SPONDYLARTRITIDY V. Ščudla

SPONDYLARTRITIDY V. Ščudla 5. ročník všeobecného směru LS 2014/2015 http://public.fnol.cz/www/3ik/index.htm

SpA vymezení pojmu a základní charakteristika SpA chronická zánětlivá onemocnění s obdobnou patogenezou, s preferenčním postihem axiálního skeletu (především spondylitida a sakroileitida), s genetickou dispozicí (HLA B 27 ) a s negativitou RF. Nejdůležitějším místem zánětlivého děje není kloubní výstelka (synovitida), nýbrž šlachový úpon ve formě entezitidy. SPOLEČNÁ CHARAKTERISTIKA Klinická spondylitida zánětlivé bolesti zad sakroileitida asymetrická oligo/monoartritida a daktylitida ( synovitida ) perif. kloubů (DKK) zánětlivé, osifikující entezopatie extraartikulární projevy - oční (iritida, iridocyklitida, uveitida, konjunktivitida) - kožní, slizniční, GIT, urogenitální projevy nepřítomnost podkožních revmatoidních uzlů Laboratorní absence revmatoidních faktorů ( séronegativita ) Genetická častá asociace s HLA B27 familiární agregace SpA (vazba na antigen HLA B 27 např. PsA, UP, M. Crohn)

SpA klasifikace SPONDYLARTRITIDY Ankylozující spondylitida (M. Bechtěrev) Psoriatická artritida Reaktivní artritida a Reiterův syndrom Enteropatická artritida/spondylitida M. Crohn, ulcerózní proktokolitida, M. Whipple, jejunoileální bypass Nediferencovaná spondylartritida Sklon: k překrývání neúplná/frustní manifestace přechody např. ReA v M. Bechtěrev aj. Podle manifestace převážně axiální převážně periferní

SpA etiologie a patogeneze ETIOLOGIE A PATOGENEZE není zcela vyřešena f. imunogenetický (HLA B 27, 40-95%) scestná imunitní odpověď na exo/endogenní noxy (a. mikrobiální ) selektivní patologická imunitní reakce kloubní struktury, oční. aseptický zánět bakteriální proteiny ( artritogenní oligopeptidy) molekuly MHC I. a II. třídy autoimunitní útok proti vlastním strukturám ( vykolejení ) - selhání tolerance vlastních antigenů - zkřížené imunitní reakce (?), molekul. mimikry (prolomení imunol. tolerance proti vlastní molekule HLA B 27 ) f. infekční infekce urogenitální (M. Reiter), infekce střevní (sek. SpA) genetické vlivy HLA B 27 u MB - ~ 90%, HLA B 27 pozitivní jen 20% má MB HLA B 27 v běžné populaci 6-8%

SpA Ankylozující spondylitida, epidemiologie a patologická anatomie MB chronické systémové zánětlivé onemocnění s dominantním postihem páteře (inter/kosto-vertebrálních kloubů, intervertebrálních disků a přilehlých vazů, tj. spondylitida), sakroiliakálních kloubů (sakroileitida), případně i kloubů kořenových a periferních (artritida kyčelního a ramenního kloubu) s dominantním postihem inzerce šlach a ligament (entezitida se sklonem k fibróze a osifikující ankylóze), případně i s projevy postižení vnitřních orgánů Epidemiologie Výskyt 0.1 1%, M/Ž :2-3(9?):1, obvykle 2. 3. decénium (M 28 let) Patol. anatomie nespec. zánět - proliferace, kulatobuněčný infiltrát, granulační tkáň entezitidy, sy. šlachových úponů (pánev, paty ) erozivní chondritia/osteitida fibrotizace, ossifikace kvadratizace obratlů (zánět páteřních ligament) zánět SI kloubů - synostóza SI skloubení, ankylóza kloubů synchondróza manubrio-sternální a pubické symfýzy postižení kořene aorty, plicní fibróza

