Co by měl intenzivista vědět o ICD a biventrikulárníkardiostimulaci? K.Lefflerová IKEM Praha
Scénář náhlé smrti Výboj z ICD (20J)
Prevence NSS agresivníléčba rizikových pacientů Automatický implantabilní kardioverter/defibrilátor ICD Mirowski M, Reid PR, Mower MM, Watkins L, Gott VL, Schauble JF,Langer A, Heilman MS, Kolenik SA, Fischell RE, Weisfeldt ML.Termination of malignant ventricular arrhythmias with an implanted automatic defibrillator in human beings. N Engl J Med. 1980
MADIT II COMPANION SCD -HeFT
ICDssnižujímortalitu o 1/3 V primární i sekundární prevenci NSS 40 All-cause mortality (%) 30 20 10 0 39% 20% 73% 38% AVID CIDS DUTCH CASH DEBUT MUSTT MADIT CABG MADIT II DEF- DINA- COMP SCD CES Patch NITE MIT HeFT SECONDARY PREVENTION 8 51% 54% 0% 31% 41% Control ICD 0% PRIMARY PREVENTION 36% 23% S. Nisam, updated from 2002
Implantace ICD v České republice 2500 (1984-2009) 2461 2000 1500 1000 500 339 255 165 495 609 759 966 1290 1476 2013 0 84-94 95 96 97 98 99 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009
Jak vypadásystém automatického implantabilního kardioverteru/defibrilátoru a kam je umístěn?
Funkce ICD 1/ senzing komorového ( event. síňového) elektrogramu 2/ detekce poruchy rytmu 3/ léčba komorové arytmie - antitachykardická stimulace, vysokoenergetický výboj 4/ stimulační funkce možnost zajišťovací komorovéstimulace, AV sekvenčnístimulace, resynchronizační léčba
Léčba komorovéarytmie 1/ Antitachykardická stimulace salvy rychlé stimulace srdce ( o vyšší frekvenci než je vlastní arytmie) 2/ Výboj o nízké energii 3/ Výboj o vysoké energii Antitachykardickou stimulaci nemocný nevnímá bolestivě, pouze jako palpitace, často nezaznamená vůbec Výboj je bolestivý ( úder do hrudníku, kopnutí koněm )
ukončení tachykardie v pásmu KT antitachykardickým pacingem ukončení tachykardie v pásmu FK výbojem přístroje
Nezbytnéznát výrobce přístroje
Péče o nemocného po aplikaci výboje 1/ Trvá arytmie nebo je přítomna hypotenze Zásady kardiopulmonální resuscitace, podpora oběhu Externídefibrilace -pádla co nejdále od implantovaného přístroje Léčba arytmie sedace, betablokátor, amiodarone, MgSO4, suplementace kalia, event. řízená ventilace
2/ Není přítomna porucha rytmu a/ v ekg neníporucha rytmu, nejsou dále aplikovány výboje Změna v klinickém stavu Více výbojů Synkopa Podrobnější klinické vyšetření Stabilní klinický stav Aplikace 1 výboje Kontrola v implantačním centru není urgentní Zajistit okamžitou kontrolu přístroje
Nemocný s ICD, s palpitacemi, přijat na interní oddělenípro širokokomplexovou tachykardii o f 132/min Sinus.rytmus obnoven DC výbojem
Nezbytnost znát aktuální programaci
Příčiny opakovaných výbojů 1/ Odpovídající ukončení komorové tachyarytmie Příčiny elektrické nestability ischémie elektrolytová dysbalance lékové interakce interkurentní onemocnění Symptomatická léčba ( často vhodná reprogramace přístroje s vysokou stimulační frekvencí)
Příčiny opakovaných výbojů 2/ Při interogaci přístroje nedokumentována komorová tachyarytmie Sinusová tachykardie při zátěži či emoci ( časté u mladých osob) pozor na přerušení léčby betablokátory! Supraventrikulární tachykardie fibrilace síní Porucha funkce přístroje -porucha izolace elektrody, infrakce, oversenzing vlny T Výboj nebyl aplikován tzv fantomový výboj ( někdy stimulace bránice)
Příčiny nepřiměř ěřených výbojů
