MASARYKOVA UNIVERZITA

MASARYKOVA UNIVERZITA PEDAGOGICKÁ FAKULTA Katedra speciální pedagogiky Spolupráce logopeda a ergoterapeuta u osob se získaným poškozením mozku Diplomová práce Brno 2014 Vedoucí práce: PhDr. Barbora Bočková, Ph.D. Autor práce: Bc. Jana Šulcová

Prohlášení Prohlašuji, ţe jsem závěrečnou diplomovou práci vypracovala samostatně, s vyuţitím pouze citovaných literárních pramenů, dalších informací a zdrojů v souladu s Disciplinárním řádem pro studenty Pedagogické fakulty Masarykovy univerzity a se zákonem č. 121/2000 Sb., O právu autorském, o právech souvisejících s právem autorským a o změně některých zákonů (autorský zákon), ve znění pozdějších předpisů. V Brně, dne 5. března 2014 Bc. Jana Šulcová

Poděkování Na tomto místě bych velice ráda poděkovala vedoucí diplomové práce, PhDr. Barboře Bočkové, Ph.D. za odborné vedení, cenné rady a laskavý přístup v průběhu zpracování této diplomové práce. Dále bych také ráda poděkovala své rodině, bez jejíţ pomoci by tato práce nevznikla.

Obsah Úvod... 5 1 Získané poškození mozku... 7 1.1 Vymezení pojmu a etiologie získaného poškození mozku... 7 1.2 Následky získaného poškození mozku... 10 1.3 Organizace péče o osoby se získaným poškozením mozku... 14 2 Logopedie u osob se získaným poškozením mozku... 19 2.1 Vymezení, definice, cíle oboru logopedie... 19 2.2 Narušená komunikační schopnost u osob se získaným poškozením mozku... 21 2.3 Diagnostika a terapeutické přístupy vyuţívané logopedy u osob se získaným poškozením mozku... 24 3 Ergoterapie u osob se získaným poškozením mozku... 30 3.1 Vymezení, definice, cíle oboru ergoterapie... 30 3.2 Poruchy soběstačnosti a ergoterapeutická diagnostika u osob se získaným poškozením mozku... 32 3.3 Terapeutické přístupy pouţívané ergoterapeuty u osob se získaným poškozením mozku... 36 4 Spolupráce logopeda a ergoterapeuta u osob se získaným poškozením mozku... 40 4.1 Cíle výzkumu, metodologie... 40 4.2 Charakteristika výzkumného vzorku... 42 4.3 Vlastní šetření... 47 4.3.1 Výzkumná část zaměřená na logopedy pracující s osobami se získaným poškozením mozku... 47 4.3.2 Výzkumná část zaměřená na ergoterapeuty pracující s osobami se získaným poškozením mozku... 63 4.4 Závěry šetření a doporučení pro praxi... 78 Závěr... 86 Souhrn použité literatury... 88 Seznam tabulek a grafů... 95 Seznam zkratek... 98 Seznam příloh... 99

Úvod Lidský mozek je orgán, který zajišťuje fungování veškerých důleţitých tělesných funkcí. Jeho poškození můţe vést k poruše těchto funkcí nebo dokonce ke smrti jedince. Z tohoto důvodu je rekonvalescence osob po poškození mozku, především pak pokud došlo k těţkému poškození, dlouhodobou záleţitostí, a vzhledem k rozsáhlé symptomatologii se na terapii jiţ od raných stadií podílí mnoho odborníků z řad zdravotníků, sociálních pracovníků a dalších. Mezi profese, které se na podpoře těchto klientů a jejich rodin podílejí, patří také logopedi a ergoterapeuti. Cílem všech zúčastněných profesí by měla být společná podpora klienta na cestě k cílům, které si vytyčil a dosaţení jeho maximální moţné kvality ţivota a integrace do společnosti. Během terapie dochází k tomu, ţe se některé oblasti péče překrývají, nebo na sebe úzce navazují s terapií dalších členů multidisciplinárního týmu. Stejně tak tomu je i v případě logopeda a ergoterapeuta, kteří na sebe mohou u této skupiny klientů terapeuticky navazovat a doplňovat se v mnoha oblastech, například při tréninku grafomotoriky. Z tohoto důvodu je také ideálním řešením, pokud mohou všechny zúčastněné profese působit na jednom pracovišti, aby měly moţnost konzultace a návaznosti. Tato praxe však nemusí být zcela běţná na všech pracovištích, někde odborník pouze dochází a instruuje další členy týmu nebo dokonce není zastoupen vůbec. Je tedy dobré, pokud ostatní terapeuti vědí, s jakými problémy a za jakými odborníky mohou své klienty poslat. Diplomová práce je rozdělena na část teoretickou a praktickou - výzkumnou. Teoretická část je rozdělena do tří kapitol. První je věnovaná získanému poškození mozku u dospělých osob, na které je práce zaměřena, dále vymezením problémových oblastí, které se mohou v souvislosti s tímto poškozením vyskytnout, a také organizaci péče o tyto osoby v České republice. Druhá kapitola se zabývá logopedií u osob se získaným poškozením mozku, jejím vymezením, narušenou komunikační schopností u těchto klientů, diagnostickými a terapeutickými přístupy, které mohou logopedi vyuţít. Třetí kapitola má název Ergoterapie u osob se získaným poškozením mozku a je věnována vymezením profese ergoterapeuta, poruchám soběstačnosti a následným diagnostickým a terapeutickým přístupům u těchto osob. Součástí praktické části je výzkumný projekt, který je zpracován kvantitativně, formou dotazníkového šetření, které bylo cíleno na logopedy a ergoterapeuty, kteří 5

pracují s dospělými osobami se získaným poškozením mozku. Hlavním cílem výzkumného projektu byla analýza moţností spolupráce mezi logopedem a ergoterapeutem v rámci terapie osob se získaným poškozením mozku. Součástí práce jsou i dílčí cíle, mezi které patří popis moţných oblastí vzájemné spolupráce mezi logopedem a ergoterapeutem, zjištění, v jakých oblastech pracovníci těchto dvou profesí spolupracují v praxi, zjištění vzájemné informovanosti o náplni práce druhé profese a analýza specifik přístupu z pohledu logopeda a z pohledu ergoterapeuta. 6

