Transformace veřejného zdravotního pojištění v ČR směrem k holandskému modelu : proč a jak

Transkript

1 Transformace veřejného zdravotního pojištění v ČR směrem k holandskému modelu : proč a jak Reforma zdravotnictví-forum.cz Tomáš Macháček konference o holandském modelu zdravotního pojištění březen 2011

2 Agenda Základní rysy holandské reformy z r Proč je holandský model prototypem ideálního zdravotního systému? Proč české zdravotnictví potřebuje holandskou reformu? V čem tato reforma spočívá Jak ji provést posloupnost kroků 2

3 Dlouhá cesta ke změně 20 let 1987 Deckerova komise: Vůle ke změně 1. nezdařený pokus o reformu: začátek 90.let : malé reformy 1990 : Zavedení nominálního pojistného jako druhé složky pojistného 1992: Zrušení povinnosti pojišťoven kontrahovat nezávislé praktiky 1996: Svobodná volba pojišťovny 2000 Otázka poptávky : vybudování sofistikovaného systému přerozdělení Kontinuální politická debata 2006 Radikální reforma systému 3

4 Zásadní reforma v r Co se změnilo oproti 1990? Politická podpora Slučování a propojování veřejných a soukromých pojišťoven do koncernů Rozsáhlá veřejná diskuse, její transparentnost r. 2000, materiál Otázka poptávky (A question of demand) Důvody pro reformu: Nerovnost mezi občani s různými příjmy Neefektivnost, malá inovativnost Prodlužování čekacích dob Nespokojenost: spolurozhodovat o péči, diskontinuita péče, strukturální nerovnosti 4

5 Základní rysy holandské reformy z r Jeden univerzální systém povinného zdravotního pojištění postavený na tržních principech (koncept řízené konkurence) Soukromoprávní operátoři veřejného zdravotního pojištění (legislativní zakotvení v právu EU), soukromoprávní vztah s pojištěncem (marginální) prostor pro dodatečné zdravotní pojištění 5

6 Před reformou a po reformě Financování Před reformou (do 2006) Po reformě 4. Spoluúčast a přímé platby 3. Doplňková péče/ pojištění 2. Léčebná péče (pojistitelná) 1. Dlouhodobá péče - zejména léky a vyloučená péče - cca 9-10% -Soukromé připojištění (13%, 2005) -pojistné dle rizika, méně regulované - Zdravotní pojištění - povinné do < 29,493 ročního příjmu - 2/3 populace - pojistné: 85% dle příjmu, 15% fixní nominální pojistné - Zaměstnanci: 1,25%, zaměstnavatelé: 6,75% - Dle pojišťovny -Povinné a dobrovolné odpočitatelné, - spoluúčast - cca 9-10% - Dobrovolné vystoupení / opt out při ročním příjmu > 29,493 - Soukromé pojištění (dobrovolné) - 1/3 populace - pojistné dle rizika - Cenová regulace - Zákon o výjimečných zdravotních výdajích (Exceptional Medical Expenses Act ) -povinné: 13,45% zdanitelného příjmu, po max. - 41% celkových výdajů na zdravotnictví (2008) Dobrovolné připojištění (4%, 2007) Povinné zdravotní pojištění (59%, 2009) - Z.o výjimeč. zdrav. výdajích (27%) - povinné: 12,55% zdanitelného příjmu 6

8 Holandský systém zdravotního pojištění jako prototyp ideálního systému Konceptuální základ: koncept řízené konkurence (A. C. Enthoven, 1978 a dále) Jeden univerzální risk pool Trh konkurujících si produktů zdravotního pojištění (zdravotních plánů) Stát jako veřejný sponzor zdravotního pojištění Rizikově oceněné příspěvky z veřejného fondu zdravotního pojištění sofistikovaný systém kompenzace struktury rizika Nominální pojistné jako nástroj cenové konkurence (!) Standardizace produktů zdravotního pojištění Nákupní aliance soustřeďující poptávku po zdravotním pojištění Viz Alain C.Enthoven, Market forces and Efficient health care systems, Health Affairs, 23, no. 2 (2004):

