PUZZLE Matúš Vrabec, Eva Havlíková Falck Záchranná a.s., Žilina 9.3.2017, Martin
Výzva a príchod na adresu Výzva KOS pre RZP 18:55:45 23 r. žena, je jej zle, ťažko sa jej dýcha, dávam Vám to ako NCA Výjazd 18:56:45 Príchod na adresu 19:07, dojazd 10 minút Situácia na mieste Čakajú nás svedkovia, ktorí volali ZZS. Mladá žena ich zastavila na ceste, keď išli autom okolo jej domu. Sťažovala sa, že je jej zle a tŕpnu jej končatiny Puzzle 2
Situácia na mieste Svedkovia nepoznajú pacientku, synkopu, úraz a ani kŕče tela nevideli. Po odobratí anamnézy sú prepustení Vstup do domu spolu s pacientkou. V dome sa nik ďalší nenachádza Pacient a komunikácia V úvode rozrušená, postupne sa upokojuje Bez známok brachiálnej a verbálnej agresie Odpovedá s latenciou, ale pri vyšetrení spolupracuje Puzzle 3
Vyšetrenie Prvotné vyšetrenie (V, D, O / A, B, C) Orientovaná, ale nepokojná, tachypnoe - hyperventiluje, ale bez známok dychovej tiesne, pulz na periférii dobre hmatateľný, silný, KN v norme Meranie VF v 5 TK 181 / 85 mmhg AS 69 / min (sat. štipec) DF 20 / min SpO 2 100 % Glykémia 7,7 mmol / l GCS 15 b Afebrilná Puzzle 4
Anamnéza AA, OA, LA, GA Neguje Bez významnejšieho predchorobia PA, SA Pochádza z ČR, do SR prišla za prácou Pracuje v automobilke za pásom, cca pol roka TO Ako si čítala a počúvala hudbu prišlo jej zle, začalo sa jej ťažko dýchať, začali jej tŕpnuť končatiny Abúzy Práca za pásom Nespavosť Priznáva, že si zapáli a sem tam si ide vonku užiť a vypiť s partiou. Bola aj minulú noc, odvtedy nemohla spať Puzzle 5
Prostredie a ďalší priebeh vyšetrenia Býva v podnájme - domácky neporiadok Miestnosť s NTB, audiom a množstvom odbornej literatúry - právo, medicína, matematika,... Druhotné vyšetrenie Dýchanie vezikulárne Bez stenokardií, opuchov a príznakov kardiálneho zlyhávania Brucho voľné Zrenice mydriatické Fotoreakcia spomalená až vymiznutá Bez neurologického deficitu Práca za pásom a štúdium odbornej literatúry??? Mydriáza Puzzle 6
EKG vyšetrenie Porucha rytmu Puzzle 7
Myšlienkový pochod a smerovanie ďalšej anamnézy Podozrenie Prenesenie myšlienkových pochodov do otázok Odobratie podrobnejšej drogovej anamnézy Úvodná nespolupráca, zatĺkanie pacientky Výber vhodnej metódy: - Príznak = dôkaz Strata motivácie klamať - Možný následok = riziko Získanie motivácie hovoriť pravdu a podriadiť sa liečbe Puzzle 8
Rozuzlenie Postupne sa začína vytvárať obraz Noc pred tým strávila v meste Zabávala sa v jednom drahšom hoteli v spoločnosti chlapov, ktorých dobre nepoznala Okolo 4:00 jej dali užiť bielu kryštalickú látku sniffing. Bolo jej jedno, čo to je Po privezení domov počúva hudbu, číta si Po prebdetej noci nepotrebovala spať ďalších 15 hodín Postupne pripúšťa užitie stimulačnej drogy. Ktorej? Puzzle 9
Rozuzlenie Nakoniec na základe nejasných spomienok dochádzame k spoločnému záveru, že by sa mohlo jednať o KOKAIN Vývoj v prípade postupne podmieňoval stanovenie diagnóz - NCA, hyperventilačná tetania - Užitie drogy s psychostimulačným efektom, susp. kokain - Porucha rytmu polymorf.kes - A. hypertenzia Pacientka pod tlakom presviedčania a hroziacich rizík súhlasí s ďalším vyšetrením v zariadení ÚZS Puzzle 10
Ďalší priebeh a odovzdanie Transport (19:40 19:55) Opakované meranie VF bez zmien, EKG monitoring MgSO 4 na adrese, FR počas transportu Odovzdanie Na IPA lekár zo subjektívnych dôvodov neprijal pacientku napriek potencionálne závažným príznakom: Drogové záležitosti sa liečia na psychiatrii Posádka smeruje na Psych. PA Úradne prevzatie pacienta na Psych. PA (20:25), ale na základe príznakov ihneď odoslaný naspäť na IPA sprievod RZP Na IPA nechali pacientku čakať dôsledok: Pacientka svojvoľne opustila ÚZZ ušla zlyhanie systému??? Napriek okolnostiam veríme, že mladá žena si s problémom nakoniec poradila a žije pokojným životom Puzzle 11
Kokaín Pôvod Prevažne Južná Amerika Forma Kyslá forma práškový kokaín - Sniffing, prípadne vpichovanie Voľná báza Crack kryštalický kokaín - Termolabilný fajčenie, crack hause Názvy Koks, cola, sneh, crack,... Symptómy Pocit sily, sexuálna apetencia (nymfománia, satyrizácia) Tachykardia, hypertenzia, riziko malígnych arytmii, AKS, CMP Dlhodobé zneužívanie: depresie, paranoia, kachexia, delírium Organické ochorenia resp. a tráviaceho systému, delírium, smrť Puzzle 12
Ponaučenie Všímajte si okolie a vyšetrite celého pacienta. Zamerajte sa na zdanlivo nelogické súvislosti Pokiaľ ich nevylúčite, rátajte aj s menej pravdepodobnými variantmi Pri manažovaní výjazdu myslite na svoju osobnú a právnu ochranu Nie vždy je možné presne určiť drogu, dôležité je určiť tzv. Toxindróm V rámci vzdelávania nezabúdať aj na menej frekventované NZJ Podpora tvorby pomôcok do ambulancii - Check listy, protokoly, algoritmy (Abeceda ZZS) Puzzle 13
Puzzle 14