Poruchy osobnosti. 3. LF UK, 5.ročník, praktika. Barbora Kohútová

Poruchy osobnosti 3. LF UK, 5.ročník, praktika Barbora Kohútová

Poruchy osobnosti (p.o.) OBSAH: Osobnost: definice, struktura, historický vývoj typologie a klasifikace Definice p.o., klasifikace dle MKN-10 a DSM-IV Specifické p.o. Diagnostika p.o. Etiologie a patogeneze Léčba: kombinace psychoterapie a psychofarmakologie Kazuistiky

Definice osobnosti Osobnost je dynamický soubor relativně trvalých vlastností, které se utvářejí v průběhu individuálního vývoje, a které předurčují schopnost adaptace na okolí projevuje se určitým způsobem v sociálních vztazích (ve společenském prostředí)

Osobnost vychází z biologických základů jedince a dotváří se v průběhu individuálního vývoje cca 50% variance osobnostních rysů je určeno geneticky

Složky osobnosti Temperament Charakter biologická složka osobnosti sociální a psychologická stránka os. Inteligence modifikuje obě tyto složky

TEMPERAMENT Vrozená složka osobnosti (zejména geneticky podmíněná) vzrušivost Biologicky předurčen Vztahuje se ke způsobu emočního projevu jedince v určité situaci CHARAKTER Získaná složka osobnosti povaha Vzniká psychosociálním učením během raného vývoje (mentální mapy) Relativně trvalá pohotovost jedince projevovat se ve společenském prostředí

Osobnostní typologie z historického hlediska Hippokrates: sangvinik, cholerik, melancholik, flegmatik C.G.Jung: Extrovert - Introvert 460-377 BC 1875-1961 Kretschmer: typologie dle fyziognomie: pyknik, leptosomní, atletický, dysplastický Vondráček: cyklotymní - schizotypní 1888-1964 1895-1978

Osobnostní typologie z historického hlediska Hans Eysenck ( 20.stol., 1916-1997) Citově stabilní extrovert sanguinik Citově stabilní introvert flegmatik Citově labilní extrovert cholerik Citově labilní introvert melancholik

Co je to porucha osobnosti ( psychopatie )? Stav, kdy jsou extrémně vystupňované povahové a charakterové rysy, které vedou k poruchám sociální adaptace Není nemocí v pravém slova smyslu Porucha osobnosti vede obecně k trvalým maladaptivním vzorcům chování, které jsou hluboce zakořeněné. Lidé s poruchou osobnosti jsou nevyzrálí, postrádají empatii a selhávají v mezilidských vztazích.

Poruchy osobnosti a chování u dospělých (Klasifikace MKN-10: F60-F69) F60 Specifické poruchy osobnosti F61 Smíšené a jiné poruchy osobnosti F62 Přetrvávající změny osobnosti, které nelze přisoudit hrubému poškození nebo nemoci mozku F63 Návykové a impulzivní poruchy F64 Poruchy pohlavní identity F65 Poruchy sexuální preference F66 Psychické a behaviorální poruchy spojené se sexuálním vývojem a orientací F68 Jiné poruchy osobnosti a chování u dospělých F69 Nespecifikovaná porucha osobnosti a chování u dospělých

F60 Specifické poruchy osobnosti F60.0 Paranoidní p.o. F60.1 Schizoidní p.o. F60.2 Dissociální p.o. F60.3 Emočně nestabilní p.o. (hraniční / impulzivní typ) F60.4 Histrionská p.o. F60.5 Anankastická p.o. F60.6 Anxiózní (vyhýbavá) p.o. F60.7 Závislá p.o. F60.8 Jiné specifické p.o. (narcistická, pasivně-agresivní) F60.9 P.o. nespecifikovaná F61 Smíšené a jiné poruchy osobnosti F62 Přetrvávající změny osobnosti, které nelze přisoudit hrubému poškození nebo nemoci mozku F62.0 Přetrvávající změny osobnosti po katastrofické zkušenosti F62.1 Přetrvávající změna osobnosti po psychiatrickém onemocnění F62.8 Jiné přetrvávající změny osobnosti F62.9 Přetrvávající změna osobnosti, NS --------- F21 Schizotypální porucha

