Taxonomie a klíčové prvky nového klasifikačního systému hospitalizačních případů v ČR Tomáš Pavlík, Ladislav Dušek, Zbyněk Bortlíček, Michal Uher, Karolína Baloghová, Petr Mašek, Markéta Bartůňková 2. zasedání Expertní rady projektu DRG Restart a zástupců referenční sítě 10. 6. 2015 1
Struktura prezentace Analytický tým projektu DRG restart Cíle nového klasifikačního systému hospitalizačních případů Taxonomie nového klasifikačního systému Klíčové prvky nového klasifikačního systému Kritéria pro vytvoření homogenních skupin pacientů Klasifikační pravidla nového systému Definiční list DRG báze 2
Analytický tým projektu DRG restart
Definice projektového týmu Společné pracoviště ÚZIS ČR a IBA MU Brno, Netroufalky 797/5, 625 00 Cílem analytického týmu projektu DRG restart je 1. analyticky zpracovávat a informačně vytěžovat dostupná data o lůžkové péči v ČR, 2. vytvořit a kultivovat nový klasifikační systém hospitalizačních případů v ČR. Výstupy týmu slouží také jako podklady pro rozhodování ohledně primárního klasifikačního systému diagnóz (MKN), klasifikačního systému procedur, případně nákladového oceňování. 4
Zodpovědnost za redefinici DRG systému Klinický tým Analytický tým MKN klasifikace Klasifikace hosp. procedur Klasifikace hosp. případů Analýza dat Klinický tým Analytický tým MKN klasifikace Klasifikace hosp. procedur Klasifikace hosp. případů Analýza dat 5
Struktura týmu a jeho pozice v projektu DRG restart Metodický dozor Hlavní manažer projektu Organizační a systémové vedení (MZČR, ÚZIS) Klinický tým Ekonomický tým Analytický tým IT tým Projektový tým Vedoucí analytického týmu Hlavní analytik tým 1 (data plátců ZP) Analytik Analytik... Pomocný pracovník Hlavní analytik tým 2 (data NZIS) Analytik Analytik... Pomocný pracovník Externí spolupráce klinická metodická 6
Kompetence analytického týmu I Vyvíjet a aplikovat metodiku hodnocení dat o akutní lůžkové péči v ČR za účelem identifikace strukturovanosti a ekonomické nákladnosti této péče v ČR. Analyzovat datové zdroje o akutní lůžkové péči v ČR za účelem identifikace strukturovanosti a ekonomické náročnosti této péče: o data NZIS, o data plátců ZP poskytnutá ÚZIS ČR za účelem plnění projektu DRG restart, o data poskytovatelů ZP poskytnutá ÚZIS ČR za účelem plnění projektu DRG restart, o data poskytnutá odbornými společnostmi poskytnutá ÚZIS ČR za účelem plnění projektu DRG restart (klinické registry). Analyzovat datové zdroje zdravotnických zařízení zařazených do referenční sítě projektu DRG restart za účelem identifikace strukturovanosti a ekonomické náročnosti této péče: o produkční data, o ekonomická data, o specifická data poskytnutá ÚZIS ČR za účelem plnění projektu DRG restart. 7
Kompetence analytického týmu II Navrhovat na základě analytických výstupů doplnění parametrické struktury výkazů plátcům zdravotní péče (hospitalizační doklady) o příslušné parametry/charakteristiky hospitalizačních případů/pacientů. Navrhovat na základě analytických výstupů nové prvky a logiku klasifikačního systému hospitalizačních případů. Navrhovat na základě analytických výstupů vytvoření nových DRG bází a DRG skupin. Vést jednání s odbornými společnostmi o výsledné podobě DRG bází a DRG skupin. 8
Co není v kompetenci analytického týmu Analyzovat datové zdroje o akutní lůžkové péči v ČR za jiným účelem než je identifikace strukturovanosti a ekonomické náročnosti této péče. Analyzovat datové zdroje zdravotnických zařízení zařazených do referenční sítě za jiným účelem než je identifikace strukturovanosti a ekonomické náročnosti této péče. 9
Cíle nového klasifikačního systému hospitalizačních případů
