MASARYKOVA UNIVERZITA V BRNĚ LÉKAŘSKÁ FAKULTA Astigmatismus a korekce brýlovými skly BAKALÁŘSKÁ PRÁCE Vedoucí bakalářské práce: MUDr. Jan Richter Autor: Ondřej Vlasák Optika-optometrie Brno, květen 2007
Prohlašuji, že jsem bakalářskou práci zpracoval samostatně a použil jen literaturu uvedenou v seznamu literatury, který je v práci uveden. Souhlasím, aby práce byla uložena v knihovně lékařské fakulty a zpřístupněna ke studijním účelům. V Brně dne 18. května 2007... Ondřej Vlasák 2
Poděkování: Na tomto místě bych rád poděkoval panu MUDr. Janu Richterovi, vedoucímu mé bakalářské práce, za jeho ochotu, trpělivé vedení a poskytnutí cenných rad a informací. 3
Anotace Tato bakalářská práce shrnuje poznatky o diagnostice a korekci očního astigmatismu. Podrobněji je popsána oblast korekce brýlovými čočkami. Nemálo místa je zde věnováno také novým dostupným technologiím v diagnostice rohovkového astigmatismu. Setkáme se zde i s řešením problematiky keratokonu. Annotation This baccalaureate work summarises piece of knowledge about diagnostics and corrections of eye astigmatism. In more detail is described section of correction spectacle lens. Not a few verge is also here devoted to a new accessible technologies in diagnostics cornea astigmatism. We also met here with solving problems of keratoconus. 4
Obsah: 1. ÚVOD...7 2. ASTIGMATISMUS...7 2.1. DEFINICE A TEORIE VZNIKU...7 2.2. ROZDĚLENÍ...8 2.2.1. Astigmatismus nepravidelný (irregularis)...8 2.2.2. Astigmatismus pravidelný (regularis)...8 2.2.2.1. Jednoduchý (simplex)...9 2.2.2.2. Složený (compositus)...9 2.2.2.3. Smíšený (mixtus)...9 2.2.2.4. Ryze smíšený...10 2.2.2.5. Přímý, podle pravidla (rectus)...10 2.2.2.6. Nepřímý, proti pravidlu (inversus)...10 2.2.2.7. Astigmatismus šikmý (obliquus)...10 2.2.3. Astigmatismus biobliquus...10 2.3. KLINICKÉ PŘÍZNAKY...10 2.4. JAVALOVA PODMÍNKA...11 2.5. HRUBYHO TEORIE...11 2.6. GEOMETRICKÉ VADY OKA SE ZAMĚŘENÍM NA ASTIGMATISMUS...12 2.6.1. Rozdělení:...12 2.6.2. Astigmatismus šikmých paprsků...12 3. VYŠETŘENÍ ASTIGMATISMU...14 3.1. VYŠETŘENÍ OBJEKTIVNÍ...14 3.1.1. Refraktometr, autorefraktometr...14 3.1.1.1. Hardy-Astronův oční refraktometr...14 3.1.1.2. Hartingerův koincidenční refraktometr...14 3.1.1.3. Automatické oční refraktometry (autorefraktometr)...16 3.1.2. Přístroje zkoumající rohovkový astigmatismus...17 3.1.2.1. Placidův keratoskop...17 3.1.3. Oftalmometr...19 3.1.3.1. Javalův oftalmometr...19 3.1.3.2. Littmanův oftalmometr...21 3.1.4. Skiaskopie...21 3.2. VYŠETŘENÍ SUBJEKTIVNÍ...23 3.2.1. Astigmatický vějíř...23 3.2.2. Jacksonovy zkřížené cylindry...24 4. KOREKCE ASTIGMATISMU...27 4.1. POMOCÍ BRÝLOVÝCH SKEL...28 4.1.1. Druhy astigmatických korekčních skel...28 5
4.1.1.1. Plan-cylindrické brýlové čočky...28 4.1.1.2. Sféro-cylindrické brýlové čočky...29 4.1.1.3. Sféro-torické brýlové čočky...29 4.1.1.4. Situace u progresivních brýlových čoček...29 4.1.2. Zásady centrování astigmatické korekce...30 4.1.3. Postup při zhotovení astigmatické brýlové korekce...30 4.1.4. Zušlechťující úpravy na brýlových čočkách...33 4.2. POMOCÍ KONTAKTNÍCH ČOČEK...34 4.2.1. Orthokeratologie...37 4.3. CHIRURGICKY...37 4.3.1. Operace pomocí excimer laseru...37 4.3.2. PRK (fotorefrakční keratektomie)...37 4.3.3. LASIK (Laser In Situ Keratomileusis)...38 4.3.4. LASEK (Laser Epithelial Keratomileusis)...39 4.3.5. Technologie wavefront...40 4.3.6. DTK (Diode laser thermokeratoplasty)...40 4.3.7. Operace astigmatismu diamantovým skalpelem keratotomie...41 4.3.8. Léčba keratokonu...41 5. ZÁVĚR...45 6. SEZNAM POUŽITÉ LITERATURY...46 7. SEZNAM WEBOVÝCH STRÁNEK...47 8. KLÍČOVÁ SLOVA...47 6
1. Úvod Astigmatismus a korekce brýlovými skly, takto zní téma mé bakalářské práce. Toto téma jsem si vybral vzhledem k jeho zajímavosti a možnosti použití získaných informací během psaní této práce v mé praxi optometristy. Také proto, že mnoho lidí, vinou nekorigovaného astigmatismu, trpí astenopickými potížemi. Teprve zjištění správné astigmatické korekce mnohdy vyřeší nejen pokles zrakové ostrosti, ale právě i astenopické potíže. Schopnost správně vykorigovat astigmatismus by tedy měl patřit k základním dovednostem optometristy. Člověk se špatně korigovanou refrakční vadou nemůže stoprocentně využívat jeden ze svých nejdůležitějších smyslů, což ho může znevýhodnit v dnešní dosti uspěchané době oproti ostatním. V této práci bych se chtěl zejména zabývat shrnutím informací o astigmatismu, jeho diagnostice a korekci. Jaké jsou v dnešní vyspělé době možnosti diagnostiky astigmatismu a ruku v ruce s nimi i korekce této refrakční vady, známé již z dávné minulosti? To byla moje prvotní otázka při zahájení psaní této práce. Budu se Vám na ni snažit odpovědět. 2. Astigmatismus 2.1. Definice a teorie vzniku Poprvé upozornil na astigmatismus Isaac Newton roku 1727. Více do hloubky popisoval tuto refrakční vadu roku 1801 Thomas Zouny, který jí byl i postižen. První korekci astigmatismu cylindrickou čočkou provedl roku 1827 britský astronom Airy. V roce 1864 oftalmolog F. C. Donders podrobněji popsal klinické příznaky astigmatismu. Pokud oko jeví ve všech meridiánech různou optickou mohutnost, je postiženo astigmatismem. Astigmatismus je tedy asférická refrakční vada. Dalo by se říct, že každé oko je zatížené astigmatismem, jelikož již rohovka vykazuje určitý stupeň astigmatismu. Především její lomivost ve vertikálním směru je zhruba o 0,5 D větší než v řezu horizontálním. Tento rozdíl v lomivosti rohovky nazýváme fyziologický astigmatismus, který je částečně kompenzován oční čočkou a způsobuje ho pravděpodobně tlak horního víčka. S nefyziologickým astigmatismem u dospělé části obyvatelstva se setkáváme v 8 10%. Slovo astigmatismus pochází z řečtiny : stigma = bod, astigma = ne bod. Astigmatismus je způsoben zejména asymetrií rohovky, lámavých ploch čočky, excentricitou uložení čočky (optická osa čočky se neshoduje s optickou osou rohovky), 7
