## ŽÁDOST O FINANCOVÁNÍ DOPRAVNÍ TECHNIY PRO PRÁVNICOU OSOBU 1. PRÁVNICÁ OSOBA (nap. s.r.o., a.s., apod.): Obchodní firma: OE: Zapsána v obchodním rejstíku u:* spis zn. Zem registrace: I**: DI: Plátce DPH: ANO NE Adresa sídla (ulice,.p., obec): PS: Oprávnná (zmocnná) osoba: Jméno: Píjmení: Rodné píjmení: Titul: Rodné íslo: Datum narození: Místo narození: Pohlaví: žena muž Zem narození: Obanství: R jiné: Trvalý pobyt: Doklad totožnosti: OP Cestovní pas*** íslo dokladu: Datum platnosti: Zem vydání: Telefon pevná linka: Mobilní telefon: Fax: E-mail: ontaktní osoba: Jméno: Píjmení: Titul: Telefon pevná linka: Mobilní telefon: Fax: E-mail: ontaktní adresa (liší-li se od sídla): Smlouvu podepisuje oprávnná osoba: jako statutární orgán / zástupce na základ plné moci statutárního orgánu Bžný bankovní úet - íslo: ód banky: * opie výpisu z OR - povinná píloha Žádosti ** Nebo obdobné íslo pidlené v zahranií *** Platí pouze pro cizince POET ZAMSTNANC: 1-5 6-50 51-150 151 a více DÉLA PODNIÁNÍ: do 2 let 3-5 let 6-10 let 11 let a více MÍSTO PODNIÁNÍ: ve vlastních prostorách v pronajatých prostorách OBOR PODNIÁNÍ: služby výroba zprostedkování obchod stavebnictví doprava jiný POET JIŽ SPLACENÝCH LEASINGOVÝCH SMLUV: 0 1 2-5 6-10 11 a více ZÁVAZY PO SPLATNOSTI VI STÁTU: ANO NE se splátkovým kalendáem JE V ÚPADU I LIVIDACI: ANO NE ŽÁDOST O FINANCOVÁNÍ - PO 1 010906
FINANNÍ UAZATELE ŽADATELE: Základní finanní údaje: Údaje z podvojného úetnictví: Položka R - rozvaha, V - výsledovka Plný rozsah výkazu Zkrácený rozsah výkazu Rok 20.. Tržby za prodej zboží + tržby z prodeje vl. výr. a služeb V(1)+V(5) V(1)+V(5) Výsledek hospodaení za úetní období V(60) V(40) Pohledávky R(39)+R(48) R(9)+R(10) Pohledávky z toho po splatnosti Závazky R(91)+R(102) R(22)+R(23) Pijaté úvry R(114) R(24) Vlastní kapitál R(068) Fixní aktiva (=Dlouhodobý majetek) R(003) Celková bilanní suma R(001) PEDMT FINANCOVÁNÍ: osobní automobil nový užitkový automobil terénní automobil motocykl jiný ojetý pedvádcí ve výrob Individuální dovoz: ANO NE Tovární model, typ: Technický prkaz: originál TP druhopis kvli ztrát druhopis za popsaný bez TP íslo TP: RZ / SPZ: Datum uvedení do provozu (msíc / rok): Celková hmotnost: VIN (íslo karoserie)*: Palivo: Barva: Rok výroby: Zdvihový objem válc: cm 3 Výkon: kw Poet najetých km*: Datum pedpokládaného pevzetí (den / msíc / rok): Zpsob používání: firemní soukromé taxi autoškola autopjovna vozidlo pepravující nebezpené náklady (ADR) vozidlo s právem pednosti v jízd jiné Pojistná ástka: Zabezpeení vozidla: imobilizér alarm zamykání adící páky el. vyhledávací systém ostatní Cena celkem bez DPH: Cena celkem v. DPH: Sazba DPH: 0 % 5 % 19 % Z toho nadst. výbava v. DPH u DT **: Nadstandardní výbava: * Vyplní se v pípad, že pedmt financování není ve výrob ** Za nadstandardní výbavu se pro tyto úely považují takové autodoplky, které nejsou dovozcem nebo výrobcem uvedeny jako standardní souást daného modelu v daném ase a regionu. Za autodoplky, resp. nestandardní vybavení automobilu se napíklad považují: závsná zaízení, stešní nosie, ochranné a ozdobné rámy, spojlery, náhradní litinové disky kol, GPRS, satelitní komunikace, mahagonové obložení atd. ŽÁDOST O FINANCOVÁNÍ - PO 2 010906