1 Získané poškození mozku 1.1 Vymezení pojmu a etiologie získaného poškození mozku K poškození mozku dochází za různých okolností. Můţe se jednat o získané poškození úrazem nebo vlivem onemocnění mozku, nebo jde o vrozená postiţení (Maršálek, P., Švestková, O., Janečková, M., Ţílová, T., 2011). Termínem získané poškození mozku se pak označuje takové poškození mozku, které není vrozené (např. mozková obrna) ani degenerativní, tedy onemocnění s progresivním zhoršením (např. Alzheimerova choroba). V případě získaného poškození mozku jde o širokou kategorii zahrnující akutní (náhle vzniklé) poškození (Powell, T., 2010). Získané poškození mozku lze rozdělit na poškození traumatické a netraumatické. Traumatické poškození mozku K označení traumatického poškození se často pouţívá zkratka TBI z anglického traumatic brain injury. Dochází k němu následkem působení vnějších sil, jako jsou pády, autonehody nebo fyzická napadení (Brain injury association of Virginia, 2013). Poškození se obvykle sestává z celé řady poranění. Jedná se o primární poranění, kdy dochází k poškození tkáně přímým následkem úrazu, a to dvěma způsoby. Jde buď o otevřená poranění (průnik lebkou do hlavy), nebo mnohem běţnější uzavřená poranění (následek prudkého nárazu). K poškození v tomto případě nedochází proto, ţe do mozku pronikl cizí předmět, ale následkem prudkého pohybu. Jestliţe dojde k prudkému otřesu mozku, zničí se křehká spojení mezi dendrity a axony a přeruší se tak jejich komunikační dráhy. V tomto případě se mluví o difusním axonálním poranění (Maršálek, P., Švestková, O., Janečková, M., Ţílová, T., 2011). Sekundární poranění nastávají s časovým odstupem jako opoţděný následek poranění a jsou způsobena krvácením (hematomy) nebo otokem mozku, dále se jedná o nitrolební infekce, mozkovou hypoxii nebo posttraumatickou epilepsii (Böhm, J., 2002). Netraumatické poškození mozku Zde se jedná na rozdíl od traumatického poškození o působení vnitřních sil. Mezi tyto příčiny patří zejména cévní mozková příhoda (iktus). Nejčastěji se jedná o ischemickou mozkovou příhodu, která vzniká důsledkem kriticky sníţeného průtoku krve v části nebo v celém mozku. Ke sníţené perfúzi můţe docházet například vlivem 7

aterosklerózy nebo z důvodu embolizace cévy. Představuje přibliţně 80% všech náhlých mozkových příhod. Dále se jedná o mozkovou příhodu způsobenou krvácením do části mozkové tkáně nebo do subarchnoidálního prostoru, které vzniká v důsledku ruptury některé mozkové artérie (Bauer, J., 2002). K netraumatickému poškození také dochází díky zánětům centrální nervové soustavy, jedná se například o meningitidu nebo encefalitidu (Tichý, J., 2002). T. Powell (2010) k dalším příčinám řadí hypoxii, coţ je nedostatečné zásobení mozku kyslíkem, ke kterému můţe dojít třeba po infarktu myokardu, a mozkové nádory, kdy je příčinou poškození buď samotný nádor, nebo k němu dochází aţ při jeho odstranění nebo v důsledku následné radioterapie. Četnost poranění mozku V posledních desetiletích se zvýšil počet lidí s poškozením mozku tak dramaticky, ţe lze tato postiţení označit za tichou epidemii. Hlavní příčinou je fakt, ţe medicína učinila obrovské pokroky a díky vysoce kvalitním technologiím a stále kvalitnějším záchranným sluţbám přeţívá více lidí. Je odhadováno, ţe aţ do 70. let 20. století 90 % pacientů s váţným poraněním mozku zemřelo, teď jich většina přeţije (Powell, T., 2010). Další příčinou nárůstu postiţení je zřejmě fakt, ţe ţijeme ve věku rychlosti a nebezpečí, lidé více cestují a vyhledávají různé adrenalinové sporty, které jsou pro poranění mozku rizikové. V České republice bylo v roce 2011 hospitalizováno 30 218 osob s poraněním mozku (nitrolební poranění) a 55 944 osob s cévním onemocněním mozku (ÚZIS, 2013). Dle statistik jsou nejvíce rizikovou skupinou adolescenti, mladí lidé, a také osoby starší 75 let. U muţů se poranění mozku vyskytuje aţ dvakrát častěji neţ u ţen (Böhm, J., 2002), přičemţ ve věku mezi 15-19 lety je pravděpodobnost úrazu hlavy u muţů pětkrát vyšší. 40-50 % poranění mozku vzniká následkem dopravních nehod, a právě tyto úrazy jsou nejčastěji spojeny s těţkými poraněními; 20-30 % tvoří nehody způsobené pracovními úrazy, pády a nehody doma; 10-15 % představují úrazy sportovní a rekreační; 10 % tvoří poranění, ke kterým dochází po fyzickém napadení. (Powel, T. 2010). 8

P. Maršálek, O. Švestková, M. Janečková a T. Ţílová (2011) upozorňují na rozdílnost mladší věkové kategorie postiţenou častěji traumatickým poškozením mozku od starší, u které se častěji vyskytují cévní mozkové příhody. U mladších osob se poranění často projevuje v rozmanitějších podobách, které zahrnují jakoukoliv kombinaci fyzických, fatických, kognitivních, behaviorálních, emočních a psychosociálních deficitů. Tito lidé mohou mít větší moţnosti neuroplasticity a mají před sebou delší dobu ţivota. To se také projevuje v rozdílných cílech rehabilitace, především pokud jde o péči o děti a rodinu a návrat do pracovního ţivota. Podpora těchto osob a jejich rodin můţe trvat i několik desetiletí. Většina osob utrpí lehké poranění mozku, uvádí se okolo 85 %. Mezi lehká poranění se řadí ta, kdy doba bezvědomí nepřekročí 15 minut anebo vůbec nedojde ke ztrátě vědomí. Můţe zde však dojít k malému, mikroskopickému poškození nervových buněk. K charakteristickým obtíţím patří bolesti hlavy, nevolnost, přechodné zhoršení koncentrace, pozornosti, myšlení, únava a podráţděnost. Většina lidí se však vrátí domů z nemocnice s několika odřeninami a do třech aţ šesti měsíců dosáhne úplného uzdravení. (Číţková, K., Styborová, M., Ţílová, T., 2011; Šplíchal, J., Angerová, Y, 1998). U 10 % osob po poškození mozku je diagnostikováno středně těžké poranění, kdy doba ztráty vědomí trvá minimálně 15 minut a maximálně 6 hodin (Číţková, K., Styborová, M., Ţílová, T., 2011). Bývá provázeno několikadenním aţ několikatýdenním stavem zmatenosti. Tito lidé mívají jako následek obvykle kognitivní a psychosociální poruchy, které mohou trvat řadu měsíců, avšak při adekvátní léčbě lze dosáhnout plné úpravy (Böhm, J., 2002). Nejméně osob utrpí těžké poranění mozku, a to kolem 5 %, kdy je ztráta vědomí delší neţ 6 hodin. Tito lidé mívají váţnější fyzické následky, jejich tíţe závisí na délce bezvědomí. Čím je bezvědomí delší, tím se dají očekávat horší následky. Tyto osoby se také potýkají s dalšími dlouhodobými následky ovlivňující jejich osobnost, myšlení, pohyblivost a komunikaci. S pomocí zdravotní péče, rehabilitace a okolí se musejí společně se svými blízkými vyrovnávat se závaţnými změnami v osobním i rodinném ţivotě (Číţková, K., Styborová, M., Ţílová, T., 2011). 9

