Protonová radioterapie? Náklady nebo úspory? Proč tu jsme? K čemu???
1969 1975 1989 1990 1991 1993 1994 1995 1996 1998 1999 2001 2002 2003 2004 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 Protonová terapie ve světě - 1. klinické použití 1954-1. klinika pro protonovou terapii (Loma Linda, California) - 1991-73 804 odléčených nemocných - 2011 Nárůst počtu center (Střední Evropa) 2009 Mnichov, RPTC 2009 Heidelberg, HIT 2011 Krakov, IFJ PAN 2011 Pavia, CNAO 2012 PTC Praha 2012 Essen, Marburg, Villigen 2013 Trento 2013 - Drážďany 2015 - Vídeň 60 50 40 30 20 10 0 Počet protonových center ve světě experimentálních) (včetně
Fyzikální aspekty Fotonové záření (elektromagnetické, gama) Korpuskulární záření Elektrony Těžké částice Protony Ionty (C, O, N, Si) Jen různé nástroje se stejným biologickým dopadem
Fyzikální předpoklady protonové radioterapie absorpční křivky
Scattering vers. Scanning
Výhody protonového ozařování 6 24 MeV 1,1 Gy = 1 Gy 230 MeV
Výhody protonového ozařování Primární Selektivní zásah cílového objemu V důsledku méně nežádoucích efektů Radioresistentní = Radiosenzitivní Sekundární Možnost zvýšení dávek v cílovém objemu Možnost zvětšování frakcí a zkrácení celkové doby záření 2Gy/frakce =
Výroba (příprava) protonového záření - cyklotron
Indikace protonové terapie Standardní indikace protonové terapie - Indikace užívané v jiných protonových centrech - Indikace doporučované odbornými společnostmi (PTCOG) - Indikace schválené odbornou radou PTC Nádory, u kterých protonová radioterapie snižuje toxicitu Nádory, u kterých protonová terapie umožňuje dávkovou eskalaci
Program PTC Praha spektrum diagnóz Ca prostaty Maligní lymfomy Nádory CNS (včetně ozařování kraniospinální osy) Nádory ORL oblasti (speciální indikace) Ca plic (speciální indikace) Ca jícnu Ca pankreatu Hepatom Sarkomy měkkých tkání (speciální indikace) Pediatrie Benigní nádory
To vše něco stojí Odhad celkových nákladů (2005) Fotony 7 600 / pacient Protony 14 700 / pacient Navýšení 93% Odhad nákladů na frakci Fotony 123,90 Protony 239,10
Náklady na protonovou RT (2013) EURO - 12 000 40 000 (300 tis. 1 mil. CZK) Praha nabídka 500 tis. CZK Rienecker Muenchen paušál 20 000 USA cenově cca 2x vyšší
Náklady na protonovou radioterapii vers. náklady na terapii onemocnění Celkové náklady na onkologickou léčbu Primární léčba Zajišťovací léčba Léčba akutních komplikací Léčba pozdních komplikací? Léčba relapsů
Primární reakce - oddalovací argumenty Doložit ekvipotenci randomizovanou studií??? Evidence based medicine??? 60 Gy = 60 Gy 50 Gy > 5 Gy
Ekonomické důvody ( na to nemáme ) Smlouva o smlouvě budoucí 1 miliarda/rok Roční náklady na zdravotní péči 230 miliard Předmět smlouvy = 0,43% Meziroční oscilace 0,5 9% (2008/2009) Nabídková paušální cena 500 tis. CZK/pac. Tzn. 2 000 ozářených / rok
Žádosti o úhradu - z tripartitního vztahu pentapartitní žádost indikuje (ale nezná) PTC platba VZP MDT Vedoucí RO KOC léčba žádá (ale nechce) MDT PTC
Studie ekonomické efektivity Cost effectiveness (tzn. ne účinnost/bezpečnost) QALY Quality Adjusted Life Year LYG Life Year Gained
Ekonomická efektivita protonové RT Plnohodnotná analýza málo publikací cca 5 Nárůst nákladů na RT 6%-25% Náklady na 1 QALY do 11 tis. (280 tis. CZK) Kalkulace pro ČR 200 tis. 800 tis. CZK Reálné náklady na 1 QALY 3xHDP/obyvatel ČR 1,15 mil. CZK NL 80 tis. (2 mil. CZK)
Studie ekonomické efektivity? Větší podíl modelování Není nutné rovnat podmínky randomizací Vycházejí z praxe lege artis Vycházejí z přesného sběru dat Praxe předchází informaci. (U studie bezpečnost/účinnost je to naopak.)
Pro srovnání nová léčiva Cetuximab EXTREME trial OS 7,4 M vers. 10,1 M PFS 3,3 M vers. 5,6 M ICER ( Incremetnal Cost Efectivness Ratio ) 121 367 GBP / 1 QALY Incremental Cost per Life-Year Gained 92 226 GBP / LYG National Institute of Health and Clinical Excellence (NICE) 20 000 30 000 GBP / 1 QALY (GDP = 24 000 GBP)
Top 10 v léčivech - 2010 Rok Název skupiny Ceny původce (mld.) Počet DDD (mil.) Počet balení (mil.) 2010 Atorvastatin 1,101 177,087 3,872 2010 Infliximab 0,950 2,040 0,076 2010 Interferon beta-1a 0,733 2,044 0,038 2010 Rituximab 0,681 0,027 2010 Omeprazol 0,655 141,831 3,318 2010 Trastuzumab 0,645 0,042 2010 Bevacizumab 0,617 0,033 2010 Adalimumab 0,602 0,628 0,023 Salmeterol a další 2010 bronchodilatancia 0,533 17,614 0,587 2010 Imatinib 0,508 0,010 S 2,461
Protonová radioterapie Náklady nebo úspory?? Úspora to není. Náklady zvýšené jsou. Zdravotní přínos jednoznačný (randomizace netřeba) Ekonomické analýzy jednoznačné levný QALY (levnější než s biologickou terapií)
Děkuji za pozornost.