Specifické poruchy osobnosti: hlavní diagnostická kritéria MKN-10 Charakteristika jedince a přetrvávající vzorce prožitků a chování jako celku se značně odlišují od normy a od očekávaného přijatého pásma v dané kultuře. Tato odchylka (deviace) se projevuje v oblastech: poznávání (způsob vnímání a interpretace věcí, lidí, událostí) afektivita (emoční nabuzení a odpověď) ovládání impulzů a uspokojování potřeb vztah k jiným lidem a zvládání interpersonálních situací

Další diagnostická kritéria MKN-10 Dysfunkční chování se projevuje v širokém pásmu osobních a sociálních situací Je přítomna osobní tíseň nebo nepříznivý dopad na sociální prostředí, případně obojí sociální selhávání Odchylka je stabilní a dlouhodobá, začíná v pozdním dětství či adolescenci Odchylku nelze vysvětlit jako projev nebo důsledek jiných duševních poruch. Jako možnou příčinu odchylky je nutno vyloučit organické mozkové onemocnění, poškození nebo mozkovou dysfunkci.

Definice poruchy osobnosti dle DSM-IV Přetrvávající vzorec nebo profil vnitřní zkušenosti a chování, který se výrazně odchyluje od toho, co očekává a vyžaduje příslušná kultura a společnost, je stabilní a vede k vnitřním potížím, nepohodě a tísni či všeobecnému funkčnímu poškození Květen 2013: v platnost vešla DSM-5

DSM-5: Všeobecná diagnostická kritéria pro Poruchy osobnosti Hlavními příznaky poruchy osobnosti je zhoršení osobnostního fungování vůči sobě (vlastní identita, sebeřízení) a v mezilidských vztazích (empatie, důvěrnosti). Dále jsou přítomny patologické osobnostní rysy. Tyto změny jsou časově stabilní a konzistentní v různých situacích. vyjádřeny v takové míře, která již není v daném socioekonomickém prostředí považována za normu. Nejsou způsobeny užíváním návykových látek či medikace ani jinou změnou celkového zdravotního stavu (např. kraniotrauma)

Klasifikace p.o. dle DSM-5 Zůstává 10 specifických typů A - excentrici, podivíni: Paranoidní Schizoidní Schizotypální B afektivní: Dissociální (antisociální) Narcistická Hraniční Histrionská C- úzkostní: Vyhýbavá Závislá Anankastická (obsedantněkompulzivní) Alternativní návrh klasifikace pro klinickou praxi (6 typů) Hraniční Obsedantně-kompulzivní Vyhýbavá Schizotypální Antisociální Narcistická PD-TS (personality disorder trait specified)- patologické os. rysy je nutno blíže specifikovat

Upozornění na rozdíly v klasifikaci specifických p.o. MKN-10: 10 + 1 základních typů Schizotypální porucha nenířazena mezi p.o. (F6x), ale mezi poruchy psychotického spektra (F2x) Emočně nestabilní p.o. je dále rozdělena na impulzivní a hraniční typ Narcistická a pasivně-agresivní p.o. jsou spolu řazeny ve skupině Jiné specifické p.o. DSM-5: 10 základních typů Nedefinuje pasivně-agresivní p.o. Nedefinuje Em. Nestabilní, resp. Impulzivní p.o. (specifikuje pouze Hraniční Borderline)

Paranoidní porucha osobnosti celoživotní nedůvěřivost vůči jiným lidem vztahovačnost, podezřívavost sklon překrucovat a chybně interpretovat neutrální, nebo i přátelské akce jako nepřátelské nebo pohrdavé podezřívání z nevěry, opakované psaní stížností

Dg. kritéria paranoidní p.o. (F60.0) 4 příznaky z: (a) nadměrná citlivostí k odstrkování a odbytí, (b) tendence k trvalé zášti, tj. odmítání odpustit urážky, uraženou ješitnost, bezpráví a zlehčování, (c) podezřívavost a sklon překrucovat a chybně interpretovat neutrální nebo přátelské akce druhých jako nepřátelské nebo pohrdavé, (d) bojovným a úporným smyslem pro osobní práva bez ohledu na bezprostřední situaci, (e) opakovaným neoprávněným podezříváním, pokud jde o sexuální věrnost manželského nebo jiného sexuálního partnera, (f) sklonem ke zdůrazňování důležitosti vlastní osoby, projevující se trvalým vztahováním všeho ke svému já, (g) zabýváním se nepodloženým konspiračním vysvětlováním událostí kolem sebe nebo ve světě vůbec.

