RADKA JEZDINSKÁ PARDUBICKÁ KRAJSKÁ NEMOCNICE, a.s. Cílem rehabilitace je dosažení stupně funkční nezávislosti nejen na chráněných místech, jako je nemocnice, ale především doma a ve společnosti. Období mozkového šoku následuje okamžitě po mozkovém infarktu. Během tohoto období, které může být různě dlouhé( několik dnů, až několik týdnů) je svalový tonus člověka ochablý(hypotonus). Pohyb na postižené straně je jen velmi obtížný, ne-li nemožný. Týká se to svalů jazyka, obličeje, trupu a končetin. Pak nastává fáze zotavování( obvykle mezi 2. a 6. týdnem po CMP). 1
Přetrvávání hypotonu (stádium ochablosti) U některých lidí může trvat velmi dlouho. V tomto stádiu motorickou ztrátu obvykle doprovází silná senzorická ztráta. Paže člověka je chabá, volně visící a není ji možné udržet v prostotu. To kvůli svalové slabosti a nízkému tonu. Jen málo lidí po CMP zůstane navždy ochablými, téměř vždy se objeví určitý stupeň spasticity. Vývoj směrem k normálnímu tonu Končetiny se začínají znovu hýbat, nejprve distálníčásti (ruka a paže dříve než rameno, chodidlo a noha dříve než bok).často dochází dříve k pohybu horní končetiny. Při RHB využíváme zbývající mozkové buňky, které jsou schopné převzít činnost a ztracená pohyblivost, je znovu obnovena. 2
Vývoj směrem k hypertonu (spastické stádium) Nejčastěji dochází k obnovení motorické funkce s vývojem směrem ke spasticitě. Nejprve dojde k obnovení proximálních pohybů končetin( kyčle a ramena). Dříve se spasticita objevuje na DK a vyvíjí se podle typického spastického vzorce. U každého konkrétního pacienta může být spasticita různě velká a tím je potom ovlivněna kvalita pohybu. Silná spasticita- pohyby jsou obtížné, né-li nemožné, z důvodu nepřetržité svalové kontrakce. Střední spasticita- pohyby jsou pomalé a jsou prováděny s vypětím a abnormální koordinací. Mírná spasticita- hrubé pohyby končetin jsou možné, zatímco jemné pohyby ruky jsou obtížné. Správné polohování těla je důležité. Především v akutní fázi CMP. Dobré polohování pomáhá: Předejít muskulárně skeletálním deformitám. Předejít proleženinám Předejít problémům s oběhem(krevním a lymfatickým) Posílat do mozku normální povely Podporovat rozpoznání a uvědomění si postižené strany 3
Špatné polohování vede ke ztuhlosti, omezenému rozsahu pohybu a svalovým retrakcím. Všechno jsou to okolnosti, které zhoršují invaliditu, způsobenou CMP Během celého rehabilitačního programu polohujeme do,, antispastického vzorce a veškerá cvičení musí vést k obnovovacím vzorcům. rameno je taženo do zadu a dolů, paže je v VR a ADD, flexe a pronace v loketním kloubu, pal. flexe a ulnární dukce ruky, prsty ve flexi, palec ADD, na postižené straně je povolena břišní stěna pánev rotuje dozadu, kyčel je v ADD a VR, koleno je v extenzi, špička PF s inverzí pokud je možná chůze, tak cirkumdukcí Tento spastický vzorec je způsobený zvýšením svalového tonu v antigravitačních svalech při vývoji směrem k silné spasticitě 4
Polohy střídáme po dvou nejdéle po třech hodinách. Polohování provádíme během celé léčby. Nejprve je pacient polohován pasivně. Polohu je možné udržovat pomocí polštářků a pol. pomůcek. Později můžeme pacienta naučit a pomoci mu, aby se dostal do těchto poloh a udržel je bez asistence a bez podpůrných pomůcek. K pacientovi po CMP přistupujeme vždy z postižené strany- tím podporujeme otáčení hlavy na postiženou stranu. Instruujeme i rodinu. Noční stolek je rovněž na postižené straně. hlava je otočena směrem k postižené straně, umístíme pod rameno polštář, aby bylo zdvižené vpřed, paže spočívá na polštáři, loket a zápěstí jsou narovnané, ruka je dlaní dolů, palec a prsty natažené supinovaná poloha pro pac. s dobrým rozsahem pohybu ramene, 5
umístíme polštář pod kyčel, abychom předešli poklesnutí pánve dolů s rotací nohy ven, pod koleno umístíme malý polštář, mírná flexe v kolením kloubu, pod chodidlo je možné umístit měkký polštář, aby se zabránilo ztuhlosti směrem dolů. Následující polohu nezvyšují spasticitu, měli by se využívat, kdykoli je to možné Leh na boku na postižené straně Rameno je taženo vpřed, paže je otočena směrem ven. Loket je v extenzi(nebo ve flexi, přitom ruka je vsunuta pod polštář). Ruka je umístěna tak, že dlaň leží nejvýše Postižená noha je ve středním postavení v kyčli, koleno mírně ohnuté. Nepostižená noha je ohnutá. Leh na boku na nepostižené straně. Tato poloha zabrání proleženinám na postižené straně a usnadní dýchání na postižené straně hrudníku. Postižená paže je tažena vpřed na polštáři, mírná flexe v lokti, zápěstí a prsty natažené. Postižená dolní končetina je ohnutá na polštáři a je v neutrální rotační poloze. Nepostižená dolní končetina je natažená 6