Pozn. Vyplte pouze sekci, která se týká Vámi zvoleného zpsobu financování a pojištní pedmtu (tzn. bu úvr nebo leasing). ZPSOB FINANCOVÁNÍ A POJIŠTNÍ PEDMTU FINANCOVÁNÍ: Výše úvru Poet splátek: Režim splácení: msín tvrtletn Pedem hrazená ást kupní ceny: % Havarijní pojištní zajistí: Spolenost žadatel a pojistné plnní vinkuluje ve prospch Spolenosti ÚVR Spoluúast na havarijním pojištní: 5 % 10 % nepojištno do 150 000 financované ástky Povinné ruení* zajistí: Spolenost žadatel * Povinné ruení = pojištní odpovdnosti za škody zpsobené provozem vozidla. Majetkové pojištní - ooperativa, pojiš ovna a.s. ZPSOB FINANCOVÁNÍ A POJIŠTNÍ PEDMTU FINANCOVÁNÍ: Finanní leasing: Operativní leasing: Zptný leasing: ANO NE Režim splácení: msín tvrtletn Jednorázová splátka pedem z prodejní ceny v. DPH: % Délka trvání leasingu (v msících): Požadovaná zst. hodnota v % z ceny v. DPH**: Poet splátek: Pedpokládaný nájezd km za dobu trvání leasingu**: km LEASING Havarijní pojištní zajistí: Spolenost žadatel a pojistné plnní vinkuluje ve prospch Spolenosti Spoluúast na havarijním pojištní: 5 % 10 % Povinné ruení* zajistí: Spolenost žadatel * Povinné ruení = pojištní odpovdnosti za škody zpsobené provozem vozidla. ** Vyplte pouze v pípad zvýšené ZH nebo operativního leasingu. Majetkové pojištní - ooperativa, pojiš ovna a.s. DOPLOVÉ POJIŠTNÍ (PLATÍ PRO VŠECHNY VARIANTY FINANCOVÁNÍ): elní sklo: 5 000,- 10 000,- 15 000,- 20 000,- 30 000,- 40 000,- zavazadel: a) s odcizením: 10 000,- 20 000,- 30 000,- 50 000,- b) bez odcizení: 5 000,- 10 000,- 20 000,- 30 000,- 50 000,- 100 000,- úrazové pojištní na sedadlech: stední úraz velký úraz poet sedadel náklady na zapjení náhradního vozidla: 5 dní 10 dní 15 dní NAVRHOVANÉ ZAJIŠTNÍ: zajiš ovací pevod vlastnických práv (platí pouze pro úvr) deponace VTP vinkulace avalová smnka ruení tetí osobou jiné ruení: ŽÁDOST O FINANCOVÁNÍ - PO 3 010906
PRODEJCE: Obchodní firma (PO) / Jméno a píjmení (FOP): I: Zptný odkup: ANO NE Adresa provozovny: ulice: msto:.p.:.or.: PS: Bankovní spojení:.ú.: ód banky: Jméno a píjmení prodejce: Telefon: e-mail: Povinné pílohy Žádosti: opie výpisu z OR Plná moc k podpisu Žádosti (v pípad zastoupení zmocnnou osobou) estné prohlášení žadatele - PO (jedná li za nj zmocnná osoba) ESTNÉ PROHLÁŠENÍ ŽADATELE: Prohlašuji, že skuteným majitelem Žadatele ve smyslu zákona. 253/2008Sb. o nkterých opateních proti legalizaci výnos z trestné innosti a financování terorizmu je/jsou: a) osoby uvedené v OR b) jiné subjekty (Jméno a píjmení / Název spolenosti; R/I) Stvrzuji svým podpisem, že identifikaní údaje o lenech statutárního orgánu žadatele, uvedené ve výpisu z obchodního rejstíku, který je k této tádosti piložen ( 5 odst. a) zákona. 253/2008 Sb.), jsou pravdivé a odpovídají skutenosti. Prohlašuji, že ped vyplnním této žádosti jsem poskytl(a) spolenosti s Autoleasing, a.s. se sídlem Praha 8, Stelniná 8/1680, I: 27089444 souhlas se zpracováním svých osobních údaj, a to podpisem samostatného formuláe nazvaného "Souhlas se zpracováním osobních údaj a použitím rodného ísla žadatele". V Dne Podpis žadatele: Pi podpisu Smlouvy o úvru nebo leasingové smlouvy je nutné pedložit obanský prkaz a druhý doklad (idiský prkaz, cestovní pas). V pípad, že zákaznickou smlouvu bude podepisovat osoba zplnomocnná na základ plné moci, musí být plná moc vystavena osobou(osobami) oprávnnou(oprávnnými) jednat jménem žadatele a podpis(y) této(tchto) osoby(osob) musí být vždy úedn oven(y) v souladu s obecn závaznými právními pedpisy. ŽÁDOST PEVZAL A IDENTIFIACI A ONTROLU OPRÁVNNÉ OSOBY ŽADATELE VE SMYSLU ZÁONA. 253/2008Sb. PROVEDL: Jméno a píjmení: Spolenost: Funkce: Shoda podoby souhlasí s vyobrazením v pedloženém prkazu totožnosti: ANO NE Výpis z OR podle originálu oven ANO NE* Datum: Podpis: Pro interní poteby spolenosti OM: R: AL: ŽÁDOST O FINANCOVÁNÍ - PO 4 010906