Schizoidní porucha osobnosti nezáleží jim na vnějším světě, jen málo činností jim skýtá potěšení nadměrné fantazie a introspekce ( vnitřní svět ) emoční chlad, odstup malý zájem o sex omezená schopnost vyjadřovat city pařba na fakultě elektrotechniky

Dg. kritéria schizoidní p.o. (F60.1) 4 příznaky z: (a) málo činností, pokud vůbec nějaké, skýtá potěšení, (b) emoční chlad, odstup nebo oploštělá afektivita, (c) omezená schopnost vyjadřovat vřelé, něžné city nebo zlobu vůči jiným lidem, (d) zjevná lhostejnost ke chvále a kritice, (e) malý zájem o sexuální zážitky s jinou osobou (ve srovnání s osobami stejného věku), (f) téměř neměnná přednost samotářským činnostem, (g) nadměrné zaměstnávání se fantazií a introspekcí, (h) nedostatek blízkých přátel nebo důvěrných vztahů (nebo jenom jeden) a nedostatek touhy po takových vztazích, (i) výrazná necitlivost pro převládající společenské normy a konvence.

Dissociální porucha osobnosti kriminální osobnost nemají svědomí nezodpovědnost a bezohlednost vůči společenským normám nelítostný nezájem o city druhých neschopnost sebekritiky, nepoučí se z trestu svádění viny na druhé

3 příznaky z: Dg. kritéria dissociální p.o. (F60.2) (a) nelítostný nezájem o city druhých, (b) neotřesitelný a trvalý postoj nezodpovědnosti a bezohlednosti vůči společenským normám, pravidlům a závazkům, (c) neschopnost udržet trvalé vztahy při schopnosti je bez nesnází vytvářet, (d) velmi nízká tolerance k frustraci a nízký práh pro uvolnění agrese, včetně násilí, (e) neschopnost zakoušet vinu a poučit se ze zkušenosti, zvláště z trestu, (f) výrazné tendence ke svádění viny na jiné nebo poskytování plauzibilních racionalizací pro chování, které jedince přivádí do konfliktů se společností. Jako přidružený rys může být přítomna přetrvávající iritabilita. Diagnózu mohou dále podporovat poruchy jednání během dětství a dospívání, ačkoliv nemusí být trvale přítomny. Zahrnuje: amorální, antisociální, asociální, psychopatická a sociopatická osobnost (porucha).

Emočně nestabilní porucha osobnosti tendence jednat impulzivně bez uvážení následků afektivní nestálost Impulsivní typ Hraniční typ

Dg. kritéria Impulsivní typ emočně nestabilní poruchy osobnosti (F60.30) 3 příznaky z: tendence k neuváženému jednání nesnášenlivé chování, konfliktnost výbuchy hněvu, zuřivost obtížné setrvávání u činností nestálá a nevypočitatelná nálada

Dg. kritéria Hraniční typ emočně nestabilní poruchy osobnosti (F60.31) 2 příznaky impulzivní p.o. + 3 příznaky z: nejasná představa o sobě ( vnitřní preference, sexualita ) intenzívní, nestálé vztahy snaha vyhnout se odmítnutí sklony k sebepoškozování chronické pocity prázdnoty

SPLITTING černo-bílé vidění světa

Histrionská porucha osobnosti sebedramatizace, teatrálnost, přehnaný projev emocí sugestibilita snadno ovlivnitelná jinými lidmi nebo okolnostmi nepatřičná svůdnost ve zjevu nebo v chování vyhledávání emočních sporů, nesnese klidný život

Dg. kritéria histrionské poruchy osobnosti (F60.4) 4 příznaky z: sebedramatizace, teatrálnost sugestibilita mělká a labilní emotivita vyhledávání vzrušení a snaha být středem pozornosti koketérie

Anankastická porucha osobnosti puntičkářství zabývání se detaily perfekcionismus zabývání se detaily, pravidly, pořádkem, psaním seznamů

Dg. kritéria anankastické p.o. (F60.5) 4 příznaky z: přehnané pochyby a obavy zabývání se detaily na úkor kvality svědomitost, puntičkářství rigidita, paličatost nutí jiné, aby se podřizovali způsobu jeho práce