1.2 Následky získaného poškození mozku Lidé po poranění mozku se musejí potýkat s celou řadou nejrůznějších potíţí. Obecně platí, ţe čím je poranění těţší, tím výraznější jsou dlouhodobé následky, které se promítají do veškerých oblastí lidského ţivota a fungování (Číţková, K., Styborová, M., Ţílová, T., 2011). Mezi tyto následky patří fyzické problémy, poruchy smyslového vnímání, kognitivních a fatických funkcí, poruchy v oblasti chování a emocí a problémy v rodinných vztazích a společenském ţivotě. Toto všechno se pak odráţí v terapeutickém působení jak logopeda, tak ergoterapeuta, ale i ostatních členů multidisciplinárního týmu. Například porucha komunikace, pozornosti a paměti má vliv nejen na práci logopeda, ale i na práci fyzioterapeuta a dalších pracovníků. Všechny tyto problémové oblasti pak ovlivňují celkovou soběstačnost klienta a tím také terapeutický plán ergoterapeuta. 1) Fyzické následky, které provází získané poškození mozku K fyzickým následkům poškození mozku lze zařadit poruchy hybnosti a koordinace pohybů, problémy s rovnováhou, závratě, únavu, vyčerpanost, bolesti hlavy, obtíţe při polykání a mluvení, poruchy chování, epilepsie a inkontinenci moči a stolice (Číţková, K., Styborová, M., Ţílová, T., 2011). K nejnápadnějším příznakům prodělaného poškození mozku pak patří především poruchy hybnosti a komunikace. Problémům s komunikací a polykáním se věnuji více v kapitole 2.2 Poruchy komunikace. Poruchy hybnosti a koordinace pohybů Vlivem poškození především motorické oblasti mozkové kůry a mozkového kmene dochází ke vzniku centrální parézy (Votava, J., 2005). Ta se můţe projevovat buď jako částečné ochrnutí - paréza nebo úplné - plegie. Úplné ochrnutí pravé nebo levé poloviny těla je označováno jako hemiplegie, částečné ochrnutí všech čtyřech končetin se nazývá kvadruparéza. Rozvojem parézy nebo plegie pak dochází ke ztrátě normálního svalového tonu na postiţené straně těla. Je-li normální svalový tonus změněn, člověk nemůţe provádět běţné kontrolované pohyby. Svalový tonus můţe být buď zvýšený (hypertonie, spasticita) nebo sníţený (hypotonie) (WHO, 2004). Naopak poškození dalších částí mozku jako je mozeček nebo zadní provazce míšní vede ke vzniku změn v centrálním řízení pohybu a k následnému vzniku ataxie (Votava, J., 2005). To má vliv na koordinaci pohybů, včetně koordinace svalů orofaciální oblasti, coţ má za následek 10

poruchy artikulace. Při ataxii také dochází k poruchám chůze, stoje, k přestřelování, k neúměrnosti a nepřesnosti pohybu (Vokurka, M., Hugo J. a kol., 2006; WHO, 2004). 2) Poruchy kognitivních funkcí vázané na získané poškození mozku Poruchy kognitivních funkcí se řadí k poruchám vyšších kortikálních funkcí, kam také patří symbolické funkce, mezi které Z. Seidl a J. Obenberger (2004) řadí funkce fatické, gnostické a praktické. Tyto poruchy vedou k tomu, ţe lidé po poranění mozku mohou mít obtíţe plně vnímat své okolí a také vnímat a reflektovat vlastní duševní pochody a stavy. Obtíţe jsou spojené zejména s vnímáním, přemýšlením, komunikací nebo učením se. Často je narušena paměť, pozornost, orientace a vizuální vnímání, konstrukční schopnosti, rychlost zpracování informací, exekutivní funkce a schopnost uţívat řeč (jazyk) nebo vykonávat získané pohybové dovednosti (Maršálek, P., Švestková, O., Janečková, M., Ţílová, T., 2011). Poruchy paměti a pozornosti Lidé po poškození mozku mají většinou problémy s krátkodobou pamětí. Zapomínají, co jim bylo sděleno, zapomínají jména nebo kam si co odloţili, mají problém naučit se nové věci. U těchto lidí se také vyskytuje po probuzení z komatu posttraumatická amnézie a retrográdní amnézie, kdy si osoba nemůţe vzpomenout na dobu bezprostředně před úrazem ani na nehodu. Porucha pozornosti je pak častým problémem zejména v činnosti, která vyţaduje rozdělenou pozornost. Pokud tyto osoby během konverzace nebo činnosti něco vyruší, musí začínat znovu od začátku nebo zapomenou, na co vlastně odpovídali (Powell, T., 2010). Paměť a pozornost spolu úzce souvisejí, a pokud dojde ke zlepšení koncentrace pozornosti, obvykle dochází i ke zlepšení paměti (Malia, K., Brannagan, A., 2010). Poruchy paměti a pozornosti velmi ovlivňují kaţdodenní ţivot těchto osob, moţnosti jejich zaměstnávání, volnočasové aktivity a společenský ţivot (Číţková, K., Styborová, M., Ţílová, T., 2011). Poruchy prostorové orientace, vizuálního vnímání a konstrukčních schopností U těchto osob můţe docházet k tomu, ţe mají problém se schopností smysluplné interpretace a vybavováním komplexních vizuálních struktur a mohou se u nich objevovat deficity v rozpoznávání písmen, slov nebo číslic (Love, R., J., Webb, G., W., 2009). Nedokáţí také posoudit vzdálenosti, mají problém číst v mapách, poznat předmět, který vidí z neobvyklého úhlu (například hrnek), skládat prádlo nebo něco 11

sestavit. (Powell, T., 2010). M. Preiss (1998) uvádí, ţe v těchto případech je nutná přesná psychologická diagnostika, která se skládá z vyšetření konstrukce (kresby), skládání a sestavování. Ta prokáţe, zda se u dotyčné osoby jedná o poruchy percepce, pozornosti, motivace nebo zda se jedná o apraxii. Problémy v rychlosti zpracování informace Lidé, kteří mají problém s rychlostí ve zpracování informací, nejsou tak pohotoví, mnohem déle jim trvá, neţ pochopí a následně odpoví na otázku. Pokud na ně někdo rychle mluví, nejsou schopni plně pochopit, co je jim sdělováno (Powel, T., 2010). Poruchy exekutivních funkcí Exekutivní funkce jsou zodpovědné za plánování, organizaci, vedení, stanovování realistických cílů, organizaci kroků k dosahování těchto cílů a zahájení činnosti. Lidé s poruchou exekutivních funkcí mohou mít problém s dlouhodobým plánováním a stanovováním dílčích kroků, které jsou nutné k dosaţení cíle. Typické je i neflexibilní myšlení, při kterém daná osoba lpí na určitém řešení a není schopna vzít v potaz názor někoho jiného. Problémy s tím spojené se projeví při provádění činnosti vyţadující více dílčích kroků nebo při návratu do zaměstnání, kde dotyčný najednou nezvládá jednoduché úkoly nebo mu jejich vyřízení zabírá neadekvátně moc času (www.poranenimozku.cz, 2013). Poruchy fatických funkcí Z. Seidl a J. Obenberger (2004) řadí k těmto poruchám afázii, agrafii, alexii, akalkulii, a také ztrátu spontánní mimiky amimii. Afázii se blíţe věnuji v kapitole 2.2. Poruchy komunikace. Alexie je získaná porucha čtení, kterou R. J. Love a G. W. Webb (2009) vymezují jako neschopnost porozumět psanému nebo tištěnému slovu v důsledku mozkového postiţení. Agrafie je ztráta schopnosti psát při neporušené hybnosti ruky a akalkulie pak ztráta schopnosti vykonávat jednoduché početní úkony (Vokurka, M., Hugo J. a kol., 2006). Poruchy praktických funkcí Porucha praktických funkcí je označována jako apraxie, tedy získaná porucha pohybových dovedností se ztrátou vykonávat sloţitější a účelné pohyby. Apraxie se 12

