Adresa..., Kontaktní adresa., Telefon/mobil., E-mail. Stav..., (dále jen žadatel)



Podobné dokumenty
Městská správa sociálních služeb Boskovice, p.o. Havlíčkova 2126/19, Boskovice ŽÁDOST O POSKYTOVÁNÍ PEČOVATELSKÉ SLUŽBY

Telefon:... mobil. nepobírám

Žádost o poskytování pečovatelské služby

Žádost o zavedení pečovatelské služby Janáčkova 1003, Lanškroun

ŽÁDOST o poskytnutí pečovatelské služby

Ceník Pečovatelské služby Luže

Žádost o poskytnutí sociální služby

Ceník služeb. Město Hlinsko

Předpis pro úhradu za činnosti a úkony pečovatelské služby platný od 1. července 2015

Druh služby: pečovatelská služba dle 40 zákona o sociálních službách

Závěrečná zpráva za 2017 pečovatelská služba

Žádost o uzavření smlouvy o poskytování sociálních - pečovatelských služeb

PEČOVATELSKÁ SLUŽBA VARNSDORF. Sídlo: Lesní 2970, Varnsdorf, Telefon:

SKUPINA ÚKONŮ / JEDNOTLIVÉ ÚKONY 1. Pomoc při zvládání běžných úkonů o vlastní osobu

Pečovatelská služba OASA Opava Žádost o poskytnutí sociální služby. Žádost o poskytnutí terénní sociální služby. Datum Stát. příslušnost: příjmení:

ŽÁDOST O POSKYTNUTÍ PEČOVATELSKÉ SLUŽBY. Žadatel.. Jméno, příjmení (popř. rodné jméno) Narozen/a/*... Den, měsíc, rok, místo, okres, stát

ZÁKLADNÍ ÚKONY. Město Přeštice. SAZEBNÍK ÚKONŮ Pečovatelské služby Přeštice. Platný od ÚKONY POPIS ÚHRADY. Základní sociální poradenství

1. stupeň 2. stupeň 3. stupeň 4. stupeň

MĚSTSKÁ ČÁST PRAHA 12 RADA MĚSTSKÉ ČÁSTI. č. R

NABÍDKA ZÁKLADNÍCH A FAKULTATIVNÍCH ČINNOSTÍ PEČOVATELSKÉ SLUŽBY GERIATRICKÉ CENTRUM TÝNIŠTĚ NAD ORLICÍ OD

Smlouva o poskytování sociální služby Charitní pečovatelská služba Otrokovice evidenční číslo..

Pravidla pro poskytování Pečovatelské služby Střediskem sociálních služeb MČ Praha 9

V N I T Ř N Í P R A V I D L A. Pečovatelská služba Velvary. se sídlem: Velvary, Slánská čp. 198, PSČ , tel

CHARITA KYJOV - Pečovatelská služba Ceník úhrad za úkony pečovatelské služby platné od

NÁZEV POSKYTOVANÉ SOCIÁLNÍ SLUŽBY: MÍSTO ZAŘÍZENÍ SOCIÁLNÍ SLUŽBY: Popis realizace poskytování sociální služby

Smlouva o poskytování pečovatelské služby

Smlouva o poskytování pečovatelské služby č. Domov na Kalvárii s.r.o.

Popis realizace poskytování pečovatelské služby účinný od

Smlouva o poskytnutí pečovatelské služby

Tento dokument je majetkem Městského ústavu sociálních služeb Jirkov Strana 1

Organizační řád pečovatelské služby

Žádost o poskytování sociální služby: ODLEHČOVACÍ SLUŽBA 1

Popis realizace poskytování pečovatelské služby účinný od

DOMOV LAGUNA PSÁRY poskytovatel sociálních služeb se sídlem Jílovská 138, Psáry tel.: , ,

DPS Žlutice, p. o. Pod Strání 467, Žlutice. Výroční zpráva DPS Žlutice, p.o. za rok 2012

Charita Valašské Klobouky Školní 944, Valašské Klobouky IČO

Model sociální služby Pečovatelská služba

Statutární město Přerov

Smlouva o poskytnutí sociální služby pečovatelská služba

Popis realizace služby. Pečovatelská služba Bánov Bánov 721

UVEDENÁ DATA VE SMLOUVĚ JSOU POUZE VZOROVÁ

Vyhláška č. 505/2006 Sb.