Úzkostná (vyhýbavá) porucha osobnosti pocity nedostatečnosti, strach z kritiky nízké sebevědomí vyhýbání se sociálním situacím neřeknou, co potřebují, nechtějí obtěžovat

Dg. kritéria vyhýbavé p.o. (F60.6) 4 příznaky z: (a) trvalými a pronikavými pocity napětí a obav, (b) přesvědčením o vlastní sociální nešikovnosti, nedostatku osobní přitažlivosti nebo inferioritě vzhledem k jiným, (c) nadměrným zabýváním se tím, že bude kritizován nebo odmítnut v sociálních situacích, (e) nechutí stýkat se s lidmi, pokud není jisté, že bude oblíben, (f) omezením v životním stylu kvůli potřebě fyzické jistoty, (g) vyhýbání se sociálním a pracovním činnostem, které zahrnují významný mezilidský styk, a to ze strachu před kritikou, nesouhlasem či odmítnutím.

Závislá porucha osobnosti nadměrná potřeba, aby se o něj starali druzí obavy z opuštění často role oběti sklony k závislostem

Dg. kritéria závislé p.o. (F60.7) 4 příznaky z: nechává přebírat zodpovědnost jiné podřízování vlastních potřeb jiným obava, že se o sebe sám nepostará obavy z opuštění neschopnost dělat běžná rozhodnutí neochota vznášet i rozumné požadavky

Narcistická porucha osobnosti sebeláska grandiózní sebevědomí jsou velice snadno zranitelní prakticky čímkoli nestačí mi být dobrý, musím být výjimečný nadměrná pozornost je věnována sebehodnocení

Dg. kritéria narcistické p.o. 5 příznaků z: velikášské představy o vlastní důležitosti fantazie o úspěchu, moci, vlastní skvělosti, kráse potřeba nekonečného obdivu víra, že je zvláštní, elitářství vyžaduje zvláštní privilegia chybění empatie využívání druhých arogance, spupnost téma závisti

Pasivně- agresivní porucha osobnosti remcalové sabotují týmovou práci neústupnost nevýkonnost hněv a požadavky vyjadřují nepřímo skryté kladení překážek

Dg. kritéria pasivně-agresivní p.o. 5 příznaků z: neústupnost a prodlevy neoprávněné stížnosti na nesmyslné požadavky mrzutost při požádání o práci, kt. nechce vykonávat kritika, pohrdání nadřízenými bojkot společné práce vyhýbá se s výmluvou, že zapomněl

Smíšené poruchy osobnosti V praxi běžné Příklady kombinace osobnostních rysů: histrionské + narcistické vyhýbavé + anankastické impulzivní + antisociální paranoidní + antisociální

TYPICKÉ NADMĚRNĚ A NEDOSTATEČNĚ ROZVINUTÉ STRATEGIE Porucha osobnosti Nadměrně rozvinuté Nedostatečně rozvinuté ANANKASTICKÁ ZÁVISLÁ Kontrola Odpovědnost Systematizace Vyhledávání pomoci Přilnavost Spontaneita Impulzivita Soběstačnost Pohyblivost PASIVNĚ AGRESIVNÍ Autonomie Resistence Pasivita Sabotování Intimita Asertivita Aktivita kooperativnost VYHÝBAVÁ Sociální zranitelnost Vyhýbání se Tlumení mlžení Asertivita Sebedůvěra družnost Podle Beck 1992

TYPICKÉ NADMĚRNĚ A NEDOSTATEČNĚ ROZVINUTÉ STRATEGIE Porucha osobnosti Nadměrně rozvinuté Nedostatečně rozvinuté NARCISTICKÁ Sebezdůrazňování Soutěživost Prosazování se HISTRIONSKÁ Předvádění se Sebevyjádření Nepřesnost Dramatizace Sdílení Identifikace se skupinou Schopnost podřídit se Reciprocita Kontrola Systematičnost Objektivita HRANIČNÍ Splitting Úpřimnost Odvaha Nesouhlas Nekonvenčnost Kontrola impulzů Sebeřízení Identifikace se skupinou Kooperace Důvěra Podle Beck 1992