9 Holandský systém zdravotního pojištění jako prototyp ideálního systému Prvním návrhem aplikace managed competition v oblasti veřejného zdravotního pojištění byl reformní plán vypracovaný Dekkerovou komisí v Holandsku (Willingness to change, 1987) První důslednou implementací NA NÁRODNÍ ÚROVNI je holandská reforma zdravotního pojištění (2006) 9 9

10 NOMINÁLNÍ ( JMENOVITÉ ) POJISTNÉ V konceptu managed competition Alaina C. Enthovena je DOSTUPNOST ZDRAVOTNÍHO POJIŠTĚNÍ zajištěna financováním pojištění ze dvou zdrojů: sponzor zdravotního pojištění (v našem případě veřejný fond plněný odvody na veřejné zdravotní pojištění) + spotřebitel (pojištěnec) platící nominální pojistné, které vyjadřuje cenovou preferenci pojištěnce ( a podíl pojištěnce na nákladech pojištění) Koncept managed competition řeší dostupnost a efektivní nakupování zdravotního pojištění Je dodnes nepřekonaným konceptem financování a organizace trhu zdravotního pojištění

11 NOMINÁLNÍ POJISTNÉ V HOLANDSKÉM SYSTÉMU Stanovené komunitní sazbou stejná výše pro každého v rámci daného produktu (zdravotního plánu) bez ohledu na riziko Tvoří vysoký podíl na pojistném (téměř 50%) Rodiče za nezaopatřené děti nominální pojistné neplatí Celkové pojistné (!) je individuálně rizikově oceněno (rizikově oceněný veřejný příspěvek za pojištěnce s nízkým rizikem může být i záporný!) Sleva pro skupinové pojistky je možná Doplněno sociálními kompenzacemi v závislosti na příjmu (přes 60% populace) 11 11

12 FINANČNÍ TOKY V HOLANDSKÉM SYSTÉMU Fond na kompenzaci nákladů vysokých rizik 1. Odvody z příjmů (95%) 2. Příspěvek z obecných daní (5%) Risk-adjustment Rizikově oceněný veřejný příspěvek Nominální pojistné POJISTNÉ Ex post kompenzace nákladů vysokých rizik Příjem zdravotní pojišťovny 12

13 Nominální pojistné bázické bazické individuálne individuální kolektívne skupinové Max. 10% sleva % pojištěnců Zdroj: 13

14 Povinné a volitelné odečitatelné (deductible) Povinné odečitatelné (deductible) (od r.2009): 155 eur v r Vyloučena primární péče a péče v těhotenství Chronicky nemocní mohou dostat kompenzaci od státu 47 eur (2008) Vybírají zdravotní pojištovny (!) Nesmí být pokryto připojištěním Od r vyloučení péče čerpané v síti preferovaných poskytovatelů Volitelné odečitatelné (deductible) ( eur) Výměnou za nižší sazbu nominálního pojistného ( eur) 14

15 Konkurence zdravotních plánů Standardizace produktu: rozsah (standard benefit package) standardy dostupnosti standardy kvality zdravotní péče (?) Prostor pro konkurenci: Typ zdravotního plánu in kind (> 40%), in cash - pokladenský systém (20%) nebo mix zdravotní plány řízené péče (PPO) Volitelná spoluúčast (odpočitatelné) Cena (nominální pojistné) Sdružené produkty připojištění 15

16 Koncentrace trhu zdravotního pojištění dle regionů ( ) 0,5 oligopol 0,18-,5 koncentrovaný trh 0-0,18 mírně koncentrovaný trh 0,50 0,45 0,40 0,35 0,30 0,25 0,20 0,15 0,10 0,05 0, CELKEM Zdroj: Zorgthermometer-2010-Verzekerden-in-beweging 16