Smlouva o poskytování pečovatelské služby /2018

Organizace: Příspěvková organizace SLUŽBY DOLNÍ KALNÁ, okres Trutnov Sídlo: Dolní Kalná, čp. 178, IČ:

VÝROČNÍ ZPRÁVA O ČINNOSTI A HOSPODAŘENÍ ZA ROK 2012

VÝROČNÍ ZPRÁVA O ČINNOSTI A HOSPODAŘENÍ ZA ROK 2011

Příloha 1A Obsah a rozsah služby

SAZEBNÍK ÚHRAD PEČOVATELSKÉ SLUŽBY KROMĚŘÍŽ z.ú. PLATNOST OD

Smlouva o poskytování pe čovatelské služby

Smlouva číslo 000/2015 o poskytování pečovatelské služby ze dne

SAZEBNÍK ÚHRAD PEČOVATELSKÉ SLUŽBY KROMĚŘÍŽ z.ú. PLATNOST OD

Smlouva o poskytnutí charitní pečovatelské služby

SMLOUVA O POSKYTOVÁNÍ CHARITNÍ PEČOVATELSKÉ SLUŽBY

Opatření obce č. 3/2007

Sociální služby města Žďár nad Sázavou, p.o.

Popis realizace poskytování pečovatelské služby účinný od

Oblastní charita Trutnov Pečovatelská služba. PRAVIDLA Zveřejňování informací

Výroční zpráva pečovatelská služba.

SOCIÁLNÍ SLUŽBY MĚSTA ORLOVÁ příspěvková organizace Adamusova 1269, Orlová-Lutyně. Ceník služeb SSMO

Poskytovatel pečovatelské služby a pravidla poskytování této sociální služby. 40 zákona č. 108/2006 Sb., o sociálních službách

Příloha A Obsah a rozsah služby

Smlouva o poskytování pečovatelské služby

Smlouva číslo 000/2016 o poskytování pečovatelské služby ze dne

SOCIÁLNÍ SLUŽBY MĚSTA ORLOVÁ příspěvková organizace Adamusova 1269, Orlová-Lutyně. Ceník služeb SSMO

Výroční zpráva pečovatelská služba.

ČÁST PRVNÍ ZPŮSOB HODNOCENÍ ÚKONŮ PÉČE O VLASTNÍ OSOBU A ÚKONŮ SOBĚSTAČNOSTI PRO ÚČELY STANOVENÍ STUPNĚ ZÁVISLOSTI

Ministerstvo práce a sociálních věcí stanoví podle 119 odst. 2 zákona č. 108/2006 Sb., o sociálních službách:

VEŘEJNÝ ZÁVAZEK Pečovatelská služba

Výroční zpráva o činnosti a hospodaření za rok 2014

Pečovatelská služba v Teplé, příspěvková organizace Pivovarská 333, Teplá IČO: , DIČ: CZ Výroční zpráva

Smlouva o poskytování pečovatelské služby

Sociální služby města Třince, p.o. Ceníky služeb pro uživatele Domova Sosna

MATERIÁL PRO JEDNÁNÍ RADY MĚSTA PÍSKU DNE

Uživatel je povinen zaplatit úhradu za poskytování sociální služby ve výši rovnající se součtu částek za jednotlivé úkony v účtovaném měsíci.