TYPICKÉ NADMĚRNĚ A NEDOSTATEČNĚ ROZVINUTÉ STRATEGIE Porucha osobnosti Nadměrně rozvinuté Nedostatečně rozvinuté PARANOIDNÍ Ostražitost Nedůvěřivost Podezíravost SCHIZOIDNÍ Autonomie Stažení se Snění ANTISOCIÁLNÍ Bojovnost Potlačování druhých Využívání druhých Odvaha Otužilost Důvěra, intimita Klid Přijímání druhých Kooperace Intimita Reciprocita Kooperace Empatie Reciprocita Sociální citlivost reciprocita Podle Beck 1992

Diagnostika poruchy osobnosti Základní diagnostické nástroje podrobné psychiatrické vyšetření strukturovaná vyšetření a pohovory (tzv. structrured interviews) psychologické testy (tzv. objektivní dotazníky) MMPI: Minnesota Multiphasic Personality Inventory MCMI: Millon Multiaxial Inventory TPQ Cloningerův trojrozměrný dotazník Neuropsychologické testy: diagnostika organického postižení Dg. dospělého věku, nejdříve ve věku 16-17 let, do té doby porucha chování

Etiologie a patogeneze p.o. Multifaktoriální Biologické vlivy: genetika perinatální poškození vliv stresu v graviditě záněty mozku frontální kůra impulzivita, soudnost, abulie temporální kůra excitace, PM neklid, religiosita parietální kůra euforie, odmítání

Etiologie a patogeneze p.o. Psychologické vlivy (různé teorie) Psychoanalytické - Freud vývojové stadia osobnosti z hlediska jejich psychosexuální funkce Orální ( orální osobnosti) 0-1 rok Anální ( anální osobnost) 1-2 roky Uretrální 2-3 roky Falické ( řeší se kastrační komplex) 3-6 let Stadium latence 6-12 let Genitální 12 let - dospělost

Neurobiologie p.o. Extrémní individuální změny v regulaci a organizaci kognitivních procesů, afektivních reakcí, kontroly impulzů předpoklad pro vznik poruchu osobnosti Symptomy impulzivita afektivní nestabilita narušení kognitivní organizace a zpracování informací úzkost Porucha osobnosti Hraniční Antisociální Schizotypální Paranoidní Schizofrenie Vyhýbavá Anankastická Neurobiologické změny limbický kortex (amygdala) prefrontální inhibice serotoninergní aktivity prefrontálně dopaminergní aktivita limbická oblast dopaminergní aktivita prefrontálně aktivita amygdala aktivita prefrontální kůry

Neurobiologie Psychoterapie afektivní dysregulace u hraniční p.o. v neurozobrazovacích metodách souvisí s hyperreaktivitou amygdaly a hypoaktivitou prefrontálního kortexu zobrazovací studie PET a fmri: psychoterapie může snížit hyperaktivitu amygdaly a zvýšit aktivitu prefrontálního kortexu Např. Praško et al., 2009; Siever and Weinstein, 2009

KOMBINACE Léčba p.o. PSYCHOTERAPIE A FARMAKOTERAPIE Stanovení cíle léčby Krizová intervence Př.: suicidální tendence, sebepoškozování, agrese Krátkodobá léčba akutní komorbidní poruchy (event. osobnostní dekompenzace) Př: depresivní, úzkostná, akutní psychotická Dlouhodobá léčba poruchy osobnosti

Problematika léčby p.o. Léčba je všeobecně považována za velmi obtížnou. Pacienti s p.o. již z podstaty své poruchy často terapeutovi či lékaři nedůvěřují, či naopak mají od léčby nadměrná nereálná očekávání. Jejich spolupráce v léčbě bývá obtížná, reakce na farmakoterapii nedostatečná. Problém může být i ze strany lékaře či terapeuta, který může již předem rezignovat na úspěch léčby. Terapeut se často potýká s tím, čím lidé s poruchou osobnosti trpí chronicky - díky svému problému v interpersonálních vztazích často vzbuzují v ostatních nesympatie.