Né všechny části těla budou ve stejnou dobu ve stejném stádiu. Někdo může mít např.spastickou paži, zatímco noha je stále ochablá. To je důvod,proč musí být každá poloha přizpůsobena problémům a potřebám jedince. Čím déle zůstává pacient po CMP neaktivní, tím více úsilí stojí znovunabytí pohyblivosti. r Kromě polohování sem patří Uvolňování měkkých tkání, míčkování, hlazení, jemná vytírací masáž-zlepšuje prokrvení Vodoléčba-nutno zvážit individuálně, DD proudy na bolestivé rameno, kryo před cvičením Uvolňování zkrácených svalů, pasivní protahování Pasivní pohyby-pohyby,které vykonává jiná osoba za úplné relaxace svalů pacienta,udržujeme kloubní pohyblivost,předcházíme vzniku kontraktur Facilitační prvky: funkční stimulace dle kenny- chvějivé pohyby 6-10, potom reedukace pohybu povrchové dráždění kůže- kartáčování, štípaní maximální pasivní protažení svalů Vojtova metoda-využíváme reflexní vzory a manuální stimuly,pomocí nichž aktivujeme motorické funkce rytmická stabilizace-nácvik stability Kabatova metoda 7
Aktivní pohyb- pozor na únavu Posilování- overbolly, terabandy, gumičky, činky Cvičení zdravých částí Nácvik stoje, chůze Ergoterapie Úkolem ergoterapie je navrátit pacientovi samostatnost v úkonech každodenního života,jako jsou oblékání,jídlo,hygiena,používání toalety.ergoterapie zahrnuje nácvik těchto činností,vybavení pomůckami domácího i pracovního prostředí a výběr vhodných pomůcek pro lokomoci. 8
Je pomoci pac.,aby byl schopen sám vykonávat co nejvíce činností,aniž by ho omezovala jakákoli zbytková invalidita.má-li se dosáhnout tohoto cíle,nesmí se otálet se zahájením činností péče o sebe sama.od počátku rehabilitace po CMP může a musí být každá každodenní činnost zařazena do léčebného plánu.všechny pohyby týkající se péče o sebe sama budou zpočátku aktivní asistované a postupným zlepšováním motorické funkce jedince by se z nich měly stát aktivní volné pohyby.velmi důležité je vyvarovat se frustrace ze selhání,proto jakýkoli postup vpřed v rehabilitačním programu musí být proveden v rámci schopností pacienta. Cílem je znovunabití automatického vzorce.aby byl člověk při pohybu opravdu soběstačný chůze musí být efektivní,bezpečná a adaptabilní.k jedinci musíme vždy přistupovat a veškerou asistenci poskytovat z postižené strany. Sed na lůžku-v sedě by měl být pac. ve vzpřímené poloze.vzpřímený trup zajistíme polštáři za zády tak aby váhu pac. Nesly hýždě.horní končetiny jsou položené na stolku,přičemž je ramenní kloub tažen vpřed a paže je natažená. 9
V této poloze je usnadněné dýchání a dochází ke stimulaci rovnovážných reakcí.stabilitu zajistíme polštáři a další po stranách pro podepření paží a rukou.kolenní a hlezenní klouby musí svírat 9o.Plosky nohou jsou na podlaze. Pacient sedí u stolu či lůžka a postižený loket a předloktí jsou na něm položené.tato poloha zajištˇuje,že nedojde k natažení ramenního kloubu směrem dolů. Postižená paže je podložená polštářem a loketní kloub svírá úhel vyšší než 9O.Trup je vzpřímený a opřený o opěradlo židle.dk svírají úhel 9O a chodidla se opírají rovně o podlahu. 10
Pro pacienty po CMP je vhodná židle s opěradlem a opěrkami.důležité je při přesunu předcházet podklesnutí kolene či špičky.terapeutka stojí z postižené strany,uchopí pacienta v podpaží a druhou rukou podpírá předloktí a ruku pacienta. Ke stoji přistupujeme pokud pac. Zvládne bez obtíží sedět na lůžku minimálně 15minut.Při stoji zajištˇujeme stabilitu kolene a nohy a využíváme oporu o postel.teprve až je stoj jistý začínáme s nácvikem chůze. Pacienti s hemiparezou,hemiplegií si často vytvářejí patologické stereotypy: Chůze cirkumdukcí pohyb je spojen s rotací celého trupu Chůze vpřed bokem často lidé, kteří používají hůl Chůze, kdy pacient během švihové fáze nedokáže ohnout koleno Správným tréninkem je možné těmto problémům se vyhnout. 11
S pacientem nacvičujeme přenos váhy, překonávání překážek, chůzi po schodech K vlastníčinnosti je možné použít paralelních tyčí zde trénujeme udržení správné baze nesoucí váhu, učíme přenášet váhu přes správně položená chodidla Při nácviku chůze využíváme různé druhy pomůcek, jako je pojízdné berle -,,ohrádky s nebo bez podpažní podpory,,kozičky madla se čtyřbodovou oporou berle předloketní francouzské předloketní objímka je otevřena - kanadské předloketní objímka tvoří celý kruh rolátory čtyřkolové - tříkolové 12
Pacientovi může být doporučena některá z řady pomůcek s jejím používáním by se měl seznámit již ve zdravotnickém zařízení. polohovací dlahy k udržení funkčnosti ruky úchopové nástavce držáky na tužky, na příbor pomůcky do kuchyně prkénko, otvírák, kráječe berle, hole protiskluzový nástavec na hole chodítko vozík sedačka do vany zvedák pro přesuny např. z postele na vozík naslouchadla a jiné 13