SpA Ankylozující spondylitida, klinická manifestace AS KLINICKÝ OBRAZ CELKOVÉ PROJEVY akutní začátek/vzplanutí - subfebrilie, pokles hmotnosti, nechutenství, pocení často pozdní dg. (> 5 let) ZÁNĚTLIVÉ BOLESTI ZAD plíživá, klidová noční/ranní bolest v postiženém úseku páteře ranní ztuhlost uvolnění pohybem, zprvu intermit., posléze trvalá ( 3 měsíce) Kritéria zánětlivé bolesti zad tj. chronický back pain delší nežli 3 měsíce, splnění 4/5 1. věk < 40 2. plíživý začátek 3. zlepšení po rozcvičení 4. žádné zlepšení v klidu 5. noční bolest

SpA Ankylozující spondylitida, klinická manifestace II AS KLINICKÝ OBRAZ Spondylitida f. axiální ( ascendetní a descendentní typ) chronická bolest L/S, Th/L a C páteře jako domin. projev, event. bolest na hrudi v oblasti kosto- /sterno-klavikulárních kloubů svalový spasmus, bolesti mezi lopatkami - omezení rozsahu rozvíjení páteře (1. 5. st.), zvýšení Th kyfózy - omezení dorsální/ventrální/laterální flexe a rotace - omezení dechových exkurzí ( 2.5 cm) restrikční porucha ventilace - úplná ztuhlost páteře sulcus dorsalis persistens Thomayerova, Schoberova (> 5 cm) a Stiborova distance, fleche dle Forestiera ( 2 cm) Typický postoj anteflexe hlavy, akcentace Th kyfózy, aplanace bederní lordózy s vyklenutím břicha semiflexe kolenních kloubů, atrofie svalstva Sakroileitida klidové bolesti a ztuhlost v sakrální/dorzolumbální event. gluteální oblasti s šířením do stehenní oblasti, šíření vzůru do L, Th i C páteře (ascendentní typ) zhoršení při chůzi do schodů palpační bolestivost SI štěrbin, pozitivní Menellův manévr

M. Bechtěrev změny habitu při dlouhodobém průběhu Test stěna okcipitální krajina

M. Bechtěrev časné fáze pozdní fáze Thomayerův příznak Synovitida kolen.kloubu Osifikace postranních i intervertebr.vazů

M. Bechtěrev omezení hybnosti páteře M. Bechtěrev pokročilá fáze s typickou změnou habitu

SpA vyšetření páteře a SI skloubení

M. Bechtěrev zánětlivá a osifikující entezopatie Zánětlivá entezopatie úponu šlachy Normální stav šlachového úponu ke kosti Zánětlivé entezopatie zánět a eroze Entezopatie degenerativní/osifikující plantární aponeurózy úponu Achilovy šlachy

Pravděpodobnost MB, nebo axiální spondylartropatie Manifestace MB v oblasti skeletu Chronické bolesti zad 5% Zánětlivé bolesti zad 14% Obraz spondylartropatie (entenzitida, pozitivní RA, uveitida, asymetrická artritida, dobrá odezva na NSAID) 30-70% RTG vyšetření SI skloubení, je-li normální, pak CT nebo MRI a HLA-B27 vyšetření 95% MB, axial. SpA Kostní změny obratlových těl Normální stav Osteolyty Syndesmofyty Nemarginální syndesmofyty OA MB Ps SpA entezopatie postižení skeletu

M. Bechtěrev radiografické změny zánik i.v štěrbiny SI synostóza eroze rozšíření SI skloubení, eroze a sklerotizace SI skloubení a symfýzy eroze a osifikace úponů Bambusová páteř symetrické syndesmofyty, osifikace interspinálních vazů

M. Bechtěrev radiografické změny fůze obratlů sklerotizace osteofyty eroze a osifikace eroze a osifikace entezopatie zánik kloubní štěrbiny