Souhlas se zpracováním osobních údaj a použitím rodného ísla Souhlas se zpracováním osobních údaj a použitím rodného ísla fyzické osoby žadatele V souvislosti se žádostí o uzavení smlouvy mezi mnou a s Autoleasing, a.s. se sídlem Praha 8, Stelniná 1680/8, I:27089444 (dále jen Smlouva 1 ) souhlasím s tím, aby spolenost s Autoleasing, a.s. za níže uvedeným úelem shromažovala, zpracovávala a uchovávala moje osobní údaje, vetn mého rodného ísla (dále jen osobní údaje ), a to zpsobem, v rozsahu a za podmínek uvedených v Informaním Memorandu Bankovního registru klientských informací a Nebankovního registru klientských informací 1 (dále jen Informaní Memorandum ). V souvislosti se žádostí o uzavení smlouvy mezi mnou a s Autoúvr, a.s. se sídlem Praha 8, Stelniná 1680/8, I:26688999 (dále jen Smlouva 2 ) souhlasím s tím, aby spolenost s Autoúvr, a.s. za níže uvedeným úelem shromažovala, zpracovávala a uchovávala mé osobní údaje, vetn mého rodného ísla (dále jen osobní údaje ), a to zpsobem, v rozsahu a za podmínek uvedených v Informaním Memorandu Bankovního registru klientských informací a Nebankovního registru klientských informací 1 (dále jen Informaní Memorandum ). Úelem zpracování mých osobních údaj na základ tohoto souhlasu je: posouzení mých možností získat požadovaný nebo jiný vhodný produkt, i produkt s jinými parametry, tj. posouzení (i opakované) mé bonity a mých možností splácet, vytvoení souboru informací v rámci Nebankovního registru klientských informací (dále jen NRI ) vypovídající o mé bonit, dvryhodnosti a platební morálce 2, zajištní vzájemného informování oprávnných uživatel NRI o bonit, dvryhodnosti a platební morálce žadatele a umožnní (a to i opakovaného) posuzování bonity, dvryhodnosti a platební morálky žadatele ze strany oprávnných uživatel NRI, zajištní vzájemného informování oprávnných uživatel NRI a Bankovního registru klientských informací 3 (dále jen BRI ) o mé bonit, dvryhodnosti a platební morálce a umožnní (a to i opakovaného) posuzování mé bonity, dvryhodnosti a platební morálky ze strany oprávnných uživatel NRI a BRI. Zpsob, rozsah a podmínky vzájemného informování oprávnných uživatel NRI a zpsob, rozsah a podmínky vzájemného informování oprávnných uživatel NRI a BRI jsou uvedeny v Informaním Memorandu. Tento souhlas udluji na dobu 6 msíc ode dne jeho udlení. V pípad, že mezi mnou a s Autoleasing, a.s./s Autoúvr, a.s. byla nebo bude uzavena Smlouva 1/Smlouva 2, udluji tento souhlas na dobu jejího trvání a na dobu dalších 10 let od splnní veškerých mých finanních závazk z uzavené Smlouvy 1/Smlouvy 2, pokud tyto závazky zaniknou splnním nebo zpsobem nahrazujícím splnní, resp. od zániku Smlouvy 1/Smlouvy 2, pokud finanní závazky ze Smlouvy 1/Smlouvy 2 zaniknou jinak. Ped podpisem tohoto souhlasu jsem se seznámil s Informaním Memorandem, které obsahuje i pouení o mých právech v souvislosti se zpracováním mých osobních údaj v rámci NRI i pro úely vzájemného informování se uživatel