génnych porúch komunikácie (s. 92-106) ako a) návrh hodnotenia a zaznamenávania tohto vyšetrenia. Na škálovanie výkonov vyšetrovaných osôb navrhuje autor stupnicu (1-5), na ktorej je zachytený intaktný výkon až absentujúca funkcia. Pre prax bude potrebné, aby si logopéd (alebo psychológ) pripravil vlastný vyšetrovací protokol a testovací materiál". Uvedený diagnostický postup bol použitý vo rozsiahlom výskume hlavného autora monografie, v ktorom bolo hodnotení 135 osôb s rôznymi neurogénnými poruchami komunikácie. Hlavným cieľom výskumu bolo zistiť možnosť aplikácie diagnostického postupu v klinickej praxi a zmapovať citlivosť pre účely diferenciálnej diagnostiky rôznych druhov neurogénnych komunikačných porúch. Ďalším ťažiskom publikácie je terapia získaných neurogénnych porúch komunikácie, kde treba osobitne oceniť aj opis takých postupov, ktoré neboli u nás zatiaľ publikované, predovšetkým terapiu pri dyzartrii (s. 131-142), nové terapeutické prístupy pri afázii (s. 149-168), nové intervenčné metódy pri terapii kognitívno-komunikačných porúch. Výborným zhrnutím lurijovskej školy je posledná kapitola monografie (autorkou je dr. Mikešová). Okrem veľmi prístupne napísanej teórie sú pre prax dôležité aj jasne formulované diagnostické a najmä terapeutické akcenty pri rôznych typov afázii, agnózii a apraxií. Nová publikácia vydavateľstva Portál je preto cennou nielen pre výbornú prezentáciu zložitej a komplexnej problematiky získaných neurogénnych porúch komunikácie, ale aj pre jej využiteľnosť v klinickej praxi. Aj keď štúdium tejto knihy bude vyžadovať od čitateľa veľa úsilia (komplexný problém nemožno totiž výrazne zjednodušovať), výsledkom bude dobrá orientácia v danej problematike a dúfajme, že aj kvalitatívne zmenený prístup k pacientom s afáziou, dyzartriou, apraxiou reči a demenciou. Zsolt Cséfalvay NEUBAUER, K., a kol. Neurogenní poruchy komunikace u dospělých. Diagnostika a terapie. Praha : Portál, 2007. ISBN 978-80-7367-159-4. Neurogenní poruchy komunikace jsou v české logopedii dlouho opomíjenou kapitolou. Vydání odborné publikace na evropské úrovni by proto jistě potěšilo nejen klinické odborníky, ale i ty, kteří se snaží o propojení této disciplíny s jinými obory, např. lingvisty či neuropsychology. Při čtení recenzované publikace musí být ale všichni poněkud zklamáni. Kniha totiž nepřináší mnoho nového; některé pasáže knihy jsou dokonce identické s texty, které autor uveřejnil jinde (klasifikace a popis
symptomů dysartrie). Publikace je pouze stručnou kategorizační příručkou. Symptomatické projevy jednotlivých kategorií neurogenních poruch komunikace nejsou náležité rozpracovány ani po stránce neurologické, neuropsychologické, logopedické, natož pak po stránce lingvistické. Vždyť o co jiného jde, než o poruchy zapojení jednotek jazykového systému různé míry komplexnosti do struktury výpovědi mluvčího či o jejich interpretaci posluchačem? Dokonce i takový typ řečové poruchy, jako je těžký neuromuskulární deficit produkce související s Parkinsonovou nemocí, má jednoznačně přesah do sféry jazyka, a není tak pouze motorickou záležitostí. Nezasahuje přímo morfologickou a syntaktickou rovinu jazyka, dotýká se ale rozhodně jeho fonetických a pragmatických aspektů. Jednoznačně přínosné je dělení na poruchy jazyka (language disorders) a řeči (speech motor disorders). Některé kritické hlasy, zaznívající v české logopedii na adresu termínu jazykové poruchy, jsou vyjádřením nepochopení nutnosti oddělit motorickou fázi produkce od fáze, ve které se formuje výpověď po stránce jazykové (lexikální, morfologické, syntaktické, pragmatické a fonologické). Při zpracování výpovědi posluchačem přece také rozlišujeme fázi percepční, tj. předjazykovou (poruchy označované jako centrální poruchy sluchu), a fázi samotného porozumění (komprehenze), kdy dochází k začleňování informací percepčních do systému jazyka a systému konceptuálního, který je finálním generátorem smyslu celé výpovědi. Ten není založen jen