SpA - Ankylozující spondylitida, klinická manifestace Periferní artritida (30-50%), nejčastěji nesymetrická oligoartritida DKK rhizomelická forma ramenní a kyčelní klouby (koxitida) akutní synovitida ev. přechodná, episodická/prespondylotická (kolenní klouby) f. erozivní/destruktivní ev. ankylozující artritida f. periferní skandinávská asymetrická oligoartritida a daktylitida (párkovitý prst), ženy Entezitidy zánětlivé event. osifikující (Achillova šlacha, plant. aponeuróza, trochantery) Ostatní extraskeletální projevy jednostranná recidivující iritida/iridocyklitida (25%), akutní přední uveitida aortitida aortální regurgitace, perikarditida, poruchy A-V převodu GIT ulcerózní proktokolitida, plicní fibróza IgA nefropatie, AA amyloidóza, jiné: plicní fibróza, osteoporóza mladých mužů (C a L páteř), atlanto-okcipitální subluxace Průběh mírný maligní/ fudroyantní, obvykle vlny akutní exacerbace

SpA Ankylozující spondylitida, vyšetřovací postupy LABORATORNÍ nespecifické, monitorace aktivity nemoci RAF - SE, raději CRP, mírná ACD (anémie chronických chorob) RF a ANF negat., imunologicky tichá choroba HLA-B 27 posit. (90-95%, predispozice, nikoliv projev nemoci) Synoviální výpotek zánětlivé změny Proteinurie AA amyloidóza (?) RADIOGRAFIE SKELETU SAKROILEITIDA - základní kriterium, 1. rtg.projev, positivní až v rozvinuté fázi nemoci RTG kriteria sakroileitidy: 0 negat. nález; 1 nejisté/iniciální změny SI; 2 minimální změny (neostré kontury, juxtaartikulární skleróza, šířka štěrb. norm.); 3 eroze, změny šířky štěrbiny, část. ankylóza, transartikulární můstky; 4 úplná ankylóza ( synostóza ) SPONDYLARTRITIDA kvadratizace obratlů osteoporóza těl, přemosťující syndesmofyty, kostěná intervertebrální ankylóza (obraz bambusové hole ) kalcifikace paravertebrálních vazů, synostóza symfýzy STÁDIA AS: st. 1- unilaterální změny SI; st. 2 bilaterální změny SI; st. 3- postižení LS; st.4- postižení Th páteře; st. 5 postižení C páteře (lokalizace, nikoliv závažnost AS). EROZIVNÍ ZMĚNY, ankylozující destrukt. artritida, spondylodiscitida, koxitida až ankylóza Dg. iniciálních změn především SI MRI (STIR nebo T1), edém KD, malé erozivní změny, event. CT

M.Bechtěrev radiografie, 99 TC-scintigrafie a CT vyšetření Sakroileitida - rozšíření štěrbiny,transos.můstky Sakroileitida eroze ( ozubení poštovní známky ) Sakroileitida asymetr. pozitivita 99 TC sintigrafie CT obraz časné sakroileitidy

M. Bechtěrev MR MR SI skloubení T1 obraz - eroze kyčelní kosti vlevo, distálně eroze oboustranně MR eroze a transartikulární můstky ( RTG obraz normální) MR intenzita signálu edém kosti a kloubního pouzdra, nebo edém KD časné, pre-rtg stádium T2 STIR MR známky zánětu dřeně s edémem

Spa Ankylozující spondylitida, diagnóza a klasifikace DIAGNOSTICKÁ KRITÉRIA (New York, 1984), obvykle pozdní dg.! KLINICKÁ KRITÉRIA 1. klidová bolest Th-L a LS úseku zad 3 měsíce, mírnící se rozcvičením 2. omezená hybnost L - páteře ve frontální a v sagitální rovině 3. omezená expanze hrudníku ( 2.5 cm/4. mzž.) RADIOGRAFICKÁ KRITÉRIA 1. oboustranná sakroileitida 2. stupně (eroze, fokální skleróza, ohraničená osifikace) 2. nebo jednostranná 3. (rozsáhlá skleróza a fokální ankylóza) event. 4. stupně (úplná ankylóza tj. synostóza) Dg. SP jistá: přítomnost alespoň 1 rtg a 1 klinického kritéria pravděpodobná - přítomnost všech 3 klinických nebo 1 rtg znaku NOVÁ Dg. KRITÉRIA ČASNÉ FORMY AS (RTG-negativita): a) Známky sakroileitidy na RTG nebo MRI + 1 specifický klinický příznak AS nebo b) Pozitivita HLA B27 + 2 specifické klinické příznaky DIF. DIAGNOSTIKA neobyčejně široká OSP, prolaps disku, vertebrog. alg. sy při spondylartróze,tbc a infekční spondylodiscitidy, nádorové/metastatické postižení páteře,ostatní SpA