chybným indexem lomu. Do asymetrií rohovky můžeme zařadit fyziologický astigmatismus a získané změny rohovky způsobené například úrazy, operací či onemocněním. Astigmatismus způsobený oční čočkou je méně ojedinělý a může být způsoben změnou indexu lomu při začínající kataraktě, subluxací čočky nebo i vrozeným větším či menším zakřivením předního či zadního pólu čočky, které se nachází u lentikonu. Příčinu vzniku u pravidelného astigmatismu nalézáme v interakci mezi růstem rohovky, čočky, rigiditou obalů oka, tlakem víček a nitroočním tlakem. Astigmatismus vzniká většinou v prvním roce života, v pozdějších letech je jeho vznik málo pravděpodobný. Důvodem je předozadní nárůst oka a jeho oplošťování. Obr. č. 1:Znázornění lomu paprsků u astigmatického oka 2.2. Rozdělení 2.2.1. Astigmatismus nepravidelný (irregularis) Jedná se o asymetricky lomivé oko.setkáme se s ním například u keratokonu. 2.2.2. Astigmatismus pravidelný (regularis) Pravidelný astigmatismus má na sebe kolmé dva hlavní meridiány s maximálně možnou odlišnou lomivostí. 8
2.2.2.1. Jednoduchý (simplex) Vyznačuje se jednou rovinou myopickou či hypermetropickou a druhou rovinou emetropickou. Koriguje se pomocí plan-cylindrických skel. Obr. č. 2: Astigmatismus simplex myopicus hypermetropicus 2.2.2.2. Složený (compositus) Vyznačuje se oběmi ohniskovými rovinami hypermetropickými či myopickými. Koriguje se stejně jako astig. smíšený torickými skly. Obr. č. 3: Astigmatismus compositus myopicus hypermetropicus 2.2.2.3. Smíšený (mixtus) Vyznačuje se jednou ohniskovou rovinou hypermetropickou a druhou myopickou v různém poměru. Obr. č. 4: Astigmatismus mixtus 9
2.2.2.4. Ryze smíšený Vyznačuje se jednou ohniskovou rovinou hypermetropickou a druhou myopickou, přičemž jsou obě roviny stejně daleko od sítnice. Kroužek nejmenšího rozptylu (KNR) se tedy nachází na sítnici. 2.2.2.5. Přímý, podle pravidla (rectus) Vertikální meridián je lámavější jak horizontální. Většinou jím bývá astigmatismus rohovkový. Vyskytuje se u 80% lidí s astigmatismem. 2.2.2.6. Nepřímý, proti pravidlu (inversus) Vertikální meridián je méně lámaví jak horizontální. Bývá většinou čočkový a je o něco menší než rohovkový. Vyskytuje se u 10% lidí s astigmatismem. 2.2.2.7. Astigmatismus šikmý (obliquus) Nejlámavější meridiány se nacházejí v ose 45º a 135º. Nelze tedy určit, který meridián je horizontální či vertikální. Vyskytuje se u 10% lidí s astigmatismem. 2.2.3. Astigmatismus biobliquus Hlavní meridiány, mající maximálně odlišnou lomivost, spolu nesvírají pravý úhel. 2.3. Klinické příznaky Člověk trpící astigmatismem si často zaměňuje znaky : například 0 za 8, M za H či N, P za F atd.. Obr. č. 5: Vidění pacienta u astigmatismu podle a proti pravidlu Oko postižené astigmatismem se kuriózně nesnaží fokusovat KNR na sítnici, ale většinou si vybírá ohniskovou rovinu bližší k sítnici. V případě shodné vzdálenosti 10
ohniskových rovin od sítnice, preferuje rovinu vertikální před horizontální. Dále bývá přítomno časté přivírání oční štěrbiny a tím vyrušení vertikální roviny. V případě astigmatismu šikmých os dochází k různým kompenzačním postavením hlavy (pacient se snaží pomocí správného natočení hlavy dosáhnout pravidelného astigmatismu), což může vést k tortikolis (chorobný sklon hlavy) i skolioze. U astigmatismu či jeho nevhodné korekci se můžeme setkat s podrážděností, neurastenií (nervová slabost vyskytující se u různých duševních a tělesných poruch), bolestí hlavy. Tyto astenopické potíže se objevují zejména u lehkého až středního stupně astigmatismu, u těžkého astigmatismu se s nimi většinou nesetkáme. Důvodem je akomodační schopnost oka, která v mnoha případech lehkých a středních astigmatismů přináší zlepšení. 2.4. Javalova podmínka Udává závislost mezi předpokládaným stupněm celkového očního astigmatismu a astigmatismu rohovky. V případě, že je nitrooční čočka sférická, projevuje se rohovkový astigmatismus na astigmatismu celkovém plně. Astg(celkový) = 1,25. Astg (rohovkový) ± 0,5 u nepřímého rohovkového astigmatismu.+ 0,5 u přímého rohovkového astigmatismu - 0,5 2.5. Hrubyho teorie Astigmatismus rohovkový se projeví plně na astigmatismu celkovém, je-li oční čočka sférická. Uvažujeme-li naopak sférickou rohovku, podílí se astigmatismus čočkový zhruba 2/3 na astigmatismu celkovém. U osové hypermetropie je tento podíl poněkud nižší a u osové myopie naopak vyšší. Všeobecně lze pak pro stupeň čočkového astigmatismu Ast Č odvodit : Ast Č = 3/2 (Ast CELKOVÝ -Ast ROHOVKOVÝ ) Podobně jako u Javalovy podmínky má i tento vztah pouze podmíněnou platnost. [1] 11
2.6. Geometrické vady oka se zaměřením na astigmatismus 2.6.1. Rozdělení: Chromatické Velikosti obrazu Polohy obrazu Monochromatické o Osové vady Otvorová vada o Mimosové vady Koma Zkreslení Zklenutí pole Astigmatismus 2.6.2. Astigmatismus šikmých paprsků Astigmatismus způsobují paprsky, které nedopadají kolmo na čočku, procházejí skrze ní šikmo. Při zobrazení bodů ležících mimo optickou osu se tyto body zobrazují jako elipsy či úsečky a do periferie se prodlužují. Nejvíce se projevuje u bodů zobrazených ve velké vzdálenosti od optické osy. Tuto vadu lze kompenzovat vhodnou kombinací čoček. V soustavě čoček to znamená, že spojíme-li dvě soustavy s opačným astigmatismem, tak se ve výsledné soustavě astigmatismus vyruší a nazýváme ji tak anastigmat. Zmírňuje se též zacloněním. Jak nejlépe centrovat korekční brýlové čočky abychom se vyhnuli nežádoucímu vlivu astigmatismu šikmých paprsků? Zejména je nutné zopakovat, že čím dál se budeme dívat od optické osy korekční brýlové čočky (čím bude dál osa vidění od optické osy korekční brýlové čočky), tím víc budeme vnímat nežádoucí vliv astigmatismu šikmých paprsků. Stavu blížícímu se bodovému zobrazení dosáhneme tehdy, bude-li se osa vidění co možná nejvíce shodovat s optickou osou brýlové čočky. Tohoto stavu dosáhneme při centrování na skutečný střed otáčení oka. Poprosíme zákazníka s nasazenou obrubou, aby pomalu zvedal bradu, v momentě, kdy bude přední rovina brýlí kolmá k zemi, zákazníka zastavíme. Při takto upraveném 12
