hyperiflaci ih09hk 15
Tidal Hyperinflation during Low Tidal Volume Ventilation in ARDS Terragni P et al Am J Respir Crit Care Med Vol 175. pp 160 166, 2007 PROTECTED HYPERINFLATED 30% pacientů Prot hyper p VFD 7±8 1 ±2 0,01 Pplat 25-26 28-30 0,006 ih09hk 16
Is there a safe plateau pressure in ARDS: the right heart only knows F.Jardin, A.Vieillard-Baron, Int Care Med 2007,3, 1432-1438 30 13 42 32 80 56 ih09hk OD bez Cor pulm 1,05 vs s cor pulm 3,32 p <0.034) 17
Protokoly RCT, které nesnížily mortalitu, ale... Meade MO et al: Ventilation Strategy Using Low Tidal Volumes, Recruitment Maneuvres and High PEEP (LOVSstudy) for ALI. ( RCT) JAMA 2008,299, 637-645 Kontrola LOVS P PEEP 9,8 14,6 <0.001 Mortalita 40,9 36,4 0,19 Barotrauma 9,1 11,2 0,33 Refrakterní hypoxemie 10,2 4,6 0,03 Smrt na refrakterní hypoxemii 8,9 4,2 0.01 Rescue postupy 9,3 5,1 0.03 ih09hk 18
Protokoly RCT, které nesnížily mortalitu, ale... Mercat A: PEEP setting in adults with ALI and ARDS. (RCT- Express study) JAMA 2008, 299,646-655 Minimální distense Zvýšený recruitment P PEEP D1 7,1 14,6 <0.001 Mortalita 28d 31,2 27,8 0,31 Mortalita nemocniční 39 35,4 0,3 Ventilator Free Days (mean) 3 7 0,04 Organ Failure Free Days 2 6 0,04 Fluid challenge během 72h 66,8 75,3 0,01 Adjunvantní terapie 34,6 18,7 <0,001 ih09hk 19
Mechanical Ventilation Guided by Esophageal Pressure in ALI Daniel Talmor et al NEJM, 2008, 359:2095-2104 88 mm Hg It is transpulmonary pressure that really matters... ih09hk 20
SURV VS NON-SURV ih09hk 21
OR p Vysoký VT > 6 ml/kg PBW <.001 Acidosa ph < 7.35 2.0.032 Restriktivní plicní on. 3.6.044 Transfuse 3.11 (1.73 5.86) p<.001 3.11 (1.73 5.86) p <.001 Gajic O, Dara S, Mendez J, et al: Ventilator-associated lung injury in patients without acute lung injury at the onset of mechanical ventilation. Crit Care Med 2004; 32: 1817 1824 ih09hk 22
Pontes Arruda A et al: Effects of enteral feeding with eicosapentaenoic acid, gamma-linolenic acid, and antioxidants in mechanically ventilated patients with severe sepsis and septic shock. CCM 2006, 34,9,2325-2333 ih09hk 23
EARLY TREATMENT WITH METHYLPREDNISOLON SURVIVAL 38% VS 52,5%, P = 0,02 l ih09hk 24
1998* 2004** P LungProtStrat d/1000 ARDSd 206 548 <0,001 Dny (%) splnění kriterií ARDS 27±40 54 ±43 <0,001 Délka intubace 8(5-15) 10(5-16) 0,27 Délka ICU pobytu 12(7-23) 14(7-21) 0,54 Icu MORTALITY N ( %) 82(61) 111(56) 0,39 Hospital mortality % 69 63 0,29 * ESTEBAN, JAMA,2002,345-355 ih09hk 25 ** ESTEBAN,AJRCCM,177,2008,170-177
Změna praktického způsobu provádění UPV (1998 vs 2004) Neinvazivní ventilace 11,1% vs 4,4% p< 0,001 Zvýšené využití v léčbě CHOPN Zvýšené využití v léčbě AHRF ARDS Snížení VT (7,4 vs 9,1 ml/kg) Minimální změny použití PEEP (8,7 vs 7,7cm H2O, p=0,02) Odvykání Častější využítí SBT testu k hodnocení kriterií pro extubaci Častější využití PSV vs T k SBT Častější využití PSV vs SIMV při postupném odvykání Načasování TS??? ih09hk 26
BRITISH MEDICAL JOURNAL 2008, 337, 1841 ČASNĚJŠÍ ODPOJENÍ /DIMISE NIŽŠI MORTALITA ( po 1 roce ) ČASTÉJŠÍ SELF-EXTUBACE BEZ REINTUBACE ih09hk 27
Italská multicentrická studie, Ranieri et al, ESICM 2009 (600 pacientů, 419 randomizováno) EARLY=D3-5 (209) LATE > 10-12 (210) VAP% 14 21* MechVen(days) 16±1 19 ±18* ICU(days) 21±1 23 ±1* p < 0,05 Mortality 28D 23 30 p = 0,08 Total Cost (EUROS) 31,7 37,7 Sedativa 257 402* ATB 526 554 ih09hk 28
230 ICU v UK 911 pts 499 hodnocených 6,2% non SAE Early (D4) Late (D10) 451 448 muzi 263 264 věk 63,6 64,2 APS 19,6 20,1 INT 359 353 CHIR 92 95 1rok follow up 389 391 2rok follow up 329 339 DEAD on D30 30,8 31,5 TS (%) 93,1 45,5 ih09hk 29
Rošiřující se indikace, různá rozhraní, nové přístroje ih09hk 30
PaO2/ FiO2 200 or increased> 100 35% pts 48% pts Antonelli M Crit Care Med 2007,35, 18-25 Avoid Intub P Improved oxygenation (1hr) % 195±66 168 ± 48 < 0.009 Sustained improvement gas exchange 75 18 <0.001 Duration of NPPV w/o discontinuation (hrs) 42 24 0.002 ICU mortality (%)* 6 53 < 0.01 Hospital mortality 19 54 <0.01 Severe sepsis, septic shock 7 23 0.01 Ventilator associated pneumonia 2 20 0.001 * 81% of ih09hk non-survivors developed sepsis, septic shock and MOF after intubation 31
Není indikovaná pro rutinní použití u ALI Lze ji použít jako rescue postup Experimentální data ukazují na její použitelnost jako prevence VILI Krátkodobé použití? Krátké několikahodinové cykly zlepší oxygenaci, ale neovlivní outcome ih09hk 32
CCM,2008,36,603-608 MORTALITA PF INDEX ih09hk 33
Umělá plicní ventilace u kriticky nemocných Co vše se změnilo během posledních 10 let Lépe chápeme patogenezi ( APOPTOSA, REMODELACE, TLR-4, FAS,METALOPROTERINÁZY ) Genetika jako nový faktor Známe outcome studií a jsme proto skeptičtější mortalita jako endpoint?? Intuitivně víme, co u konkrétního pacienta bude (může) fungovat (pronace), ale kvůli statistickým zákonitostem (low recruitment) to nejsme schopni prokázat Dodržování doporučených limitů nechrání před poškozením plic Nerespiračně orientované postupy ovlivňují outcome ventilovaných pacientů Nastává dekáda diagnostických zobrazovacích bedside testů Inovace ventilačních technologií umožní doplnit narůstající deficit vzdělaných a zkušených lékařů Využívejme lépe to, co již máme!!!!! ih09hk 34
Changing Mortality in ARDS? Yes, We Can! Brochard, Rouby AJRCCM 2009 what matters lie in the details, God as well as the devil we can remain optimistic if we are more patient centred, pragmatic rather than dogmatic, less invasive, and concerned about safety ih09hk 35 BALTHUS, LA RUE, 1933-1935