ASAS (Assessment of Spondylarthritis International Society) klasifikační kritéria pro axiální i periferní SpA U pacientů s 3 měsíční bolestí zad a věkem na počátku <45 let Sakroileitida (rtg/mri) a 1 SpA projev* AXIÁLNÍ nebo HLA-B27+ a 2 SpA projevy* PERIFERNÍ POUZE u pacientů periferními projevy Artritida / entezitida / daktylitida plus * SpA projevy Zánětlivá bolest zad artritida entezitida (pata) uveitida daktylitida psoriáza Crohnova nemoc/ kolitida dobrá odpověď na NSAIDs familiární výskyt SpA HLA-B27 zvýšené CRP Rudwaleit M, et al. Ann Rheum Dis. 2011;70:25-31. senzitivita: 79.5% specificita: 83.3% 1 SpA projev uveitida psoriáza Crohnova nemoc / kolitida předcházející infekce HLA-B27 sakroiliitida 2 SpA projevy artritida entezitida daktylitida anamnéza IBP familiární výskyt SpA

SpA Ankylozující spondylitida- terapie KAUZÁLNÍ SPECIFICKÁ LÉČBA v současnosti pouze biologická léčba léčit včas i bez RTG průkazu sakroileitidy (viz. nová dg. kritéria) REŽIMOVÁ OPATŘENÍ A HYDROKINEZIOTERAPIE VELMI VÝZNAMNÁ osobní motivace - edukace, denní aktivní cvičení, tonizace svalů, plavání, dech. cviky, speciální cvičení, pevné lůžko, nezvedat břemena, každoroční lázeňská léčba, udržení rozsahu pohyblivosti páteře FARMAKOTERAPIE - potlačení aktivity zánětu, bolesti, ztuhlosti NSAID - základem 1. volby a celoživotní léčby, postačují u 2/3 pacientů - antirevmatika, trvale i on demand, rychlý efekt (ibuprofen, diklofenak, Indometacin) zejména ale Coxiby (COX-2) (meloxikam, celecoxib) - často rychlý účinek NSAID v oblasti axiálního skeletu - NSAID nemají podstatný vliv na průběh onemocnění DMARS - u aktivní f. periferní sulfasalazin (ev. MTX) - glukokortikoidy pouze lokálně intraartikulárně ANALGETIKA opioidy v případě potřeby, BISFOSFONÁTY OSP a protizánětlivý efekt CHIRURGICKÁ LÉČBA totální náhrady kloubů, korekční operace páteře aj. AKTINOTERAPIE opuštěna (výjimečně radiační synovektomie 90 Ytrium)

SpA Ankylozující spondylitida terapie BIOLOGICKÁ LÉČBA převrat v léčbě MB axiální, periferní, entezitická forma dle ASAS kritérií selhání standardní léčby (> 3měs.) přetrvávající vysoká aktivita AS persistence elevace CRP (> 10 mg/l) nepřítomnost kontraindikací časná/indukční léčba? INHIBITORY TNF- (u pacientů s MB - vysoké hodnoty TNF- v séru a v synovii) Etanercept (Enbrel) blokátor receptoru TNF- (rekomb. stnf R/IgG1 Fc) - 1x týdně Infliximab (Remicade) chimerická MoAb proti TNF- (i.v. infuze 0,2,6 a á-6 týdnů) Adalimumab (Humira): humánní protilátka IgG 1 proti TNF- - 40 mg s.c. ob týden Golimumab (Simponi): humánní MoAb IgG1 anti TNF-, s.c.1x / měs. Perspektivně: inhibitory T-bb (Alefacept), anti-cd20 (Rituximab) + Certolizum (Cimnie) Rychlý nástup účinku (do 2 týdnů), zlepšení klinických projevů a laboratorních nálezů ovlivnění všech forem SA (axiální, periferní, enezitických i extraoseálních projevů efekt i u závažných stavů, zlepšení nálezů MRI (?) PROGNÓZA AS celoživotní choroba, snížená kvalita života, po 15 letech AS 60% invalidní důchod,! závažnější průběh u HLA B27+ mladých mužů vyšší riziko aterosklerózy