pohledu zákazníka vyměříme jeho středy zornic. V tomto případě zajistíme minimalizaci astigmatismu šikmých paprsků. K potlačení astigmatismu šikmých paprsků je tedy nutné, aby optická osa korekčního brýlového skla procházela skutečným středem otáčení oka. V situaci kolmého postavení čočky k pohledové ose oka jsou optická osa s pohledovou osou oka téměř totožné. Nyní se při takto nacentrovaných čočkách může oko natáčet v rozsahu 30º až 35º, aniž by na oči znatelně působil astigmatismus šikmých paprsků. U asférických torických čoček je kvůli zajištění bodového zobrazení dokonce nutností centrovat na skutečný střed otáčení oka a na PD (pupilární distance) do dálky, ať se jedná o korekci do blízka či do dálky. Existují však určité případy, kdy je vhodnější centrovat na střed zornice při přirozeném pohledu očí. Mezi tyto případy můžeme zahrnout centrování lentikulárních čoček, kde bychom jinak výrazně redukovali zorné pole zákazníka. U čoček s větším indexem lomu a tedy s vyšší disperzí, bychom při centrování na skutečný střed otáčení oka docílili výrazného nárůstu barevné vady. V případě centrování na skutečný střed otáčení oka bychom také u zákazníků s vyšší anizometropií navodili rozdílný prizmatický účinek na obou očích. Obr. č. 6: Astigmatismus šikmých paprsků Zajímavá je také situace u centrování korekčních brýlových čoček do blízka. V případě centrování na PD do blízka respektujeme konvergující středy zornic očí a redukujeme tak navozené prizma. V momentě postranního pohledu přes takto centrované brýle však vzniká podstatně větší vliv astigmatismu šikmých paprsků, než v případě centrování brýlí na PD do dálky. Uvážíme-li, že ve většině brýlí do blízka je použito spojných čoček, tak v případě centrování na PD do dálky budeme potřebovat 13
čočky o menší průměru. Což se promítne v nižší hmotnosti brýlí a menší středové tloušťce korekčních brýlových čoček. Nutné je však také poznamenat, že při centraci na PD do dálky je oční pár při pohledu do blízka nucen více konvergovat, než je tomu v případě centrace brýlí na PD do blízka. 3. Vyšetření astigmatismu 3.1. Vyšetření objektivní 3.1.1. Refraktometr, autorefraktometr Refraktometr je objektivní vyšetřovací přístroj na měření refrakce oka. Je založen na objektivním posouzení ostrosti určitého obrazce promítaného na očním pozadí vyšetřovaného. Úkolem refraktometru je rozdělení osvětlovacího a pozorovacího paprsku. Tím nedochází k jejich prolínání a vytváření rušivých obrazů. Bezreflexní pozorování má být dodrženo hlavně v místě rohovky, kde musí docházet k oddělenému průchodu paprsků. S tímto požadavkem bezreflexního pozorování se dá vypořádat různým konstrukčním uspořádáním refraktometrů. 3.1.1.1. Hardy-Astronův oční refraktometr Jeden z prvních očních refraktometrů, který se již dnes nepoužívá. K osvětlení sítnice slouží svazek paprsků odražený na zrcadle s kruhovým otvorem. Tímto otvorem pak prochází svazek paprsků sloužící k pozorování a vyhodnocování situace na sítnici. Do chodu těchto paprsků je umístěn Recossův kotouč s výměnným čočkovým systémem. 3.1.1.2. Hartingerův koincidenční refraktometr Přístroj využívající faktu, že koincidenční zraková ostrost je vyšší než zraková ostrost úhlová. Znamená to tedy, že člověk snáze postřehne nepatrné rozdvojení tenké čáry než její rozostření a ještě lépe hodnotí, zda konce obou přímek jsou rovnoběžné nebo zda je jedna k druhé kolmá. Tento jev pozoroval a zkoumal německý kněz, astronom a fyzik Christoph Scheiner. Demonstroval ho tzv. Scheinerovým pokusem: Stínítko se dvěma malými otvory, které jsou od sebe vzdáleny v rozsahu menším než je šíře zornice, se umístí v horizontální 14
poloze před oči. Skrze otvory se pozoruje určitý předmět, například jehla či špendlík ve svislé poloze. Pokud je naše oko emetropické, promítne se na naši sítnici jednoduchý a ostrý obraz svisle drženého předmětu (špendlík, jehla), byť tento obraz bude méně kontrastní než by tomu bylo bez stínítka. Jestliže však není sítnice našeho oka opticky konjugována se svislým předmětem, jsme postiženi různým stupněm ametropie, nevznikne na sítnici jednoduchý rozostřený obraz, jak by tomu bylo bez stínítka, avšak obrazy dva, a to stenopeicky zaostřené. Tento stav nastane v případě ametropického oka nebo v případě, kdy je předmět blíže než náš blízký bod. Scheinerův pokus ještě vylepšil Bachmaier. Bachmaierova varianta pokusu obsahuje červené, diagonálně křížené úsečky, kterými prochází zelená vertikální úsečka. Jedna ze štěrbin je překryta červeným filtrem, druhá naopak komplementární zelenou barvou. Vnímá-li vyšetřovaný zelenou čáru procházející středem červeného kříže, znamená to promítnutí znaků přesně na sítnici. V opačném případě předřazujeme před oko s dvojštěrbinou korekční čočky do té doby, dokud nedocílíme požadované koincidence. U Hartingerova koincidenčního refraktometru (HKR) se jako testové značky použilo namísto jedné úsečky úseček tří. Nezobrazí-li se test ostře na sítnici, projeví se to rozostřením a rozhozením koincidence dělených přímek. Musíme tedy pohnout značkou a navrátit ji do opětovné koincidence. Tento stav koincidence je nadále doprovázen také zaostřením značky. Pozitivum je tedy rychlá schopnost posouzení porušení koincidence, než-li posouzení rozostření (koincidenční hledisko vnímáme více než hledisko angulární). Při astigmatismu se dvojice trojúseček navzájem překrývá či více vzdaluje. Natáčením přístroje kolem optické osy pozorovacího systému docílíme zmizení této vzdálenostní anomálie. Pro ještě lepší vnímání překrytí či nedosahování trojných úseček, je testová značka doplněna dvojicí dvojných úseček kolmých k úsečkám trojným. Obr. č. 7: Testové značky HKR 15
3.1.1.3. Automatické oční refraktometry (autorefraktometr) V dnešní době existuje nespočet různých druhů autorefraktometrů, které se liší jak svojí konstrukční stavbou, tak softwarovou vybaveností, elektronikou a dalšími jinými opticko-fyzikálními vlastnostmi. Jedno však mají dnešní autorefraktometry stále společné, tím je využívání infračervené oblasti záření kolem 880 nm, aby se vyloučilo oslnění vyšetřovaného. Z optometristického hlediska můžeme nalézt v historii rozvoje autorefraktometrů tři vývojové stupně: První generace umožňovala objektivně určit pouze axiální refrakci, včetně zjištění parametrů astigmatických očí Druhá generace již dosahovala žádoucího akomodačního uvolnění. Dokázala určit změnu mezi subjektivním a objektivním zjištěním sférických hodnot Třetí generace napomáhala přímo určit hodnotu subjektivní korekce po objektivním vyměření. Skloubila metody Jacksonových zkřížených cylindrů, zamlžovací cylindrické metody, polatest či bichromatické testy. Dále se dnes můžeme setkat s kombinacemi autorefraktometr s keratometrem a tonometrem. Takovéto přístroje nazýváme autorefrakto-kerato-tonometry, jsou schopny velmi rychle změřit oční optickou mohutnost, zakřivení rohovky a nitrooční tlak. Všechny tyto informace si můžeme vytisknout, přístroj propojit s počítačem a následně vyzualizovat výsledky. Zaměření optického středu rohovky může být manuální i automatické. V případech, kdy dochází k většímu odrazu paprsků (např. u pacientů s IOL po operaci šedého zákalu či při aplikovaných kontaktních čočkách), je možno tyto vedlejší reflexy odfiltrovat pomocí přídatného optického filtru. Obr. č. 8: Autorefrakto-kerato-tonomet NIDEK RKT-7700 16