jazykově, ale souvisí s kognitivními funkcemi vůbec. Při popisu lingvistické terminologie by bylo rozhodně výhodné využít příspěvek odborníka-lingvisty. Významně by to publikaci obohatilo. Je zde patrná nezkušenost při výkladu jazykových jevů. Dokladem je nekorigované přejímáním anglosaské terminologie. Autor nezahrnuje do tzv. základních složek jazykového systému (v lingvistice jazykové roviny či plány) morfologickou rovinu jazyka. Čeština je ale jazyk silné flektivní a morfologie je tedy oblast, která je vedle syntaktické roviny v tomto jazyce pilířem popisu agramatismu či paragramatismu. Stejně tak se zdá nedostatečné vymezení sémantické složky jazykového kódu. Lingvistická literatura nepojímá sémantiku jako samostatnou rovinu jazyka, ale vnímá ji jako fenomén, který určuje celou strukturu jazyka. V neuro- a psycholingvistickém pojetí je součástí takzvaného konceptuálního systému. Ten je relativně nezávislou entitou, operující s jinými než jazykovými jednotkami - mentálními modely (reprezentacemi). Autor zmiňuje pouze lexikální sémantiku a neuvádí nic o vztahu syntaxe a sémantiky. Sémantikou větné roviny se v domácí lingvistické tradici chápe většinou informace o participantské roli (agens, patiens, recipient, instrument apod.) jednotlivých větných členů. Proces začleňování sémantické role do formální struktury věty je v zahraniční literatuře
často popisovaným jevem v souvislosti s poruchou porozumění u Brocových afatiků, zejména u pasivních konstrukcí, vložených relativních vět apod. Problematickým bodem je vyjádření, že psycholingvisticky orientovaný přístup se zaměřuje na zjištění dominantní příčiny neurogenní poruchy komunikace, přičemž autor vymezuje 4 kategorie poruch - 1. porucha motorických řečových mechanismů, 2. porucha individuálního jazykového systému, 3. porucha kognitivně-komunikačních funkcí, 4. porucha primárních funkcí orofaciálního traktu. Psycholingvistika rozhodně není obor, který by se primárně zabýval jazykovou, a už vůbec ne řečovou patologií (tím jsou i ve světě obory jako speech language pathology/therapy nebo afasiology). V první řadě se orientuje na experimentální řešení otázek produkce a percepce řeči za pomoci neurofyziologických a psychologických metod (ERP - even related potential, eye- -tracking, primingové metody, měření reakiního času apod.) především u osob bez zjevného neurologického poškození CNS. Až později se psycholingvistika zaměřila na studium produkce řeči u některých klinických kategorií (především u afázií, SLI - specific language impairment, Williamsova syndromu, autismu). Nikdy se ale nepokoušela vytvořit ucelený systém kategorií řečové a jazykové patologie. Psycholingvistika se zaměřuje na tvorbu modelů produkce a porozumění řeči, věnuje se osvojování materského a cizího jazyka (L2) - to jsou mimo jiné oblasti, ze kterých by logopedie rozhodně měla čerpat, neboť i vývojové poruchy jazyka nejsou v tomto oboru dostatečné rozpracovány ani na úrovni teoretické, ani na úrovni terapeutické. Psycholingvistika poskytuje značné množství experimentálních dat využitelných k sestavení silných teoretických paradigmat. Máme-li studovat změny ve struktuře a funkci jednotek jazykového systému u neurologického onemocnění, musíme dobře znát jazykové procesy, tvořené za fyziologických podmínek. Autor ve své práci hovoří často o nutnosti kvalitní diferenciální diagnostiky. S tím je třeba souhlasit. Důvody, které ho k tomuto tvrzení vedou, jsou ryze praktické, tj. vytvoření speciálních terapeutických programů. S tím se dá rovněž souhlasit. Co je ovšem rozhodně klamné, jsou zmínky o aplikaci speciálních terapeutických programů v dnešní klinické praxi. Takové programy vůbec neexistují. Je například problém v praxi rozlišit verbální apraxii a Brocovu afázii. Není k dispozici žádný český a na češtině ověřený diagnostický materiál, hodnotící stav jazykového systému v produkci a percepci, který by dokázal kategorie, jako jsou afázie, verbální apraxie, komunikačné-kognitivní deficit ap., diferencovat. Neexistuje dokonce ani jediný standardizovaný prostředek pro jejich primární diagnostiku. Klasifikace, která se v knize prezentuje, je již tradičné založena na aspektech neurologických a neropsychologických. To znamená, že se orientuje na etiologii komunikačních poruch a opomíjí jazyko-
