Neuro-otologie pro atestaci i život

Neuro-otologie pro atestaci i život Jaroslav Jeřábek Neuro-otologické centrum 1. a 2. LF UK v Praze a FN Motol

Význam symptomatologie timing and triggers Historická klasifikace (závrať, závrativost, nestabilita) není validní, není reprodukovatelná Typ - časový průběh: minuty, hodiny Typ - vyvolávající příčina: 1.senzorická: OKN, kontextově, situačně závislé 2.prostorové, pohybové (BPPV, bilaterální vestibulopathie, crbl) 4

Časový průběh, vyvolávající příčina (timing + triggers) Akutní, spontánní, prolongované (akutní vestibulární syndrom): vestibulární neuronitida, cmp Epizodické, polohově vázané: bppv,centrální polohové závratě Epizodické, spontánní: vestibulární migréna, Méniére, TIA Chronická nestabilita (s ocilopsií nebo bez):bilat.vestibulopathie, CRBL, míšní 5

Základní problém Periferní x centrální : závažné x nezávažné (diff.dg. vaskulární) Nevestibulární: metabolické, kardiální (TK, arytmie) 6

Přidružené symptomy para-vestibulární: vestibulo-vagové (nausea, zvracení), vestibulo-spinální otologické: sluchové (tinnitus, hypacuse, hyperacuse), ušní (tlak, otalgie - cave disekce verebrální arterie) algické sy: cefalea, obličejová bolest, cervikalgie, oční bolest, otalgie. Cave náhlá bolest > 72 h. ostatní (topciký nález) Cefalea + závrať : CO intoxikace 7

Normální neurologický nález nevylučuje závažnou příčinu! Vestibulární periferní sy u cmp! 8

Paroxysmální závrať (minuty, hodiny) BPPV ortostatická hypotenze synkopa panická ataka Méniére vestibulární migréna TIA arytmie IM, Ao disekce, plicní embolie, okultní git krvácení Insulinom, feochromocytom 9

Perzistentní-kontinuální závrať Vestibulární neuronitida virová labryrintitida Lékově navozená (antikovulziva) CMP (VB, labyrintinní) bakteriální labyrintitida, mastoiditida encefalitis Miller-Fisher sy Wernicke Intoxikace léky,co 10

Farmakologicky navozené okulomotorické a vestibulární syndromy

Diferenciální diagnóza BPPV 18 % Vestib. migréna 9.6 % M. Menier 7.8 % Vestib. parox. 2.9 % Perilymf. píštěl 0.4 % Paroxysmální TIA ve VB povodí Autoimunitní onemocnění (Coganův syndrom) Persistentní Vestibul. neuritis 7.9 % Vaskulární léze Vestibulární schwannom Bilaterální vestibulopathie

Perzistující vertigo Vertigo s doprovodnou neurologickou symptomatikou Cévní mozková příhoda- VB povodí Expansivní procesy v koutu Vertigo bez další neurologické symptomatiky Cévní mozková příhoda neuronitis vestibularis

75% pacientů s ichémii ve VB povodí udává závrať jako dominantní příznak, 12% pacientů periferní typ nystagmu v akutní fázi Mozečkové hemoragie mohou simulovat akutní periferní vest. syndrom

Vertigo bez doprovodné neurologické symptomatiky, neuronitis vestibularis Akutní periferní vestibulární syndrom rotační vertigo k nepostižené straně Trvání hodiny až dny Etiologie- herpetická infekce? Charakter spont nystagmu, fr.brýle HIT, ENG kortikoidy, betahistin rehabilitace

Diff.Dg. klinicky NV pohyby PSN 90 % patologický HIT 0 % skew deviation 12 % patologické plynulé oční a sakadické ve vertikále 10% patologický HIT 25 % skew deviation 88 % patologické plynulé pohyby oční a sakadické ve vertikále Strupp M., 2008

Cévní zásobení labyrintu AICA IAA (a.audit.int.) A.vestib.ant. Laterální a přední scc + utriculus (minim.kolat.zásob.) A.vestib.post. Zadní scc + saculus (spodní část vestib. Nervu)

Vertigo s doprovodnou neurologickou symptomatikou PICA, AICA Vertigo, nystagmus ataxie, poruchy chůze, dysfagie, Zkřížená hemihypestezie, pareza n.vii, hornerův syndrom, hemihypestezie n.v AICA tinnitus a hypakuze CT + Ag, MR mozku Standardní postup u CMP

Pseudoperiferní syndromy Malé mozečkové ischemie v povodí AICA nebo PICA Neúplná okluze AICA lat. inf. pontinní infarkt- pseudoneuronitis vestibularis Může ale nemusí být kalorická hyporeflexie Většinou doprovodná neurologická symptomatika.

Kombinace lézí VOR frontální + sagitální (graviceptivní-vertikální semicirkulární kanálek + otolity): bilaterální postižení ve front. rovině (skew) - sagit. syndromy = vertikální nystagmus horní nebo dolní. Centrální + periferní: neurinomy, AICA sy, trauma, alkohol 22

Nikdy nezapomenout TK,P, O2 ortostatický test TK obě HK- subclavian steal sy auskultační vyšetření (srdce, karotidy) vyšetření ucha (bolestivost proc.mastoideus, otoskopie) oftalmoskopie 23

Úprava vestibulární funkce Po zániku vestibulární funkce dojde k vymizení spontánního nystagmu- úprava projevů statické dysbalance.