První automatický refraktometr zkonstruovala roku 1971 firma Boush & Lomb. Tento přístroj pracoval na principu dynamické skiaskopie. Přístroj přenášel přes zornici světelný svazek paprsků, který byl poté detekován dvojicí po straně ležících fotodetektorů. Tyto detektory v podstatě vyhledávali neutralizační bod. 3.1.2. Přístroje zkoumající rohovkový astigmatismus 3.1.2.1. Placidův keratoskop Placidův keratoskop se skládá z rukojeti a okrouhlé části s otvorem uprostřed. Otvorem, který je vybaven zvětšovacím sklem, hledíme ze vzdálenosti 10 15 cm na pacientovu rohovku. Na 200mm široké kruhové části se nachází střídající se soustředné černé a bílé kruhy. Při vyšetření postupujeme následovně: Pacienta postavíme zády k dostatečně velkému světelnému zdroji (výkonnější světelná lampa, okno), vyzveme ho k fixaci středového otvoru v Placidově keratoskopu (PK). Skrze otvor pozorujeme reflektované kruhy z PK na rohovce. Desku PK držíme ve frontoparalelním postavení k oku. Reflektované kružnice by měly být pravidelné. Jedná-li se o pravidelný astigmatismus, utvoří se na rohovce obrazec ve tvaru elipsy, kratší okraje elipsy poukazují na více zakřivenou část rohovky. V případě nepravidelného astigmatismu jsou kružnice různě deformovány. Obr. č. 9: Placidův keratoskop Nahradíme-li klasickou zvětšovací čočku uprostřed PK objektivem fotoaparátu, dostaneme fotokeratoskop. Fotokeratoskop umožňuje snadnější způsob zdokumentování keratoskopických nálezů. Nahradíme-li pak ještě fotoaparát za kameru, dostáváme se ke keratografům, nověji rohovkovým topografům. Obr. č. 10:Normální rohovka a rohovka s astigmatismem 17
Kamera keratografu snímá reflektované kružnice z rohovky, tyto obrazce jsou pomocí softwaru a počítače modifikovány do formy určitých informací, pomocí kterých můžeme například zjistit 3D obraz tvaru rohovky, tloušťku rohovky, její zakřivení a další jiné parametry, které jsou důležité pro refrakční chirurgii, chirurgii katarakt, oftalmologii a všeobecnou diagnostiku chorob v očním lékařství. Vyšetření na rohovkovém topografu je bezbolestné, rychlé a není třeba se na něj speciálně připravovat (nesmí přijít s naaplikovanými KČ). Novinkou v oblasti rohovkových topografů představuje přístroj s názvem ORBSCAN od firmy Bausch & Lomb. Umožňuje provést velmi podrobnou 3D analýzu přední, ale dokonce i zadní plochy rohovky, přesné stanovení tloušťky rohovky v celém jejím rozsahu, měření hloubky přední komory oka i šíře zornice. Toto velice užitečné zařízení používají například ve FN Brně Bohunicích. Obr. č. 11: Vytisknuté výsledky měření na přístroji ORBSCAN 18
3.1.3. Oftalmometr Oftalmometr, nazývaný také správně keratometr (měříme spíše rohovku než-li celé oko), je přístroj určený na měření zakřivení přední plochy rohovky. Tento přístroj nám pomáhá odhadnout stupeň astigmatismu a změřit pravidelný rohovkový astigmatismus a orientaci jeho hlavních os. Základním principem všech oftalmometrů je využití přední zrcadlící plochy rohovky jako konvexního (vypuklého) zrcátka. Prvním oftalmometrem se stal roku 1856 přístroj německého fyzika a lékaře Hermanna von Helmholtze. Tento přístroj byl však ještě dosti nepraktický a hodil se spíše na laboratorní měření. Více praktickým a v dnešní době stále používaným se stal přístroj založený na principu oftalmometru francouzského lékaře Émila Javala. Javal tento přístroj zkonstruoval roku 1881 a je známé, že přístroj vykazuje mimořádnou citlivost na dodržení vzdálenosti mezi vrcholem rohovky a hlavou vyšetřujícího. U nás nejrozšířenějším se však stal oftalmometr dle Hartingera. Nejdokonalejším přístrojem svého druhu se považuje oftalmometr Littmanovy konstrukce. Littmanův oftalmometr, sestrojený roku 1950, je dosti nezávislý na změně vzdálenosti vyšetřujícího od rohovky pacienta. 3.1.3.1. Javalův oftalmometr O Javalově oftalmometru (dále jen JO) můžeme tvrdit, že se v podstatě jedná o dalekohled určený k pozorování na bližší ohniskovou vzdálenost. Je jedním z nejrozšířenějších oftalmometrů u nás i ve světě. Pomocí šroubů lze dalekohledem posouvat dopředu, dozadu a sklápět či otáčet jím v horizontále i vertikále. Zhruba ve vzdálenosti 25 cm před rohovkou jsou pohyblivě umístěny, na pohyblivém půlkruhu, dvě testové značky. Jedna z nich je ve tvaru červeného obdelníku rozděleného na dva čtverce. Druhá je ve tvaru schodovité pyramidy zelené barvy, také rozdělená na dvě části. Na půlkruhu jsou vyznačeny dvě stupnice. První stupnice informuje o hodnotě zakřivení přední strany rohovky v milimetrech, druhá informuje o její lomivosti v dioptriích za předpokladu určité polohy světelných zdrojů. Zdvojení paprsků je zde docíleno Obr. č. 12: Javalův keratometr pomocí Wollastonova hranolu, který se 19
nachází v přístroji mezi dvěma spojnými čočkami. Před oftalmometrem je umístěna opěrka na bradu a čelo pro vyšetřovanou osobu. Při měření máme za úkol nastavit zelenou a červenou značku do koincidence. Parametry obrazu na rohovce závisí na parametrech odraženého předmětu (v našem případě světelném zdroji), jeho vzdálenosti od vyšetřovaného oka a na poloměru zakřivení rohovky. Pokud jsou parametry a vzdálenosti předmětu a obrazu konstantní, je jedinou proměnnou veličinou zakřivení přední plochy rohovky vyšetřovaného oka. Při měření fixujeme hlavu pacienta na bradovou a čelní opěrku. Zaostřením pomocných testových značek promítaných na vrchol vyšetřované rohovky uvedeme přístroj vůči oku do dané vzdálenosti. U astigmatické rohovky nejsou testové značky v koincidenci (Obr. č. 13, a), uvedeme je do ní nejprve pomocí natáčení ramene oftalmometru. V případě koincidence testových značek (Obr. č. 13, b) pokračujeme jejich nastavením do dotykové vzdálenosti (Obr. č. 13, c). V tomto momentě můžeme odečíst ze stupnic hodnotu zakřivení přední plochy rohovky, její dioptrickou hodnotu a orientaci prvního hlavního astigmatického řezu. Pootočením ramene kolem své osy o 90º vyšetřujeme hodnoty druhého hlavního astigmatického řezu přední strany rohovky. Před samotným měřením je mnohdy nutné nastavit si okulár přístroje na svoji refrakční vadu. Učiníme tak za pomoci rohovkového fantómu. Na stupnici nastavíme hodnotu zakřivení na 7,7 mm a přesvědčíme se pohledem do okuláru o ostrosti koincidenčních značek i stupnic. V případě neostrosti vytočíme okulár směrem do leva a postupným pravotočivým pohybem okuláru točíme do té doby, až testové značky a stupnici poprvé uvidíme ostře. Při dodržení tohoto postupu se vyhneme zapojení nežádoucí akomodace při vlastním měření. Obr. č. 13: Postup při navození koincidence testových značek JO 20