ještě dále dělí na různé typy, které se většinou překrývají a těţko se od sebe jednoznačně identifikují. Lidé s apraxií mají problém například odemknout, pouţívat příbor nebo provést stavbu z kostek (Pfeiffer, J., 2007). Poruchy gnostických funkcí Tyto poruchy jsou označovány jako agnozie, tedy neschopnost rozpoznat a interpretovat smyslové vjemy, přičemţ smyslové ústrojí včetně příslušných nervů je nepoškozeno (Vokurka, M., Hugo J. a kol., 2006). Agnozie můţe být optická, kdy dochází k poruše schopnosti identifikovat zrakem předměty, obličeje a barvy. Pokud je problém ve zpracování sluchových vjemů, dochází k agnozii akustické, k níţ se řadí i amúzie, při které nemocný nedokáţe zazpívat nebo zopakovat předzpívanou melodii. Prosopagnozie je ztráta schopnosti rozeznávat obličeje známých osob. Porucha ve vnímání, identifikaci a pojmenování jednotlivých tělových segmentů se pak nazývá somatoagnozie. Tato osoba není například schopna pojmenovat jednotlivé prsty ruky (Čecháčková, M., 2007). Závaţným problémem, který ovlivňuje jak komunikaci, tak soběstačnost je neglect syndrom. Lidé s neglect syndromem selhávají v rozpoznávání jedné poloviny svého těla a vnějšího prostředí, které tuto část obklopuje. Například si obléknou pouze jeden rukáv, a to i přesto, ţe jejich opomíjená horní končetina není paretická a ani u nich nedochází k poruše zorného pole (Love, R., J., Webb, G., W., 2009). 3) Poruchy v oblasti chování a emocí u osob se získaným poškozením mozku V oblasti chování dochází k například k výbuchům vzteku, impulzivitě, sebestřednosti a nedostatku náhledu na problémy. V oblasti emocí pak k depresím, nervozitě, úzkostem, emoční labilitě a dalším. Můţe také dojít ke zvýraznění dřívějších osobnostních rysů, nebo naopak k projevům, které jsou v rozporu s dosavadním chováním. U někoho lze hovořit i o změně osobnosti (Číţková, K., Styborová, M., Ţílová, T., 2011). 4) Problémy v rodinném a společenském životě vázané na získané poškození mozku Tyto problémy nastávají z důvodů fyzického a kognitivního postiţení, ale i z důvodů změn v oblasti emocí apod. Osoby po poranění mozku mají problém zařadit se 13

zpět do svého předchozího ţivota, navazovat nové přátelské a partnerské vztahy kvůli ztrátě některých sociálních dovedností nebo například proto, ţe se jim nedaří plně se účastnit konverzace. Proto také často proţívají sociální izolaci. Pro tyto lidi není lehký ani návrat do původního zaměstnání, někteří se musí rekvalifikovat na jinou práci nebo pracovat v chráněných dílnách (Číţková, K., Styborová, M., Ţílová, T., 2011). 1.3 Organizace péče o osoby se získaným poškozením mozku Člověk po poranění mozku, a to zejména po těţkém poranění, během své rekonvalescence a procesu zařazování zpět do běţného ţivota projde celou řadou lůţkových i ambulantních zdravotnických zařízení a také sluţbami poskytovanými neziskovými organizacemi nebo sociálními sluţbami. Vzhledem k rozsáhlé symptomatologii jsou také nutné různé terapie, poskytované celou řadou lékařských i nelékařských profesí. Podle stavu klienta se i postupně mění rehabilitační cíle a náplň práce jednotlivých odborníků. Logoped i ergoterapeut se podílejí jiţ na časných stádiích neurorehabilitace a pak i nadále, aţ do zařazení osoby do běţného ţivota. V kaţdé fázi tohoto procesu se s postupující změnou stavu klienta mění i jeho zakázky směrem k logopedovi a ergoterapeutovi. Cíl celého procesu se odvíjí od celkového zdravotního stavu osoby, od jeho věku a předešlého způsobu ţivota. V ideálním případě je cílem rehabilitace návrat do domácího prostředí s dosaţením maximální moţné míry soběstačnosti a kvality ţivota. Průběh hospitalizace a rehabilitace osob s poškozením mozku Rehabilitace by měla začínat jiţ na neurologických nebo neurochirurgických anesteziologicko-resuscitačních odděleních (ARO) nebo jednotkách intenzivní péče (JIP). Pacientům po cévních mozkových příhodách (CMP) jsou navíc od roku 2010 určena i tzv. komplexní cerebrovaskulární a iktová centra. Rehabilitaci lze dle ordinace lékaře započít jiţ druhý nebo třetí den po poranění mozku. Lidé jsou zpočátku odkázáni na ošetřovatelskou péči, chybí jim schopnost aktivní spolupráce, ve většině případů je nutné vyuţívat k výţivě těchto osob sondu. Rehabilitace je zaměřena na zlepšení vědomí, navázání komunikace a kooperace, začíná se s nácvikem motoriky a senzoriky, základním tréninkem potřeb denního ţivota, facioorální terapií a dalšími terapiemi. V případě, ţe dlouhodobě přetrvává porucha vědomí a je nutná intenzivní péče, pacienti jsou přeloţeni na oddělení chronické resuscitační a intenzivní péče (OCHRIP), 14

která začala vznikat od roku 1998. Pro pacienty, kteří i přes těţkou poruchu vědomí jiţ nevyţadují umělou plicní ventilaci, ale stále ještě potřebují ošetřovatelskou péči, jsou pak určeny, v posledních letech vznikající, sluţby dlouhodobé intenzivní ošetřovatelské péče. Takzvané DIOP, případně DIP (dlouhodobá intenzivní péče). Tato péče je určena také osobám s apalickým syndromem. Rehabilitace by měla nadále probíhat i na těchto pracovištích a je zaměřena především na prevenci sekundárního poškození, multimodální a bazální stimulaci. I v těchto případech je však moţné funkční zlepšení stavu klienta (Maršálek, P., Švestková, O., Janečková, M., Ţílová, T., 2011; Lippertová- Grünerová, M., 2005). Postakutní péče a další překládání pacientů je v České republice nejednotné. Řídí se dostupností jednotlivých sluţeb v kraji, ale také stavem osoby po poškození mozku. Mezi nejčastější zařízení, kde tito lidé v hospitalizaci pokračují, patří neurologické, interní, rehabilitační oddělení jednotlivých nemocnic a rehabilitační ústavy. Velmi často jsou také umísťovány do léčeben dlouhodobě nemocných i přesto, ţe tato zařízení nejsou pro péči o tyto osoby dostatečně personálně zajištěna. Tito lidé mají značný rehabilitační potenciál a umístění na tato oddělení, která nejsou na intenzivní rehabilitační péči vybavena, můţe tento potenciál značně omezit. Mezi další sluţby, kam jsou lidé odkazováni, patří lázně, homecare, hospice, ale také denní rehabilitační stacionáře (Janečková, M., Vepřková, R., 2010). Lidé staršího věku jsou také umísťováni do domovů seniorů v místě jejich bydliště. M. Lippertová-Grünerová (2005) uvádí, ţe tato fáze rehabilitace je zaměřena na trénink mobility, samostatnosti, výběr vhodných kompenzačních pomůcek, překonání následků onemocnění a poradenskou činnost pro samotné klienty, ale i pro jejich rodiny. Poslední fází rehabilitace je podpora sociální integrace a integrace do pracovního nebo školního prostředí. Tato fáze je také zaměřena na udrţení dosaţených dosavadních úspěchů (Lippertová-Grünerová, M., 2005). Péče probíhá spíše jiţ ambulantní formou. Lidé v této fázi vyuţívají také různé sociální služby na podporu sociálního fungování, sluţby pro podporu v oblasti bydlení a také pro podporu práce a zaměstnání (Maršálek, P., Švestková, O., Janečková, M., Ţílová, T., 2011). V oblasti logopedie i ergoterapie lidé mohou vyuţívat nejen návštěvu ambulance, ale také sluţby poskytované neziskovými organizacemi a občanskými sdruţeními, jako je například Klub Afázie (logopedie) nebo Ergo Aktiv (ergoterapie). Mohou se účastnit také nejrůznějších 15