17 Holandský systém zdravotního pojištění je unikátní Povinné zdravotní pojištění, avšak nikoli úplně všeobecné (1,5% nepojištěných) opt-out klausule z důvodů svědomí neplatiči nominálního pojistného Vztah mezi pojištěncem a zdravotní pojišťovnou je soukromoprávní (kontrakt) Legální status zdravotních pojišťoven je soukromoprávní (3. direktiva EU o neživotním pojištění) Zdravotní pojišťovny mohou rozdělovat zisk akcionářům, většina jsou ale mutuality (not-for profit) Produkt je standardizován Veřejný příspěvek na zdravotní pojištění a sociální kompenzace nominálního pojistného Vysoce sofistikovaný systém kompenzace struktury rizika vysoká míra přerozdělení (týká se i nominálního pojistného!) ex-post kompenzace vysokých výdajů 17 17

18 Holandský systém zdravotního pojištění splňuje téměř všechna kritéria ideálního zdravotního systému Distribuce nákladů v populaci (solidarita): jeden všeobecný risk pool, redistribuce nákladů prostřednictvím daňového systému (sponzorování zdravotního pojištění z veřejných zdrojů) Zdroje : mix veřejných zdrojů a soukromých zdrojů (již téměř výhradně) na úrovni zdravotního pojištění bez institucionálního oddělení (!) Financování zdravotních služeb: Jeden univerzální TRŽNÍ systém všeobecně dostupného zdravotního pojištění Postupný rychlý útlum dotací poskytovatelů z veřejných zdrojů Otevření možnosti pro plány s vysokou spoluúčastí Poskytování zdravotních služeb: postupná deregulace a nakupování zdravotních služeb na trhu 18 18

19 .. a je hodnocen jako nejlepší (EHCI 2008, 2009) 19

21 Proč české zdravotnictví potřebuje holandskou reformu? protože zdravotnictví všech vyspělých zemí potřebují holandskou reformu 21 21

22 Zdravotní systémy všech vyspělých zemí potřebují provést holandskou reformu Pokud chtějí systém, který Dokáže nabídnout lepší hodnotu za vynaložené peníze neplýtvat zajistit vyšší bezpečnost zajistit lepší výsledky Vytvoří pro uživatele ekonomický rámec, který: vede k preferenci udržování zdraví před čerpáním zdravotních služeb eliminuje nebo alespoň omezí morální hazard při čerpání zdravotních služeb (důsledek platby třetí stranou) Respektuje hodnoty a preference zákazníků (nebo vůbec akceptuje roli pacienta jako zákazníka) Je schopen reagovat na změnu hodnot a preferencí!! Přitom všem nezruinuje veřejné rozpočty a neomezí dostupnost zdravotních služeb 22 22

23 Klíč je v inovacích Úspěšně zvládnout uvedené výzvy dokáže jen systém, který je schopen se spontánně měnit který je schopen generovat inovace Kritickým místem, v kterém se protínají všechny výzvy moderních zdravotních systémů, je produkt zdravotního pojištění zdravotní plán INOVACE PRODUKTŮ ZDRAVOTNÍHO POJIŠTĚNÍ DOKÁŽE GENEROVAT JEN SOUTĚŽ NA TRHU ZDRAVOTNÍHO POJIŠTĚNÍ 23 23

24 Moderní produkt zdravotního pojištění Aktivní péče o zdraví Zdravotní plán NENÍ JEN pouhé pojištění nákladů zdravotních služeb ALE Komplexní produkt, motivující k preferování zachování zdraví před spotřebou zdravotních služeb A SOUČASNĚ Macháček, 2010 Poptávka po zdravotních službách Nabídka zdravotních služeb market maker, který udržuje rovnováhu na trhu zdravotních služeb tím, že formuje ZMĚNU struktury, sortimentu a objem zdravotních služeb jejich nakupováním jménem svých klientů A/NEBO podporou svých klientů při nakupování 24 24

25 Proč všechny vyspělé země potřebují holandskou reformu? Protože k tomu, aby zdravotní pojišťovny reagovaly na preference a potřeby svých klientů, je NUTNÝ konkurenční trh zdravotního pojištění, který je založen na korektní kompenzaci struktury rizika jasném, standardizovaném a vymahatelném nároku k tomu, aby všichni měli rovný přístup k zdravotnímu pojištění, je NUTNÉ sponzorování (zejména) pojištěnců s vysokým rizikem a nízkými příjmy z veřejných zdrojů k tomu, aby mohl systém veřejného zdravotního pojištění zajistit nároky svých klientů, NESMÍ BÝT odkázán pouze na veřejné zdroje 25 25

