Péče o pacienty s endotracheální kanylou v intenzivní medicíně

MASARYKOVA UNIVERZITA LÉKAŘSKÁ FAKULTA Katedra ošetřovatelství Ivona Santariusová Péče o pacienty s endotracheální kanylou v intenzivní medicíně Diplomová práce Vedoucí práce: PhDr. Michaela Schneiderová Brno 2013

ANOTACE Příjmení a jméno autora: Santariusová Ivona Instituce: Masarykova univerzita, Lékařská fakulta, Katedra ošetřovatelství Název práce: Péče o pacienty s endotracheální kanylou v intenzivní medicíně Vedoucí práce: PhDr. Michaela Schneiderová Počet stran: 136 Počet příloh: 4 Rok obhajoby: 2013 Klíčová slova: Endotracheální kanyla, dýchací cesty, pacient v intenzivní péči Souhrn: Diplomová práce se skládá ze dvou základních částí. V první části je možno získat teoretický přehled o problematice týkající se zajištění dýchacích cest pomocí endotracheální kanyly, péče o tuto kanylu a takto zajištěné dýchací cesty, péče o samotného pacienta a extubaci. Druhou část práce tvoří část empirická, která analyzuje statistické zpracování dat.data byla získaná dotazníkovým šetřením u respondentů, kteří se ve své praxi setkávají s pacienty majícími dýchací cesty zajištěny pomocí endotracheální kanyly. Cílem empirické části bylo zjistit, jak respondenti pečují o pacienty se zavedenou endotracheální kanylou a kolik mají informací o této problematice.

ANOTATION Surname and first name: Santariusová Ivona Institution: Masaryk university, Faculty of medicine, Department of nursing Title of the work: Care about patients with endotracheal cannula in intensive medicine Supervizor of work: PhDr. Michaela Schneiderová Number of pages: 136 Number of enclosures: 4 Year of defense: 2013 Key words: Endotracheal cannula, respiratory system, patient in intensive care Summary: The dissertation consist of two basic parts. The first part focus on theoretical knowledge of the problems refering to ensuring the respiratory system by means of endotracheal cannula, care about this cannula and about respiratory system ensured in this way, care about the patient and about the extubation, is possible to gain. Second part of thesis is made by empirical issue, which analyses statistical data processing, which were gain by inquiry research of respondents, who meet patients having respiratory system ensured by endotracheal cannula, in their profession. The goal of this empirical part is to find out how respondents take care about the patient with endotracheal cannula and how much information they have about this subject.

Děkuji PhDr. Michaele Schneiderové za ochotu a velmi podnětné rady při vedení mé diplomové práce. Děkuji také všem vybraným zdravotnickým zařízením, za jejich pomoc při realizaci průzkumného šetření. V neposlední řadě děkuji svým rodičům za podporu během celého studia.

Prohlašuji, že jsem diplomovou práci vypracovala samostatně a použila jen uvedené bibliografické zdroje. V Brně dne 18. 4. 2013 ------------------------------- Podpis autora

OBSAH ANOTACE... 2 OBSAH... 6 ÚVOD... 8 I TEORETICKÁ ČÁST PRÁCE... 9 1 ENDOTRACHEÁLNÍ INTUBACE...10 1.1 Dělení tracheální intubace...10 1.2 Indikace a kontraindikace intubace:...10 1.2.1 Všeobecné indikace endotracheální intubace...11 1.2.2 Kontraindikace endotracheální kanyly...11 1.3 Postup endotracheální intubace...12 1.3.1 Fáze přípravná...12 1.3.2 Fáze vlastního zavedení kanyly...14 1.3.3 Fáze konečná...16 2 ENDOTRACHEÁLNÍ KANYLA...17 2.1 Historie...17 2.2 Typy kanyl...17 2.3 Komplikace tracheální kanyly...18 2.3.1 Časné komplikace...18 2.3.2 Pozdní komplikace...19 3 OŠETŘOVATELSKÁ PÉČE U PACIENTA SE ZAVEDENOU EDNOTRACHEÁLNÍ KANYLOU...21 3.1 Sledování pacienta...21 3.2 Péče o endotracheální kanylu...24 3.3 Péče o dýchací cesty...24 3.3.1 Odsávání z dýchacích cest...24 3.3.2 Zvlhčení a ohřátí vdechované směsi...28 3.3.3 Inhalační terapie...29 3.3.4 Laváž dýchacích cest...30 3.4 Hygienická péče o dutinu ústní...30 3.5 Komunikace...31 3.6 Polohování a rehabilitace...32

4 EXTUBACE...34 4.1 Příprava pacienta k extubaci...34 4.2 Postup extubace...34 4.2.1 Postup extubace po nekomplikovaném zajištění dýchacích cest...35 4.2.2 Extubace pacienta s anamnézou obtížného zajištění dýchacích cest...36 4.3 Nežádoucí účinky a komplikace extubace...36 4.3.1 Eliminace nežádoucích účinků extubace...36 II EMPIRICKÁ ČÁST PRÁCE...38 5 CÍLE A HYPOTÉZY DIPLOMOVÉ PRÁCE...39 6 METODIKA A ORGANIZACE PRŮZKUMNÉHO ŠETŘENÍ...41 6.1 Volba a charakteristika průzkumné metody...41 6.2 Charakteristika souboru respondentů...42 6.3 Pilotní studie...42 6.4 Realizace šetření...43 6.5 Metodika statistického zpracování dat...43 7 ANALÝZA A INTERPRETACE VÝSLEDKŮ DOTAZNÍKOVÉHO ŠETŘENÍ...45 7.1 Interpretace výsledků jednotlivých dotazníkových položek...45 7.2 Testování a ověřování hypotéz...73 7.2.1 Posouzení dat, popisné statistiky...73 7.2.2 Ověření cíle č. 1...75 7.2.3 Ověření cíle č. 2...89 8 DISKUZE... 103 9 DOPORUČENÍ PRO PRAXI... 110 ZÁVĚR... 111 BIBLIOGRAFICKÉ ZDROJE... 113 SEZNAM ZKRATEK... 117 SEZNAM TABULEK... 118 SEZNAM GRAFŮ... 121 SEZNAM PŘÍLOH... 122

ÚVOD Intenzivní medicína zaznamenala velmi dynamický rozvoj a to nejen na poli zdravotní péče, ale také zdravotní techniky. Zdravotníci mají ve svých rukách celé řady nejrůznějších přístrojů a pomůcek, jimiž zajišťují dýchací cesty a se kterými musí být velmi dobře seznámeni. V klinické praxi zajišťují dýchací cesty pomocí k tomu určených pomůcek, nejčastěji pomocí endotracheálních kanyl. Volba tématu práce vychází z vlastní praxe na resuscitačním oddělení, kde jsou dýchací cesty hospitalizovaných pacientů zajištěny pomocí endotracheální kanyly. Náplní naší činnosti je péče o takto zajištěné dýchací cesty i vlastní kanylu. Diplomová práce je rozdělena na dvě části. Teoretická část práce je zaměřena na popis informací, které se vztahují k problematice péče o pacienta na jednotkách intenzivní péče, jehož dýchací cesty jsou zajištěny pomocí endotracheální kanyly. Empirická část práce měla za cíl zjistit, jak všeobecné sestry pečují o pacienty se zavedenou endotracheální kanylou a kolik informací o této problematice mají. Na základě tohoto byly stanoveny dva cíle. Prvním cílem práce bylo zmapovat specifika péče o zavedenou endotracheální kanylu mezi dotázanými respondenty. Druhý cíl zjišťoval, jakým způsobem respondenti u svých pacientů zajišťují tracheální odsávání. 8