3.1.3.2. Littmanův oftalmometr Přístroj považovaný za nejdokonalejší pro měření parametrů rohovky. Konstrukčně se jedná o přístroj Helmholtzova typu, u kterého nezávisí na vyšetřovací vzdálenosti, paprskový svazek je dělen pomocí hranolového systému do dvou energeticky shodných svazků. Testové značky jsou zde v podobě dvou křížů, jednoho plného, který se zasouvá do kontury druhého dutého kříže. Jakákoliv deviace v koincidenčním postavení křížů je velice přesně vnímána. Obě tyto testové značky v podobě křížů jsou umístěny v ohniscích kolimátorů, a tudíž jsou promítány do nekonečna. Vzhledem k velice složité konstrukci se jedná o jeden z nejdražších oftalmometrů. Obr. č. 14: Postup při navození koincidence testových značek Littmanova oftalmometru 3.1.4. Skiaskopie Je to objektivní vyšetřovací refrakční metoda fungující na principu odražení světla na sítnici. Princip spočívá ve sledování orientace pohybu stínu v červeném reflexu vyšetřovaného oka. Vyšetřuje se monokulárně. Paprsky ze zdroje, který je umístěný u klasické skiaskopie vedle hlavy vyšetřovaného pacienta, jsou odráženy planárním či konkávním zrcátkem do oka. Daleký bod se tedy promítne na sítnici. Otvorem ve středu zrcátka sledujeme pohyb stínu v červeném reflexu ze sítnice. Cílem této metody je docílení tzv. neutrálního bodu (normálového stavu), kdy světlo pouze velmi rychle přeblikne. V tomto případě se daleký bod nachází v ose zrcátka. Nelze tedy určit, jestli je pohyb stínu souhlasný či opačný se směrem pohybu skiaskopického zrcátka. Obr. č. 15: Skiaskopické zrcátko 21
Vyšetřovaný pozoruje nevyšetřovaným okem vzdálený předmět, aby se vyloučil nežádoucí vliv akomodace. Rozlišujeme skiaskopii statickou a labilní. U labilní skiaskopie měníme vzdálenost mezi vyšetřovaným okem a zrcátkem. U statické skiaskopie, kdy pracujeme se skiaskopickou lištou, udržujeme mezi vyšetřovaným okem a skiaskopickým zrcátkem konstantní vzdálenost. Většinou vyšetřujeme z 0,4 0,5 metrů a to podle délky paže, která drží skiaskopickou lištu těsně před okem pacienta. Nachází-li se daleký bod mezi vyšetřovaným okem a skiaskopickým zrcátkem, paprsky jsou zkřížené a sledujeme tedy opačný pohyb stínu, než je pohyb skiaskopického zrcátka. Naopak, nachází-li se daleký bod za vyšetřovaným okem, pozorujeme souhlasný pohyb stínu s pohybem natáčení zrcátka. Úkolem vyšetřujícího je navodit situaci neutrálního bodu. Toho docílí vhodným předřazením skla na skiaskopické liště či Rekossově kotouči. Budeme-li předpokládat 0,5m vyšetřovací vzdálenost, připočítáme hodnotu 2 D k hodnotě ± skla, které jsme předřadili. Tedy: AR = Sb` + ( - 2,00 ) Bodový skiaskop Nazýváme jím přístroj se zabudovaným bodovým světelným zdrojem, kondenzorem, polopropustným zrcátkem a světelnou pastí. Používá se k objektivnímu stanovení refrakce. Nepodaří-li se nám nastolení neutrálního bodu ve všech možných směrech pomocí sférického korekčního členu, jedná se pravděpodobně o oko zatížené určitým stupněm očního astigmatismu. V rovině, kde se směr pohybu skiaskopu nejlépe shoduje se směrem pohybu stínu, nacházíme jednu z hlavních os astigmatismu. Navodíme-li situaci neutrálního bodu pomocí sférické korekce nejprve v prvním a potom v druhém směru, bude rozdíl těchto sférických korekčních členů roven astigmatické diferenci. Pásový skiaskop Je to přístroj podobný bodovému skiaskopu, jenž je vybaven speciální žárovkou s extrémně dlouhým žhavícím vláknem. Tato žárovka vrhá úzký světelný pás přesahující zornici, duhovku a část bělimy. Pomocí tohoto skiaskopu dovedeme poměrně přesně vyrovnat orientaci světelného pásu s orientací odraženého pásu červeného reflexu. Tím v podstatě zjistíme hlavní osy měřeného astigmatismu. 22
Nejjednoduššího pozorování dosáhneme u emetropie a hypermetropie. V tomto případě je totiž sledovaný pás velmi úzký a z pohledu orientace dobře vnímatelný. Pokud by vyšetřovaná osoba nebyla hypermetrop, je lepší navodit hypermetropii uměle za pomoci rozptylných čoček. 3.2. Vyšetření subjektivní 3.2.1. Astigmatický vějíř Nejprve musíme pacientovi předřadit optimální sférickou hodnou. Dále následuje fáze mlžení. Účelem mlžící fáze je vyřazení akomodace. Ze smíšeného astigmatismu tedy získáme astigmatismus složený myopický, kde se obě hlavní fokály nacházejí před sítnicí. Po vytvoření složeného myopického astigmatismu předkládáme před vyšetřované oko ve vzdálenosti 5-6ti metrů astigmatický vějíř (Obr. č. 16) či otáčivý astigmatický test. Nyní poprosíme vyšetřovaného, aby vyhodnotil jaké rameno astigmatického vějíře se mu jeví nejkontrastnější. Vyhledání nejostřejšího ramene na astigmatickém vějíři je poměrně přesné. Tímto zjištěním získáme orientaci jednoho hlavního astigmatického řezu. Nyní přichází řada na vykorigování astigmatické diference pomocí záporných plan-cylindrických čoček. Plan-cylindrickou čočkou korigujeme od sítnice více vzdálenou fokálu. Její osu orientujeme kolmo na rameno, které vyšetřovaný viděl jako nejostřejší. Optickou mohutnost zvyšujeme tak dlouho, dokud obě fokály nesplynou a astigmatická diference se nebude rovnat nule. V momentě, kdy je astigmatická diference rovna nule, by měl vyšetřovaný vnímat všechny ramena astigmatického vějíře stejně kontrastně. Obr. č. 16: Projevený astigmatismus na astig. vějíři O správnosti předřazené plan-cylindrické čočky se můžeme přesvědčit opětovným předložením záporného plan-cylindru. Může to být i -0,25D. Nyní by měl 23