Klasický léčebný postup Symptomatická farmakologická léčba aktuálních psychických obtíží pacienta např. depresivní obtíže, úzkostné obtíže, úzkostnědepresivní stavy, psychotické dekompenzace.. farmakoterapie dle charakteru obtíží (antidepresiva, stabilizátory nálady, antipsychotika) Dlouhodobá psychoterapie poruch osobnosti podpůrná psychoterapie, psychoanalytická psychoterapie, kognitivně-behaviorální psychoterapie trváčasto vřádu let, probíhá individuálníči skupinovou formou

Farmakoterapie - symptomatická Neurotransmiter (a jeho změna) Dimenze osobnosti Porucha Vhodný typ psychofarmaka - teoreticky, zjednodušeno Dopamin (D) aktivita či senzitivita vůči D Kognice / percepce Schizofrenie Schizotypální p.o. Paranoidní p.o. AP Serotonin (5-HT) hladina 5-HT a jeho metabolitů Impulzivita / agresivita Dissociální p.o. Hraniční p.o. Patolog. hráčství SSRI Noradrenalin aktivita či senzitivita vůči NA Regulace afektů Afektivní poruchy (BAP) Hraniční p.o. Thymostabilizéry AD Volně dle: Dušek, Večeřová, 2010

Psychoterapie- obecná pravidla Stabilní rámec a struktura, bezpečné prostředí Zvýšená aktivita terapeuta Terapeutický vztah: všímat si přenosu a protipřenosu (využít jako prostředek léčby) Tolerance k negativním přenosům Přenosové reakce jsou využívány k mapování kognitivních schémat o významných lidech Reflektovat protipřenos (uvědomění si vlastních kognicí a postojů umožňuje vvyvarovat se komplementárního chování)

Skupinová psychoterapie nejčastější přístup vesměs nutnost dlouhodobé docházky 2-5 let jednou týdně smíšené skupiny s adaptačními či neurotickými poruchami účinnost není známa, odhady kolem 30-50 %

Základní psychoterapeutické strategie KBT: Edukace Abreakce traumat, expozice Kognitivní rekonstrukce Behaviorální experimenty Řešení problémů v životě Psychoanalýza: tradiční přístup propracované modely (Kernberg: ego- psychologie, Kohut: psychologie self) 3-10 let četné kazuistiky, chybí studie těžší formy neanalyzovatelné

Stanovení terapeutických cílů Zmírnění akutních příznaků Ovlivnění temperamentových dimenzí osobnosti Zlepšení sociálního, pracovního a vztahového fungování Ovlivnění charakterových dimenzí osobnosti (změna kognitivních schémat) Teprve až je pacient schopen dostatečně kontrolovat své temperamentové reakce, může mít prospěch z běžných psychoterapeutických intervencí, zaměřených na ovlivnění charakteru

PŘÍKLADY STANOVENÍ PROBLÉMŮ A CÍLŮ 1. 2. 3. 4. 5. PROBLÉMY Intenzivní výbuchy zlosti, když si mě někdo z rodiny nevšímá, kritizuje mě nebo se mnou nesouhlasí. Potíže s plánováním si času; neumím se přinutit, abych dělal obtížné věci, odkládám je a místo aktivity lenoším a pak si to vyčítám. Příjemné aktivity, které bych opravdu dělat chtěl (chodit do divadla), nestihnu. Vyhýbání se nadřízenému a sebevědomým lidem v práci z obavy, aby nezjistili, že jsem neschopný. Jsem osamělý, nemám partnerku ani přátele a často se proto lituji. Při velkém napětí se pořežu na zápěstí už mám několik jizev. CÍLE Naučit se reagovat asertivně, když si mě někdo z rodiny nevšímá, kritizuje mě, nebo se mnou nesouhlasí Plánovat si čas tak, abych dokázal udělat důležité věci v práci (vyřídit nepříjemné rozhovory a udělat administrativu) a doma (pravidelně uklidit, vyprat a vyžehlit) a přitom měl dost času na příjemné aktivity. Naučit se jednat se šéfem i s kolegy (Ondřej, Marie), kteří ve mně budí pocity méněcennosti. se kterými mám obavy ze znehodnocení. Začít se seznamovat s lidmi přes internet a inzeráty, navázat kontakt s bývalými spolužáky. Při velkém napětí se naučit odreagovat ho pohybem nebo odstranit jiným způsobem než pořezáním se. Podle: Praško