rekondičních pobytů, které těmto osobám zajišťuje například Občanské sdruţení Záře, Cerebrum a další. Komprehenzivní rehabilitace u osob se získaným poškozením mozku Logoped a ergoterapeut jsou součástí týmu, který pracuje na principech komprehenzivní (ucelené) rehabilitace. Dle R. Čevely a L. Čeledové (2011) je rehabilitace soubor opatření, směřujících k co nejrychlejší resocializaci jedince s postiţením zdraví, nemocí, úrazem nebo vrozenou vadou. Resocializací je myšlený návrat do aktivního společenského ţivota a do zaměstnání. Celý rehabilitační tým včetně logopeda a ergoterapeuta mají společný cíl, a to znovuzískání a upevnění nejvyšší moţné výkonnosti, funkční schopnosti a soběstačnosti. Ucelená rehabilitace vyuţívá k dosaţení cíle léčebné, sociální, pracovní a pedagogické prostředky. U osob po poškození mozku je první etapou rehabilitace léčebná, kterou zajišťuje tým zdravotnických pracovníků. Na ni navazuje rehabilitace sociální, protoţe kaţdý jedinec má různé sociální vazby, které si udrţuje i při pobytu v léčebném zařízení. U osob v produktivním věku navazuje rehabilitace pracovní, tedy příprava na pracovní uplatnění a vlastní zařazení do pracovního procesu. Součástí je také rehabilitace pedagogická, která se vyuţívá i u dospělých, například pokud si chce dotyčný zvýšit kvalifikaci nebo pokračovat ve studiu třeba na vysoké škole (Votava, J., 2003). Logoped se podílí především na rehabilitaci léčebné, ale také na pedagogické a sociální. M. Krivošíková (2011) uvádí, ţe ergoterapeut se uplatňuje na rehabilitaci léčebné, sociální, ale také pracovní a pedagogické. Neurorehabilitace vychází z několika principů, mezi které patří princip celistvosti, který je chápán tak, ţe se rehabilitace neorientuje jen na stávající funkční stav, ale na celou osobnost jedince s jeho ţivotním a rodinným prostředím. Princip včasnosti a dlouhodobosti, znamená, ţe rehabilitace by měla začínat jiţ v akutní fázi hospitalizace a dále pokračovat několik dní, týdnů i celý ţivot jedince. Dále je to princip týmové práce, interdisciplinarity a multidisciplinarity a princip přijetí občanů se zdravotním postižením společností (Lippertová-Grünerová, M., 2005). Těmito principy se řídí jak práce logopeda, tak ergoterapeuta. Při své terapii pracují nejen s funkčním deficitem, ale také s celou osobností jedince a často musí do svého terapeutického působení vhodným způsobem zapojit i rodinné příslušníky. Obě profese také s těmito lidmi pracují jiţ od zahájení rehabilitace na jednotkách intenzivní péče a dále na standardních odděleních, v rehabilitačních ústavech, po propuštění do domácího 16

prostředí také v rámci ambulancí, nebo prostřednictvím různých občanských sdruţení, případně také on-line poraden. Obě tyto profese také pracují v týmu dalších pracovníků, kteří na sebe vzájemně navazují a doplňují se. Spolupráce v týmu při terapii osob se získaným poškozením mozku Anglické slovo team lze vnímat jako zkratku klíčových slov: Together, Everybody, Achieves a More, coţ se dá volně přeloţit jako: společně dosáhneme více (Bourková, A., 2007). A. Kerekrétiová (2008) uvádí, ţe tým můţe pracovat na principu multidisciplinárního (dále MDT), interdisciplinárního nebo transdisciplinárního týmu. Multidisciplinární péči poskytují minimálně dva pracovníci, ale o multidisciplinárním přístupu se mluví obvykle aţ v případě tří zúčastněných odborníků. Při tradičním MDT přístupu kaţdý člen týmu pracuje samostatně, nezávisle na jiných ve své ambulanci. Členové mají v tomto případě přesně definované úlohy a kompetence. Za moderní týmový MDT model se povaţuje interdisciplinární a optimálně transdisciplinární týmový přístup. Interdisciplinární přístup je podobný tradičnímu týmovému přístupu. Jednotliví odborníci pracují na svém pracovišti, nezávisle na jiných členech týmu. Pravidelně se však setkávají při plánování jednotlivých vyšetření, informují se vzájemně o výsledcích, doporučeních pro další plán a společně připravují zprávu s diagnostickými závěry a doporučeními. Interdisciplinární tým se můţe změnit na transdisciplinární, kdyţ jeho členové pracují na jednom místě. Takový tým tvoří členové, kteří velmi dobře znají problematiku jiných vědních oborů, s jejichţ představiteli velmi úzce spolupracují. Jejich intervenční postupy také vzájemně souvisejí a doplňují se v celkové péči o pacienty. Ačkoli i zde jsou vymezeny kompetence jednotlivých odborníků, právě různost úhlu pohledu umoţňuje celkové komplexní postiţení problémů. Pro osoby po poškození mozku je týmový přístup velmi důleţitý. V ideálním případě se tým skládá z rehabilitačního lékaře, který je hlavním koordinátorem léčebné rehabilitace v časné fázi. Po propuštění do domácího prostředí by se tímto koordinátorem měl stát lékař praktický. K dalším členům týmu patří zdravotní sestry a ošetřovatelé, kteří zajišťují ošetřovatelskou péči. Nejpočetnější skupinou odborníků jsou fyzioterapeuti, kteří se zaměřují na prevenci, diagnostiku a terapii poruch pohybového systému. Neuropsycholog se zabývá diagnostikou a terapií kognitivních a emocionálních funkcí. Na jeho diagnostiku v terapii navazuje především ergoterapeut a logoped, kterým je věnována kapitola 2 Logopedie u osob se získaným poškozením 17