Cíle nového klasifikačního systému Klasifikační systémy hospitalizačních případů představují nástroje pro zařazování (třídění) jednotlivých hospitalizací do omezeného množství předem definovaných skupin zjednodušení popisu často klinicky velmi heterogenního souboru hospitalizačních případů. Cíle nového klasifikačního systému hospitalizačních případů v ČR: 1. Umožnit adekvátní monitoring a srovnání produkce jednotlivých zdravotnických zařízení (ZZ) ve strukturované podobě, 2. Vytvořit podklad pro optimalizaci poskytované akutní lůžkové péče, 3. Vytvořit podklad pro úhradu poskytované akutní lůžkové péče. 11
Klinická a ekonomická homogenita Klinická homogenita systému souvisí s klinickou srozumitelností jeho struktury, respektive klinickou definicí jednotlivých tříd systému. Klinicky srozumitelná definice a obsah jednotlivých tříd jsou klíčové pro validitu vykazovaných dat. Ekonomická homogenita klasifikačního systému souvisí snákladovou podobností hospitalizačních případů vrámci jednotlivých tříd systému. Schopnost klasifikačního systému predikovat náklady úzce souvisí smnožstvím informací, které máme o hospitalizačním případu kdispozici, a metodikou nákladového oceňování. Klinická ekonomická homogenita? adekvátní popis poskytované zdravotní péče jako cíl vytvoření klasifikačního systému vylučuje nadřazení ekonomické homogenity. 12
Taxonomie nového klasifikačního systému
Využití rozkladu diagnóz do MDC Dělení diagnóz do MDC představuje (až na výjimky v podobě Pre MDC, MDC 15 a 25) disjunktní rozklad množiny diagnóz klasifikačního systému MKN 10. Principem dělení diagnóz do MDC je příbuznost z hlediska orgánové soustavy nebo etiologie. Využití MDC vklasifikačním systému hospitalizačních případů podporuje základní vstupní předpoklad nového systému, kterým je dosažení klinické homogenity u klasifikovaných případů. Využití MDC úrovně dělení případů je výhodné také s ohledem na možnost mezinárodního srovnání. 14
Využití rozkladu diagnóz do MDC Definuje časovou posloupnost tvorby nového klasifikačního systému: 2015 2016 I II III IV V VI VII VIII IX X XI XII I II III IV V VI VII VIII IX X XI XII Příprava dat a vytvoření metodiky pro definici nových DRG bází x x x x Definice nových DRG bází na základě stávající parametrické struktury dat x x x x x x x x x x x x x x --- Analytické podklady pro definici DRG bází x x x x x x x x x x x x x --- Definiční manuál (kritéria) pro klasifikaci x x x x x x x x x x x x x Schvalování nových DRG bází představiteli odborných společností x x x x x x x x x x x x x MDC 06 MDC 14 a 15 MDC 18 25 MDC kategorie budou zpracovány postupně 15
Obohacení taxonomie klasifikačního systému o jednu úroveň Klinická srozumitelnost DRG systému úhrad se zvýší rozšířením taxonomické (hierarchické) struktury systému o jednu úroveň DRG kategorie. DRG kategorie odpovídá klinicky a/nebo etiologicky definovanému onemocnění (stavu) a bude tedy definována na základě příslušných hlavních diagnóz. Detail členění MDC skupina DRG kategorie (taxonomická jednotka nadřazená DRG bázi) DRG báze Jedná se primárně o popisný prvek nového klasifikačního systému. DRG skupiny 16
DRG kategorie příklad Pacient se ZN tlustého střeva a konečníku první hospitalizace: resekce střeva (případ bude klasifikován do příslušné DRG báze) druhá hospitalizace: chemoterapie (případ bude klasifikován opět do příslušné DRG báze, nicméně odlišné od DRG báze předchozí) třetí hospitalizace: další operační výkon (a případ bude opět klasifikován). Všechny tři hospitalizace spolu klinicky i časově souvisí, budou proto zařazeny do jedné DRG kategorie. 17