M.Bechtěrev zlepšení stavu po operační léčbě

M. Bechtěrev soubor cviků k udržení rozsahu pohyblivosti páteře

SpA Psoriatická artritida PsA systémové, chronické, zánětlivé, séronegativní onemocnění kloubů a/nebo axiálníhom skeletu provázející psoriázu. 5-15% pacientů s psoriázou, 30-55 let, M:Ž 1:1 ¾ až po kožní manifestaci, 15% současně, 10% před kožními projevy ~ 40% posit. s HLA-B 27, nově i geny MICA, polygenní genetická susceptibilita nejen pestrá asymetrická artritida, ale i entezitidy, tenosynovitidy, daktylitidy KLINICKÉ TYPY VÝRAZNÁ HETEROGENITA 1. Artritida s dominantním postihem DIP (~ 5-15%) drobné klouby rukou/nohou, onycholýza daktylitis, klobáskové prsty 2. Asymetrická oligoartritida (~ 20-40%) DIP, PIP event. MCP/MTP a klouby HKK/DKK (kolena, kyčle) daktylitida, tenovaginitida, onycholýza ( dolíčkování nehtů) rtg bizarní akroosteolýzy termin. falang ( pencil in cup ) 3. Mutilující artritida se sakroileitidou (~ 5%) nejcharakterističtější, desorganizace kloubů prstů, digiti telescopici erozivní typ s mutilací a se zkrácením prstů

SpA Psoriatická artritida KLINICKÉ TYPY VÝRAZNÁ HETEROGENITA 4. Symetrická destruktivní polyartritida typu RA (pseudorevmatoidní) (~ 15-30%) nejčastější, oproti RA postih i DIP 5. Axiální forma charakteru psoriatické spondylitidy bez postihu periferních kloubů (~ 25%) ankylozující spondylitida, asymetrické parasyndesmofyty ( býčí roh ), paravertebrální osifikace jedno/oboustranná sakroileitida entezopatie v oblasti pánve a patní kosti i klouby přední hrudní stěny (sternoklavikulární, manubriosternální klouby) Jednotlivé typy mohou mezi sebou přecházet

Ps SpA Dolíčkování nehtů Incip. onycholýza Onycholýza a diskolorace

PsSpA postižení DIP PsSpA postižení DIP RA-like forma psoriatické artritidy PsSpA artritida DIP PsSpA onycholýza, artritida DIP PsSpA onychodystrofie, daktylitida ( klobáskový prst )

PsSpA asymetrická oligoartritida PsSpA mutilující artritida, distorse a deviace kloubů ( krátké prsty ) pencil-in-cup deformity PsSpA deformující artritida klobásková daktylitida, onychodystrofie PsSpA mutilující artritida, digiti telescopicí PsSpA RTG obraz mutilující artritidy, osteolýza, zkrácení prstů

Spa Psoriatická artritida KLINICKÉ PROJEVY jednotlivé typy (1-5) mohou mezi sebou přecházet Vedle vyčleněných 5 typů: překryvné sy. s ostatními SpA SAPHO sy. Synovitis, Acne conglobata, Psoriáza, Hyperostóza, Osteitis/Osteomyelitis extraskeletální projevy: oční, kardiální, střevní jako u ostatních SpA LABORATORNÍ VYŠETŘENÍ nespecifické, spíše aktivita nemoci RAF- SE, CRP, -globuliny, ACD, negativita RF, ANF Zobrazovací metody Radiografie - osteodestrukce a akroosteolýza falang, eroze DIP a periartikulární periostóza mcp a mtp, skleróza a ankylóza kloubů, osifikující entezopatie, sakroileitida, hrubé parasyndesmofyty (býčí roh), paravertebrální osifikace MR časné změny u artritidy, CT - časná sakroileitida DIAGNÓZA PsA kritéria ASAS (prac. skupiny CASPER)

