Dermorespirační syndrom (nebo alergický pochod?) Václava Gutová Ústav imunologie a alergologie FN Plzeň
Histamin, leukotrieny, PAF MC Y IL4 IL5 Akutní alergická reakce Pískání Urtikárie Kýchání, rhinorrhea, konjunktivitis produkce IgE B ly alergen Eo IL4 IL5 Histamin releasing faktor neuropeptidy Bazické proteiny, leukotrieny, PAF DC TLy MC Histamin, lipidy Chronická alergická reakce Chronické pískání Chronická nosní obstrukce Ekzém neurotrofiny MHC II.tř T-cell receptor neuropeptidy Podle - Kay AB. NEJM, 2001
IFN-γ Th1 B IgG2a (IgG1, IgG2) IL-12 IFN-γ IL-4 IL-4, IL-13, (IL-5) rovnováha Th1/Th2 Alergeny DC Th Th2 B IgE, IgG1 (IgE, IgG4)
fyziologická role IgG2a patologická role - obrana proti bakteriím a virům - nádorová imunita B N - přecitlivělost pozdního typu - některé autoimunity - psoriáza IL-12 Th1 TGF-b, IL-10 APC IFN-g IL-4 Treg APC - obrana proti parazitům - udržování těhotenství Eo IL-5 Th2 B IgE IL-4 IL-13 TGF-b, IL-10 IL-3, IL-4 MC Ach alfa7achr - alergie - některé autoimunity Cholinergic anti-inflammatory pathway
Cílové orgány kůže sliznice HCD a spojivky bronchy střevo
Epidemiologie 7-20% dětí v evropské populaci trpí atopickým ekzémem vzestup prevalence za 60 let 4x 60-80% dětí s atopickým ekzémem jsou alergici cca 30% potravinových alergií u dětí s AE do 4 let Eigenmann 98, 99: 33-40%, Oranje 2002: 20% 28% vyvíjí alergii na aeroalergeny do 3 let, 80% do puberty Oranje 2002 nejčastější alergeny - potraviny BKM, vejce, arašídy, pšenice, soja, ryby - aeroalergeny roztoči, srst zvířat, pyly, plísně?
Alergický pochod. Ve věku 9 let děti s AE a alergií na BKM a s pozitivitou sp. IgE na BKM Astma 31% kontrol. skupina 13% Rhinokonjunktivitis 66% 21% Ekzém 81% 26% Senzibilizace 88% 39% Saarinen KM 2005 Ve věku 7 let děti s AE a alergií na BKM Astma 54% Cantani A 2004
genetické pozadí Senzibilizace zánět hyperreaktivita + - útlý věk 0-3? potraviny 1. -12. měsíc BKM, OVA symptomatologie + - AE aeroalergeny 1.-10. rok? astma rhinokonjunktivitis AE rizikové faktory prostředí (včetně expozice alergenům)
Časná senzibilizace a expozice alergenům kočky a roztočů a plicní funkce ve školním věku nesenzibilizovaní senzibilizovaní nízká expozice senzibilizovaní vysoká expozice 140 120 100 * * * * * * * 80 60 40 20 0 FEV1 (%FVC) FEV1 (%pred) MEF75 (%pred) MEF50 (%pred) MEF25 (%pred) MAS-90 podle U. Wahna
děti s AE sledované od roku 1998 AE v 1. roce života senzibilizace na potravinové alergeny (BKM, vaj. bílek, arašídy) kontrolní SPT a/nebo sp. IgE na základní aeroalergeny 44 79,5% 35 2,9 r 38,6 % 38,6 % 17 17 4,1 r AE+ potraviny senzib.na aeroalergeny astma rýma
tíže astmatu 29% 29% lehké intermitentní lehké perzistentní středně těžké perzist. závažnost astmatu a ekzému nekorelovaly 42% Pearson 0 tíže ekzému P = 1,00 26% 21% 53% obličej, flexury generalizace v koj.věku opak.generalizace
kojenci s AE přijatí do evidence v roce 2006 54 dětí 56% senzibilizovaných 44% bez senzibilizace senzibilizace kojenců s AE 44% 6% 50% senzib.na potraviny senzib.na aeroalergeny bez senzibilizace
Epidemiologie 7-20% dětí v evropské populaci trpí atopickým ekzémem vzestup prevalence za 60 let 4x 60-80% dětí s atopickým ekzémem jsou alergici cca 30% potravinových alergií u dětí s AE do 4 let Eigenmann 98, 99: 33-40%, Oranje 2002: 20% nejčastěji bílkoviny kravského mléka - BKM - 90% 50%-70% alergie i jiné potraviny obiloviny, ořechy, vejce Jarvinen 2003 28% vyvíjí alergii na aeroalergeny do 3 let, 80% do puberty Oranje 2002 nejčastější alergeny - potraviny BKM, vejce, arašídy, pšenice, soja, ryby - aeroalergeny roztoči, srst zvířat, pyly, plísně?