NRI a/nebo BRI o bonit, dvryhodnosti i platební morálce jejich klient. Ped podpisem tohoto souhlasu jsem rovnž byl(a) informován(a), že aktuální znní Informaního Memoranda mohu kdykoli získat (informaní linka, vývska i webové stránky www.sautoleasing.cz a webové stránky provozovatele NRI www.llcb.cz). Souhlasím s tím, aby jakékoliv informace týkající se vztah mezi mnou a kteroukoliv z níže uvedených spoleností byly pístupné také všem ostatním spolenostem uvedeným níže. Tyto spolenosti jsou zejména oprávnny, a to na základ tohoto souhlasu o poskytování informací, takové informace týkající se jejich vztahu se mnou zpracovávat, uchovávat a pedávat dalším spolenostem uvedeným níže. Tento souhlas s poskytováním informací se vztahuje na následující spolenosti: 1) s Autoleasing, a.s. se sídlem Praha 8, Stelniná 8/1680, PS: 182 21 2) s Autoúvr, a.s. se sídlem Praha 8, Stelniná 8/1680, PS: 182 21 3) Leasing eské spoitelny, a.s. se sídlem Praha 8, Stelniná 8/1680, PS: 182 21 4) eská spoitelna, a.s. se sídlem Praha 4, Olbrachtova 1929/62, PS: 140 00 5) Erste Bank der Õsterreichischen Sparkassen AG, Graben 21, A - 1010 Wien 6) Factoring eské spoitelny, a.s. se sídlem Praha 8, Pobežní 46, PS: 186 00 7) ooperativa, pojiš ovna a.s. se sídlem Praha 1, Templová 747, PS: 110 01 8) Pojiš ovna eské spoitelny, a.s. se sídlem Pardubice, nám. Republiky 115, PS: 530 02 9) CARDIF PRO VITA, a.s. se sídlem Praha 2, Na Rybníku.p. 1329/5, PS: 120 00 Dále dávám souhlas eské spoiteln, a.s. se sídlem Olbrachtova 1929/62, Praha 4, I: 45244782 k tomu, aby v souvislosti se žádostí o financování poskytla spolenosti s Autoleasing, a.s./s Autoúvr, a.s. veškeré informace, které o mn má, a to i v pípadech, na které se vztahuje zákonná i smluvní povinnost mlenlivosti. Prohlašuji a souhlasím, že v pípad zamítnutí mé žádosti budou mnou poskytnuté údaje uloženy po dobu 12 msíc u spolenosti s Autoleasing, a.s./s Autoúvr, a.s. a následn v souladu se zákonem. 101/2000 Sb. o ochran osobních údaj skartovány, pokud si je v této lht nevyžádám zpt. Spolenost s Autoleasing, a.s./s Autoúvr, a.s. m seznámila s tím, že nejsem povinen poskytnout spolenosti jakékoliv údaje o své osob, jsem oprávnn odmítnout poskytnutí tchto údaj. Jestliže jakékoli osobní údaje poskytuji, iním tak zcela dobrovoln. Dále jsem byl seznámen s následujícími skutenostmi: (i) mám právo pístupu ke svým osobním údajm, které spolenosti s Autoleasing, a.s./s Autoúvr, a.s. nebo kterákoliv ze spoleností uvedených shora ad 1) až ad 9) zpracovává, (ii) mám právo požádat o informaci o zpracování svých osobních údaj za pimenou úhradu nepevyšující náklady nezbytné na poskytnutí takové informace, (iii) mám právo na opravu svých osobních údaj, které spolenost s Autoleasing, a.s./s Autoúvr, a.s. nebo spolenosti uvedené shora ad 1) až ad 9) zpracovávají. Souhlasím s poskytnutím svého rodného ísla také v souladu se zákonem. 