PsSpA osteolýzy, destrukce kloubů, pencil-in-cup PsSpA parasyndesmofyt PsSpA časná sakroilitida a spondylitida PsSpA pokročilá sakroileitida a spondylitida PsSpA 99 TC scintigrafie při normálním RTG obraze a) aktivita v oblasti paty úponu plantární aponeurózy b) pozitivita v oblasti prox.falang 1. a 2. prstu levé nohy

Klasifikační kritéria CASPER Zánětlivé muskuloskeletární onemocnění (klouby, páteř, entezopatie) + 3 bodů z následujících Prokázaná psoriáza Aktuálně přítomná 2 Psoriáza na kůži, ve kštici dle dermatologa nebo revmatologa Postižení nehtů psoriázou v OA 1 Od pacienta, dermatologa, praktika nebo revmatologa v RA 1 V prvo- nebo druhostupňovém příbuzenstvu 1 Typická dystrofie nehtů onycholýza, pitting a hyperkeratóza Nepřítomnost RF 1 Jakoukoliv metodou vyjma LFT, preferenčně ELISA nebo nefelometrie Daktylitida Aktuálně přítomná 1 Otok celého prstu v OA 1 Dokumentovaná revmatologem RTG průkaz juxtaartikulární kostní novotvorby 1 Osifikace kloubních okrajů (nikoliv osteofyt) na standardním snímku rukou nebo nohou Specificita 98,7%, Senzitivita 91,4% Taylor et al. Arthritis Rheum 2006, 54:2655-73

SpA Psoriatická artritida TERAPIE klasická léčba málo účinná, cílená volba dle klinické manifestace: PERIFERNÍ ARTRITIDA: MTX, sulfasalazin, Cy-A, leflunomid, intraartikulární KS AXIÁLNÍ POSTIŽENÍ, ENTEZITIDA a DAKTYLITIDA: pouze anti-tnf léčba VŠECHNY FORMY PsA včetně psoriázy: Biologická anti-tnf terapie, zásadní obrat v terapii (kritéria ASA/CASPER) - účinná v70%, včetně zpomalení rtg-progrese, (infliximab, adalimumab, golimumab) - perspektivně Alefacept (snížení CD4 a CD8 Ly), abatacept (blokáda CF80/86 s CD28), Certolizumab NSAID, analgetika Rehabilitace, revmatochirurgie PROGNÓZA disabilita u cca 40%, prognosticky nepříznivá je přetrvávající artritida

Anti-TNF alfa terapie pacientů s PSORIATICKOU ARTRITIDOU

SpA Enteropatické artritidy ENTEROPATICKÉ SpA artropatie asociované s onemocněním tenkého i tlustého střeva (Crohnova choroba, ulcerózní proktokolitida - 2-20%), infekčními chorobami GIT s Whipleovou chorobou, celiakií a u nemocných po intestinálním bypassu. Postenteritická EA (provázející střevní záněty), úloha patologické střevní flóry poměr kloubní a páteřní entezitidy různý asociace s HLA B 27 asi 40-60%, nově i polymorfismy genu CARD15 KLINICKÝ OBRAZ Periferní artritidy a entezitida, M:Ž -3:1 asymetrická oligo/mono artritida a entezopatie malých i velkých kloubů, přechodná a migrující, ojediněle přechod do chronicity vztah k aktivitě střevní choroby ojediněle extraintestinální projevy: uveitida, erythema nodosum aj. Elevace RAF, IgA, RTG - periferních kloubů negat., na páteři obraz jako u AS TERAPIE klíčovou léčba střevního onemocnění artritida NSAID, intraartikulárně KS, sulfasalazin u Crohnovy nemoci anti-tnf terapie - infliximab, adalimumab