vou symptomatologii (agramatismus morfologický, syntaktický, hypersyntaktický). Navíc do hlavních kategorií poruch vůbec není zařazen deficit, který se v zahraničí již dlouhou dobu studuje a je zahrnut i do klinické klasifikace - sémanticko- -pragmatická porucha (SPLD - semantic- -pragmatic language disorders). Vzniká pomérně často při poškození tzv. jazykově nedominantní hemisféry, resp. hemisféry, při jejímž poškození nevzniká jazyková porucha, kterou označujeme jako afázii. Tento typ deficitu je s předchozími typy neurogenních poruch komunikace neslučitelný, a přesto se týká jazykového systému. Přednostně ale nikoli morfologické a syntaktické roviny jazyka, jako je tomu u afázie, fonologické roviny, jako je tomu u verbální apraxie, a lexikální sémantiky, jako je tomu u demencí, ale postihuje jazykové funkce v oblasti hypersyntaktické (organizace textové výpovědi - diskurz) a pragmatické. Kniha sice zahrnuje krátkou kapitolu týkající se problematiky lézí pravé hemisféry (lepší by bylo uvést nedominantní, i když ani tento termín není přesvědčivý) a popisuje některé nejznáméjší symptomy, které se u této klinické jednotky manifestují, ovšem pod hlavičku extralingvistické poruchy zařazuje i nesourodé kategorie. Věc je poněkud složitější. Poruchy nevokálních paralingvistických (v knize extralingvistickch) prostředků, jako jsou gestikulace, mimika, kinesika a proxémika, rozhodně nesouvisejí přímo s fungováním jazykového systému, i když je zřejmé, že mluvenou produkci tyto prostředky doprovázejí a někdy dokonce zastupují. Nejsou výlučně ani funkcemi pravé (nedominantní) hemisféry a nejsou součástí typického profilu sémanticko- -pragmatické jazykové poruchy. V případě narušení aplikace zmíněných neverbálních komunikačních prostředků u osob s RHD (right hemisphere damane) bychom patrně hovořili asi o deficitu vizuomotorické koordinace. V kapitole Extralingvistické poruchy najdeme také zmínku o prozodii. Je oprávněné tuto kategorii uvést v souvislosti s komunikační poruchou u osob s RHD. Je ovšem nutné vysvětlit, že se běžně vydělují lingvistické a nelingvistické (mimolingvistické) funkce prozodie. Mezi jazykové funkce prozodie patří např. rozlišení vět deklarativních, interogativních a exklamativních. V mimolingvistické oblasti se prozodii přenášejí informace o mluvčím (pohlaví, věk, emocionální rozpoložení, postoje atd.). Ještě je nutné připomenout pragmatickou roli prozodie. Určitý typ intonace funguje jako signál ukončení výpovědi, umožňující komunikačnímu partnerovi převzít roli mluvčího (tzv. turn-taking); určitý typ intonace je vyjádřením určitého typu komunikační funkce výpovědi. Výpověď Umyl sis ruce?!" může být podle druhu intonace jednou chápána jako otázka, podruhé jako výhrůžka. RHD zasahuje široké spektrum prozodických funkcí a konkrétní profil potíží záleží na rozsahu léze nedominantní hemisféry. Nakonec je ovšem také nutné rozlišovat (a to 13
kniha nečiní) mezi aprozodií, vznikající v důsledku neuromuskulárního deficitu systému fonace a artikulace (tak jako u dysartrie), a aprozodií, jejíž podstatou je chybné užití zvukových prostředků vzhledem k jazykové struktuře a pragmatické povaze konkrétní výpovědi. Mezi extralingvistické poruchy rozhodně nepatří deficit v hodnocení alternativních významů a deficit při tvorbě hypotéz. Prvně zmiňovaný deficit jistě patří mezi sémanticko-pragmatické jazykové poruchy. V zahraničí je tento aspekt jazyka podrobně studován. Hovoří se o tzv. figurativním jazyce (česká lingvistika tento termín neužívá). Tato kategorie zahrnuje jevy, kde je zjevný rozdíl mezi tím, co je řečeno a tím, co je myšleno. Rozdíl mezi významem propozice výpovědi a