I TEORETICKÁ ČÁST PRÁCE 9

1 Endotracheální intubace Endotracheální intubace patří mezi invazivní výkony. Je prováděna u pacientů v rámci resuscitační péče či při podávání celkové anestezie. Jejich úkol spočívá v zajištění dýchacích cest pomocí zavedení různých druhů flexibilních endotracheálních kanyl do průdušnice. 1 Intubace tracheální kanylou patří mezi základní způsoby zajištění dýchacích cest u pacientů, kteří vyžadují umělou plicní ventilaci. V současnosti patří k nejbezpečnějším způsobům zajištění dýchacích cest zejména z hlediska prevence aspirace žaludečního obsahu, slin nebo krve do dýchacích cest. 2 1.1 Dělení tracheální intubace Orotracheální intubace endotracheální kanyla je do dýchacích cest zavedena nosem Nazotracheální intubace endotracheální kanyla je do dýchacích cest zavedena ústy Akutní intubace vyžaduje akutní úvod (pacient nemusí být lačný, bez operační přípravy) Plánovaná intubace dostatek času na přípravu pacienta 3 1.2 Indikace a kontraindikace intubace: Indikace vycházejí z náplně, pro kterou jsou tyto metody v klinické praxi využívány (zajištěné dýchací cesty nám udrží dýchací cesty průchodné, chráníme je před aspiraci, umožňuje nám odsávání z oblasti tracheobronchiálního stromu a umožňuje napojení pacienta na ventilátor). Z toho vyplývají její nejdůležitější indikace: 4 1 Srov. VONDRAČEK, J., DVOŘÁKOVÁ, V., VONDRÁČEK, L., Medicínsko právní terminologie, s. 18 2 Srov. DOSTÁL, P., a kol., Základy umělé plicní ventilace, s. 120 3 Srov. ZEMANOVÁ, J., Základy anesteziologie, s. 98 4 Srov. KLIMEŠOVÁ, L., KLIMEŠ, J., Umělá plicní ventilace, s. 13 10

1.2.1 Všeobecné indikace endotracheální intubace Centrální hypoventilace (nízká dechová frekvence, apnoe, nepravidelné dýchaní a nedostatečné dechové pohyby) Respirační selhání (neadekvátní oxygenace a ventilace (sekundárně při postižení dýchacích cest, plícního parenchymu a vyčerpání pacienta) Absence obranných reflexů (u alterovaného stavu vědomí) Operační výkony 5 Městnané srdeční selhání Porucha vědomí, která je ohodnocena glasgowskou škálou hodnotou 8 a méně Šok s posunem ph pod 7,25 6 Obstrukce dýchacích cest při traumatech Vdechnutí cizího tělesa Aspiraci sekretů do dýchacích cest. 7 1.2.2 Kontraindikace endotracheální kanyly Ne vždy je možno plně využít a aplikovat endotracheální kanylu. Existují stavy, kdy není možno v terapii nemocných tuto metodu zajištění dýchacích cest využít. 1.2.2.1 Všeobecné kontraindikace endotracheální kanyly poranění pacienta v oblasti obličeje poranění krční páteře degenerativní změny páteře. 8 5 Srov. ŠEVELA, K., ŠEVČÍK, P., a kol. Akutní intoxikace a léková poškození v intenzivní medicíně, s. 35 6 Srov. PACHL,J., ROUBÍK, K., Základy anesteziologie a resuscitační péče dospělých i dětí, s. 168 7 Srov. DYLEVSKÝ, I., Anatomie a fyziologie člověka, s. 203 8 Srov. ADAMS,B., HAROLD C., E., Sestra a urgentní stavy, s. 246 11

1.2.2.2 Kontraindikace orotracheální kanyly chirurgický zákrok v oblasti dutiny ústní trauma v oblasti úst nemožnost otevření úst. 9 1.2.2.3 Kontraindikace nazotracheální kanyly zlomeniny báze lební zlomeniny nosu nosní polypy epistaxe koagulopatie trombolýza. 10 1.3 Postup endotracheální intubace Postup endotracheální intubace můžeme rozdělit do tří fází: 1.3.1 Fáze přípravná Tato fáze intubace spočívá v přípravě pomůcek a techniky potřebné pro intubaci pacienta a také v přípravě samotného pacienta. 1.3.1.1 Pomůcky pro tracheální intubaci Tracheální rourky různých velikostí (u dospělých pacientů se nejčastěji používají kanyly velikostí 7,5 9 mm) Funkční laryngoskop s lžíci správné velikosti Zavaděč Magillovy kleště 9 KLIMEŠOVÁ, L., KLIMEŠ, J., Umělá plicní ventilace, s. 13 10 KLIMEŠOVÁ, L., KLIMEŠ, J., Umělá plicní ventilace, s. 13 12

Injekční stříkačka 20 ml k insuflaci vzduchu do obturační manžety Slizniční anestezie (např. Xylocain sprej) Gel k lubrikaci kanyly (např. Mesocain gel) Materiál k fixaci kanyly (např. fixační pásky, lepenky, obinadla) Fonendoskop (kontrola uložení kanyly) Manometr (kontrola tlaku obturační manžety) Ruční dýchací přístroj a plicní ventilátor Funkční ostávala a odsávací katétry Pomůcky pro případ obtížné intubace (laryngeální maska). 11 1.3.1.2 Příprava pacienta Edukace pacienta při vědomí Predikce intubačních podmínek (např. dle skórovacího schématu podle Mallampatiho - klasifikace poměrů orofarynfu v rámci předanesteziologického vyšetření 12 ) Zajištění přístupu k pacientovi ze všech stran Napojení pacienta na monitor vitálních funkcí (EKG, SpO 2, TK) Zajištění nitrožilního přístupu 13 Vyjmutí zubní protézy Úprava polohy pacienta (pacient leží na zádech). 14 11 Srov. KAPOUNOVÁ G., Ošetřovatelství v intenzivní péči, s. 218 12 Srov. MÁLEK, J., a kol. Praktická anesteziologie, s. 86 13 Srov. KAPOUNOVÁ G., Ošetřovatelství v intenzivní péči, s. 218 14 Srov. KAPOUNOVÁ G., Ošetřovatelství v intenzivní péči, s. 218 13

1.3.2 Fáze vlastního zavedení kanyly I když zajištění dýchacích cest pomocí endotracheální kanyly patří na jednotkách intenzivní medicíny mezi často prováděné výkony, můžeme se u nich setkat s komplikacemi, které ovlivní postup intubace. Zavedení endotracheální kanyly můžeme rozdělit na intubaci bez vniku komplikací a intubaci se vznikem komplikací. 1.3.2.1 Zavedení endotracheální kanyly bez vzniku komplikací Jedná se o průběh zajištění dýchacích cest pomocí endotracheální kanyly, během kterého nedošlo k výskytu komplikací souvisejících s přímým zaváděním kanyly do dýchacích cest. Preoxygenace - pacient inhaluje po dobu 1-3 minuty 100% kyslík Nitrožilní aplikace ordinovaných léčiv (rychle nastupující nitrožilní anestetika a myorelaxyns) Přímá laryngoskopie, před kterou je zapotřebí odstranění zubní protézy, uložení pacienta na záda s podložením hlavy a následná laryngoskopie Zavedení tracheální rourky lékařem lékař zvolí, zda použije metodu orotracheální či nazotracheální intubace Utěsnění obturační manžety vzduchem po zavedení kanyly je zapotřebí naplnit obturační manžetu vzduchem s následnou kontrolou tlaku v manžetě manometrem (doporučené rozmezí tlaku je mezi 20 30 torrů) Ověření správné polohy kanyly - nejzákladnějším metodou je poslech plic. (Mezi další metody patří využití kapnometrie, provedení rentgenového snímku hrudníku, nebo je také možno polohu kanyly ověřit bronchoskopicky) 15 Fixace rourky provádí se např. fixační pásky čí lepenkou ke tváři pacienta. 16 15 Srov. KLIMEŠOVÁ, L., KLIMEŠ, J., Umělá plicní ventilace, s. 15 16 Srov. KAPOUNOVÁ G., Ošetřovatelství v intenzivní péči, s. 218 14