SpA Nediferencovaná spondylartritida N-SpA syndrom, neúplná kritéria jednotlivých typů SpA bez jednoznač. zařazení sy. N-SpA sdružení iniciální/nekompletní formy různých SpA s možností následného upřesnění v konkrétní/vyhraněný typ SpA některé N-SpA zůstanou ve stádiu trvalé nediferencovanosti Kritéria nediferencované séronegat. spondylartritidy (N-SpA) Zánětlivá páteřní bolest nebo asymetrická synovitida predominantně na kloubech DKK + následující znak: pozitivní RA (SpA, ReA, psoriázy) psoriáza zánětlivé střevní onemocnění 1 měsíc před artritidou: uretritida, cervicitida, průjmové onemocnění intermitentní gluteální bolesti entezopatie sakroileitida (jednostr. 3.st., oboustr. 2. st.) Jde o dg. pracovní trvalá dispenzarizace, u 50% se vyvine MB Terapie: NSAID, Sulfasalazin, MTX, Infliximab, Etanercept, Kineziterapie

SpA Reaktivní artritida, definice a etiopatogeneze ReA imunologicky zprostředkovaná akutní aseptická ( sterilní /neinfekční ), synovitida s asymetrickou oligoartritidou (DKK), nebo sakroileitidou, navazující obvykle po 2-4týdenní latenci na urogenitální, gastrointestinální případně jinou bakteriální infekci Incidence 10-30/100 000, nejčastěji 2.-4. dekáda, M:Ž-1:1, f. postvenerická M:Ž- 9:1 Etiologie 1-4 % pacientů s GIT a urogenitální infekcí f. postvenerická ( uroartritida ) Chlamydia trachomatis, Neisseria gonorrhoeae, Ureaplasma urealyticum event. Klebsiella pneumoniae, Mykoplazmata f.enteropatická -Shigella, Salmonella, Campylobacter jejuni, Yersinia, Clostridium difficile aj. f. respirační - tonsilitida, pneumonie (Chlamydia pneumoniae), kožní (st.aureus) imunitně zprostředkovaná synovitida následek pomalé bakteriální infekce s perzistencí živých, kultivačně neprokazatelných bakterií ( bakteriální antigeny ve výpotku/tkáních ), cytotoxické CD8+ T-Ly, dysbalance cytokinové sítě mezi Th1 a Th2 interakce HLA B27 s bakteriálními Ag (65%)

SpA Reaktivní artritida, klinický obraz KLINICKÝ OBRAZ Systémové projevy teploty, únavnost, malátnost, hubnutí Muskuloskeletální projevy asymetrická mono- oligo/artritida, predilekčně velké klouby DKK, nejčastěji kolenní kloub postupné různě intenzivní bolesti několika kloubů, i daktylitida ( buřtíkové prsty) pelvický a axiální sy 20-50% i bolestivá sakroileitida, ev. spondylitida (10-30%) artritida obvykle přechodná, ale i chronické formy s erosemi a deformitami kloubů, např. mtp inzerční entezitidy, tenosynovitida např. Achillovy šlachy, plantární fasciitida Extraartikulární projevy kožní a slizniční keratoderma blenorrhagica, erythema nodosum, balanitis circinata urogenitální sterilní uretritida (Reiterův syndrom) oční projevy konjunktivitida (Reiterova trias), iridocyklitida různé: srdce -aortitida,perikarditida, převodní poruchy; ledviny proteinurie, hematurie Průběh: krátký/samolimitující (< 6 měsíců) tendence k úplné úpravě/ vyhasnutí i bez léčby, vyhasnutí u ¾ do 2 let chronický, několikaletý, event. rekurentní (relaps 15-30%)

Reaktivní artritida Klinický obraz ReA erythema nodosum ReA erozivní balanitis circinata Hydrops kloubu Urethritida Balanitida Bolest kloubu Synovitida MPT kloubu Párkovitý prst Keratoderma blenorhagica ReA - episkleritida

