DRG PREZENTACE 2012 MUDR. PAVEL HORÁK, CSC., MBA ŘEDITEL VZP ČR Konference DRG 2012 4. ročník 14. listopadu 2012, Hotel Olšanka, Praha VZP ČR
PODÍL JEDNOTLIVÝCH SLOŽEK ÚHRAD NA CELKOVÉ ÚHRADĚ NEMOCNICÍM 2012 Vysvětlivky: PU drg2012 PU betadrg2012 ISU 2012 AMB 2012 úhrada formou případového paušálu úhrada vyčleněná z úhrady formou případového paušálu individuálně nasmlouvaná péče, včetně center ambulantní složka úhrady 2
INDIVIDUÁLNÍ ZÁKLADNÍ SAZBA 2010 (VZP ČR) 20 18 Počet zdravotnických zařízení 16 14 12 10 8 6 4 2 0 15 000 17 000 18 000 19 000 20 000 21 000 22 000 23 000 24 000 25 000 26 000 27 000 28 000 29 000 30 000 31 000 32 000 33 000 34 000 35 000 36 000 37 000 38 000 39 000 40 000 41 000 44 000 58 000 Individuální základní sazba (v Kč) 3
INDIVIDUÁLNÍ ZÁKLADNÍ SAZBA 2010 U VYBRANÝCH NEMOCNIC SROVNÁNÍ VZP ČR S JINÝMI POJIŠŤOVNAMI 32 000 111 201 205 207 211 217 Výše ind. základní sazby (v Kč) 28 000 24 000 20 000 16 000 12 000 8 000 4 000 0 1 2 3 4 5 Označení nemocnic 4
POROVNÁNÍ UKAZATELŮ VZP ČR A OSTATNÍCH POJIŠŤOVEN Ukazatel VZP ČR ostatní ZP Úhrady 70 % 30 % Produkce 67 % 33 % ZS (v Kč) 30 565 26 865 Počet hospitalizací 63 % 37 % Úhrada na 1 hospitalizaci v Kč 34 424 25 135 5
NEJČASTĚJŠÍ DRG BÁZE U "OKRESNÍCH" NEMOCNIC DRG báze Název DRG báze Počet případů 1575 novorozenec, váha při porodu > 2499g, bez základního výkonu 24 256 1463 vaginální porod 18 906 0837 konzervativní léčba problémů se zády 17 686 0638 jiné poruchy trávicího systému 16 331 0535 srdeční selhání 12 788 1309 dilatace, kyretáž a kónizace 11 751 0542 srdeční arytmie a poruchy vedení 10 827 0637 jiná gastroenteritida a bolest břicha 10 143 0819 artroskopie 8 540 0441 příznaky, symptomy a jiné diagnózy dýchacího systému 8 348 0134 cévní mozková příhoda s infarktem 8 049 0436 prostá pneumonie a dávivý kašel 7 818 6
PODÍL HOSPITALIZACÍ S MCC NA CELKOVÉ PRODUKCI NEMOCNICE V ROCE 2011 IČZ Název IČZ Celkový počet hospitalizací Počet hospitalizací s MCC Podíl 02002000 Ústav hematologie a krevní transfuze 257 154 60% 23146000 Českobrodská nemocnice, s.r.o. 210 95 45% 71101000 Nemocnice Blansko 4 244 1 389 33% 22102000 Nemocnice Slaný 6 337 1 859 29% 87001000 Nemocnice s poliklinikou Karviná - Ráj 7 148 1 884 26% 88005000 Městská nemocnice v Odrách, p.o. 1 118 294 26% 04002000 Institut klin.a exper.medicíny v Praze 7 283 1 906 26% 05004000 Nemocnice Na Homolce 11 357 2 824 25% 73005000 Nemocnice Tišnov, příspěvková organizace 1 617 393 24% 41003000 Nemocnice Mariánské Lázně s.r.o. 2 823 635 22% 28002000 PP Hospitals, s.r.o. 3 629 781 22% 55039000 Podřipská nemocnice s polikl. s.r.o. 4 854 1 038 21% 87029000 Nemocnice Český Těšín a.s. 953 194 20% 91950000 Vítkovická nemocnice a.s. 4 248 860 20% 7