Popis realizace poskytované služby: PEČOVATELSKÁ SLUŽBA

Centrum sociální péče města Žamberk Albertova 357, Žamberk IČO:

Informační leták terénní pečovatelské služby

Základní informace k poskytování pečovatelské služby

ZÁVĚREČNÁ ZPRÁVA za rok 2016

Ž Á D O S T o nájem bytu v domě s pečovatelskou službou. Část A.

Výroční zpráva. o činnosti. Pečovatelské služby Chropyně, organizační složky Města Chropyně PEČOVATELSKÁ SLUŽBA MĚSTA CHROPYNĚ

505/2006 Sb. VYHLÁŠKA

Město Hlinsko, Odbor sociálních věcí, školství a zdravotnictví Poděbradovo nám. 1570, Hlinsko, tel.:

Ministerstvo práce a sociálních věcí stanoví podle 119 odst. 2 zákona č. 108/2006 Sb., o sociálních službách: ČÁST PRVNÍ

Vyhláška 505/2006 Sb. kterou se provádějí některá ustanovení zákona o sociálních službách

7POPIS REALIZACE POSKYTOVÁNÍ SOCIÁLNÍ SLUŽBY

Smlouva o poskytnutí pečovatelské služby

v souladu s Registrem poskytovatelů sociálních služeb dle 78 a násl. zákona č. 108/2006 Sb., o sociálních službách, ve znění pozdějších předpisů

Smlouva o poskytování sociálních služeb

505/2006 Sb. VYHLÁŠKA

INFORMAČNÍ SERVIS PRO KLIENTY STŘEDISKA SOCIÁLNÍCH SLUŽEB Pečovatelská služba

Odbor sociálních služeb a sociální práce

Město Chýnov, Gabrielovo nám. 7, Chýnov, Příloha č. 1 ke Smlouvě o o poskytování pečovatelské služby

Základní informace pro zájemce

Vyhláška č. 505/2006 Sb.

ČÁST PRVNÍ Způsob hodnocení schopnosti zvládat základní životní potřeby

INFORMACE O POSKYTOVÁNÍ TERÉNNÍ PEČOVATELSKÉ SLUŽBY

Pečovatelská služba je poskytována v pracovní dny od 6.00 hod. do hod.

Vyhláška č. 505/2006 Sb.

Smlouva o poskytování pečovatelské služby podle zákona o sociálních službách

Transkript:

Městská správa sociálních služeb Boskovice, p.o. Havlíčkova 2126/19, 680 01 Boskovice ŽÁDOST O POSKYTOVÁNÍ PEČOVATELSKÉ SLUŽBY Vyplňuje zájemce: Žádost podaná dne:..... 1) Žadatel služeb: Jméno, příjmení, titul....., Datum narození.., Adresa..., Kontaktní adresa., Telefon/mobil.., E-mail. Stav......, (dále jen žadatel) 2) Zástupce žadatele * (vyplňte v případě, že žádost podává zákonný zástupce (opatrovník)žadatele): Jméno a příjmení....., Vztah k žadateli..., Datum narození, Bydliště.., Telefon/mobil., E-mail.., (dále jen zástupce) Představa žadatele (zástupce žadatele) o poskytnuté službě (uveďte časový rozsah, od kdy do kdy, a dny, ve kterých by měla být poskytována pečovatelská služba): Přání, cíl pečovatelské služby (co Vám pečovatelská služba pomůže vyřešit, v čem Vám pomůže atd.):