Taxonomické jednotky klasifikačního systému MDC představuje první úroveň klasifikačního systému založenou na podobnosti případů zhlediska orgánové soustavy odpovídající danému onemocnění, obsahuje vždy alespoň jednu DRG kategorii. DRG kategorie je druhou úrovní nového klasifikačního systému. Jednotlivé DRG kategorie budou mít svou vnitřní hierarchickou strukturu, neboť DRG báze budou mít v rámci dané kategorie svoje pořadí dané jejich prioritou. DRG báze je třetím stupněm v plánované taxonomii nového klasifikačního systému. Jedná se o jednotku odpovídající klinicky homogenní skupině pacientů, definované nejen na základě společné hlavní diagnózy, ale i souvisejícího terapeutického postupu. DRG je základní taxonomickou jednotkou systému, do níž jsou klasifikovány co nejvíce klinicky a ekonomicky homogenní případy. 18
Taxonomie klasifikačního systému návrh 19
Taxonomie klasifikačního systému příklad 20
Klíčové prvky nového klasifikačního systému: Kritéria pro vytvoření homogenních skupin pacientů
Kritéria pro vytvoření homogenních skupin pacientů Obecně: identifikujeme klinicky homogenní jednotky následné dělení dle vybraných parametrů případu na ekonomicky homogenní pod jednotky. Kritéria pro vytvoření klinicky jednoznačně definované skupiny případů: 1. Případy odpovídající onemocnění, které je léčeno dle standardního protokolu schváleného příslušnou odbornou společností. 2. Případy odpovídající onemocnění, jehož léčba je vázána na centra vysoce specializované péče nebo centra jinak definovaná pro léčbu tohoto onemocnění. (např. výměna hlezenního kloubu). 3. Případy odpovídající vzácným onemocněním (rare diseases). Konkrétní skupina pacientů splňujících alespoň jeden zbodů 1 3 musí tvořit izolovanou taxonomickou jednotku, která bude disjunktní vzhledem kostatním jednotkám (samostatnou DRG kategorii). 22
Kritéria pro vytvoření homogenních skupin pacientů Dalšími kritérii pro návrh DRG kategorií a DRG bází, jsou: 1. Chronická povaha onemocnění chronická onemocnění budou oddělena od akutních stavů, aby klasifikační systém byl lépe schopen postihnout průběh a vývoj onemocnění v čase a prognózu pacienta. 2. Invazivní povaha diagnostického nebo terapeutického přístupu z klinického hlediska je smysluplné charakterizovat DRG báze co do obsahu provedených výkonů na terapeutické chirurgické a nechirurgické báze. 23
Kombinovaný metodický přístup Kombinace statistického modelování a automatizované analýzy, přičemž statistickými kritérii pro rozhodování o vytvoření nové DRG báze/skupiny budou: 1. Dostatečná absolutní četnost skupiny v populaci za období 1 roku, 2. Minimální rozdíl průměrných nákladů, 3. Neklesání koeficientu homogenity celkových nákladů. Automatizovaná analýza algoritmicky zkoumá množinu různých alternativ, základem je tzv. sada standardních parametrů + ad hoc parametry. Optimální varianta nejvíce přispívá ke zlepšení schopnosti klasifikačního systému predikovat celkové náklady a zároveň je z klinického či ekonomického pohledu dostatečně homogenní. 24
Klíčové prvky nového klasifikačního systému: Klasifikační pravidla nového systému
Zařazení do DRG báze s využitím hlavní diagnózy i procedur Stávající systém klasifikuje případy vrámci MDC nejčastěji pouze na základě vykázaných výkonů nebo hlavní diagnózy, zřídka pak na základě informace o výkonech i hlavní diagnóze. Znalost toho, co a zároveň proč bylo (nebo nebylo) během hospitalizačního případu provedeno, nám totiž popisuje klinický stav a kvantifikuje ekonomickou náročnost dvěma způsoby: přímo a nepřímo. CO reprezentované provedenými výkony přímo popisuje klinický stav a přímo kvantifikuje ekonomickou náročnost. PROČ reprezentované hlavní diagnózou nepřímo popisuje klinický stav a nepřímo kvantifikuje ekonomickou náročnost. Proto navrhujeme pro účely klasifikace hospitalizačních případů použití hlavní diagnózy i vykázaných procedur pro zařazení do DRG báze. 26