pacient vnímat kontrastnější úsečku otočenou o 90º od původní, nejkontrastnější úsečky. Nakonec přichází fáze odmlžení a jemného sférického dokorigování dle principu nejsilnější kladná ( spojná ) čočka a nejslabší záporná (rozptylná) čočka. Tato vyšetřovací metoda je spolehlivá a výhodná u korekce vyššího astigmatismu. Vyžaduje však již určité nadstandardní vybavení vyšetřovny (astigmatický vějíř, růžici ) a pacientem je mnohdy negativně vnímána fáze mlžení, kdy dochází k nepříjemnému snížení zrakové ostrosti. 3.2.2. Jacksonovy zkřížené cylindry Již roku 1880 publikoval E. Jackson práci s Jacksonovými cylindry (JC), tehdy již bravurně korigoval ametropie s přesností na ±0.12 D. Vyšetření pomocí JC je ve světě nejvíce rozšířená subjektivní vyšetřovací metoda. Vyšetřuje se pomocí Jacksonova zkříženého cylindru, který se nabízí v třech možných variacích plan-cylindrů: ±0.25, ±0.5, ±1.0 D. JC se skládají z dvojice navzájem kolmých plan-cylindrů vložených do kulaté objímky, na objímku navazuje držadlo, které je umístěno přesně v místě půlení os plan-cylindrů. Kladné znaménko na optické části JC představuje kladnou osu cylindru a záporné představuje osu zápornou. Existují různé varianty zpracování JC. Můžeme se setkat s použitím i jiných značek než plusových a minusových, a to nejčastěji s modrými a zelenými či s červenými a bílími tečkami. Varianta s použitím modré a zelené barvy je však poněkud nešikovná, v temnější místnosti je až nemožné tyto dvě barvy rozlišit, proto je dobré si je poupravit, např. přemalovat na bílo zelenou variantu. V místě označení kladného cylindru je maximální účinek cylindru záporného a naopak. Zápis dostupných plan-cylindrů: cyl +0.25 D ax X komb cyl -0.25 D ax ( X + 90 ) sph +0.25 D komb cyl -0.50 D ax ( X + 90 ) sph -0.25 D komb cyl +0.50 D ax X cyl +0.50 D ax X komb cyl -0.50 D ax ( X + 90 ) sph +0.50 D komb cyl -1.00 D ax ( X + 90 ) sph -0.50 D komb cyl +1.00 D ax X 24
cyl +1.00 D ax X komb cyl -1.00 D ax ( X + 90 ) sph +1.00 D komb cyl -2.00 D ax ( X + 90 ) sph -1.00 D komb cyl +2.00 D ax X Výhodou této metody, oproti vyšetření pomocí astigmatického vějíře, nacházíme v postupném zlepšování zrakové ostrosti při správném postupu vyšetření. Nesetkáme se zde s fází zamlžení, která může být nepříznivě vnímána. Použití JC přichází na řadu, až již máme u pacienta navozen ryze smíšený astigmatismus, tento stav navodíme optimální volbou sférické korekce. V této situaci se kroužek nejmenšího rozptylu (KNR) nachází na sítnici a pacient vidí co možná nejostřeji při použití pouze sférických skel. Cíl použití JC nacházíme v postupném zmenšování velikosti KNR a posouváním hlavních fokál na sítnici až do momentu jejich splynutí v jednu. Tento proces je také doprovázen postupným zlepšováním zrakové ostrosti pacienta. Obr. č. 17: Jacksonův zkřížený cylindr Pro lepší pochopení popíši postup na určitém příkladu. Vyšetřujeme monokulárně. Nejprve pravé oko. Předpokládejme oko o takovéto ametropii: sph -5.00D komb cyl + 1.00D ax 35º. 1. Nalezení předběžné osy cylindru: Na začátku si musíme uvědomit, jestli budeme hledat kladnou či zápornou orientaci osy plan-cylindru. V tomto případě jsem se rozhodl hledat kladnou osu plan-cylindru. Předkládáme JC ve čtyřech základních směrech před oko. Nejdříve ve svislé rovině (osa kladného plan-cylindru se nachází v orientaci 90º - 270º ), potom ve vodorovné rovině ( osa kladného plan-cylindru se nachází v orientaci 0º 180º ). Tuto změnu orientace os docílíme pouhým otočením JC v ruce o 180º, neboť držátko objímky JC svírá s osami tórických skel 45º. Jelikož se může jednat také o astigmatismus šikmých os, předkládáme JC také v orientaci 45º - 225º a 135º - 315º. Pozici držátka JC vždy volíme s rozmyslem. Nejsme zbytečně v těsné blízkosti 25
pacienta tak, aby mu to bylo nepříjemné, nezacláníme mu ve výhledu rukou, či jinou částí těla. Z tohoto krátkého procesu již můžeme zjistit, zda se jedná o astigmatismus přímý (osa kladného plan-cylindru se nachází v orientaci 90º - 270º) nebo nepřímý (osa kladného plan-cylindru se nachází v orientaci 0º - 180º) v případě pravidelného astigmatismu. V případě šikmého astigmatismu zjistíme alespoň přibližně polohu hlavních os. Předkládáme-li JC v dříve již zmíněných základních polohách a bereme-li v úvahu náš příklad, vyšetřovaný bude hodnotit nejkontrastněji variantu s orientací JC v ose 0º - 180º a 45º - 225º. Dokonce by subjektivně měl lépe hodnotit situaci 45º - 225º. Nadále tedy vložíme do astigmatické zkušební obruby sféro-cylindrickou náhradu za použitý JC. Orientaci osy sféro cylindrické čočky, nahrazující JC, zvolíme mezi nejvíce kontrastními variantami. Přihlédneme-li k více kontrastní variantě s orientací 45º - 225º ( rovina 35º je blíže k ose 45º než k ose 0º ), stočíme sféro cylindrickou náhradu více k této rovině než k rovině 0º - 180º. 2. Konečné určení osy cylindru: Přikládáme držadlo JC rovnoběžně s osou vloženého cylindru. Pootáčíme JC z pozice A do pozice B o 180º. Osu cylindru natáčíme vždy směrem, který pacient vyhodnotil jako kontrastnější. Dospějeme až do stavu, kdy se pacientovi ani jedna z variant nezdá kontrastnější, obě dvě varianty jsou shodně kontrastní = našli jsme konečnou osu cylindru. Někteří pacienti jsou ve vnímání osy cylindru velice přesní, dokáží rozeznat změnu osy již od 1º do 3º, proto je někdy dosti obtížné nalézt výše uvedenou situaci. Je tedy někdy nezbytné, aby se vyšetřovatel rozhodl sám pro jednu z variant. V našem případě by se pacient nemohl rozhodnout pro kontrastnější variantu v situaci, kdyby držátko JC bylo rovnoběžné s osou 35º. 3. Určení konečné hodnoty kladného cylindru: Umístíme držátko JC pod úhlem 45º oproti nalezené konečné ose cylindru. V případě kdy bude kladná osa JC orientována v ose 35º, by pacient měl vnímat kontrastnější vidění (ohniskové linie splynou). Oproti tomu varianta s orientací kladné osy JC v ose 125º by měla být vnímána jako horší (vykompenzovali bychom dosavadní hodnotu vloženého cylindru byli bychom na začátku). 26