SpA Reaktivní artritida, laboratorní obraz a diagnostická kritéria LABORATORNÍ OBRAZ HLA-B 27, RAF-SE, CRP, globuliny, ACD (anémie chronických chorob) (event. Bi, ALT, AST, GMT, urea, kreatinin) pozitivní séroreakce proti inkriminovaným mikrobům (protilátky proti chlamydiím, yersiniím aj.) kultivace a PCR (S,U,cervikální a prostatický sekret) synoviální výpotek - mononukláry, mikrobiol. vyšetření RTG kloubů nediagnostické, MRI a CT citlivější v detekci časných změn (sakroileitida) DIAGNÓZA průkaz artritidy a dalších příznaků ReA v časové asociaci s infekcí anamnéza infekce, laboratorní průkaz infekce (včetně sérologie a PCR), RAF a HLA B27

ReA fibrozitida kalkanea ReA asymetrická sakroileitida ReA atypické solitární osifikace na páteři ReA asymetrický parasyndesmofyt, býčího rohu obraz

SpA Reaktivní artritida, laboratorní obraz a diagnostická kritéria KRITÉRIA ReA: a) Velká kritéria: Artritida se 2 následujícími znaky: asymetrická, mono-oligo/artritida, DKK Předchozí symptomatická infekce: enteritida nebo uretritida b) Malá kritéria: Evidence o vyvolávající infekci: Chlamydia trachomatis (uretrální nebo cervikální stěr) pozitivní kultivace stolice na enterogenní patogeny persistence synoviální infekce (imunohistologie, PCR na chlamydie) c) Vylučující kritéria: ostatní příčiny akutní artritidy Dg.: 2 velká kritéria + relevantní malé kritérium nebo 1 velké kritérium a 1 malé kritérium Dif. diagnóza: infekční/pyogenní artritida, traumatická synovitida

SpA Reaktivní artritida - terapie ReA LÉČBA AKUTNÍ FÁZE Aktivní urogenitální infekce: azitromycin, ev. doxycyklin, makrolidy, ampicilin 10-100 dní? Aktivní enteritické infekce- ATB terapie se nedoporučuje Akutní artritida: NSAID plná protizánětlivá dávka Glukokortikoidy Prednison 20-40 mg (1-4 měs.) vysoce efektivní Intraartikulárně KS mono/oligoartritida (po lokální evakuaci kloubu) Pro ATB terapii bez průkazu infekce chybí konsenzus Odlehčení kloubu Chronická forma: sulfasalazin, MTX, perspektivně biologická terapie? rehabilitace PROGNÓZA: ½ nemocných se uzdraví do 6 měsíců, ~ 20% prolongace a recidivy, u 10-40% sakroileitida nebo AS

SpA Reaktivní artritida - REITERŮV SYNDROM REITERŮV SYNDROM Varianta ReA (1/3 nemocných), 3.-4. decénium, M Reiterova trias Artritida asymetrická, event. migrující oligoartritida přednostně kolenní nebo hlezenní kloub přechod do chronicity? Uretritida prostatitida, u žen cervicitida, ev. i průjmové onemocnění Konjuktivitida ev. iritida a episkleritida všechny 3 příznaky se nemusí vyskytovat současně! Reiterova tetráda - často současně Reiterova dermatóza balanitis circinata, afty dutiny ústní, keratoderma benorrhoicum dlaní/chodidel Další projevy teplota, sakroileitida a SpA (20-40%), entezopatie (achilodynie), karditida, pleuritida PCR synovie Chlamydia trachomatis i postdysenterická forma

Reiterův sy. oboustranná konjuktivitida Reiterův sy. tendovaginitida Achilovy šlachy balanitis circumscripta keratoderma blenorrhagica asymetrická artritida spondylitida parasyndesmofyt sakroileitida transart. můstky

eroze Eroze patní kosti, známky přilehlé kostní novotvorby kostní novotvorba Reiterův sy. tendovaginitida a entezopatie Achilovy šlachy

SpA Reaktivní artritida - REITERŮV SYNDROM REITERŮV SYNDROM Terapie ATB (např. doxycyklin, makrolidy, klaritromycin, chinolony) delší léčba 3 měsíce (persistence chlamydií v inaktivní formě) léčit i partnera! ostatní léčba viz ReA včetně sulfasalazinu a NSAID 80% vyléčeno po ~ 12 měsících

Děkuji za pozornost