1.3.2.2 Obtížná intubace Obtížná intubace je situace, kdy zavedení endotracheální kanyly do průdušnice trvá zkušenému lékaři déle než 10 minut, nebo vyžaduje více než tři pokusy intubace. 17 Postup obtížné intubace je shodný s postupem bez vniku komplikací (uvedeným v předchozí části kapitoly). Změna postupu nastává v případě, kdy se endotracheální kanylu nedaří zavést. K usnadnění zavedení kanyly můžeme použít opatření bez užití pomůcek, tzv. B.U.R.P. manévr (vyvineme při něm tlak na laryng a tím umožníme lepší vizuální podmínky). Pokud se kanylu stále nedaří zavést, můžeme také využít metodu s užitím pomůcek, a to především zavedení semirigidní gumové bužie, která slouží jako vodič či zavaděče. 18 Při neúspěchu těchto postupů je doporučeno využít jiných pomůcek k zajištění dýchacích cest. Pokud nebylo možno zajistit dýchací cesty pomocí endotracheální kanyly ani na třetí pokus, je metodou první volby použití laringeální masky. 19 1.3.2.2.1 Základní doporučení pro případ obtížného zajištění dýchacích cest Očekávaná obtížná intubace, kde je doporučeno užití flexibilních videotechnických pomůcek a intubaci pacienta se zachovalým vědomím. Neočekávaná obtížná intubace s prováděním umělé plicní ventilace pomocí obličejové masky, intubace se provádí s pomocí různých typů laryngoskopů, bužie, supraglotických pomůcek. Neočekávaná obtížná intubace, kde nelze pacienta dostatečně oxygenovat, tudíž ani ventilovat, je situace s bezprostředním ohrožením pacienta na životě. Pro tyto situace bylo vypracováno několik algoritmů, jak postupovat, které se mohou lišit v maličkostech. Základní postup je však vždy stejný: přivolání další pomoci, použití laryngeální masky a provedení koniopunce. 17 Srov. MÁLEK, J., a kol. Praktická anesteziologie, s. 91 18 Srov. MÁLEK, J., a kol. Praktická anesteziologie, s. 91 19 Srov. JINDROVÁ, B.,STŘÍTESKÝ, M., KUNSTÝŘ, J., a kol. Praktické postupy v anestezii, s. 79 15

Tam, kde jsme se setkali s obtížnou intubací, se můžeme setkat s obtížnou extubací. 20 1.3.3 Fáze konečná Poslední fáze spočívá v napojení pacienta na umělou plícní ventilaci, sledovaní vitálních funkcí a úklidu pomůcek. 20 Srov. MÁLEK, J., a kol. Praktická anesteziologie, s. 93 16

2 ENDOTRACHEÁLNÍ KANYLA 2.1 Historie Tracheální kanyly prošly během své historie mnoha změnami. Původní kanyly byly kovové (např. MacEwev, 1879), zaváděly se naslepo a podle zevního pohmatu. Kanylu, opatřenou těsnící manžetou, používal již Dorrence v roce 1910. Původně byla intubace preferována nosem, jelikož byla časové méně náročná než přímá laparoskopie v hluboké inhalační anestezii. Orotracheální intubace se začala používat až po zavedení svalových relaxancií k usnadnění přímé laryngoskopie. Tím orotracheální intubace získala své trvalé místo. Endotracheální kanyly prošly během své historie velkými změnami. Nejširší užití si díky svému tvaru zachovala klasická Magillova tracheální kanyla, jejíž tvar kopíruje anatomické zakřivení dýchacích cest. Tato kanyla byla později vylepšena Murphym o postranní okno na jejím distálním konci, které umožňuje průchodnost kanyly i při obstrukci jeho distálního ústí. Velké změny se také uskutečnily z hlediska materiálů, ze kterých se tracheální kanyly vyrábějí. Ke slovu přišly kanyly vyráběné z plastových hmot (PVC, teflon, polyuretan atd.), díky kterým si kanyla udrží tvarovou paměť za pokojové teploty, změknutí a přetvarování za tělesné teploty, nesmáčivost a nedráždivost. Velký pokrok byl také učiněn v oblasti těsnící manžety, a to zejména v jejím tvaru, objemu a vnitřním tlaku. Cílem byla minimalizace poškození tracheální výstelky a stěny tlakem manžety. Velkoobjemové a nízkotlaké těsnící manžety jsou dnes již naprostou samozřejmostí. Můžeme využít i manžetu, která umí automaticky vyrovnávat a udržovat tlak v manžetě čí originální řešení za pomocí těsnící manžety vyplněné samorozpínací pěnou, která odsátím splaskne a otevřením do atmosféry se znovu rozepne. 21 2.2 Typy kanyl o Klasická Magillova tracheální kanyla, která je nejčastěji používaným typem kanyl. Tvar kanyly kopíruje anatomické zakřivení dýchacích cest. o Dvojluminiová kanyla, která se používá při potřebě selektivní ventilace jedné plíce v průběhu nitrohrudních výkonů. Tento typ kanyly je náročný na péči 21 Srov. MÁLEK, J., a kol. Praktická anesteziologie, s. 82-83 17

vzhledem ke snadné dislokaci kanyly při manipulaci a zhoršené toaletě dýchacích cest při malém průměru jednotlivých lumen. 22 o Oxfordská kanyla, která byla vyvinuta pro rozvoj optativy. Došlo ke změně klasického tvaru kanyly tak, aby extraorální část kanyly nepřekážela v operačním poli a nedocházelo k zalomení kanyly při změně polohy hlavy pacienta. Pro tyto požadavky vznikla rourka oxfordská (1933) a její pozdější modifikace, tzv. RAF rourka. o Armovaná kanyla, jejíž výhodou je možnost odklonění extraorální části jakýmkoliv směrem bez nebezpečí zalomení díky kovové spirále, která je umístěna ve vnitřku kanyly. 23 o Kanyly odolné proti laserovému záření díky svému pokovovanému povrchu. o Tracheální kanyly s velkoobjemovou, nízkotlakovou obturační manžetou. o Tracheální kanyly se samorozpínací pěnovou manžetou. 24 2.3 Komplikace tracheální kanyly Intubace i přítomnost tracheální rourky v dýchacích cestách pacienta mohou být spojeny se specifickými komplikacemi. 25 Uvedené dělení vychází z časového hlediska zavedení endotracheální kanyly: 2.3.1 Časné komplikace Jde o komplikace, vyskytující se v souvislosti se zaváděním endotracheální kanyly do dýchacích cest: poranění zubů, měkkých tkání dutiny ústní, hltanu, hrtanu, průdušnice chybná intubace (do jícnu nebo endobronchiálně) aspirace žaludečního obsahu 22 Srov. DOSTÁL, P., a kol., Základy umělé plicní ventilace, s. 217 23 Srov. MÁLEK, J., a kol. Praktická anesteziologie, s. 84 24 Srov. ZEMANOVÁ, J., Základy anesteziologie, s. 98 25 Srov. DOSTÁL, P., a kol., Základy umělé plicní ventilace, s. 120 18