4. Jemné sférické dokorigování: Dokorigování pomocí sférických čoček dle obecného pravidla: nejslabší rozptylka a nejsilnější spojka. Závěrem je tedy nutné shrnout, že metoda zkřížených Jacksonových cylindrů je velice přesná a po určité praxi také dosti rychlá metoda na vyšetření očního astigmatismu. Nezahrnuje nepříjemně vnímanou fázi mlžení, tak jak je to u metody astigmatického vějíře (růžice). Dříve byla bohužel tato metoda pokládána za velice speciální, obtížnou a v terénu nepoužitelnou. Nyní, jak stoupá osvěta odborné veřejnosti, se oční lékaři a optometristé k této vyšetřovací variantě stále častěji uchylují, což je dle mého názoru opravdu dobře. Navíc tato metoda nevyžaduje žádné speciální vybavení. Postačí optotypy, zkušební obruba a sada zkušebních čoček, kde se již samotný JC nachází. Chaotické předřazování cylindrů a jejich natáčení ve zkušební obrubě zřídkakdy vede k optimálnímu vykorigování. 4. Korekce astigmatismu Korekci astigmatismu provádíme pomocí brýlové korekce, kontaktních čoček nebo operací. U obecně adaptabilnějších dětí můžeme astigmatismus a jeho cylindrickou složku korigovat plně. Obzvláště pokud se jedná o první astigmatickou korekci u dospělých, musíme korekci přizpůsobit jejich subjektivním pocitům. Při korekci astigmatismu pod 1D většinou dosáhneme stejného visu jako bez cylindrické korekce, znaky jsou však kontrastnější a jasnější. Pacienti s nekorigovaným myopickým astigmatismem většinou korekci odmítají. Při nesprávném určení osy cylindru dochází k navození nového astigmatismu v jiné ose. U dospělých s první astigmatickou korekcí se musíme přesvědčit o její snášenlivosti. V případě negativních subjektivních pocitů pacienta přizpůsobíme korekci: Zkrácením vzdálenosti brýlové čočky od povrchu oka; zeslabením účinku cylindru, kdy však musíme náhradou za cylindr vytvořit sférický ekvivalent; natočením osy cylindru k 90º či 180º. 27
4.1. Pomocí brýlových skel Brýlová skla schopná korigovat astigmatismus nazýváme skla cylindrická a torická. Od standardních sférických skel se liší odlišný způsobem lomu světelných paprsků. Pro jejich konstrukci je využito speciálních asférických křivek. Tyto čočky lze vyrobit jak ze skla, tak z plastu, polykarbonátu či jiných nových materiálů (Trivex, Phoenix). 4.1.1. Druhy astigmatických korekčních skel 4.1.1.1. Plan-cylindrické brýlové čočky Jedná se o nejstarší typ sférického a zároveň astigmatického skla. Tvar plan-cylindrického skla dostaneme seříznutím rotačního válce (cylindru) v jeho podélné ose. V ploše plan-cylindru rozlišujeme dvě hlavní roviny s maximálními hodnotami lomivosti. Rovina procházející rovnoběžně s osou rotačního válce je pokládána za 1. hlavní řez. Dioptrická hodnota v této rovině je minimální a v případě plan-cylindru nulová. Naopak rovina procházející kolmo na osu rotačního válce vykazuje maximálně možnou lomivou schopnost, která je v případě plancylindru rovna přímo celkové optické mohutnosti dané cylindrické plochy. Je označována za 2. hlavní řez plan-cylindru. Obr. č. 18: Nákres spojného a rozptylného plancylindru 28
4.1.1.2. Sféro-cylindrické brýlové čočky Vznikají kombinací sférické čočky s plancylindrem. Optická mohutnost 1. hlavního řezu není nulová a odpovídá optické mohutnosti sférického skla. Lámavost 2. hlavního řezu sférocylindru pak odpovídá součtu sférické a cylindrické hodnoty lomivosti. Obr. č. 19: Nákres sféro-cylindrické čočky 4.1.1.3. Sféro-torické brýlové čočky Náhradou plan-cylindrických a sféro-cylindrických skel se stala konstrukčně dokonalejší sféro-torická skla. Ukázalo se, že plan a sférocylindrická skla při periferním pohledu přes jejich funkční plochu vykazují nepřístupný stupeň astigmatismu šikmých paprsků. Torickou plochu získáme v případě rotace kružnice mimo svůj střed. Touto rotací vzniká útvar podobný pivnímu soudku. Dalo by se také napsat, že se jedná o kombinaci sférické a cylindrické plochy v jedné křivce. Od cylindrické plochy se tedy torická liší tím, že ani v jednom řezu nemá nulovou lomivost. Nejvhodnější je kombinovat torickou plochu opět s plochou sférickou, vzniká tedy sféro-torické sklo. Tato kombinace dnes představuje nejběžnější variantu astigmatických korekčních čoček využívaných v praxi. Obr. č. 20: Nákres sféro-torické brýlové čočky 4.1.1.4. Situace u progresivních brýlových čoček Nesprávné určení velikosti či osy cylindru patří mezi nejčastější problémy při korekci za pomoci progresivních brýlových čoček. Požadavek na přesnou korekci je dán také tím, že v periferních částech čočky se mění jak orientace osy cylindru, tak i velikost cylindru. Jelikož zhruba 65% progresivních čoček je do cylindru 2D, měl by se klást velký důraz na přesné stanovení velikosti a osy cylindru. V případě chybného zjištění osy cylindru nám při pohledu přes 29
progresivní čočku hrozí omezení využitelného progresivního kanálu. V případě, kdy na pravém oku zjistíme například místo správné osy 90º osu 45º, bude silně omezeno vidění v temporální oblasti. Zákazník bude při pohledu doprava vnímat silné omezení zorného pole. 4.1.2. Zásady centrování astigmatické korekce Pravidla u centrování torických čoček jsou podobná jako u centrování čoček sférických. Důležitým kritériem při centrování je dodržení skutečného středu otáčení oka. Toto pravidlo však přímo neplatí v případě anizometropické, prizmatické, vysokoindexové a lentikulární korekce. V případě lentikulární astigmatické korekce centrujeme s ohledem na velikost a pozici zorného pole. U anizometropické a vysokoindexové astigmatické korekce na dálku dodržujeme pravidlo respektování vztažného bodu, centrujeme na středy zornic při přirozeném pohledu do dálky. Torické čočky s navozeným prizmatickým účinkem se centrují opět na střed zornice při přirozeném pohledu. Pomocí praktických pokusů se zjistilo, že snížení visu v důsledku osové nepřesnosti cylindru se projeví již od hodnoty 0,12D. Podle těchto poznatků bychom měli cylindr do 1D nastavit do požadované korekční polohy s přesností ±2,5º. Pro vyšší hodnoty nad 1D cylindru je tolerováno protočení osy o ±1,25º. 4.1.3. Postup při zhotovení astigmatické brýlové korekce Po zjištění hodnot astigmatické brýlové korekce, kterou jsme mohli zjistit buďto ze starých brýlí zákazníka, z lékařského předpisu či z vlastnoručně provedeného vyšetření, následuje výběr vhodné obruby a brýlových čoček. Při tomto výběru se snažíme dosáhnout kompromisu mezi praktickým a estetickým hlediskem brýlové korekce, ne vždy se tyto dvě kritéria navzájem doplňují. Například dnes módní obruby s širokými stranicemi jsou přímo nevhodné pro jakéhokoliv řidiče, jelikož zakrývají část temporálních polovin zorných polí. V případě výběru korekčních brýlových čoček často nacházíme cenově nejvýhodnější variantu výběru v podobě skladových čoček. Zde si však musíme uvědomit, že tento výběr je omezen jak dioptrickou hodnotou sférické a cylindrické složky brýlového skla, tak i jeho průměrem. Většina skladových torických skel je v rozsahu do cylindru 2D. Zvláště záludná se může zdát situace v případě označení rozsahu ±6/2, kdy je dioptrická hodnota skladových skel omezena v rozsahu od + 6D do -6D v kombinaci s cylindrem 2D. V situaci, kdy objednáváme 30