mozku a kapitola 3 Ergoterapie u osob se získaným poškozením mozku, dále speciální pedagog, který se podílí například na poradenství v oblasti dalšího vzdělávání a na terapii kognitivních funkcí. K dalším členům týmu patří sociální pracovník, protetik, muzikoterapeut a arteterapeut (Lippertová-Grünerová, M., 2005; Votava, J., 2003). Význam týmové spolupráce roste úměrně s poţadavky na kvalitu péče, ale na druhé straně často v podmínkách, kdy je na pracovišti nedostatečný počet pracovníků (Bourková, A., 2007). V České republice je v rámci neurorehabilitace nedostatek především neuropsychologů, speciálních pedagogů, muzikoterapeutů a arteterapeutů. Proti zahraniční praxi je i nedostatek ergoterapeutů a logopedů. V České republice je běţné, ţe tyto profese pracují na pracovišti na zkrácený úvazek nebo pouze docházejí v případě potřeby. Tato praxe je z dvojice logoped a ergoterapeut častější u logopedů (Janečková, M., Vepřková, R., 2010). Shrnutí Termín získané poškození mozku zahrnuje širokou kategorii akutního poškození, které lze rozdělit na traumatické a netraumatické. Většina osob utrpí lehké poškození, méně již středně těžké a těžké, na které se však váže větší množství problémů. Oblasti, které mohou být vlivem mozkového poškození zasaženy, jsou hybnost, kognitivní a fatické funkce, dále také oblast chování a emocí. Všechny tyto problémy se odrážejí v rodinném a společenském životě postižené osoby. Při procesu zařazování zpět do běžného života postiženým osobám a jejich rodinám v České republice pomáhá celá řada lékařských i nelékařských odborníků, kteří pracují s těmito osobami v rámci zdravotnických zařízení, sociálních služeb nebo neziskových organizací. Tito pracovníci mohou společně spolupracovat na principu multidisciplinární, transdisciplinární nebo interdisciplinární spolupráce. 18

2 Logopedie u osob se získaným poškozením mozku 2.1 Vymezení, definice, cíle oboru logopedie Logopedie je vědní obor, který se formoval aţ v první polovině 20. století a k jehoţ nejprudšímu rozvoji došlo po druhé světové válce. Obor se nadále mění a rozvíjí. Název je tvořen z řeckého logos - slovo a paidea - výchova a je tradičně jednou ze speciálně pedagogických disciplín (Klenková, J., 2006). Avšak logopedie se pohybuje na rozmezí několika vědních oborů - speciální pedagogiky, medicíny, psychologie a jazykovědy (Lechta, V., 2007). Budoucí logopedi v České republice studují na pedagogických fakultách v bakalářském, magisterském a doktorském studijním programu. Studenti si mohou zvolit prezenční nebo kombinovanou formu studia. J. Klenková (2006) uvádí, ţe logopedi v evropských zemích se také vzdělávají například na lékařských fakultách nebo v rámci studia psychologie či lingvistiky. V. Lechta (2005, s. 15) definuje logopedii jako obor interdisciplinárního charakteru, jehož předmětem jsou zákonitosti vzniku, eliminování a prevence narušené komunikační schopnosti. Dále také dodává, ţe logopedie je v moderním chápání vědou, která narušenou komunikační schopnost zkoumá z hlediska jejich příčin, projevů, následků, moţností diagnostiky, terapie i prevence. Moderní logopedie zdůrazňuje posun předmětu od hovoření ke komunikaci, od individuálního k interindividuálnímu. Více se zaměřuje na pragmatickou jazykovou rovinu. Z tohoto důvodu se také v logopedii přešlo od termínu porucha řeči k všeobecnějšímu termínu narušená komunikační schopnost, která je předmětem tohoto vědního oboru (Klenková, J., 2006; Lechta, V., 2009). Pro vymezení termínu narušená komunikační schopnost je nutné nejprve definovat, co to je komunikační schopnost. V. Lechta (2009, s. 21) ji vymezuje jako. schopnost vědomě, podle patřičných norem používat jazyk jako systém znaků a symbolů v celé jeho komplexnosti ve všech jeho formách, a to s cílem realizování určitého komunikačního záměru. Komplexností je myšleno to, ţe se jedná o všechny jazykové roviny: foneticko-fonologickou (zvukovou); lexikálně-sémantickou (obsahovou, tj. význam slov a slovní zásobu); morfologicko-syntaktickou (gramatickou); pragmatickou (sociální uplatnění komunikace). 19

V případě forem pak jde o schopnost uţití například mluveného, grafického nebo neverbálního způsobu komunikace. Definice narušené komunikační schopnosti je velmi komplikovaná s ohledem na vymezení toho, co je norma a kdy se uţ jedná o narušení. Při hodnocení je nutné pohlíţet na to, zda je osoba mluvním profesionálem, jaké má vzdělání, v jakém jazykovém prostředí ţije atd. (Klenková, J., 2006). O narušené komunikační schopnosti se mluví tehdy, jestliţe některá rovina jazykových projevů (nebo několik rovin současně) člověka působí interferenčně vzhledem ke komunikačnímu záměru. Můţe se jednat o foneticko- fonologickou, syntaktickou, lexikální, pragmatickou rovinu nebo o verbální i nonverbální, mluvenou i grafickou podobu komunikace, a to jak o její expresivní, tak receptivní sloţku. (Lechta, V., 2003) Nelze také opomenout, ţe současná logopedie se věnuje i poruchám polykání, které byly v minulých letech řazeny spíše do oblasti fyzioterapie (Kaulfussová, J., 2007). Cílem logopedické terapie je umoţnění mezilidské komunikace. V případě osob se získaným poškozením mozku je to znovuobnovení této schopnosti, jestliţe byla vlivem poranění nějak poškozena. Logoped pracuje při diagnostice i terapii s komunikací jako s celkem. Zaměřuje se tedy na všechny jazykové roviny a také formy komunikace, nesoustřeďuje se pouze na řečové dovednosti (Lechta, V., 2009; Šemberová, I., 2003). V současné době mohou provádět logopedickou intervenci logopedi, kliničtí logopedi a logopedičtí asistenti. Logoped je absolvent akreditovaného magisterského programu se závěrečnou zkouškou z logopedie a surdopedie. Klinický logoped je téţ absolvent akreditovaného magisterského programu se závěrečnou zkouškou z logopedie a surdopedie. Působí v rezortu zdravotnictví po absolvování specializačního vzdělávání v oboru klinická logopedie s ukončenou závěrečnou zkouškou (atestací). Logopedičtí asistenti jsou pak absolventi bakalářského studijního programu speciální pedagogiky se závěrečnou zkouškou z logopedie (Bytešníková, I., 2006). Osoby se získaným poškozením mozku se nejčastěji setkávají s logopedem působícím v rezortu ministerstva zdravotnictví, a to v logopedických poradnách (ambulancích), dále na lůţkových odděleních jako je neurologické, foniatrické, rehabilitační, a také v léčebnách dlouhodobě nemocných a rehabilitačních ústavech (Bytešníková, I., 2006). Zde s těmito lidmi pracují kliničtí logopedi, případně logopedi 20