kardiovaskulární komplikace - hypertenze, tachykardie, arytmie, ischémie myokardu zvýšení nitrolebního tlaku laryngospasmus, bronchospasmus. 26 2.3.1.1 Specifika orotracheální intubace U orotracheální intubace se setkáváme s poškozením chrupu, kdy jsou nejvíce ohroženy dva levé horní řezáky a první řezák vpravo, což odpovídá umístění laryngoskopu během intubace. Při vylomení zubů je nutno z dutiny ústní odstranit všechny jeho úlomky, popřípadě zvážit rentgenové vyšetření plic a stomatologické konzilium. 2.3.1.2 Specifika nazotracheální intubaci U nazotracheální intubace hrozí riziko epistaxe, které může být sníženo předchozím ORL vyšetřením, které umožní odhalit případnou deviaci nosní přepážky, nosní polypy nebo další příčiny obstrukce nosních dutin, které by mohlo nazotracheální intubaci komplikovat. 27 2.3.2 Pozdní komplikace Jde o komplikace, které se vyskytují na základě přítomnosti endotracheální kanyly v dýchacích cestách: záněty obličejových dutin při zavedení rourky nosem, tlakové poškození rtů a nosních křídel, tlakové poškození sliznice dutiny ústní a ústních koutků při zavedení rourky ústy tlakové poškození sliznice a otok supraglotické části hrtanu poranění hlasových vazů vznik subglotické stenózy (zejména u dětí z důvodu úzkého subglotického prostoru) 26 Srov. ŠEVČÍK, P., ČERNÝ, V., VÍTOVEC, J., a kol., Intenzivní medicína, s. 11 27 Srov. KLIMEŠOVÁ, L., KLIMEŠ, J., Umělá plicní ventilace, s. 19, 20, 68 19

tlakové poškození stěny průdušnice a n. laryngeus recurrens tlakem manžety hluboké poškození chrupavčitých prstenců průdušnice s rizikem nestability tracheální stěny vznik tracheoezofageálních píštělí vznik tzv. ventilátorové pneumonie z důvodu mikroaspirace faryngeálního sekretu kolem zavedené tracheální rourky, rozvoj laryngeální inkompetence 28 poškození zavedené endotracheální kanyly, kdy je nutná její okamžitá výměna. Zavděč je zaveden skrze poškozenou endotracheální kanylu do dýchacích cest pacienta, poškozená kanyla je vyměněna za novou kanylu. 29 2.3.2.1 Prevence komplikací Prevencí těchto komplikací je vhodná velikost tracheální rourky, zavedení rourky bez traumatizace sliznice, omezení manipulace s rourkou ze strany pacienta i ošetřujícího personálu, udržování správného tlaku v manžetě rourky a ponechání zavedené kanyly nejkratší dobu. 30 28 Srov. DOSTÁL, P., a kol., Základy umělé plicní ventilace, s. 121 29 Srov. KAPOUNOVÁ G., Ošetřovatelství v intenzivní péči, s. 119 30 Srov. DOSTÁL, P., a kol., Základy umělé plicní ventilace, s. 120 20

3 OŠETŘOVATELSKÁ PÉČE U PACIENTA SE ZAVEDENOU EDNOTRACHEÁLNÍ KANYLOU Péče o pacienty, kteří mají dýchací cesty zajištěny pomocí endotracheální kanyly, zahrnuje nejen péči o zavedenou endotracheální kanylu, ale také péči o takto zajištěné dýchací cesty. K pacientovi je zapotřebí přistupovat jako k celku, se všemi jeho bio-psycho-sociálními potřebami (z důvodu omezeného rozsahu práce zde budou uvedeny pouze některé oblasti péče). 3.1 Sledování pacienta Součástí péče o pacienta se zavedenou endotracheální kanylou je nepřetržité sledování vitálních funkcí (TK, P, DF, EKG, SpO2, vědomí, diurézu atd.) V tomto odstavci jsou uvedeny parametry vztahující se k monitoraci dýchacího systému. 31 Monitorace dýchání a výměny krevních plynů Spočívá ve sledování dechové frekvence, dechového objemu, tlaku v dýchacích cestách, inspirační koncentraci kyslíku, saturaci krve kyslíkem, množství oxidu uhličitého ve vydechované směsi a vyšetření krevních plynů. Všechny sledované parametry jsou zaznamenávány v časových intervalech, dle standardů oddělení. 32 Monitorace dechové Monitorace dechové frekvence patří mezi základní fyziologické parametry ventilace. Pohyby hrudníku jsou nejčastěji snímány pomocí EKG elektrod, které jsou připevněny na hrudníku pacienta. 33 Pulzní oxymetrie Pulzní oxymetrie odráží nasycení hemoglobinu kyslíkem v tepenné krvi. Principem metody je, že oxygenový hemoglobin pohlcuje více infračerveného světla než redukovaný hemoglobin. Výsledkem je procento oxygenovaného hemoglobinu, 31 Srov. KLIMEŠOVÁ, L., KLIMEŠ, J., Umělá plicní ventilace, s. 76 32 Srov. KLIMEŠOVÁ, L., KLIMEŠ, J., Umělá plicní ventilace, s. 76 33 Srov. KAPOUNOVÁ G., Ošetřovatelství v intenzivní péči, s. 35 21

jehož normální hodnota měřená dle pulzní oxymetrie je u dospělých 97-98 %. Mezi nejčastější příčiny artefaktů patří nízké prokrvení místa měření, podchlazení, pohybové artefakty, anémií a nadměrným osvětlením z okolí. 34 Kapmometrie a kapnografie Kapnometrie měří koncentraci oxidu uhličitého ve vydechovaném vzduchu, kapnografie je grafické znázornění této hodnoty. Principem metody je měření pohlcování infračerveného světla ve vydechované směsi plynů. Výsledkem vyšetření je hodnota ETCO 2 a kapnografická křivka. 35 Produkce CO2 se monitoruje buď jako end-tidal CO 2 (tlak CO 2 na konci výdechu s fyziologickou hodnotou 4,7-6,0 kpa), nebo se měření provádí kontinuálně. Tlak CO 2 ve vychované směsi velmi těsně souvisí s PaCO 2 (alveolárním tlakem CO 2 ), představuje monitorace CO 2 užitečnou metodu k posouzení alveolární ventilace. 36 Vyšetření krevních plynu a acidobazické rovnováhy Vyšetření krevních plynu a acidobazické rovnováhy patří mezi základní metody monitorování pacienta v intenzivní péči. Poskytuje nám informaci o parciálním tlaku kyslíku a oxidu uhličitého, saturaci hemoglobinu kyslíkem a ph v odebraném vzorku krve. K vyšetření je možno použít arteriální krev (nejvhodnější), kapilární, centrální venózní nebo smíšenou venózní krev. Hodnoty acidobazické rovnováhy: o PH: 7,35-7,45 o Parciální tlak oxidu uhličitého v arteriální krvi (PaCO 2 ): 4,7-6,0 kpa o Parciální tlak kyslíku v arteriální krvi (PaO 2 ): 10-13 kpa o Saturace kyslíku v arteriální krvi (SaO 2 ): 95-99 % 34 Srov. KLIMEŠOVÁ, L., KLIMEŠ, J., Umělá plicní ventilace, s. 77 35 Srov. KLIMEŠOVÁ, L., KLIMEŠ, J., Umělá plicní ventilace, s. 77 36 Srov. KRŠKA, Z., a kol., Techniky a technologie v chirurgických oborech, s. 181 22

o Saturace kyslíku ve smíšené žilní krvi (SvO 2 ): 65-75 % o Aktuální hydrogenuhličitany (HCO 3 ): 22-26 mmol/l o Standartní hydrogenuhličitany (HCO 3 ): 22-26 mmol/l o Přebytek bází (BE): 0 +- 2 mmol/l. 37 Monitorování ventilačních křivek Monitorovací jednotka ventilátoru umožňuje znázornění průběhu dechového cyklu v čase ve formě ventilačních křivek, což nám umožňuje hodnotit odpověď nemocného na zvolený režim, rozpoznat interferenci, maximalizovat komfort nemocného a terapeutický přinos umělé plicní ventilace. Ventilační křivky dělíme na průtokové (monitorují rychlost průtoku), křivky tlakové (znázorňují změnu tlaku v dýchacích cestách) a křivky objemové (znázorňují změnu objemu plynů v čase). 38 Kašel a vykašlávání Tvoří obranné mechanismy, které mají za úkol odstranit hleny, nečistoty a cizí tělesa z dýchacích cest. Kašel můžeme rozdělit na kašel produktivní, který se vykytuje v případě produkce sekretu v dýchacích cestách, kašel dráždivý, který vzniká na základně podráždění dýchací cest cizí látkou, kašel neurotický, který se vyskytuje například při hysterii, a kašel kardiální, který se objevuje při astma cardiale. 39 Sputum Sputum je klinickým projevem onemocnění dýchacího systému a cenným zdrojem informací o pacientovi. Na sputu hodnotíme jeho barvu (bílé, hnisavé, žluté, krvavé), konzistenci (vodnaté, vazké), množství a také případný zápach. 40 37 Srov. KLIMEŠOVÁ, L., KLIMEŠ, J., Umělá plicní ventilace, s. 78, 80 38 Srov. KLIMEŠOVÁ, L., KLIMEŠ, J., Umělá plicní ventilace, s. 80, 81 39 Srov. KAPOUNOVÁ G., Ošetřovatelství v intenzivní péči, s. 222 40 Srov. WORKMAN, B., BENNETT, C., Klíčové dovednosti sester, s. 154 23