jejím skutečným (zamýšleným) smyslem - ironie, sarkasmus; použití jedné jazykové formy zastupující určitý koncept pro popis jiného konceptu - metafora, metonymie atd. Všechny tyto aspekty jazyka mohou být v případě léze nedominantní hemisféry různým způsobem a v různé míře zasaženy. Navíc, mnoho neurolingvistických studií dnes odhaluje, že figurativní jazyk není výlučnou funkcí nedominantní hemisféry, aleje řízen rozsáhlou neuronální sítí obou hemisfér. V případě druhého deficitu má autor zřejmě na mysli potíže v procesu generování inferencí. Při čtení nebo poslechu textu je systém komprehenze nucen překlenout obrovské množství jazykově neurčených (implicitních) informací. Jestliže selhává proces vyplývání informace, selhává i orientace v textu. Rozpadá se tematická návaznost. Koreferenční prostředky v textu ztrácejí svoji funkci. Posluchač s RHD není schopen integrovat výrazové prostředky textu do jeho významové struktury. U všech vymezených kategorií poruch chybí hlubší rozbor a ukázka několika různých pojetí, která se běžně v zahraniční literatuře objevují. Tento přístup je na škodu například při výkladu o verbální apraxii. Dodnes v zahraničí není uzavřena debata o její přesné neuropatologii. Porucha tohoto typu je různými autory různě definována a je popisována při poškození několika odlišných kortikálních oblastí - nejen v případě asociačního motorického kortexu (uvádí autor), ale i v případě poškození částí parietálního laloku. Někdy se proto chápe i jako porucha spojená s narušeným kinestetickým feedbackem. Autorovo vyjádření, že diferenciálně diagnostickým znakem je nepřítomnost dysgramatismu (v zahraniční literatuře se setkáváme především s agramatismem a paragramatismem), je mylné. Připustíme-li, že dominantními znaky v řečové produkci jsou změny ve struktuře lineárního uspořádání hlásek, musíme potom říci, že v abstraktní jazykové rovině se jedná o chybné sukcesivní řazení fonémů daného lexému. Hlásky/fonémy ztrácejí svoji rozlišovací schopnost a stávají se nefunkční kombinací tvořící neexistující lexém - pseudoslovo, popř. neslovo, jde-li o kombinaci fonémů, která není vlastní
fonematickému systému češtiny. Pokud se např. určité substituce fonémů objeví až na úrovni pádové koncovky, je výsledný tvar lexému deformován pouze po morfologické stránce (chybné užití čísla, pádu, rodu), a jde tedy o zjevný znak agramatismu objevující se i u afatikú. Zasažena je i syntax. Vždyť někdy jsou změny v procesu linearizace tak masivní, že apraktici nejsou schopni (především díky autokorekčním tendencím) vůbec formovat základní větné konstrukce. Problematika porozumění u verbální apraxie je další velkou neznámou, o které autor mlčí. Vyjádření, že projevy verbální apraxie se nepromítají do grafické modality jazyka, je nevhodné. Často je tomu naopak, záleží samozřejmě na stupni závažnosti (frekvenci alterací a jejich počtu na jeden lexém). Při čtení nahlas se prezentují, tak jako ve spontánní komunikaci, nekonstantní změny v hláskové struktuře, i když, jak se zdá, grafický stimul dokáže určitým způsobem facilitovat řečovou produkci a snížit tak počet chyb. Při výčtu příznaků u afázií bude poučený čtenář postrádat zmínku o agramatismu a jeho formách. Když už autor neuvádí příklady objevující se u českých afatiků ze své praxe, mohl by tyto údaje nahradit alespoň ilustrativními ukázkami z angličtiny. To, že kliničtí logopedi u nás nejsou obeznámeni se základy jazykovědy, je samozřejmě problém vzdělávání v rámci magisterského programu. Pokud se něco nezmění, budou odborníci stále používat vágní vyjádření typu: relativně dobře zachovalé porozumění; dobrý mluvní výkon; obtíže v rozumění gramatickým strukturám delších vět a souvětí; postižený mluví málo a se značným úsilím; plynulost projevuje špatná; řeč je chudá s máloslovnými odpověďmi na otázky apod., tak jako je tomu v této publikaci. V šesté kapitole uvádí autor pod hlavičkou Lingvistika - psycholingvistika a neurolingvistika, že psycholingvistika je