PODÍL HOSPITALIZACÍ S MCC NA CELKOVÉ PRODUKCI NEMOCNICE V ROCE 2011 8 IČZ Název IČZ Celkový počet hospitalizací Počet hospitalizací s MCC 89301000 Fakultní nemocnice Olomouc 18 874 2 324 12% 38001000 Nemocnice Strakonice, a.s. 8 727 1 036 12% 89903000 Vojenská nemocnice Olomouc 2 011 238 12% 21001000 JESSENIA a.s. - Nemocnice Beroun 2 368 279 12% 79001000 Nemocnice Třebíč, příspěvková organizace 14 563 1 699 12% 73003000 Nemocnice Ivančice,příspěvková organiz. 4 527 528 12% 72933000 Úrazová nemocnice v Brně 4 858 566 12% 10002000 Fakultní nemocnice Královské Vinohrady 22 564 2 623 12% 86101000 Nemocnice ve Frýdku-Místku, přís. organ. 9 273 1 070 12% 78006000 Středomoravská nemocniční a.s. 17 137 1 963 11% 72048000 Nemocnice Milosrdných bratří 7 145 815 11% 72100000 Fakultní nemocnice Brno 43 537 4 904 11% 45001000 Stodská nemocnice, a.s. 5 065 569 11% 51300000 Lužická nem. a polikl., a.s. - nemocnice 5 757 643 11% 59001000 Krajská zdravotní, a.s. - MN v ÚL, o.z. 22 323 2 492 11% 64001000 Oblastní nemocnice Náchod, a.s. 11 364 1 247 11% Podíl
UPOZORNĚNÍ VZP ČR upozorňuje na úhradovou vyhlášku č. 425/2011 Sb., v platném znění, která letos poprvé a nově stanovuje S A N K C E za nesprávné kódování zjištěné a) Cíleným šetřením (případy) b) Náhodným šetřením (DRG baze) Bude je uplatňovat - výpočet dle úhradově stanoveného matematického vzorce 9
CÍLENÍ REVIZÍ DRG Výběr případů s nejvyšším CM Podezřelé případy, kde lze očekávat vysokou ziskovost - účelové chování: vysoké podíly případů s MCC případně s CC krátké hospitalizace překlady přerušované hospitalizace kolizní hospitalizace (současná přítomnost r. č. ve dvou hospitalizačních případech v různých nemocnicích) rehospitalizace (v jednom SZZ ve stejné MDC skupině) 10
NEJČASTĚJŠÍ REVIZNÍ NÁLEZY jako VDG (vedlejší dg) jsou nesprávně kódovány anamnestické údaje jako akutní onemocnění (zvyšuje severitu případu) - mozkové příhody, infarkty, meningitidy, embolie, flebotrombózy atp. účelové kombinace HDG (hlavní dg.) a VDG diagnóz, které vedou ke zvýšení váhy: HDG - R10. 4 (bolesti břicha) x VDG - K35. 9 (akutní apendicitida) HDG - I64. - (neurčená CMP) x VDG - I63. - (ischemická CMP způsobená trombózou nebo embolií) HDG - I25. 9 (chronická ICHS) x VDG I21.- (akutní IM) 11
NEJČASTĚJŠÍ REVIZNÍ NÁLEZY sporné kombinace diagnóz K56. 7 (ileus NS) nelze kódovat jako VDG u uskřinutých kýl systémové závady - příklady: mnoho nemocnic kóduje hypertenzní chorobu takto: I11. 0 (hypertenzní selhání srdce) místo I10. - (hypertenze), mnoho nemocnic obligatorně po operaci kóduje J95. 2 (akut. plic. nedostatečnost po oper.) přestože v dokumentaci není o tomto žádný chybí záznam 12
PROBLEMATIKA KÓDOVÁNÍ DLE MKN10 Pravidla pro kódování v MKN10 jsou nedostačující. Chybí jasná a závazná národní pravidla pro kódování dg., např.: R26.3, imobilita severita 3, kódován u většiny na lůžko upoutaných pacientů L89.-, dekubity v dokumentaci často konstatován III. nebo IV. stupeň, ale bez podrobnějšího popisu (III. stupeň je CC, IV. stupeň je MCC) T80.1, cévní komplikace po infúzi, transfuzi a injekci (vč. flebitidy dle MKN) má severitu 3, oproti dg. T80.2 infekce po infuzi, transfuzi (infekce, sepse), která má severitu 2 chybí pravidla odlišující jejich kódování A40.-, A41.- septikémie nadužívaná dg., opět severita 2 - opět chybí pravidla Z 29.0 izolace (po kontaktu s infekčními onemocněními) vykazují u všech např. na infekčních odděleních, je to dobře? Opět chybí pravidla 13