Na pečovatelskou službu bez úhrady, s výjimkou nákladů na stravu, poskytnutou v rámci základních činností mají dle zákona 75 odst. 2 písm. a), b), c), d), e) z.č. 108/2006 Sb., o sociálních službách tyto osoby: a) rodinám, ve kterých se narodily současně 3 nebo více dětí, a to do 4 let věku těchto dětí b) účastníci odboje dle z. č. 255/ 1946 Sb. a zákona č. 462/1910 Sb.) c) osoby,které jsou účastny rehabilitace podle z. č. 119/1990 Sb.,o soudní rehabilitaci, ve znění dalších zákonů d) osoby, které byly zařazeny v táboře nucených prací nebo v pracovním útvaru,jestliže rozhodnutí o tomto zařazení bylo zrušeno podle 17 odst. 1 z. č. 87/1991 Sb. o mimosoudních rehabilitacích e) pozůstalým manželům (manželkám) po osobách uvedených v bodě b), c), d) starším 70 let. Pokud napíšete, je nutné toto doložit potřebným osvědčením Žadatel i zástupce prohlašují, že vyplněné údaje jsou pravdivé. Zároveň tímto dávám souhlas MSSS Boskovice, p.o. ke shromažďování, zpracovávání a uchovávání svých osobních, event. citlivých údajů, uvedených ve všech dokumentech, které nezbytně souvisí s uzavřením smlouvy a s poskytováním pečovatelské služby. Byl(a) jsem rovněž informován(a) o pravidlech pro vedení dokumentace a ochrany osobních a citlivých údajů. O svých právech v souvislosti s vedením dokumentace a s nakládáním s osobními a citlivými údaji jsem byl(a) poučen(a). Žadatel i zástupce souhlasí s tím, že budou v případě opakované sociální práce tyto údaje aktualizovány, v souladu se zákonem o ochraně osobních údajů používány a archivovány v sídle poskytovatele sociální služby. Žadatel i zástupce byl poučen, že může tento souhlas kdykoliv odvolat. Žadatel i zástupce mají právo kdykoliv nahlédnout do dokumentů, které o nich organizace vede. V případě potřeby pomoci při zajištění osobní hygieny souhlasím s tím, že mi hygienickou péči bude provádět osoba jiného pohlaví. V... dne...... Podpis žadatele / zástupce žadatele /*

Městská správa sociálních služeb Boskovice, p.o. Havlíčkova 2126/19, 680 01 Boskovice SOCIÁLNÍ ŠETŘENÍ PEČOVATELSKÉ SLUŽBY Vyplňuje pracovník PS: Zahájení poskytování služby:.. ÚDAJE O ŽADATELI SLUŽBY: Praktický lékař:.... Domácnost (osoby, aktivně žijící ve společné domácnosti žadatele o službu příbuzenský vztah a kontakt na ně):.. Kontaktní osoba (jméno, adresa, tel., vztah): Zdravotní stav žadatele (uveďte vlastními slovy trvalá nebo dočasná postižení a prodělaná závažná onemocnění, které mají vliv na současný stav žadatele služby, psychické poruchy, stravovací diety a jiné): Bydlení (zaškrtněte): byt (bezbariérový, garsonka, rodinný domek, ostatní).... patro velikost bytu......výtah.. klíč: od bytu..od vchodových dveří. Jiný: Dieta (zaškrtněte): ne ano - diabetická D9 ano - šetřící D2 ano - diabetická šetřící D9/2 ano neslaná D10 Pohyblivost mobilita žadatele (zaškrtněte): zcela pohyblivý......., hůře pohyblivý, pohyblivý pouze s oporou, pohyb pouze na vozíku, nepohyblivý, kompenzační pomůcky:.....,