Pacientka: žena, 22 let KAZUISTIKA 1 NO: Nynější onemocnění- subjektivně: asi měsíc nebo měsíc a půl (od smrti otce) má bolesti hlavy, pak zvracení, velmi silné bolesti břicha. Zašla si k doktorce, prošla všechna možná vyšetření, vše v pořádku. Ve chvíli, kdy se jí paní doktorka zeptala, jestli by to nemohlo být psychické, řekla si, vždyť je to jasné. Před měsícem jí zemřel otec, ikdyž se s ním moc nevídala, asi to s tím bude souviset. Poslední 4 dny skoro nespala. Chuť k jídlu moc nemá. Na cílené dotazy udává, že psychické obtíže má dlouhodobě. S matkou se hodně hádají. Ve 14 ti letech ji poslali na psychologii, chodila za školu, asi se báli, že je šikanovaná, na nic nepřišli -v tu chvíli jí to přišlo jako absolutní stupidita. Sebepoškozování ano, dlouhodobě, vždy v nějakém vypětí, naposledy po rozchodu s přítelkyní (povrchové jizvy na levém předloktí, hovoří ještě o jizvách na nohou, ty nevidím). 1x sebevražedný pokus ve 14ti letech, i když dle slov pac. spíše demonstrační. Zemřít chtěla ještě několikrát, ale nikdy se již nepokusila. V současné době vážné myšlenky na sebevraždu nemá.

KAZUISTIKA 1 pokrač. RA: Rodinná anamnéza: Starší sestra zemřela ve 3 letech, ještě před narozením pacientky. Matka pac. 45 let je možné, že po smrti sestry pac. přechodně na psychiatrii docházela. Otec zemřel před měsícem, ve 47 letech, na rakovinu, byl to alkoholik. Rodiče byli rozvedeni asi ve 4 letech pac., otec s nimi dál žil až do pac. 12 ti let, hodně pil, mlátil mámu i jí. OA + GA: bezvýznamná, tělesně zdráva, kromě posledního měsíce, kdy od smrti otce má bolesti břicha a zvrací- viz NO. Dle parere PL somaticky vyšetřena, zdráva, i gyn. vyš. v normě. Sociální anamnéza: svobodná, bezdětná. Žije u matky, nastěhovala se zpět k ní po rozchodu s přítelkyní (lesbicky orientovaná, vztah trval 2 roky, rozchod před půl rokem). Pracuje, ale dělá jen pomocné práce. Vystudovala střední uměleckou školu, maturita před 3 lety. Chce koncem roku dělat přijímačky na VŠ. Abúzus: cig. 0, alkohol vyjímečně, marihuana i ostatní drogy 0. Přítomný stav psychický (SPP): lucidní, kompletně orientovaná, obézního habitu, prima vista gothic look, tmavé, dlouhé vlasy, tetování na rukou, piercing v dolním rtu, "chlapecky" oblečená, v černém. Zahlcena problémy, zabíhavý projev, naléhavě líčí své problémy, hůře slovně usměrnitelná. Nálada pokleslá, emotivita stažená. Poruchy spánku, chuti k jídlu. Somatické stesky- bolesti hlavy, GIT obtíže. Bez psychotických projevů. Bilanční úvahy o smrti a sebevraždě přítomny jsou, konkrétní myšlenky neguje. Motivována k léčbě.

KAZUISTIKA 1 závěr Závěr - diagnóza: F 60.3 Emočně nestabilní porucha osobnosti, hraniční typ. F 432 Reakce na těžký stres a poruchy přizpůsobení: depresivní reakce se somatickým syndromem na smrt otce před měsícem

KAZUISTIKA 1: OTÁZKY 1. Co je to porucha osobnosti (psychopatie)? 2. Pokuste se definovat pojem osobnost z psychiatrického hlediska, uveďte složky osobnosti. 3. Krátce popište rozdíl mezi poruchou osobnosti a změnou osobnosti, uveďte jednoduchý příklad. 4. Jaké znáte další typy poruch osobnosti? Vyberte si jednu z nich a stručně popište, jak se projevuje. 5. Popište příznaky emočně nestabilní poruchy osobnosti, hraniční typ, a zdůrazněte ty, které jsou vyjádřeny u této pacientky. 6. Za jakým účelem bývá nejčastěji prováděno sebepoškozování? 7. Co bylo příčinou dekompenzace pacientky a jak se tato dekompenzace projevovala? 8. Jaký byste navrhli léčebný postup u lidí s psychickými obtížemi, kteří trpí zároveň poruchou osobnosti? Pokuste se aplikovat na léčebný postup u naší pacientky.

Děkuji za pozornost. kohutova@pcp.lf3.cuni.cz