PŘÍKLADY REVIZNÍCH NÁLEZŮ Účelové zkracování hospitalizace a překlady mezi LZZ, kdy pobyt pro jednu dg je rozdělen na 2, 3 nebo více pobytů v různých zařízeních (řetězci). Z jednoho případu tak vzniká více případů (např. provádění kardiointervenčních výkonů u akutního IM), v případě jednodenního pobytu a návratu pacienta po výkonu na původní pracoviště vznikají navíc v systému DRG 2 souběžné hospitalizace Rehospitalizace Pacient je po zaléčení akutního stavu či po provedení diagnostických vyšetření propuštěn a v odstupu týdne nebo 14 dní je rehospitalizován pro dokončení či vlastní zahájení léčby (operace, onkologická léčba, stent, apod.) 14
PODNĚTY PRO NRC PRO ROK 2013/2014 Zavést upřesňující pravidla zejména pro skupiny dg. R, Z, O) Ustanovit nezpochybnitelného arbitra pro spory v kódování a postupech ZZ při vykazování hospitalizačních případů Stanovit, aby kódované hlavní a vedlejší diagnózy byly vždy uvedeny v závěrečné propouštěcí zprávě a odpovídaly uvedenému souhrnu Dg textovému popisu diagnóz. Souhrn diagnóz a souhrn celého hospitalizačního případu pacienta by měl v závěrečné propouštěcí zprávě zásadně korespondovat s dílčími epikrízami v dokumentaci a být pro kódujícího neměnným základem. Následná kontrola správnosti kódování by se realizovala jen nad propouštěcí zprávou. 9
DRG KONTRAKT PŘÍPRAVNÁ FÁZE Cílem VZP je realizovat s nemocnicemi individuální smluvní ujednání o rozsahu péče, její kvalitě, financování a struktury na základě klasifikačního systému DRG Parametry kontraktu mohou být následující: Výčet DRG, které budou nemocnice poskytovat a jejich počet Maximálně možné podíly komplikací a komorbidit v DRG Poměry v jednodenní a ambulantní péči Výši základní sazby pro jednotlivé vybrané DRG 16
DRG KONTRAKT REALIZACE V ROCE 2013 Na základě názoru OS a výsledků pracovní skupiny při MZ navrhuje pro rok 2013 VZP ČR nastartovat restrukturalizaci intenzivní péče a přesun vybraných pacientů z ARO na lůžka následné intenzivní péče (NIP, DIOP) do Přílohy č. 2 do ostatních ujednání bude navrženo speciální ujednání konkrétního kontraktu pro DRG Dlouhodobé mechanické ventilace v následujícím znění: úhradu zdravotní péče v odbornosti 708 u IR-DRG skupin 00060, 00080, 00090 takto: IR-DRG skupiny 00060, 00090 budou hrazeny ve výši IR-DRG skupiny 00110 IR-DRG skupina 00080 bude hrazena ve výši IR-DRG skupiny 00100 17
DRG BÁZE SE STABILNÍMI VÁHAMI V ČASE DRG Průměrná váha Název DRG báze báze 2009 2010 2011 0145 otřes mozku 0,325 0,272 0,303 0504 výkony na srdeční chlopni bez srdeční katetrizace 13,373 11,864 13,108 0506 koronární bypass bez srdeční katetrizace 8,115 8,399 9,049 0601 velké výkony na tlustém a tenkém střevu 4,402 4,227 4,352 0605 výkony na apendixu 1,143 1,081 1,116 0608 laparotomické výkony při tříselné, stehenní, umbilikální nebo epigastrické kýle 0,726 0,766 0,824 0704 laparoskopická cholecystektomie 1,315 1,291 1,403 0803 fúze páteře, ne pro deformity 6,262 6,352 5,185 0808 výkony na kyčlích a stehenní kosti, kromě replantace velkých kloubů 2,604 2,648 2,612 1309 dilatace, kyretáž a kónizace 0,256 0,307 0,304 1460 porod císařským řezem 1,078 1,308 1,128 1463 vaginální porod 0,535 0,499 0,467 Pro tyto DRG báze v budoucí úhradě použít stejnou základní sazbu. DRG báze by byly vyřazeny z kalkulací DRG 18
19 DĚKUJI ZA POZORNOST