3.2 Péče o endotracheální kanylu V této části je uvedena péče o zavedenou endotracheální kanylu, která zahrnuje: Prevence zalomení či skousnutí kanyly (v případech, kdy riziko skousnutí hrozí, lze zavést vedle kanyly ústní vzduchovod nebo mezi zuby vložit protiskusovou vložku) Kontrola tlaku v obturační manžetě (tlak v manžetě kontrolujeme pomocí manometru 2x denně, doporučeno je ho udržovat od 20 do 36 torrů a jeho hodnota závisí na vhodně zvolené velikosti tracheální rourky) Fixace kanyly během odsávání (prevence jejího povytažení) Výměna fixačních pomůcek (výměnu provádíme 2x denně v rámci celkové hygieny pacienta či v případě potřeby, současně kontrolujeme ústní koutek pacienta, kde snadno dochází k vzniku dekubitu) Polohování kanyly (polohu kanyly je potřeba měnit minimálně 1x za den, a to za asistence lékaře) Kontrola správné polohy (velmi snadno může dojít k její dislokaci či dekanylaci pacienta, zejména během rehabilitace či polohování pacienta). 41 3.3 Péče o dýchací cesty Péče o dýchací cesty pacientů je nedílnou součástí péče o nemocné na jednotkách intenzivní a resuscitační péče. 42 U pacientů, kteří mají zajištěné dýchací cesty endotracheální kanylou, je nezbytné podpořit či nahradit přirozené mechanismy, které zajišťují odstranění sekretu z dýchacích cest. 43 3.3.1 Odsávání z dýchacích cest Odsávání je činnost, kdy dochází k odsávání sekretu z dutiny nosní, dutiny ústní a z dýchacích cest pacientů pomocí otevřeného či uzavřeného způsobu 41 Srov. KAPOUNOVÁ G., Ošetřovatelství v intenzivní péči, s. 223, 224 42 Srov. DOSTÁL, P., a kol., Základy umělé plicní ventilace, s. 118 43 Srov. DOSTÁL, P., a kol., Základy umělé plicní ventilace, s. 122 24

odsávání. Cílem této ošetřovatelské činnosti je zajistit čistotu a průchodnost dýchacích cest, a tím předejít vzniku komplikací základního onemocnění pacienta. 44 3.3.1.1 Odsávání z dolních dýchacích cest V současnosti jsou dostupné dvě metody odsávání - odsáváním otevřeným a uzavřeným způsobem (viz dále). Odsávání z dýchacích cest je vždy nutno provádět asepticky pomocí k tomu určených tracheálních katétru. Podtlak, kterým z dýchacích cest odsáváme, musí být měřený a regulovatelný, aby nedošlo k již zmíněným komplikacím. 45 Odsávání otevřeným způsobem vyžaduje rozpojení dýchacího okruhu mezi pacientem a ventilátorem a používá se jen k jednorázovému odsátí z dýchacích cest. V případě, kdy pacient potřebuje častější odsávání z dýchacích cest či v případě infekčního onemocnění dýchacích cest pacienta je vhodnější odsávání uzavřeným způsobem. 46 3.3.1.1.1 Otevřený systém odsávání Postup při odsávání otevřeným způsobem Pacienta je nutné před výkonem srozumitelně poučit, vysvětlit důvod odsávání a upozornit, že je to nepříjemný výkon. Je třeba zvolit správnou velikost odsávacího katétru, u dospělých pacientů se velikost pohybuje mezi 14 a 10 Fr. Před vlastním výkonem je potřeba provést preoxygenaci pacienta 100% kyslíkem po dobu 3-5 minut. Některé ventilátory jsou již vybaveny funkcí odsávání, který zvýší hodnotu kyslíku na 100 % a po uplynutí 3 minut dojde k návratu na původní hodnotu. Dalším krokem je příprava pomůcek k aseptickému provedení odsávání (již zmíněný odsávací katétr a sterilní pinzetu) a ochrannými pomůckami pro personál, mezi něž patří brýle, štít, rukavice a další pomůcky dle standardů pracoviště. Pacienta odpojíme od ventilátoru, asepticky zasuneme odsávací katétr do tracheální rourky do dýchacích cest. Během zavadění katétru neprovádíme sání. Pokud během zavádění katétru cítíme odpor, je nutno odsávací katétr povytáhnout o 1 cm před odsátím, aby nedošlo k poškození sliznice dýchacích cest. Samotné odsávání 44 Srov. MAĎAR, R., PODSTATOVÁ, R., ŘEHOŘOVÁ,J., Prevence nozokomiálních nákaz v klinické praxi, s. 66 45 Srov. KLIMEŠOVÁ, L., KLIMEŠ, J., Umělá plicní ventilace, s. 90 46 Srov. KLIMEŠOVÁ, L., KLIMEŠ, J., Umělá plicní ventilace, s. 90 25

provádíme přerušovaně, v intervalech 10-15 sekund. Katétr současně otáčíme a povytahujeme z dýchacích cest. Během odsávaní sledujeme reakci nemocného na odsávání. Po ukončení výkonu pacienta napojíme zpět k okruhu ventilátoru, sledujeme saturaci a tepovou frekvenci. U některých typů ventilátoru je potřeba snížit hodnotu kyslíku na původní hodnotu. Do dokumentace je proveden záznam o průběhu odsávání a charakteru sputa. Odsávací katétr, kterým se odsávání provádí, je jednorázový a po jeho použití je znehodnocen. 47 Výhody a nevýhody použití otevřených odsávacích systémů Mezí výhody otevřených odsávacích systémů patří jejich jednorázová ekonomická úspora. Mezi nevýhody patří horší aseptické provedení, vyšší pokles funkční reziduální kapacity po odsávání u pacientů vyžadujících podporu PEEP, rozptyl aerosolu z dýchacích cest pacienta do okolí. 48 3.3.1.1.2 Uzavřený systém odsávání Postup pro odsávání uzavřeným způsobem Pacienta je opět zapotřebí poučit, vysvětlit důvod odsávání sekretu z dýchacích cest a upozornit, že jde o nepříjemný výkon. Prvním krokem je preoxygenace pacienta 100% kyslíkem po dobu 3-5 minut. Zasuneme odsávací katétr cca 1 cm pod úroveň konce tracheální rourky, pokud je při zavádění katétru kladen v dýchacích cestách odpor, je třeba katétr povytáhnout alespoň o 1 cm z důvodu prevence poškození sliznice. Během zavádění katétru do dýchacích cest je rovněž zakázáno odsávat. Odsáváme přerušovaně v 10 sekundových intervalech za současného otáčení a povytahování odsávacího katétru. Je třeba dbát na prevenci zalomení katétru v průběhu odsávání. Na konci odsávání propláchneme katétr sterilní vodou, sledujeme saturaci pacienta spolu s jeho tepovou frekvencí. Je proveden záznam do dokumentace o průběhu odsávání a charakteru odsátého sputa. 49 Při odsávání z levého bronchu se doporučuje stočit hlavu pacienta doprava (z anatomických poměrů mají odsávací cévky tendenci sklouznout spíše do pravého bronchu). Pacienta při vědomí je vhodné vyzvat, aby při odsátí uvolnil hlen 47 Srov. KLIMEŠOVÁ, L., KLIMEŠ, J., Umělá plicní ventilace, s. 90, 91 48 Srov. DOSTÁL, P., a kol., Základy umělé plicní ventilace, s. 123 49 Srov. KLIMEŠOVÁ, L., KLIMEŠ, J., Umělá plicní ventilace, s. 90 26