zdrojem snah o zachycení pragmatických aspektů poruchy jazyka. Tyto snahy existují a nutno podotknou, že je to nanejvýš dobře, protože deficit v jakékoli rovině jazyka svým způsobem nakonec vždy negativně ovlivní úroveň komunikační, tj. aplikaci jazykových jednotek v konkrétní situaci a v konkrétním jazykovém a mimojazykovém kontextu. Ovšem tyto snahy neiniciují psycholingvisté, ale lingvisté zabývající se pragmatikou lidské komunikace. Tato oblast výzkumu a testové prostředky k tomu užívané už vůbec nesouvisí s neurolingvistikou. Musíme souhlasit s autorem, že žádný z těchto diagnostických materiálů nebyl přeložen. Obecně platí, že v českém klinickém prostředí neexistuje žádný spolehlivý, standardizovaný testový prostředek, zachycující charakter a stupeň jazykového deficitu v jakékoli jazykové rovině. Takový testový prostředek, který by byl nejdříve testován na velké skupině intaktní populace a posléze statisticky zpracován tak, aby vznikly normy, podle kterých by bylo možné validně diagnostikovat - odlišit normu od patologie, diferencovat typ pa-
tologie a popř. určit stupeň její závažnosti. Standardní afaziologické testy obecné, ale především ty, které v našem prostředí kolují v neoficiálních a odlišných verzích, nejsou schopny zachytit kategorie, které skutečné souvisí se samotným jazykem. Ve všech těchto někdy i značné rozsáhlých testových bateriích se např. uvádí jako subtest tzv. vyšetření spontánní komunikace. Nikde však nenalezneme srozumitelná, lingvisticky relevantní kritéria, podle kterých by se dala spontánní komunikace hodnotit. Je smutné, že česká odborná publikace uvádí pro vyšetření poruch jazyka a řeči, až na výjimky, zahraniční testové metody, aniž by zmínila, že pro aplikaci v českém prostředí jsou naprosto bezcenné. Čtenář méně poučený by mohl snadno nabýt dojmu, že jsou tyto materiály běžně aplikovány v klinické praxi. Naštěstí alespoň lingvista (pro kterého je tato publikace také určena) jistě pochopí, že testy pro hodnocení funkční integrity jazykového systému, používané pro konkrétní jazyk, musejí projít nejen dobrým překladem, aby mohly sloužit k diagnostice v jiném jazyce. A ještě naposledy se vrátíme k verbální (řečové) apraxii (dyspraxii). V sedmé kapitole v tab. 10 uvádí autor diferenciálně diagnostické znaky dysartrie a řečové dyspraxie. V úvodu tabulky se zmiňuje, že u posledně jmenované diagnostické jednotky je narušen primárné proces artikulace. S tím by asi mnohý zahraniční odborník nesouhlasil. Motorická stránka řečové produkce narušena rozhodně není. V některých kapitolách to připouští i sám autor. Hovoří o tzv. procesu plánování a programování, tj. v současné době stále abstraktních kategoriích neuronálního procesu, ve kterých se patrně odehrává jakási příprava na exekutivní fázi produkce. Tato příprava zahrnuje specifikaci informace o fonologické struktuře lexému (plánování) a následné definování účasti jednotlivých artikulátorú na motorickém výkonu tak, aby to vyhovovalo všem fonetickým parametrům (programování) - nutno podotknout, že toto je jen jeden z modelů produkce, a nevyjadřuje obecný konsensus. Artikulace je terminálni fáze procesu produkce, jedná se už o samotnou akci množství svalových skupin. Takže o řečové dyspraxii se uvažuje v případě, kdy je narušen systém lineární organizace elementárních segmentů řeči. Vzhledem k tomu, že nejsou přesvědčivě vymezeny jednotlivé kategorie neurogenních poruch komunikace a neexistují jasná kritéria hodnocení (standardizované testy), nelze pokládat výsledky Neubauerova sledování v klinické praxi za prokazatelné. Vybrané diagnostické prostředky nikdy skutečné nehodnotí jazykový deficit. Zaměřují se v různých modifikacích na hodnocení spontánní komunikace, porozumění, opakování, pojmenování, čtení a psaní, aniž by existovala srozumitelná kritéria popisu konkrétních nedostatků. Na těchto kategoriích není nic jazykového. Nejsou schopny sledovat změny ve struktuře a funkci jazykového systému tak, jak to proklamují.