Zařazení do DRG báze a skupiny s využitím dalších proměnných Stávající DRG systém vychází v jednotlivých MDC skupinách ze stejné sady klasifikačních proměnných. Klinickou a potažmo i ekonomickou homogenitu systému však může zvýšit i využití dalších proměnných, které jsou relevantní vzhledem k jednotlivým onemocněním/stavům a stím souvisejícími náklady na hospitalizaci. Navrhujeme proto využití dalších proměnných pro klasifikaci případů do DRG bází a DRG skupin s tím, že hlavní diagnóza a vykázané výkony jsou použity vždy: Hlavní klasifikační proměnné Vedlejší klasifikační proměnné Hlavní diagnóza Procedury Vedlejší diagnózy Věk Ukončení hospitalizace Délka hospitalizace atd. DRG báze X DRG báze Y... DRG báze Z Vedlejší proměnné mohou mít určitý gradient důležitosti pro klasifikaci 27
Stratifikace DRG skupin Navrhujeme zrušit plošné dělení DRG bází do tří skupin: bez CC, scc, s MCC. Navrhujeme toto paušální dělení nahradit individuálním přístupem vrámci jednotlivých MDC, který bude založen na využití statistických metod. Vykazování vedlejších diagnóz kritických pro klasifikační algoritmus navrhujeme dále logicky provázat shlavní diagnózou, případně hlavním kritickým výkonem. navrhujeme specifikovat situace, kdy vedlejší diagnóza opravdu hospitalizaci klinicky komplikuje a prodlužuje. 28
Zařazení do DRG báze a skupiny s využitím dalších proměnných Ze stávajících proměnných sbíraných vrámci výkaznictví PZP (mimo hlavní diagnózy a kritických výkonů) navrhujeme následující: 1. Pohlaví; 2. Vedlejší diagnózy v detailním členění na komplikace a komorbidity; 3. Délka hospitalizace použití pouze ve specifických případech jako je např. jednodenní chirurgická péče (v kombinaci svybranými výkony) nebo velmi časné úmrtí (např. do tří dnů v kombinaci sukončením hospitalizace) při jasně definovaných závažných stavech (akutní infarkt myokardu, selhání srdce, apod.); 4. Věk pacienta pro identifikaci onemocnění, kde léčba dětí a seniorů představuje jiné léčebné postupy a/nebo významné navýšení, respektive snížení, hospitalizačních nákladů; 5. Ukončení hospitalizace pro identifikaci hospitalizací svelmi časným úmrtím. Vevropských klasifikačních systémech je ukončení hospitalizace využíváno i pro definici jednodenní péče (pacient musí být na konci hospitalizace naživu). 29
Rozšíření sady proměnných popisujících hospitalizační případ Větší dostupnost relevantních proměnných je nezbytná pro zlepšení výkonnosti jakéhokoliv klasifikátoru. Navrhujeme rozšíření sady proměnných popisujících hospitalizační případ o proměnné, které nesou potenciální informaci o prognóze pacienta a stím souvisejícími hospitalizačními náklady. Pilotní (a zatím omezený) návrh takových proměnných je: 1. Tíže onemocnění u onemocnění smezinárodně uznanou / publikovanou klasifikací závažnosti. 2. ASA skóre je celosvětově používaná klasifikace stavu nemocného využívaná pro vyjádření jeho fyzického stavu před operací. 3. Typ přijetí k hospitalizaci umožňuje identifikovat plánovanou jednodenní péči a dále také akutní případy, které byly přijaty k hospitalizaci cestou záchranné služby. 4. Typ operace/chirurgického výkonu rozlišení plánovaných a akutních operací opět umožní stratifikovat případy dle akutní povahy. 30
Více typů diagnóz Současný systém využívá pouze dvou typů diagnóz, jednu hlavní a různý počet vedlejších jednoduchý způsob, který však vede k nejednoznačnému kódování. Navrhujeme proto rozšířit typy diagnóz využívané klasifikačním systémem, a to následujícím způsobem: 1. Doplnit hlavní diagnózu o tzv. specifikující diagnózu, která by umožnila blíže specifikovat podmínky vzniku hlavní diagnózy. 2. Rozdělit vedlejší diagnózu na dvě dle toho, zda se vztahují k období před hospitalizací a jsou známy při přijetí, tzv. komorbidity, případně zda vznikly až vprůběhu hospitalizace, tzv. komplikace. Návrh parametrizace vykázaných diagnóz hospitalizačního případu: Diagnóza dle MKN 10 Četnost Kódování Hlavní diagnóza Právě 1krát Povinné Specifikující diagnóza Maximálně 1krát Volitelné Komorbidity 0 a vícekrát Volitelné Komplikace 0 a vícekrát Volitelné 31