odkašláváním. Je - li za potřebí odsávání opakovat, je třeba jednotlivá odsávání přerušit na několik dechových cyklů. 50 Pro zvýšení efektivity odsátí hlenů z dýchacích cest, můžeme před odsátím provést míčkování, vibrační masáže, bronchoalveolární laváže nebo ambuing. Míčkování a vibrační masáže vždy provádíme od průdušek k tracheji, čímž podporujeme funkci řasinkového epitelu a dochází ke snadnější evakuaci hlenů. 51 Výhody a nevýhody použití uzavřených odsávacích systémů Mezi výhody používaní uzavřených dýchacích systémů patří snazší aseptické provedení, nižší pokles funkční reziduální kapacity po odsávání u pacientů vyžadujících podporu PEEP, menší tvorba aerosolu, kdy dochází ke snížení rizika mezi pacienty a ochrana ošetřujícího personálu, omezení manipulace s okruhem ventilátoru. Mezi nevýhody používání uzavřených odsávacích systémů patří vyšší přímé náklady a fakt, že nebylo prokázáno snížení výskytu ventilátorové pneumonine ve spojení s používáním uzavřených systémů. 52 3.3.1.1.3 Nežádoucí účinky Odsávání z dýchacích cest je pro nemocného velmi nepříjemný a stresující zážitek, který vede k dráždění ke kašli, může způsobovat bolest, nevolnost či zvracení. Proces odsávání může být komplikován i dalšími nechtěnými komplikacemi, jako je např. hypoxemie, poruchy srdečního rytmu, nestabilitou oběhu, rizikem zvýšení nitrolebního tlaku, poškozením sliznice dýchacích cest, vznikem a rozvojem atelektáz, bronchospazmem či mikrobiální kontaminací. Z těchto důvodů je odsávání z dýchacích cest indikováno dle potřeb nemocného a není doporučováno jako rutinní činnost ošetřovatelského personálu. 53 3.3.1.2 Odsávání z horních dýchacích cest Při odsávání sekretu z dutiny nosní postupujeme velmi opatrně. Do nosního průduchu nenásilně zavedeme cévku navlhčenou gelem a pomalu postupujeme 50 Srov. NOVÁKOVÁ, I., Ošetřovatelství ve vybraných oborech, s. 147 51 Srov. MINAŘÍKOVÁ, P., Péče o průchodnost dýchacích cest dospělého pacienta, s. 52 52 Srov. DOSTÁL, P., a kol., Základy umělé plicní ventilace, s. 123 53 Srov. KLIMEŠOVÁ, L., KLIMEŠ, J., Umělá plicní ventilace, s. 90 27

hlouběji do dýchacích cest. Pokud cítíme při zavádění odsávací cévky odpor, nesnažíme se ho překonat silou, ale zvolíme druhý nosní průduch nebo cévku s menším průměrem, jinak hrozí riziko epistaxe, což by byla komplikace výkonu i celkového stavu pacienta (zejména v případě antikoalagulní léčby). 54 3.3.2 Zvlhčení a ohřátí vdechované směsi Horní dýchací cesty mají za úkol zajišťovat dostatečné ohřátí a zvlhčení vzduchu. U nemocného s umělou plicní ventilací je tato funkce vyřazena, a proto je nutné ji nahradit. Cílem je, aby u každého nádechu bylo dosaženo minimální teploty 30 C a 70-100% vlhkosti na úrovni kariny. Při nedostatečném zvlhčování dýchací směsi dochází ke zvyšování viskozity sputa, vzniku atelektáz, retenci sekretu v dýchacím systému, ke zpomalení až zástavě mukociliárního transportu, což může vest k rozvoji infekce v dolních dýchacích cestách. 55 3.3.2.1 Aktivní způsob Aktivní zvlhčování dýchací směsi je zajištěno prouděním směsi plynů přes komorový systém, kde dochází k ohřátí a současně i zvlhčení směsi ohřátou sterilní vodou. Výhodou toho systému je kvalitní ohřátí a zvlhčení směsi a nezvyšování mrtvého prostoru v dýchacím systému. Nevýhodou je zde vyšší riziko pomnožení mikroorganismů ve vodní náplni a kondenzátoru vznikajícího v okruhu ventilátoru při kontaktu s chladnými stěnami okruhu. Toto riziko může být sníženo používáním dvojvrstvých hadic v okruhu či vyhříváním okruhu. 56 Aktivní zvlhčení je doporučováno u pacientů s vazkým sputem, u pacientů, kde je nutno minimalizovat mrtvý prostor, a u pacientů s vysokou produkcí sputa, které by mohlo vést k časté obstrukci pasivních zvlhčovačů. Aktivní zvlhčovače jsou více účinné než zvlhčovače pasivní. 57 54 Srov. MINAŘÍKOVÁ, P., Péče o průchodnost dýchacích cest dospělého pacienta, s. 52 55 Srov. KAPOUNOVÁ G., Ošetřovatelství v intenzivní péči, s.227 56 Srov. KAPOUNOVÁ G., Ošetřovatelství v intenzivní péči, s.228 57 Srov. KLIMEŠOVÁ, L., KLIMEŠ, J., Umělá plicní ventilace, s. 124 28

3.3.2.2 Pasivní způsob Pasivní zvlhčování využívá tzv. výměníků tepla a vlhkosti, které jsou umístěny mezi dýchací cesty pacienta a okruh ventilátoru. Při výdechu zadržují teplo i vlhkost z vydechované směsi a při nádechu jej předávají do vdechovaného vzduchu. Výhodou tohoto systému je jednodušší manipulace pro ošetřovatelský personál. Nevýhodou je menší schopnost zvlhčování dýchací směsi, zvětšení mrtvého prostoru a riziko obstrukce sekretem z dýchacích cest. 58 Komplikace nedostatečného ohřátí a zvlhčení vdechované směsi Zvlhčování vzduchu je předpokladem pro zabránění vysychání sliznice v dýchacích cestách. Hleny zůstávají řídké a pohyblivé. Zaschlé a suché hleny zvyšují pravděpodobnost vzniku bronchitických nebo pulmonálních zánětlivých procesů. 59 3.3.3 Inhalační terapie U pacientů napojených na umělou plicní ventilaci se často můžeme setkat s potřebou inhalační terapie. Základními formami je nebulizace maloobjemovými nebulizátory a aplikace dávkovacích aerosolů (MDI). Při nebulizační terapii je lék aplikován do dýchacích cest ve formě aerosolu, který je vytvářen v tzv. nebulizátoru. Aerosol, který obsahuje léčebný přípravek, vzniká v tryskovém nebo ultrazvukovém nebulizátoru. 60 Nebulizace se provádí dle ordinace lékaře směsí (např. směs roztoku Mucosovlan a fyziologický roztok), která je do nebulizátoru aplikovaná injekční stříkačkou. Před každou další inhalací je nutné odstranění zbylé směsi z nebulizátoru a pacienta před a po nebulizaci odsát. Nevýhodou nebulizace je vyšší riziko vzniku infekce v dolních dýchacích cestách z důvodů častějšího rozpojování okruhů a možnosti pomnožení mikroorganismů v nebulizované směsi. K inhalaci jsou 58 Srov. KAPOUNOVÁ G., Ošetřovatelství v intenzivní péči, s.228 59 Srov. NOVÁKOVÁ, I., Ošetřovatelství ve vybraných oborech, s. 146 60 Srov. DOSTÁL, P., a kol., Základy umělé plicní ventilace, s.128 29