nebo logopedičtí asistenti pod supervizí klinického logopeda (Fukanová, V., 2007). Další moţností, kam se mohou tyto osoby na logopeda obrátit, jsou různá občanská sdruţení určená osobám s poruchami hybnosti a komunikace. Tato sdruţení vedou například internetové poradny, klubová setkání, poskytují terénní logopedickou péči nebo pořádají rekondiční pobyty. Se staršími osobami mohou logopedi pracovat v lůţkové části domova seniorů nebo v denních centrech při těchto domovech. Jak v občanských sdruţeních, tak v domovech seniorů s klienty pracují kliničtí logopedi nebo logopedi a logopedičtí asistenti. 2.2 Narušená komunikační schopnost u osob se získaným poškozením mozku V případě získaných poruch komunikace se mluví o získaných neurogenních poruchách komunikace. K. Neubauer (2007) uvádí, ţe u osob po poškození mozku se můţe vyskytovat dysartrie, řečová dyspraxie, afázie, kognitivně-komunikační deficit, dysfagie a orální dyspraxie. Součástí klinického obrazu můţe být také neglect syndrom, který také významným způsobem ovlivňuje komunikaci jedince. Tato porucha je vnímána jako nelingvistická, přesto projevy opomíjení poloviny prostoru, zorného pole, lateralizovaných zrakových, sluchových a taktilních vjemů patří k obtíţím, které ovlivňují úroveň komunikace, a to především omezením aţ ztrátou schopnosti číst text a orientovat se v napsaném sdělení. Narušená komunikační schopnost se můţe objevit také u osob, u nichţ bylo nutné chirurgicky zajistit dýchací cesty (Šplíchal, J., Angerová, Y., 1998). Získaná dysartrie Dysartrie je motorická řečová porucha. V různé míře a rozsahu jsou postiţeny základní modality motorické realizace řeči - respirace, fonace, rezonance a artikulace. Jazykové a kognitivní sloţky řečové komunikace jsou v zásadě intaktní. Nejzávaţnějším stupněm dysartrie je anartrie, při které pak dochází k neschopnosti verbálně komunikovat (Neubauer, K., 2005). K. Neubauer (2007) rozlišuje šest typů získané dysartrie a to dysartrii flakcidní či periferní, centrální či spastickou, ataktickou či cerebelární, extrapyramidovou hypokinetickou, extrapyramidovou hyperkinetickou a smíšenou. 21

Řečová dyspraxie Při řečové dyspraxii nebo také apraxii dochází k poruše programování řeči. Osoba dělá nekonstantní chyby při tvoření jednotlivých hlásek, chybně nastavuje mluvidla, vázne řazení hlásek ve slově za sebou apod., to vše při absenci parézy nebo poruchy koordinace řečového svalstva. Tato porucha se nachází na pomezí dysartrie a afázie. A můţe být také komplikovaná dalšími formami neverbální dyspraxie (Love, R., J., Webb, G., W., 2009; Neubauer, K. 2007). Afázie V případě afázie se na rozdíl od motorické řečové poruchy - dysartie jedná o poruchu uţití individuálního jazykového systému (Neubauer, K., 2007). Z. Csefalvay a P. Traubner (1996) uvádějí, ţe jde o získané postiţení komunikačních schopností zasahující veškeré modality řeči (expresivní, receptivní, mluvenou a psanou) a v různé míře i veškeré jazykové roviny. Z. Cséfalvay (2007) také uvádí, ţe nejméně bývá postiţena pragmatická rovina komunikace, přičemţ ostatní jazykové roviny mohou být zasaţeny velmi výrazně. Afázie vniká následkem loţiskového poškození mozku jako důsledek systémového vlivu mozkové léze na vyšší psychické funkce člověka. Afázie zahrnuje velmi širokou oblast, kterou se zabývají odborníci z neurologie, neuropsychologie, logopedie a dalších oborů. To také vedlo ke vzniku samostatného odvětví logopedie - afaziologie. Mezi důleţité příznaky patří to, zda je řeč osoby fluentní (plynulá) nebo nonfluentní (neplynulá) a také to, zda je narušena receptivní nebo expresivní sloţka řeči (Klenková, J., 2006). Jak uvádí M. Čecháčková (2007) jednotlivé symptomy afázie se mohou vyskytovat v různých kombinacích, mnoţství a kvalitě. K nejčastějším příznakům se řadí poruchy rozumění, které nemusí být při prvním kontaktu patrné. Osoba můţe jednoduchou výzvu vykonat správně třeba i na základě pochopení situace, ale sloţitější příkaz jiţ není schopná provést. Logorhea je překotná rychlá mluva se sníţenou srozumitelností. Při perseveracích dochází k ulpívání na předchozím podnětu i při dalších odpovědích, přestoţe jiţ tento podnět není aktuální. Parafrázie znamenají sníţenou schopnost aţ nemoţnost větného vyjádření. Dále jsou to parafázie, které J. Dvořák (2007) vysvětluje jako neúmyslné nahrazování slov jiným slovem, které se dotyčnému nechtěně vybaví a které se podobá slovu, které chce vyslovit. Anomie je ztráta schopnosti pojmenovat skutečné nebo zobrazené osoby nebo věci. Neologismy nebo také slovní novotvary jsou uměle vytvořená slova, která nemají v daném jazyce ţádný význam. 22

Dělení afázií je velmi různorodé a existuje také mnoho jejich klasifikací, které podrobněji popisují například Z. Cséfalvay (2007), K. Neubauer (2007), M. Čecháčková (2007) a další. Jedná se například o Lurijovu, Bostonskou nebo Hrbkovu klasifikaci. J. Klenková (2006) jako nejelementárnější dělení uvádí Kimlovu klasifikaci, která afázii dělí na senzorickou (Wernickeho, receptivní), motorickou (Brocovu, expresivní) a totální (globální). Kognitivně-komunikační deficit Při kognitivně-komunikačním deficitu hraje dominantní roli porucha kognitivních procesů, zároveň však jde i o poruchy řečové komunikace (např. afázie, dysartrie), které vznikají na bázi následků úrazů a počátků degenerativních onemocnění centrální nervové soustavy. U těchto osob dochází k poruchám kognitivních funkcí v oblasti verbální paměti, cílené pozornosti, diferenciace podnětů ve zrakovém a sluchovém poli. Tyto obtíţe mohou pak mít za následek selhávání v řečové či písemné komunikaci a vyţadují individuálně zpracované terapeutické postupy. Tato porucha je také spojena se změnami v oblasti osobnostního a sociálního chování (Neubauer K., 2007). Při komunikaci tak můţe dojít například k problémům s vybavováním slov, k problémům s porozuměním přečtenému textu, ale také k obtíţím v chápání humoru nebo také k nedostatku taktu při komunikaci s ostatními (Love, R., J., Webb, G., W., 2009). Dysfagie Porucha polykání je častou komplikací, která se můţe vyskytnout u všech typů získané dysartrie. Při dysfagii dochází ke ztíţení či znemoţnění příjmu potravy a tekutin. Porucha můţe být v závaţnějších případech ţivot ohroţující komplikací kvůli nebezpečí aspirace stravy a především tekutin do dýchacího ústrojí (Neubauer, K., 2007). Orální dyspraxie Orální dyspraxie nebo také apraxie je neřečová porucha, která je spojena s neschopností opakovat předvedené pohyby mluvidel - jazyka, dolní čelisti a orofaciálních svalů. Tato porucha však nevzniká v důsledku parézy či narušení koordinace orálního svalstva (Love, R., J., Webb, G., W., 2009; Neubauer, K., 2007). 23