například korekci o vrcholové lámavosti: sph 5D komb. cyl. -2D ax 75 º, jsme již mimo rozsah skladových čoček, jelikož je nutné přepočítat zápornou hodnotu cylindru na kladnou. Po přepočtu dostáváme: sph 7D komb. cyl. 2D ax 165 º, v tomto případě se tedy dostáváme za hranice skladových možností a musíme se obrátit na dražší laboratorní výrobu. S touto formou skladového rozsahu skel se setkáme například v ceníku firmy Rodenstock. Po výběru skel přichází na řadu správná centrace brýlových skel, kde existuje více způsobů provedení. Po doručení brýlových čoček do optiky zkontrolujeme parametry čoček ve fokometru a dále je nacentrujeme. Při měření astigmatických čoček ve fokometru postupujeme následovně: Nejdříve si seřídíme fokometr na svoji hodnotu axiální refrakce. Provedeme to stočením objímky okuláru maximálně vlevo a při nastavených 0D ve fokometru, otáčíme objímkou okuláru pomalu doprava, dokut se nám testová značka fokometru nejeví ostrá. Testovou značku fokometru zaostříme na algebraicky nižší (vyšší) kladnou (zápornou) hodnotu hlavního řezu, měříme-li spojnou (rozptylnou) čočku. Při maximálním stupni zaostření testové značky jsme našli dioptrickou hodnotu budoucí sférické složky sféro-torického skla. Pokračujeme hledáním hodnoty lámavosti druhého hlavního řezu korekční brýlové čočky. Dalším otáčením ovládacího šroubu testové značky dosáhneme stavu, kdy se nám bude testová značka jevit zaostřená a protáhlá kolmo na dřívější zaostřený testový kříž. Rozdíl obou řezů nám udává astigmatickou diferenci, nebo-li korekční hodnotu cylindru. Konečným krokem zůstává natočení osy cylindru do předem určené korekční hodnoty. Natáčíme čočku tak dlouho, až se orientace osy cylindru shoduje s osou cylindru námi zjištěné korekce nebo korekce uvedené na lékařském předpise. Přesnost navozené konečné orientace osy cylindru by se měla pohybovat okolo ±2º. Pomocí značkovacího zařízení v podobě třech odpružených kolíčků označíme čočku. Středový kolík označuje optický střed čočky, postraní kolíčky určují orientaci horizontální osy cylindru. Ve fokometru se můžeme setkat s rozličnými druhy testových značek. U starších přístrojů značky Zeiss se setkáváme s testovou značkou v podobě do 31
kroužku poskládaných teček, u novějších fokometrů například značky Nidek se setkáváme s poněkud přesnější formou křížové testové značky. Pro správnou funkci fokometru je nutné tento přístroj občas i zkontrolovat. Vložíme do fokometru náhodnou korekční brýlovou čočku (nejlépe s vyšší hodnotou cylindru) a označíme ji v předem stanovené ose cylindru. Dále takto označenou čočku pootočíme o 180º a označení opakujeme. Pokud se všechny tři značkovací kolíčky setkaly ve stejném, dříve označkovaném bodě na čočce, zařízení je správně seřízeno. V druhém případě nám nezbývá nic jiného než přístroj vyladit. Obr. č. 21:Okulárový fokometr NIDEK LM-380 Z konstrukčního hlediska se dnes na trhu objevují fokometry monokulární a projekční. Nevýhodou projekčního fokometru se stává nižší kontrast zobrazení na displeji ( hlavně pokud je oslňován poledním sluncem, výkonnější zářivkou). Naopak výhodu nalézáme v rychlejším měření (zejména u automatických projekčních fokometrů), lhostejnosti na refrakční vadu měřitele (nemusíme za pomoci okuláru korigovat svoji vadu). Na trhu se již objevují také první brousící přístroje s centrační věží, ve které je umístěno samotné zařízení na měření vrcholové lámavosti čoček. V tomto případě stačí do takovéto věže umístit čočku, nechat ji změřit a v případě že je torická, nastavit na displeji osu. Poté stačí na čočku rutině uchytit přísavku (nablokovat ji) a dát ji do čelistí v brusce. Přísavky jsou obohaceny orientačním zářezem, abychom se nedopustili chyby při vkládání čočky s přísavkou do čelistí brusky. Při zábrusu brýlí bez očnic (vrtané brýle) nebo u brýlí polovičních (silonových), kde z důvodu získání tvaru očnice potřebujeme okopírovat tvar šablony, je nutné nejprve na této šabloně označit rovinu. Pokud bychom tak neučinili a šablonu bychom do kopírovacího zařízení vložili bez rozmyslu, může se nám v konečném případě stát, že výsledná zabroušená čočka bude z pohledu centrace v obrubě stočena. Což je hlavně v případě multifokálních, bifokálních, ale i torických čoček krajně nežádoucí. V dnešní době velkého rozvoje povrchových vrstev (tvrzení, 32
antireflexní úprava, hydrofobní úprava), je nutné dbát vyšší pozornosti při broušení čoček s kvalitnější hydrofobní úpravou. Hydrofobní vrstva snižuje adhezi molekul, což má za následek například snížené znečišťování povrchu čočky, ale také větší riziko protočení uchycené čočky v samotném brousícím procesu. U kvalitnějších hydrofobních vrstev se doporučuje snížení přítlaku čočky k povrchu brusného kotouče. Některé firmy (např. Nikon, Rodenstock) obohacují balíčky čoček s kvalitnějšími hydrofobními úpravami o průhledné samolepky. Tyto samolepky se po nacentrování čočky nalepí na její přední a zadní stranu a teprve poté se nablokují. Zamezí se tak jejich protočení a zároveň poškození čočky. Po samotném procesu broušení se čočky zkompletují s obrubou, zkontroluje se dodržení centračních parametrů a vyčistí se. Obr. č. 22: Torická brýlová čočka 4.1.4. Zušlechťující úpravy na brýlových čočkách Plastové a minerální brýlové čočky lze zušlechťovat nanesením antireflexní, zrcadlové či hydrofobní vrstvy, zabarvením či tvrzením. Lze vyrobit i čočky samozabarvovací ( fototropní ), čočky s UV filtrem i polarizačním efektem. Antireflexní vrstva, nanášená na brýlové čočky vakuovým napařováním, slouží k potlačení odrazivosti světla na povrchu čočky. Může se nanášet i ve více vrstvách. V optice se nejčastěji setkáváme se sedmi, pěti a tří vrstevnými antireflexními vrstvami. U dalekohledů, fotoaparátů a mikroskopů může být těchto vrstev i více, například čtrnáct. Čím více je na povrchu čočky antireflexních( AR ) vrstev, tím více je potlačena odrazivost pro různé vlnové délky světla. Teplotní roztažlivost materiálu antireflexních vrstev se blíží spíše teplotní roztažlivosti materiálu minerálních čoček než materiálu čoček plastových. Proto musíme dbát zvýšené opatrnosti při nahřívání obrub s již vsazenými plastovými čočkami s AR. V případě neopatrnosti nám může AR vrstva popraskat. 33