nejčastěji využívána bronchodilatancia, mukolytika, antibiotika, kortikoidy a adrenalin. 61 Množství farmaka vychází z doporučení výrobce, jednotlivá dávka může být podle potřeby naředěna do 2 až 4 ml. Nejúčinnější je inhalační terapie u pacientů při spontánním dýchání, a to cca 2 až 10krát účinnější. Výměna nebulizační komůrky je prováděna každých 24 hodin. 62 3.3.4 Laváž dýchacích cest Laváž plic je činností, kdy je aplikováno 5-10 ml naordinovaného roztoku injekční stříkačkou přes endotracheální kanylu do dýchacích cest. Provádí se v případech, je-li pacient silně zahleněn, má-li v dýchacích cestách zaschlé krusty, nebo pokud došlo k aspiraci žaludečního obsahu do dýchacích cest. Po aplikaci tekutiny do dýchacích cest se provede následné odsátí bronchiálních sekretů. 63 Laváž dýchacích cest se v minulosti prováděla fyziologickým roztokem, eventuálně aplikací mukolytik do dýchacích cest. Studie ovšem prokázaly, že během tohoto postupu docházelo ke zvýšenému riziku vzniku nozokomiální pneumonie rozptýlením mikrobů z tracheální kanyly hlouběji do plicního parenchymu. Doporučují se odlišná opatření, která rovněž zvyšuji účinnost odsávání. Mezi tyto metody patří: častá změna polohy pacienta, drenážní poloha, dostatečná hydratace, která zlepšuje charakter sputa a mukociliárního transportu, dostatečná výživa nezbytná k prevenci svalové atrofie a snížené svalové síly nutné pro správnou expektoraci. 64 3.4 Hygienická péče o dutinu ústní U pacientů na umělé plicní ventilaci sestra věnuje velkou pozornost toaletě dutiny ústní, s cílem udržet dutinu v čistotě, zamezení vysychání a zánětu sliznice, odstranění zápachu a zvýšení komfortu pacienta. U pacientů, kteří nejsou schopni polykat, provádí sestra odsávání slin. Pravidelně kontrolujeme prostor dutiny ústní, 61 Srov. KAPOUNOVÁ G., Ošetřovatelství v intenzivní péči, s.228 62 Srov. DOSTÁL, P., a kol., Základy umělé plicní ventilace, s.128 63 Srov. KAPOUNOVÁ G., Ošetřovatelství v intenzivní péči, s. 222 64 Srov. KLIMEŠOVÁ, L., KLIMEŠ, J., Umělá plicní ventilace, s. 90 30

vytíráme jej mulovým tampónem namočeným v dezinfekčním roztoku, neboť dentální plak může sloužit jako rezervoár respiračních patogenů. Jazyk vytíráme od jeho kořene ke špičce, zuby čistíme od zadních stoliček dopředu. Šetrně ošetříme i dásně a nesmíme zapomenout na ošetření rtů. Během činnosti kontrolujeme stav dutiny, jakékoliv změny hlásíme lékaři a provedeme záznam do dokumentace. 65 3.5 Komunikace Na jednotkách intenzivní péče jsou hospitalizováni pacienti, kteří vyžadují speciální formu komunikace. Je třeba mít na paměti, že každý pacient komunikuje jinak a musíme sebe i pacienty naučit správné komunikaci. Pacienti, kteří jsou při vědomí, ale dýchací cesty mají zajištěny pomocí endotracheální kanyly, tvoří velmi specifickou skupinu z hlediska komunikace. 66 Individuální potřeby pacienta, který je napojený na umělou plicní ventilaci, zjistíme pomocí komunikace, která je však velmi ztížená. Pacient nemůže použít řeč, která pro něj byla až doposud naprostou samozřejmostí, neboť mu v tom brání zavedená endotracheální kanyla. Při zjišťování potřeb pacienta vzniká určitá bariera v komunikaci. Pacient se snaží o slovní vyjádření svých potřeb, které bývá nesrozumitelné či písemné vyjádření, které bývá nečitelné. 67 Narušená schopnost komunikace se netýká pouze mluvené řeči, ale také zahrnuje poruchu komunikace neverbální. Jazyk a řeč tvoří základ komunikace s ostatními. Slouží jak k příjímání informací, tak i ke sdělování informací ostatním. Řečový deficit bývá právě u pacientů, kteří mají zavedenou endotracheální kanylu, která znemožňuje verbální komunikaci. 68 Alternativní augmentativní komunikační metoda umožňuje pacientům s poruchou komunikace vlastní vyjádření prostřednictvím obrázků, písmen, slov, předmětů nebo klávesnice. Pacientovi při komunikaci pomáhá druhá osoba, která mu 65 Srov. MARKOVÁ, M., FENDRYCHOVÁ J., Ošetřování pacientů s tracheotomií, s. 101 66 Srov. KAPOUNOVÁ G., Ošetřovatelství v intenzivní péči, s. 172, 173 67 Srov. Ošetrovateľská starostlivosť o pacienta napojeného na UPV, s. 25 68 Srov. ŠPATENKOVÁ, N., KRÁLOVÁ, J., Základní otázky komunikace. Komunikace (nejen) pro sestry, s. 100 31

vede ruku a doprovází jeho pohyb k obrázku, slovu atd. Tato komunikace slouží pacientům k jejich sebevyjádření, což je jeho velkým přínosem a pozitivem, protože dává pacientům prostor pro vyjádření jeho pocitů a potřeb, zvyšuje aktivní spoluúčast pacienta na péči o něj a dává pacientovi možnost volby. 69 Možnosti komunikace s pacientem na umělé plícní ventilaci slouží: odezíraní ze rtů, což je jedna z nejrozšířenějších technik, která vyžaduje zkušenost s odezíráním sestry a velkou trpělivost obou stran abecední tabulka, která je poměrně časově náročnou komunikační metodou komunikace psaním, kterou používají pacienti, kteří udrží papír a tužku komunikační karty (piktogramy) s obrázky, které vystihují časté potřeby a přání pacientů 70 3.6 Polohování a rehabilitace Jedná se o systematické změny poloh pacienta, které mají za cíl snížení působení tlaku na predilekční místa, čímž umožníme správné prokrvení a okysličení ohrožených tkání. Při polohování dbáme na pohodlí pacienta, poloha nesmí být pro pacienta bolestivá, nepříjemná a nepřirozená. U zcela imobilních pacientů by neměla být zvýšená poloha více než 15, aby nedocházelo k samovolnému sjíždění dolů. 71 Polohování je nejúčinnějším prostředkem proti vzniku dekubitů. Jedná se o systematické, pravidly se řídící časované změny polohy pacienta. Intervaly mezi jednotlivými polohami pacienta se řídí dle momentálního stavu pacienta, takže se pohybují od 20 minut do 4 hodin. Kvalitní matrace, sedací polštář nebo polohovací lůžko dokáže interval mezi změnami polohy prodloužit. 72 69 Srov. MÁLÍKOVÁ, E., Péče o seniory v pobytových sociálních zařízeních, s. 250, 251 70 Srov. KAPOUNOVÁ G., Ošetřovatelství v intenzivní péči, s. 173, 174 71 Srov.TODTOVÁ, E., BABICKÁ, R., NETOPILKOVÁ, A., Prevence dekubitů u pacientů na umělé plicní ventilaci, s. 379 72 Srov. MIKULA, J., MULLEROVÁ, N., Prevence dekubitů, s. 26 32