Intubace a tracheostomie J. Lukáš (2005) mezi příčiny dechové nedostatečnosti, které mohou vést k nutnosti napojení na umělou plicní ventilaci, uvádí také různá poškození mozku, jako je kraniocerebrální poranění nebo těţce probíhající infekce CNS apod. V těchto případech se provádí zajištění dýchacích cest intubací a tracheostomií. Tito pacienti pak bývají hospitalizováni na odděleních ARO, JIP nebo OCHRIP. Intubace znamená zavedení endotracheální rourky nosem nebo ústy do průdušnice, aby mohl být pacient napojen na dýchací přístroj (Vokurka, M., Hugo, J., 2006). Po extubaci však můţe dojít k sekundárnímu narušení komunikační schopnosti z důvodu postiţení X. hlavového nervu nebo také z důvodu poškození hlasivek (Šplíchal, J., Angerová, Y., 1998). Tracheostomie je pak chirurgický výkon, při němţ je v průdušnici vytvořen otvor umoţňující napojení na dýchací přístroj (Vokurka, M., Hugo, J., 2006). K nevýhodám patří to, ţe během doby, kdy má osoba zavedenou tracheotomickou kanylu, dochází k narušení komunikační schopnosti z důvodu ztráty fonace (Lukáš, J., 2005). 2.3 Diagnostika a terapeutické přístupy využívané logopedy u osob se získaným poškozením mozku J. Klenková (2006) uvádí, ţe cílem logopedické diagnostiky je co nejpřesnější postihnutí narušené komunikační schopnosti jako východisko pro správný výběr a aplikaci intervenčních metod. V diagnostice se logoped nezaměřuje pouze na patologii, ale také na funkce neporušené, které lze následně vyuţít při terapii. U osob po získaném poškození mozku můţe být diagnostikována buď jedna porucha (nejčastěji u osob s pravostrannou symptomatologií po cévní mozkové příhodě), nebo vícečetné deficity (nejčastěji u levostranných a oboustranných postiţeních a stavů po traumatu CNS). U jedné osoby tak můţe být diagnostikován např. současný výskyt afázie a dysartrie. Součástí logopedického vyšetření u těchto osob je diferenciální diagnostika afázie, dysartrie, dyspraxie a kognitivněkomunikačního deficitu, dále odhalení koexistujících poruch a zjištění toho, jaká je dominující porucha apod. K diagnostice osob se získaným poškozením mozku můţe logoped vyuţít Vyšetření získaných neurogenních poruch řečové komunikace - VZNPŘK, jehoţ součástí je vyšetření fatických funkcí, motorických řečových funkcí, poruch lexie, grafie, kalkulie, praxe horních končetin a orální praxe a vyšetření kognitivně-komunikační poruchy. Autor také dále uvádí, ţe k zásadám diagnostiky a terapie u osob s neurogenními poruchami mimo jiné patří nutnost týmové spolupráce 24

logopeda s lékaři, psychology, fyzioterapeuty a ergoterapeuty. Také povaţuje za důleţité schopnost logopeda pracovat poradensky směrem k rodinám a odbornému personálu, přičemţ logoped ve své práci navazuje především na závěry neurologa a klinického psychologa nebo neuropsychologa (Neubauer, K., 2007). Diagnostika a terapie dysartrie a řečová dyspraxie Pro diagnostiku získané dysartrie se v češtině nejčastěji uţívá Test3F - dysartrický profil. Součástí testu je vyšetření fonace, respirace, faciální svalové činnosti, diadochokineze (přesnosti opakovaných pohybů), reflexní činnosti spjaté s polykáním, ţvýkání, kašláním, dále respirace, srozumitelnost četby a mluvy, tempa a prozódie řeči (Hedánek, J., Roubíčková, J., 1997, in Neubauer, K., 2007). K. Neubauer (2007) se věnuje blíţe i moţnostem terapie dysartrie, kam řadí relaxaci pro ovlivnění svalového napětí, které je potřebné pro stabilní a optimální řečový projev. K tomu se vyuţívá Jacobsnova tréninku progresivní relaxace a autogenního tréninku. Orofaciální cviky pro obnovování hybnosti a svalové síly mají za cíl navodit správnou hybnost a sílu rtů, jazyka a mimického svalstva. Dechová a fonační cvičení s obnovováním funkce patrohltanového závěru mají vliv na zlepšení a stabilizaci fonace, artikulace a prozódie mluvy. Artikulační cvičení slouţí ke zlepšení srozumitelnosti mluvního projevu. Trénink větné prozódie a intonace zahrnuje cvičení větné intonace v rozdílu typu vět a přiměřený slovní přízvuk. Rytmizačně pohybová cvičení pomáhají ustanovit tempo řeči. U těţkých a přetrvávajících poruch se vyuţívají neverbální komunikace a komunikační pomůcky. Podle motorických a kognitivních schopností osoby se vyuţívá například piktogramů, gest apod. Součástí terapie jsou i skupinové přístupy zaměřené na sociální skupinovou interakci. A stále více se vyuţívají technické pomůcky a přístrojové programy, například metronom nebo různé přístroje na počítačové bázi jako visable speech, video apod. Diagnostika řečové dyspraxie a její jednoznačné odlišení od projevů dysartrie a afázie je dodnes problémem. Pro českou populaci nebyla dosud publikována klinická studie pro potřeby klinické diagnostiky (Neubauer, K., 2007). Při terapii se často modifikují postupy uţívané při terapii získaných dysartrií. Cílem je dosaţení co nejlepší sebekontroly během artikulace a co nejplynulejší samokorekce chybných artikulačních pohybů (Roubíčková, 1996, in Neubauer, 2005). 25

Diagnostika a terapie afázie V klinické praxi je k dispozici řada diagnostických postupů (metodik, testů), ne všechny jsou však přeloţeny a standardizovány pro českou populaci. Jedná se například o WAB (Western Aphasia Battery), BDAE (Boston Diagnostic Aphasia Examination) a další. Pro českou populaci lze pouţít například VFF - Vyšetření fatických funkcí, PAV - Praţské afaziologické vyšetření. Screeningové vyšetření Token test (TT), jehoţ součástí je i vyšetření pozornosti a pracovní paměti. V experimentální verzi je verze Aphasia Screening Testu (AST), jehoţ součástí je také vyšetření nelingvistických projevů jako opomíjení části zrakového pole, dyspraxie, porucha pravolevé orientace nebo dysgnozie tělesného schématu. V současnosti je také moţné pouţít českou verzi Mississippi Aphasia Screening Testu (MAST) (Cséfalvay, Z., 2007; Neubauer, K., 2007). Vyšetřující volí různý diagnostický materiál, podle toho, jaký sleduje při vyšetření cíl: zda je v klinickém obraze afázie přítomna nebo není (screening afázie); o jaký typ, stupeň a mechanismus narušení se jedná (kvantitativně a kvalitativně orientované testy); zmapování úrovně kaţdodenní komunikace (funkční testy); analyzování některých specifických symptomů afázie (např. pojmenování podstatných jmen a sloves) (Cséfalvay, Z., 2007). Součástí vyšetření afázie je vyšetření spontánní verbální produkce, při kterém se mohou manifestovat všechny symptomy afázie. Vyšetřující se zaměřuje na plynulost řeči, výskyt parafázií, poruchy pojmenování, agramatismy, perseverace, poruchy porozumění, a také na obsah podané informace a neřečové komponenty komunikace, jako je třeba pouţívání gest. Vyšetření porozumění mluvené řeči se provádí tak, ţe vyšetřovaný odpovídá na otázky, ukazuje na předměty nebo vykonává jednoduché úkony podle zadaných instrukcí. Při vyšetření opakování se hodnotí schopnost opakovat jednoduchá a postupně i sloţitější slova. U lehčích poruch se hodnotí i opakování vět, zde však můţe dojít k problému i z důvodu poruchy verbálně akustické paměti. Vyšetření pojmenování se provádí tak, ţe vyšetřovaný pojmenovává obrázky, vyjmenovává co nejvíce barev, zvířat nebo odpovídá na jednoduché otázky kladené vyšetřujícím. Vyšetření psaní se u některých osob musí provádět z důvodu plegie nebo 26