kojenci s AE přijatí do evidence v roce 2006 54 dětí 56% senzibilizovaných 44% bez senzibilizace senzibilizace kojenců s AE 44% 6% 50% senzib.na potraviny senzib.na aeroalergeny bez senzibilizace
kazuistiky Anafylaxe na mléko Trochu zanedbaný ekzém a astma Vašíček vajíčka rád
7 letý L.V. AE od 5. týdne, plně kojený, RA pozit. - matka 3.měs. generalizovaný AE, maximum na obličeji pozit. - SPT a sp. IgE BKM, vejce zavedena dieta matky, ustoupil úplně ekzém 6.měs. rush, urtikarie, otok, dušnost po náhodném potřísnění mlékem 1 rok - klinicky bez problémů, ojedinělé mírné exacerbace AE, ve sp. IgE pozitivita na psa 3 roky počátek příznaků astmatu noční kašel, epizody pískotů, AE nemá nasazena léčba antileukotrieny s úspěchem 4 roky klinicky bez problémů, astma pod kontrolou, AE nemá, sp. IgE pozitivita na pyly stromů, trav, roztoče, psa 5 let klinicky bez problémů, Singulair kontroluje astma, SPT pozitivita na pyly trav,stromů, roztoče, plísně, bílek, mléko. Dieta vejce v pečivu nevadí, BKM zatím odmítají v 6 letech při dietě zcela bez ekzému astma kontrolováno Singulairem, pouze po pneumonii na jaře 06 měl epizody námahového kašle
SPT 10/2005 Potraviny: Alergen Hodnota Bílek 3/15 Žloutek 3/9 Mléko kravské 12/30 Mléko kozí 0 STALLERGENES-zákl.testy: Alergen Hodnota Směs peří 0/0 Jarní pyly - břízovité 5/15 5 trav 4/15 Dermatoph. farinae 3/15 Dermatoph. Pteronyssinus 10/25 Kočka 0/0 Pes 0/0 Pozitivní kontrola 9/20 Negativní kontrola 0/0 Šváb 0/0 Alternaria 5/10 Cladosporium 0/0
IV. 2001 XI. 2001 2002 2003 2004 2006 IgE kiu/l 520 289 200 428 726 601 stromy 0 0,3 5,5 trávy 0 0 0,2 10,2 D.pter. 0 0 0 6,09 D.far. 0 0 0 100 kočka 0 0 0 0 pes 0,7 0,39 1,09 0,79 bílek 9,6 3,8 11,8 23,9 37,5 žloutek 0,4 0,5 2,3 8,6 kasein 10,3 6,6 0,7 2,9 23,6 2,9 a-laktalb 38,7 20,7 2,6 64,3 45,5 11,2 b-laktog 33,1 13,1 2,75 20,7 21,9 1,8
D.D.6,5 roku AE od 6 týdnů po nasazení mléčného příkrmu ke kojení, nevyšetřen, HA mléko 7.měs vyšetřen na kožní klinice FN Motol, zjištěna senzibilizace na vejce, 1,5 roku, vyšetřen na DK FN Plzeň zjištěna pozitivita na BKM ve 2 letech hospitalizace pro dušnost na spádovém DO, léčen Ventolinem, následně dále nevyšetřen. Asi po 3 měsících dušný při virose, dostal Ventolin, Rectodelt, nevyšetřen! u nás vyšetřen ve 3 letech 2003 generelizovaný ekzém, rodiče se brání léčbě lok. kortikoidy, i celkové léčbě. AH, vyšetřeny sp. IgE proveden opakovaný pohovor, úprava prostředí, dieta, nasazen Nalcrom, Ventolin pro případ dušnosti Ekzém postupně zklidněn, lokalizace do ohybů 2004 na jaře první pylové potíže rhinokonjunktivitis 10/2004 opakované pískavé bronchitidy, spiro nezvládl, nasazen Singulair 12/2004 pískoty bez infektu, diagnostikováno astma nasazen budesonid 400m/den
2002 2003 2004 2005 IgE kiu/l 3129 5059 13448 9840 bílek 9,1 100 žloutek 3,84 100 mléko 30 kasein 6,9 100 100 a-laktalb 44,1 100 100 b-laktog 1,9 15 15,6 soja 0,75 3,6 4,6 zelí 3,6 14,7 rajče 0,77 9,4 7,9 ořechy 3,4 87 pšen.m. 1,06 11,4 9,2 žitná m. 2,7 9,9 10,2 rýže 3,5 25,6 26,6 kukuřice 2,6 20,5 24
2002 2003 IgE kiu/l 3129 5059 stromy 1,49 trávy 0,52 plísně 0,37 D.pter. 100 D.far. 100 kočka 1,1 pes 0,45