Polohování pacienta přispívá ke zlepšení jeho komfortu a také přispívá k prevenci imobilizačního syndromu. Speciální polohy mohou usnadnit výměnu dýchacích plynů v plicích. Pokud je pacient při vědomí a schopen spolupráce, neomezujeme jeho snahu o pohyb, popřípadě mu v zaujetí správně polohy pomůžeme. Poloha na zádech se zvýšenou horní polovinou těla o 30-40 stupňů snižuje riziko regurgitace kyselého žaludečního obsahu a následného vzniku ventilátorové pneumonie. S výhodou se zde může využívat mikropolohování, které zvyšuje pohodlí nemocného, který je při vědomí. Výhodou je minimální manipulace s nemocným. Nezbytnou součástí péče je práce fyzioterapeutů, snaha o aktivní rehabilitaci pacienta, nácvik posazování na lůžku či nácvik stoje. Tato opatření přispívají jednak k obnovení pohybového systému nemocného, ale také jako prevence vzniku trombembolické nemoci. 73 U pacientů se zavedenou endotracheální kanylou je také velmi důležitá dechová rehabilitace, která snižuje riziko vzniku dechových komplikací, atelaktáz a zahlenění pacienta. Nacvičuje se správné odkašlávání s užitím pomocných dýchacích svalů a hluboké dýchaní se zapojením hrudního a bráničního dýchání. Rehabilitaci provádíme s ohledem na stav pacienta, jeho únavnosti a schopnosti spolupráce. 74 73 Srov. KLIMEŠOVÁ, L., KLIMEŠ, J., Umělá plicní ventilace, s. 88 74 Srov. DRÁBKOVÁ, J., Medicína naléhavých a kritických stavů, s. 325 33

4 EXTUBACE Extubace je výkon, při kterém je vyjmuta endotracheální kanyla z dýchacích cest pacienta a od toho okamžiku dýchá pacient sám, bez podpory ventilátoru. 4.1 Příprava pacienta k extubaci Před extubací endotracheální kanyly je nutné, aby pacient nebyl pod vlivem sedace a ujistit se, že má správné hodnoty ventilačních parametrů. Velmi důležité je pečlivé vysvětlení celého postupu pacientovi a následné plynulé provedení výkonu. U výkonu musí být vždy přítomen lékař, samotný výkon může provést sestra. 75 Extubace je možná pouze v případě, kdy je pacient schopen odkašlávání, polykání, má zachovány ochranné reflexy dýchacích a polykacích cest, je při vědomí a spolupracuje. Před extubací je nutno zastavit výživu nazogastrickou sondou a popř. odsátí žaludečního obsahu. Pacienty, kteří byli na umělé plicní ventilaci méně než 12-24 hodit, lze většinou extubovat již po 10-15 minutách spontánní ventilace. Pacienti ventilovaní déle, je možné extubovat až po delší době spontánní ventilace, zhruba po 24-48 hodinách. V tomto období je nutné sledovat, zda se neobjevují známky dechové tísně, jako je tachypnoe, zapojení pomocných dýchacích svalů, lapání po dechu, tachykardie či pocení. Mezi kvantitativní hodnocení patří dechová frekvence < 35 dechů za minutu, vitální kapacita > 10-15 ml/kg, inspirační síla > 25 cm H 2 O. 76 4.2 Postup extubace Proces extubace musí být dobře načasovaný. Vždy je nutno počítat s možnosti reintubace v případě výskytu komplikací. Každý pacient má individuální anamnézu a je nutno vědět, zda zajištění dýchacích cest proběhlo bez komplikací, nebo se během výkonu vyskytly komplikace. Na základě těchto informací se postup extubace pacienta liší. Každý pacient musí mít přesný plán extubace. Pro bezpečný 75 Srov. ŠAMANKOVÁ, M., Lidské potřeby ve zdraví a nemoci aplikované v ošetřovatelském procesu, s. 81 76 Srov. ŠEVČÍK, P., ČERNÝ, V., VÍTOVEC, J., a kol., Intenzivní medicína, s. 61 34

průběh extubace je nutná přítomnost lékaře a nelékařských pracovníků, kteří jsou školeni v zajištění dýchacích cest. 77 4.2.1 Postup extubace po nekomplikovaném zajištění dýchacích cest preoxyganece 100% kyslíkem několik minut odsátí pacienta z dutiny ústní a hltanu pod přímou zrakovou kontrolou v případě extubace pacienta, který je při vědomí, je možno použít protiskusovou pomůcku, aby nedošlo ke skousnutí tracheální kanyly odsátí těsnící manžety kanyly aplikace pozitivního přetlaku do dýchacího systému (ručním dýchacím přístrojem) a poté odstranění tracheální kanyly odsátí sekretu z dutiny ústní aplikace kyslíku pomocí kyslíkové masky nebo dýchacího přístroje zhodnocení průchodnosti dýchacích cest a spontánní ventilace nemocného (poslech plic a krku v oblasti dýchacích cest). 78 Dále je možno použít následující techniky, které byly vyvinuty ve snaze optimalizovat extubaci extubaci lze provést také se zavedeným odsávacím katétrem, který může redukovat riziko mikroaspirace sekretu z dutiny ústní a hltanu. Nevýhodou této výhody je aplikace podtlaku v dýchacích cestách, která může vést k nechtěnému odsátí z plic a hypoxemii extubuce bez předchozího zvýšení inspirační frakce kyslíku může snížit riziko vzniku absorpčních atelaktáz a postextubační hypoxie extubace v hluboké anestézii vs. extubace nemocného při vědomí v indikovaných případech 77 Srov. KLIMEŠOVÁ, L., KLIMEŠ, J., Umělá plicní ventilace, s. 66 78 Srov. KLIMEŠOVÁ, L., KLIMEŠ, J., Umělá plicní ventilace, s. 66 35

nitrožilní podání lidocainu 30 až 90 sekund před extubací nebo intratracheální aplikace 4% lidocainu nad nebo pod těsnící manžetu tracheální kanyly, což může snížit riziko kašle a nežádoucí stimulaci kardiovaskulárního systému. 79 4.2.2 Extubace pacienta s anamnézou obtížného zajištění dýchacích cest většina zdrojů doporučuje extubovat pacienta s anamnézou obtížné intubace při plném vědomí před extubací musí být odstraněny všechny faktory, které by mohly extubaci zkomplikovat jako např. optimalizovaná bilance tekutin, normální tělesná teplota, vyloučený útlum dýchání z důvodu účinku podaných léků vyhodnocení faktorů, které mohou ovlivňovat průchodnost dýchacích cest a ventilaci pacienta po extubaci (např. provedení cuff leak testů) nezapomínat na možnost reintubace pacienta použití speciálního katetru jako vodiče pro případnou reintubaci. 80 4.3 Nežádoucí účinky a komplikace extubace Extubace je výkon, který bývá spojen s řadou nežádoucích účinků, mezi které patří usilovný a protrahovaný kašel, vzestup krevního tlaku o 10 až 30%, tepové frekvence, nežádoucím zvýšením nitrolebního a nitroočního tlaku a uvolnění adrenalinu z nadledvin v rámci stresové reakce. Mezi komplikace, které následují po extubaci pacienta patří bolest v krku, laryngospasmus, stridor, chrapot, paralýza či porucha hybnosti hlasivek a aspirace. 81 4.3.1 Eliminace nežádoucích účinků extubace Po extubaci je vhodné, aby pacient dýchal chladnou zvlhčenou směs vzduchu a kyslíku, což vede k redukci otoku hlasivek. Po extubaci pacienti nemají příliš mluvit a měli by být poučení, že budou mít změněný hlas z důvodu zavedení kanyly mezi hlasivkové vazy, kdy při vyjmutí kanyly dojde k otoku hlasivek a tím změně 79 Srov. KLIMEŠOVÁ, L., KLIMEŠ, J., Umělá plicní ventilace, s. 66 80 Srov. KLIMEŠOVÁ, L., KLIMEŠ, J., Umělá plicní ventilace, s. 66, 67 81 Srov. KLIMEŠOVÁ, L., KLIMEŠ, J., Umělá plicní ventilace, s. 67 36