Fibrilace síní s urychlenou komorovou odpovědí
Oversenzing vlny T Porucha isolace elektrody falešný signál
Zvukovásignalizace Vyčerpání bateriového zdroje Porucha impedance elektrody Signalizace akumulace tekutiny systém OPTIVOL Deaktivovaný přístroj Vždy odeslat k interogaci přístroje
Elektromagnetické interference silné magnetické či elektromagnetické pole můž ůže narušit funkci přístroje deaktivovat či naopak spustit výboj Medicínské procedury Vyšetření MRI kontraindikace Operační výkony s nutností elektrokauterizace deaktivace přístroje po dobu výkonu Kontraindikace litotrypse, diatermie, transkutánních neurostimulátorů, elektrické akupunktury, zařízenípro měřenítělesného tuku, epilace) Ozařování vyžaduje speciální preventivní opatření. V nouzi přiložit magnet NUTNOST trvalé monitorace ( deaktivace detekce arytmie) Bezpečné: EKG, rtg, UZ,CT, vrtání zubů
Interference při elektrokoagulaci
Srdečníresynchronizačníléčba Biventrikulárnístimulace Pokročilésrdečníselhání( NYHA II/III po dobu minimálně6 měsíců, resp.nyha IV) u nemocných s ischemickou resp.neischemickou dysfunkcílk ( EF<35%), BLRT, QRS 150 ms, u QRS 120-150 ms s echokardiograficky dokumentovanou dyssynchronií Jsou li splněny indikace k implantaci ICD, je indikováno ICD s BiV stimulací
Mechanismy účinku SRT: Nitrokomorovásynchronie Úprava nitrokomorové synchronie 1,2 dp/dt 1,3,4 EF 1,5 Pulsní tlak 3,4 SV&CO 1, 2 PK LK PK LK ESV LK 1 Blokáda levého raménka Tawarova Resynchronizace 1 Yu C-M, Chau E, Sanderson J, et al. Circulation 2002;105:438-445 2 Søgaard P, Kim W, Jensen H, et al. Cardiology 2001;95:173-182 3 Kass D Chen-Huan C, Curry C, et al. Circulation 1999;99:1567-73 4 Auricchio A, Ding J, Spinelli J, et al. J Am Coll Cardiol 2002;39:1163-1169 5 Stellbrink C, Breithardt O, Franke A, et al. J Am Coll Cardiol 2001;38:1957-65
Mechanismy účinku SRT: Mitrálníregurgitace Úprava nitrokomorové synchronie 1,2 dp/dt 1,3,4 EF 1,5 Pulsní tlak 3,4 SV&CO 1, 2 MR 1 ESV LK 1 Tlak v levé síni 1 Yu C-M, Chau E, Sanderson J, et al. Circulation 2002;105:438-445 2 Søgaard P, Kim W, Jensen H, et al. Cardiology 2001;95:173-182 3 Kass D Chen-Huan C, Curry C, et al. Circulation 1999;99:1567-73 4 Auricchio A, Ding J, Spinelli J, et al. J Am Coll Cardiol 2002;39:1163-1169 5 Stellbrink C, Breithardt O, Franke A, et al. J Am Coll Cardiol 2001;38:1957-65
CARE HF 36% snížení mortality
Biventrikulární ICD s epikardiální stimulač ční elektrodou Epikardiální elektroda implantovaná thorakoskopicky
Biventrikulárn rnístimulace -------Therapy OFF------- ---------Therapy ON------------- Lead V3 QRS=160 ms QRS=120 ms
Programace přístroje
Děkuji za pozornost
Telemedicína monitorace nemocných na dálku
Vztah šíře e QRS k mortalitě u CHSI Cumulative Survival 100% 90% 80% 70% 60% QRS duration (msec) <90 90-120 120-170 170-220 >220 0 60 120 180 240 300 360 Days in Trial VEST Study,3654 pts, NYHA II-IV,Gottipaty, JACC 1999,33,2,145A)
Výboj z ICD (20J)
Dyssynchronie kontrakce Abnormální napětí ve stěně LK Normální vedení Pacient s DKMP a LBBB delší SEPTUM BASE SEPTUM BASE relaxovaný APEX APEX kratší Courtesy of D. Kass, MD, Johns Hopkins University, Maryland.
Proarytmický efekt léčby sinus.tachykardie, aplikace ATP, degenerace do FK
Infrakce, porucha izolace elektrody
Sušší plíce znamenají vyšší nitrohrudní impedanci. Tekutina v plicích znamená nižší nitrohrudní impedanci Lepší Horší