Více typů diagnóz příklad Resekce střeva pro ZN tlustého střeva a konečníku specifikující diagnózy může odlišit pacienty splánovaným výkonem a ty, u nichž byl ZN identifikován až vprůběhu operace: 1. Pacient, kterému byl ZN diagnostikován před hospitalizací a za hospitalizace je mu odstraněn i s částí střeva: Hlavní diagnóza C18, C19, případně C20, Specifikující diagnóza nebude využita. 2. Pacient, který byl vakutním stavu přijat pro střevní neprůchodnost (K56) a kterému byl vprůběhu operace identifikován a odstraněn ZN. Tento případ také souvisí sdiagnózou C18 C20, nicméně primárním léčeným stavem byla střevní neprůchodnost: Hlavní diagnóza střevní neprůchodnost (K56), Specifikující diagnóza C18, C19, nebo C20. 32
Rozšíření a zároveň redukce kritických výkonů Stávající klasifikační systém rozlišuje jako kritické výkony pro zařazení do chirurgických DRG bází pouze vybrané operační výkony. S ohledem na recentní vývoj terapeutických postupů navrhujeme rozšíření souboru kritických výkonů pro klasifikaci hospitalizačních případů o: 1. Terapeutické endoskopické výkony, 2. Terapeutické výkony intervenční radiologie, 3. Vybrané diagnostické výkony. Srozšířením souboru kritických výkonů lze současně provést i jeho redukci o výkony již nevykazované. 33
Nahrazení seznamu výkonů klasifikací procedur Český seznam výkonů (v akutní lůžkové péči) je velmi neflexibilní a úplně postrádá základní prvky klasifikačního systému, kterými je 1. hierarchická struktura, 2. vnitřní logika kódování jednotlivých výkonů. Navrhujeme nahrazení stávajícího seznamu výkonů klasifikačním systémem procedur, který bude splňovat standardní kritéria klasifikačních systémů procedur používaných v zahraničí. 34
Klíčové prvky nového klasifikačního systému: Definiční list DRG báze
Rozšíření typologie DRG bází Stávající systém rozlišuje pouze DRG báze chirurgické a nechirurgické, což dostatečně nezohledňuje gradient, který představuje akutní lůžková péče. Nový klasifikační systém bude rozlišovat více typů DRG bází: Typ báze terapeutická chirurgická typ báze s nejvyšší prioritou, Typ báze terapeutická chirurgická jednodenní, Typ báze terapeutická miniinvazivní bude obsahovat hospitalizační případy bez výše uvedených chirurgických výkonů, Typ báze diagnostická ve vybraných případech, kdy provedení diagnostických metod je hlavní a zároveň jedinou náplní hospitalizace, Typ báze terapeutická bez kritického výkonu hospitalizace bez výše uvedených atributů. 36
Povinná náplň DRG báze Současný systém DRG má velmi omezené nástroje, jak hodnotit náplň jednotlivých hospitalizačních případů ve vztahu ke konkrétní DRG bázi. Navrhujeme proto definovat tzv. povinnou náplň DRG báze, kterou je myšlen soubor výkonů (léčivých přípravků, materiálových položek), který musel být u pacienta proveden (spotřebován) s ohledem na jeho příslušnost do dané DRG báze a který jde nad rámec pravidel pro zařazení do DRG báze. Vykázání výkonů vsouladu s povinnou náplní DRG báze bude sloužit jako parametr validity příslušného hospitalizačního případu a podklad pro jeho uhrazení. Cílem zavedení povinné náplně DRG báze a potažmo i jednotlivých DRG je zajistit u pacienta provedení definovaných zdravotních výkonů (nikoliv však nutně kritických), které mají jednoznačnou vazbu na zdravotní stav/onemocnění pacienta. 37
Definiční list DRG báze Definiční list DRG báze je parametrický dokument definující a popisující danou DRG bázi a jednotlivé její DRG skupiny. Parametry definičního listu lze shrnout následovně: LIST I: Specifikace klasifikačního algoritmu DRG báze LIST II: Definice DRG skupin a vyjádření odborných společností LIST III: Sumarizace případů DRG báze a základní struktura nákladů LISTY IV VI: Sumarizace nákladů dle parametrů (atributů) případu 38