Reforma systému veřejného zdravotního pojištění v ČR Reforma zdravotnictví-forum.cz Tomáš Macháček Seminář IPVZ Praha, leden 2009
PŘÍBĚH REFORMY ČÁST PRVNÍ 2003 tři muži ve člunu 2004 založení o.s. Reforma zdravotnictví-fórum.cz 2005 Publikace prvního reformního návrhu 2006 Tomáš Julínek se stává ministrem zdravotnictví, reforma součástí vládního programu 2006 2008 leden 2009 Tomáš Julínek odvolán dopracování do úrovně technických detailů a neúspěšný pokus o implementaci OBROVSKÝ KUS PRÁCE HeathReform.cz
Rámec reformy systému veřejného zdravotního pojištění Reforma veřejného zdravotního pojištění je součást reformy financování a poskytování zdravotních služeb (dále Reforma)
Komponenty Reformy Reforma poskytování zdravotních služeb Reforma veřejného zdravotního pojištění
Konceptuální rámec Reformy Soukromý charakter zdraví a zdravotních služeb Veřejný zájem na zdraví občanů a dostupnosti zdravotních služeb (a ústavní nárok) Consumer driven reward based health care Managed competition Regulovaný trh zdravotního pojištění Regulovaný trh zdravotních služeb Jednoznačná tržní orientace Reformy
Základní struktura Reformy Reforma institucí Reforma financování Reforma informační infrastruktury Paralelně a navzájem konsistentně v obou hlavních komponentách: reforma poskytování zdravotních služeb reforma veřejného zdravotního pojištění
Problémy důvody pro Reformu Nízká a nejistá hodnota produkovaných zdravotních služeb vzhledem k vynaloženým prostředkům Špatná a zhoršující se faktická dostupnost Neschopnost reagovat na změnu potřeb
Příčiny problémů: Principiálně špatný a zastaralý konceptuální rámec Zastaralý institucionální a legislativní rámec Zastaralý systém financování Nevyhovující a zastaralá informační infrastruktura
Cíl reformy veřejného zdravotního pojištění Vytvoření univerzálního, na uživatele orientovaného, systému, který dlouhodobě zajistí všem uživatelům v definovaném rozsahu skutečnou dostupnost poptávaných zdravotních služeb a programů péče o zdraví
Cíl reformy dekompozice I Univerzální systém: Jeden risk-pool Jeden legislativní a institucionální rámec Jeden systém financování Na uživatele orientovaný: Consumer driven Respektující individuální potřeby a preference Vytvoření univerzálního, na uživatele orientovaného, systému,který dlouhodobě zajistí všem uživatelům v definovaném rozsahu skutečnou dostupnost poptávaných zdravotních služeb a programů péče o zdraví
Cíl reformy dekompozice II Dlouhodobě: Inovativnost Dlouhodobá finanční udržitelnost Všem uživatelům: Všem účastníkům dle zákonné definice, bez ohledu na jejich riziko a ekonomický status V definovaném rozsahu: Bez nutnosti zužovat rozsah nároku Vytvoření univerzálního, na uživatele orientovaného, systému, který dlouhodobě zajistí všem uživatelům v definovaném rozsahu skutečnou dostupnost poptávaných zdravotních služeb a programů péče o zdraví
Cíl reformy dekompozice III Skutečnou dostupnost: Vyplývající z konkrétní, uživatelem reflektované potřeby Konkrétní : vyplývající z konkrétního kontextu zdravotního problému Poptávaných : Požadovaných, protože přinášejících uživateli užitek Vytvoření univerzálního, na uživatele orientovaného, systému,který dlouhodobě zajistí všem uživatelům v definovaném rozsahu skutečnou dostupnost poptávaných zdravotních služeb a programů péče o zdraví
Cíl reformy dekompozice IV Zdravotních služeb : Věcných dávek zdravotního pojištění Zdravotních služeb ve smyslu zákona Léků Zdravotních pomůcek Programů péče o zdraví: Health management programy Disease management programy Vytvoření univerzálního, na uživatele orientovaného, systému,který dlouhodobě zajistí všem uživatelům v definovaném rozsahu skutečnou dostupnost poptávaných zdravotních služeb a programů péče o zdraví
Hlavní nepřátelé Reformy Platba třetí stranou Moral hazard Informační asymetrie Konflikty zájmů Selekce rizika Přesouvání nákladů Zastaralý regulační rámec Korporativistické instituty (dohodovací řízení) Regulace cen a objemů Zastaralé a nestrukturované vymezení rolí a zodpovědností při poskytování zdravotních služeb
Reforma zdravotního pojištění v kostce Lokalizace holandského systému Podpora plánů s vysokou spoluúčastí a spořícími zdravotními účty
Reforma institucí I Koncept produktu zdravotního pojištění (zdravotního plánu) Typ: Standardní zdravotní plán Zdravotní plán se spoluúčastí Určení ohledně řízené péče Oblast působnosti Všeobecné smluvní podmínky Motivační program Cena (nominální pojistné) Transformace zdravotních pojišťoven Z hlediska funkce: Výběrčí odvodů (daní) dočasně Provozovatel zdravotního pojištění Z hlediska legálního statutu Obchodní společnosti Mutuality (?) Vytvoření Úřadu pro dohled nad zdravotními pojišťovnami Licence Povolení k provozování zdravotního plánu Dohled nad administrací nároků účastníků VZP (např. standardy dostupnosti)
Reforma institucí II Vytvoření Úřadu pro dohled nad zdravotními pojišťovnami Licence Povolení k provozování zdravotního plánu Dohled nad administrací nároků účastníků VZP (např. standardy dostupnosti) Nové založení dohledu nad poskytováním zdravotních služeb Udělování oprávnění k poskytování Registr poskytovatelů zdravotních služeb Registr zdravotnických pracovníků Registr poskytovaných zdravotních služeb Transparentní objednací seznamy
Reforma financování Zavedení nominálního pojistného Vyměřované zdravotní pojišťovnou Komunitní sazba Specifické podle produktu (zdravotního plánu) Nezaopatřené děti neplatí Důchodci a další skupiny subvencovány Zavedení účtů zdravotního spoření
Reforma informační infrastruktury Reforma typologie a strukturování zdravotních služeb Procedura, Služba, Epizoda, Případ Obecný informační model, repozitoř metadat Standard klinické terminologie (SNOMED) Primární klasifkikační systémy Klasifikace procedur Klasifikace diagnos Katalog zdravotních služeb DRG Datové sady a datová rozhraní Registry
FINANCIAL FLOWS IN THE PUBLIC HEALTH INSURANCE SYSTÉM : REFORM PROPOSAL Mandatory high risk fund 1. Employer/ Employee Contributions ( health tax ) 2. State budget Contribution (general taxes) Risk-adjustment RACP Nominal premium PREMIUM Ex post Specific high costs compenzations Health insurer income HealthReform.cz
NOMINAL PREMIUM : REFORM PROPOSAL Nominal premiums are to be community rated Children are not to pay Retirees and the poor get social subsidies Average nominal premium per month (subsidized premiums in blue) Model: OECD (average grow 4,6%) Source: Machacek, HealthReform.cz HealthReform.cz