Zavedení základních činností PS: Označte křížkem před úkonem, o který má uživatel zájem a zapište četnost úkonu. 1 Pomoc při zvládání běžných úkonů péče o vlastní osobu 1.1 pomoc při přípravě jídla, podání stravy 1.2 pomoc při oblékání a svlékání včetně speciálních pomůcek 1.3 pomoc při prostorové orientaci, samostatném pohybu ve vnitřním prostoru 1.4 pomoc při přesunu na lůžko nebo vozík 2 Pomoc při osobní hygieně, nebo poskytnutí podmínek pro osobní hygienu 2.1 pomoc při úkonech osobní hygieny koupel v SOH - DPS Penzion Mánesova 47, Boskovice, ve sprchovém lůžku v domácnosti uživatele 2.2 pomoc při základní péči o vlasy a nehty 2.3 pomoc při použití WC 3 Poskytnutí stravy nebo pomoc při zajištění stravy 3.1 zajištění stravy odpovídající věku, zásadám racionální výživy a potřebám dietního stravování normální D3 šetřící D2 diabetická-šetřící D9/2 diabetická D9 neslaná D 10 3.3 dovážka oběda a)ve všední dny 3.4 donáška oběda b) v so+ne, svátek 3.5 pomoc při přípravě jídla a pití 3.6 příprava a podání jídla a pití 4 Pomoc při zajištění chodu domácnosti 4.1 běžný úklid domácnosti (zejména mytí nádobí, vytření na mokro, vysávání, utírání prachu, vynesení odpadu, přestlání lůžka, převlečení ložního prádla..) min. 1x za měsíc (a pouze místnosti, které uživatel nezbytně využívá) Bez čisticích prostředků 4.2 údržba domácích spotřebičů (běžné mytí sporáku a ledničky) 4.3 pomoc při zajištění velkého úklidu domácnosti (např. po malování, mytí oken, ) Bez čisticích prostředků (a pouze místnosti, které uživatel nezbytně využívá ) 4.4 donáška vody 4.5 topení v kamnech, včetně donášky a přípravy topiva, údržba topných zařízení 4.6 běžné nákupy (základní potraviny pečivo, mléko, denní tisk) 4.7 běžné pochůzky (lékárna, k lékaři, na poštu, ) 4.8 velký nákup (týdenní, nákup ošacení, nezbytné vybavení domácnosti) 4.9 praní a žehlení ložního prádla, popřípadě jeho drobné opravy 4.10 praní a žehlení osobního prádla, popřípadě jeho drobné opravy

5 Zprostředkování kontaktu se společenských prostředím 5.1 doprovázení dětí do školy, školského zařízení, k lékaři a zpět 5.2 doprovázení klientů k lékaři, na úřady, instituce poskytující veřejné sl. Zavedení fakultativních úkonů PS: Označte křížkem úkon, o který má uživatel zájem a zapište četnost úkonu. Fakultativní úkony Přítomnost pečovatelky v bytě uživatele s cílem umožnit setrvání uživatele v domácím prostředí po dobu nepřítomnosti rodinného příslušníka nebo osoby blízké (za každých započatých 15 min) Úklid společných prostor v domě (zametání, stírání chodeb, mytí oken, dveří, popř. úklid chodníků) max. 1x měsíčně, bez čisticích prostředků Úklid a údržba společných prostor DPS(včetně čisticích prostředků) Drobné údržbářské práce v domácnosti pouze v DPS Havlíčkova, Mánesova bez materiálu Vynesení odpadkového koše Užívání tísňového hlásiče (24hodin denně) pouze v DPS Mánesova - poskytnutí nebo zprostředkování neodkladné pomoci při krizové situaci - v případě akutního ohrožení života, nebo zdraví zprostředkování zákroku zdravotnické záchranné služby, policie nebo hasičů Použití hostinského pokoje pro přespávání návštěv klientů DPS pouze DPS Mánesova Doprava vozidlem poskytovatele po Boskovicích Doprava vozidlem poskytovatele mimo Boskovice (pouze ORP Boskovice) Dohled nad užíváním léků 1x-2x denně Měření teploty, TK (digitálním tonometrem poskytovatele) Ošetření nohou pedikúra (včetně materiálu) Užívání bioptronové lampy v domácnosti uživatele s dohledem pečovatelky Užívání nerezového jídlonosiče s plastovým termoobalem Kopírování písemností, lékařských zpráv, Administrativní úkony (objednání sanitky, vyplňování žádostí, písemnosti, ) Užívání kompenzačních pomůcek dle ceníku půjčovny Poznámky:... V.., dne... podpis pracovníka