27 V čem spočívá holandská reforma českého zdravotnictví? viz Pažitný, Zajac, 2002: Stratégia reformy zdravotníctva reálnej reformy pre občana viz Hroboň, Macháček, Julínek, 2005: Reforma zdravotnictví pro Českou republiku v Evropě 21. století 27

28 Komplexní návrh komplexní reformy ( ) Reforma institucí a rolí Reforma financování Reforma informační infrastruktury 28

29 Reforma institucí a rolí Legislativní definice a klasifikace zdravotních služeb (podle účelu, časové naléhavosti a formy poskytování) Legislativní funkční definice rozsahu veřejného zdravotního pojištění (BBP) založená na klasifikaci zdravotních služeb Legislativní definice provozování zdravotního pojištění a produktů zdravotního pojištění a na ní založená vymahatelnost nároku (oblast působnosti, standardy místní a časové dostupnosti, transparentní čekací seznamy, registrace žádostí a stížností, reporting, rozhodování ve věci nároku) Vytvoření nezávislého regulátora trhu zdravotního pojištění a dohledu nad zdravotními pojišťovnami, regulace zisku Transformace stávajících zdravotních pojišťoven a jejich odstátnění Možnost vstupu na trh obchodním společnostem orientovaným na zisk Možnost obchodovat s produkty zdravotního pojištění (zdravotními plány) 29

30 Reforma financování Změna přerozdělení, zohlednění zdravotního stavu (chronických chorob) Zavedení nominálního pojistného a systému sociálních kompenzací Zavedení osobních zdravotních účtů dotovaných podle rizika (v kombinaci s možností volby plánu s vysokou spoluúčastí) Zrušení dohodovacího řízení a odstranění vládní ingerence do kontrahování ceny a objemu zdravotních služeb (zrušení úhradové vyhlášky) Zavedení spoluúčasti při čerpání zdravotních služeb mimo preferovanou síť (v rámci možnosti uvést na trh zdravotní plány v režimu řízené péče) Zavedení regulačních poplatků 30

31 Reforma informační infrastruktury Zavedení nového konceptuálního modelu zdravotních služeb (strukturování do epizod, případů zdravotní péče a léčebných plánů) a jeho promítnutí do datového rozhraní mezi poskytovateli a plátci Vytvoření repozitoře zdravotnických meta-dat Zavedení katalogu zdravotních služeb jako nástroje Pro administraci oprávnění k poskytování zdravotních služeb a dohledu Pro standardizaci nabídky zdravotních služeb Pro účely kontrahování Zavedení národního registru zdravotních služeb k udržování informace o kompletní nabídce zdravotních služeb a cenách Aktualizace DRG klasifikace zavedení standardní klasifikace procedur, metodik kódování, vytvoření infrastruktury pro udržování DRG a porovnávání produkce nemocnic s využitím DRG (Národní referenční centrum) Vytvoření a udržování národní sady indikátorů kvality zdravotních služeb a kvality produktů zdravotního pojištění (!) 31

32 V čem je podobnost naší reformy s Holandskem Koncept a cílový stav byly definovány První pokus skončil neúspěchem Nastává čas diskuse a malých reformních kroků 32

33 Naše slabá místa co trochu Holanďanům závidíme Přerušená tradice soukromé iniciativy, étos podnikání Zkušenost se skutečným zdravotním pojištěním a vědomí jeho hodnoty Silné postavení spotřebitele pacienta a pojištěnce, hlas pacientských skupin v politické debatě Korektní na faktech založená - politická diskuse Její strukturování a schopnost hledat shodu na strategickém řešení 33

34 Poučení: strategická posloupnost kroků Posílení postavení pacienta a pojištěnce a nastolení požadavku vymahatelnosti nároku Změna přerozdělení a Zavedení nominálního pojistného Změna legislativního a institucionálního rámce pro provozování veřejného zdravotního pojištění a poskytování zdravotních služeb (vlastní reforma) 34

35 Chcete-li se dožít holandské reformy, podporujte think tank Reforma zdravotnictví-fórum.cz Děkuji za pozornost 35