Screeningové nebo rozsáhlé afaziologické baterie jsou určené k zachycení jazykové poruchy (afázie), ale de facto zachycují výkony ve výše zmínéných položkách. Jaká je povaha jazykového deficitu, tj. jaké jazykové roviny zasahuje, a jaké jsou přesné narušeny procesy (aktivace, integrace nebo selekce lexému; kterých lexikálně sémantických oblastí se porucha pojmenování týká - ovoce, nástroje, povolání, dopravní prostředky atd.; jaké slovní druhy jsou afázií nejvíce zasaženy; nezachytí, jedná-li se skutečně - o deficit syntaxe, nebo jde o narušení funkce systému krátkodobé paměti apod.) Na tyto a podobné otázky není schopen žádný z těchto testů odpovědět. Nejedná se tedy o testy zachycující jazykový deficit, tj. afázii, ale testové prostředky, které jsou schopné pouze identifikovat, že osoba s nějakým neurologickým onemocněním má určité potíže s mluvením, porozuměním, čtením a psaním. Dalo by se rozhodně hovořit o mnoha dalších sporných bodech, ale i o mnoha ukázkách autorovy invence. Tato publikace je první ve svém oboru, a její nedostatky rozhodně přimějí mnohé k přesvědčivějšímu zpracování. Jde především o to, že dané téma proniká do mnoha jiných oborů a patrně není možné takto plánovanou publikaci sestavit bez přispění dalších odborníků. Dobře to ilustruje kapitola zabývající se zobrazovacími metodami v diagnostice afázií, kterou Neubauer ze zřejmých důvodů přenechal Jiřímu Obenbergerovi. Vhodným doplněním k tématu diagnostiky a terapie afázií je i kapitola v podání Vilmy Mikešové. Mluvi-li tedy autor o psycholingvistice, měl by rozhodně spolupracovat s někým, kdo se na psycholingvistiku zaměřuje. Bezvýhradně to platí při výkladu lingvistické terminologie a při popisu jazykové a řečové symptomatiky. Vždyť i sám Neubauer poukazuje na přínos víceoborového přístupu k neurogenním poruchám komunikace hned v úvodu publikace (s. 20). Publikace však dokazuje, že je zatím na začátku snahy o multidisciplinární přístup k tématu. Závěrem je třeba říci, že chybí-li v českém odborném prostředí dostatečně silný teoretický pilíř, podložený dlouholetou klinickou zkušeností s kvalitními diagnostickými prostředky pro jednotlivé klinické jednotky, chybí-li experimentální zázemí, které by poskytovalo nové a zpřesňující poznatky o fungování jazykového systému v mozku normální populace a u osob s neurologickým onemocněním, v žádném případě nemůžeme hovořit o kvalitní diagnostice a už vůbec ne adekvátní terapii v české logopedii. Neurogenní poruchy komunikace u dospělých v podání Karla Neubauera naprosto přesně reflektují současný stav tohoto oboru u nás. Tomáš Kubík m