D.D. 6,5 roku AE od 6 týdnů po nasazení mléčného příkrmu ke kojení, nevyšetřen, HA mléko 7.měs vyšetřen na kožní klinice FN Motol, zjištěna senzibilizace na vejce, 1,5 roku, vyšetřen na DK FN Plzeň zjištěna pozitivita na BKM ve 2 letech hospitalizace pro dušnost na spádovém DO, léčen Ventolinem, následně dále nevyšetřen. Asi po 3 měsících dušný při virose, dostal Ventolin, Rectodelt, nevyšetřen! u nás vyšetřen ve 3 letech 2003 generelizovaný ekzém, rodiče se brání léčbě lok. kortikoidy, i celkové léčbě. AH, vyšetřeny sp. IgE proveden opakovaný pohovor, úprava prostředí, dieta, nasazen Nalcrom, Ventolin pro případ dušnosti Ekzém postupně zklidněn, lokalizace do ohybů 4 roky - 2004 na jaře první pylové potíže rhinokonjunktivitis 10/2004 opakované pískavé bronchitidy nasazen Singulair bez efektu 12/2004 diagnostikováno astma nasazen budesonid 400m/den
1/2005 astma pod kontrolou, výrazné zlepšení ekzému, jen suchá kůže 5/2005 při AH - Aerius a ostatní léčbě nejsou pylové projevy 1/2006 bez ekzému, jen suchá kůže, stav přetrvává dosud, astma kontrolováno na kombinaci Singulair + budesonid, AH Aerius, Nalcrom již nepotřebuje dieta bezmléčná, bezvaječná, bez ořechů, omezené množství cereálií nevadí, vybrané ovoce nevadí, zelenina kromě rajčat nevadí 12/2006 dobrý stav trvá Atopický ekzém, postupně ustupující, středně těžké perzistující astma bronchiale, polinóza Mohlo ke zlepšení dojít dříve?
SPT 3/2006 Potraviny: Alergen Hodnota Mouka žitná 3/10 Mouka pšeničná 2/5 Bílek 15/25 Mléko kravské 5/15 STALLERGENES-zákl.testy: Alergen Hodnota Směs peří 0/0 Jarní pyly - břízovité 0/0 5 trav 10/20 Dermatoph. farinae 10/20 Dermatoph. pteronyss 10/20 Kočka 0/0 Pes 0/0 Pozitivní kontrola 7/20 Negativní kontrola 0/0 Šváb 5/15 Alternaria 3/11 Cladosporium 8/20
7 letý V.K., RA pozitivní, sestra polinóza AE od 6 týdnů, obličej, flexury, od 6. měsíce impetiginizace ne zcela vhodná výživa převařené KM, celá vejce!, nedávali ovoce 10. měsíc vyšetřen u nás těžké projevy na obličeji, lehčí na DK a HK, pozitivita sp. IgE na bílkoviny vejce, srst koně a ovce 14. měs. po zavedení diety bez vajec jen minimální projevy AE v záhybech, suchá kůže 2 roky klinicky dobrý stav, emoliencia a AH preventivně, sp. IgE poz. na psa, roztoče, trávy 3 roky klinicky jen suchá kůže, bez AH svědivá, škrábe se, sp. IgE pozitivita na stromy, výrazně na koně, klinicky kůň nevadí 4 roky stav stále stejně dobrý, chodí do školky, drží jen dietu bez vajec, bere AH, žádná zvláštní eliminační opatření neudělali, kontakt s koněm 5 let testace polyvalentní senzibilizace 6 let dobrý stav Co se bude dít dál?
VK 2002 2003 2004 2005 celkový IgE 236 115 113 161 kasein 0 beta laktoglobulin 0 alfa laktalbumin 0 vejce - bílek 1,96 13,4 9,13 6,3 vejce - žloutek 0,4 0,45 0,54 1,37 zelí 0,8 0,7 brambory 0,6 stromy 0 0 1,73 trávy 0 0,8 1,46 D. pteron. 0 2,8 D farinae 0 1,34 kočka 0 0 0 pes 0 7,35 7,53 kůň 10,6 80 ovce 0,4 11/2005 STALLERGENES-zákl.testy: Alergen Hodnota Směs peří 0/0 Jarní pyly - břízovité 4/10 5 trav 4/8 Dermatoph. farinae 10/20 Dermatoph. pteron. 8/20 Kočka 3/10 Pes 5/12 Pozitivní kontrola 5/8 Negativní kontrola 0/0 Šváb 0/0 Alternaria 2/10 Cladosporium 0/0
Závěrem Termín dermorespirační syndrom nevyjadřuje přesně onemocnění, které jím popisujeme IgE mediovaná alergie je vždy systémové onemocnění patologie imunitní odpovědi jejíž projevy mohou postihnout různé orgány postupně nebo současně Alergický pochod má různý průběh, ale u atopického ekzému je na něj vždy potřeba myslet Myslíme li na něj, musíme včas provést dostupná vyšetření
Závěrem Můžeme nějak terapeuticky ovlivnit průběh onemocnění AE eliminací alergenů? potraviny ANO aeroalergeny PROBLEMATICKY Můžeme antialergickou léčbou ovlivnit průběh AE? ČÁSTEČNĚ Můžeme nějak ovlivnit alergický pochod začínající AE v raném věku? SENZIBILIZACI NE, PŘÍZNAKY SNAD ANO