133/200 Sb., o evidenci obyvatel a rodných íslech a o zmn nkterých zákon v platném znní. Souhlas se zpracováním osobních údaj a použitím rodného ísla lena statutárního orgánu žadatele, resp. oprávnné osoby, jednající jménem žadatele (dále jen "oprávnná osoba") V souvislosti se žádostí o uzavení Smlouvy 1 souhlasím tímto, jako len statutárního orgánu žadatele, resp. jako oprávnná osoba s tím, aby spolenost s Autoleasing, a.s. shromažovala, zpracovávala a uchovávala, avšak nepedávala tetí osob mé osobní údaje, vetn rodného ísla, jež jsou uvedeny v žádosti o financování ve znní jejich píloh za úelem vyhodnocení žádosti o financování a nasledného plnní Smlouvy 1 uzavené na základ žádosti žadatele o financování. Tento souhlas je udlen za obdobných podmínek a na stejnou dobu jako je uvedeno shora u souhlasu fyzické osoby žadatele se zpracováním osobních údaj a použitím rodného ísla. V souvislosti se žádostí o uzavení Smlouvy 2 souhlasím tímto, jako len statutárního orgánu žadatele, resp. jako oprávnná osoba s tím, aby spolenost s Autoúvr, a.s. shromažovala, zpracovávala a uchovávala, avšak nepedávala tetí osob mé osobní údaje, vetn rodného ísla, jež jsou uvedeny v žádosti o financování ve znní jejich píloh za úelem vyhodnocení žádosti o financování a nasledného plnní Smlouvy 2 uzavené na základ žádosti žadatele o financování. Tento souhlas je udlen za obdobných podmínek a na stejnou dobu jako je uvedeno shora u souhlasu fyzické osoby žadatele se zpracováním osobních údaj a použitím rodného ísla. Souhlasím s poskytnutím svého rodného ísla také v souladu se zákonem. 133/200 Sb., o evidenci obyvatel a rodných íslech a o zmn nkterých zákon v platném znní. Souhlas s poízením a uchováváním kopie obanského prkazu / cestovního dokladu V návaznosti na souhlas se zpracováním osobních údaj udluji v souvislosti se žádostí o uzavení Smlouvy 1, jako držitel obanského prkazu (cestovního pasu) spolenosti s Autoleasing, a.s. také souhlas 4 s poízením a uchováváním kopie mého obanského prkazu (cestovního dokladu) pro úely identifikace podle píslušného zákona 5, jakož i pro úely uvedené v souhlasu se zpracováním osobních údaj, který jsem spolenosti s Autoleasing, a.s. udlil. V návaznosti na souhlas se zpracováním osobních údaj udluji v souvislosti se žádostí o uzavení Smlouvy 2, jako držitel obanského prkazu (cestovního pasu) spolenosti s Autoúvr, a.s. také souhlas 4 s poízením a uchováváním kopie mého obanského prkazu (cestovního dokladu) pro úely identifikace podle píslušného zákona 5, jakož i pro úely uvedené v souhlasu se zpracováním osobních údaj, který jsem spolenosti s Autoúvr, a.s. udlil. Tento souhlas udluji na dobu 12 msíc ode dne jeho udlení. V pípad, že mezi žadatelem a s Autoleasing, a.s./s Autoúvr, a.s. byla nebo bude uzavena Smlouva 1/Smlouva 2, udluji tento souhlas na dobu jejího trvání a na dobu dalších 10 let od splnní veškerých finanních závazk žadatele vyplývajících z uzavené Smlouvy 1/Smlouvy 2. Jméno a píjmení : Dne : R : Podpis : Spolužadatel / ruitel: Jméno a píjmení : Dne : R : Podpis : 1 Provozovatel registru klientských informací je uveden a registr klientských informací je popsán v Informaním Memorandu. 2 Údaji vypovídajícími o "bonit, dvryhodnosti a platební morálce" se rozumí zejména údaje o existenci závazk, o vasnosti jejich plnní, o jejich zajištní apod. 3 Oprávnní uživatelé registru klientských informací (vetn Spolenosti) jsou uvedeni v Informaním Memorandu. 4 Tj. souhlas ve smyslu 2 odst. 5 zák.. 328/1999 Sb., o obanských prkazech, v platném znní, resp. podle 2 odst. 3 zák.. 329/1999 Sb., o cestovních dokladech, v platném znní. 5 Nap. zák.. 61/1996 Sb., o nkterých opateních proti legalizaci výnos z trestné innosti a o zmn a doplnní souvisejících zákon, v platném znní. ŽÁDOST O FINANCOVÁNÍ - PO 5 010906