Paroxysmální vertigo polohově vázané BPPV centrální polohové vertigo s kochleárními příznaky Meniérova choroba vestibulární paroxysmie perilymfatická píštěl s bolestmi hlavy vestibulární migréna

Chronické paroxysmální vertigo Větší význam má anamnéza než vyšetření Episodické spontánní záchvaty- cave TIA, arytmie Porucha sluchu může mít periferní, ale nebezpečnou, etiologii (CMP)

Vertigo s kochleárními příznaky- Méniérova choroba Závrať, tlaku v uchu, tinnitus, hypakuze ataky desítky minut až hodiny fluktuující porucha sluchu, postupně progresivní zhoršování sluchu Kanalopathie (migréna + Méniére) ORL (audiometrie,tympanometrie) ENG Betahistin, diuretika, neslaná dieta, chirurgická

Vertigo asociované s bolestmi hlavy- vestibulární migréna Paroxysmální závrať rotačního charakteru, ataxie, trvající min. až hod. současně s cefaleou přev. okcipitálně Aura ekvivalent Basilární migréna MR, ENG Betablokátory,Antiepileptika Cave tumory zadní jámy, záněty středouší

Vestibulární migréna Dg migrenozní bolesti hlavy (IHS kritéria) 2 a více migrenozních záchvatů v posledním roce Paroxysmální závrať, episodická instabilita (>5) Bez zjistitelné patologie (Méniére) Těžký vestibulární sy (nefunguje) (Foto, fono-fobie, zraková aura) 30

Bazilární migréna Minimálně 2 záchvaty migrény s aurou (aura do 1 hod) alespoň 1 příznak se rozvíjí >5 min Aura minimálně 2 příznaky z: dysarthrie, vertigo, tinnitus, hypacuse, diplopie, zrakové symptomy, ataxie, porucha vědomí, bilaterální parestesie Porucha motoriky není přítomna při auře. 31

Vestibulární paroxysmie Záchvaty (sec.,min.) rotačního, translačního vertiga Provokovány určitou polohou hlavy nebo její změnou Hypacusis nebo tinnitus trvale nebo při záchvatech Účinnost karbamazepinu, gabapentinu MRI průkaz neurovaskulárního konfliktu

BPPV zadního polokruhového kanálku (1921 R.Bárány) Latence Trvání méně než 1 min. (10-40 sec) Nystagmus: rotační směrem ke spodnímu uchu Vyčerpatelnost: opakování manévru zkracuje trvání a zmírňuje sympt. Interferuje s běžnými denními aktivitami

Polohové závratě Polohová vertiga BPPV a spol. Zadní kanálek Sémont Epley Brandt Daroff Laterální kanálek Ostatní centrální PAN

Dix Hallpikův manévr DIX MR, HALLPIKE CS. The pathology, symptomatology and diagnosis of certain common disorders of the vestibular system. Ann Otol Rhinol Laryngol 1952; 61(4):987-1016.

Polohově vázané BPPV provokováno změnou polohy hlavy v gravitačním poli Rotační nystagmus ke spodnímu uchu latence nástupu 2-30s trvání do 1min Canalolithiasis zadního kanálku Osteopenie, osteoporoza Polohové testy Repoziční manévry

AAN Summary of E-b Guideline for Clinicians (Neurology 2008;70: 2067-2074) Repoziční manévr účinná a bezpečná léčba BPPV zadního polokruhového kanálku (Level A) Horizontální kanálek- není jednoznačné doporučení (Level U) Přední kanálek- není jednoznačné doporučení (Level U) 39

BPPV LATERÁLNÍHO KANÁLKU

BPPV PŘEDNÍHO KANÁLKU YACOVINO

Polohově vázané centrální typ vertikální nystagmus,nevýčerpný, nereagující na repoziční manévry zvracení bez nystagmu (tumory, demyel. onemocnění,patologie kmene, mozečkové léze, patologie CC přechodu) Ortostatická hypotenze Polohové testy MRI dle etiologie

Vertikální nystagmus dolní (DBN)

Vertikální nystagmus dolní (DBN)

Chronická subjektivní závrať (CSD) x PPV Závrať, nejistota většinu dní po 3 měs. Posturálně vázaná (stoj, chůze) Provokace: pohyb, OKN stimulace,precizní zrakové aktivity Vestib. léze, úraz, panické ataky,arytmie, léky Porucha resetování posturálního kontrolního mechanizmu po akutní závrati x podmiňování?

Vývoj CSD 2 prospektivní studie (vestibulární neuronitida, BPPV) 3 a 12 měsíců od začátku 90% kompletní vestibulární kompenzace 30% z nich CSD Úzkost v okamžiku vzniku vestibulární patologie- prediktor přechodu vertiga do chronické nestability Náchylnost ke kinetózám 45

Závrať a úzkost CSD (chronic subjective dizziness) 60% úzkost 45% deprese 25% bez psychopatologie Méniére, BPPV, vestib. migréna 35% úzkost 20% deprese 46

HINTS (HIT,Nystagmus,Test of Skew) periferní postižení Jednostranně positivní horizontální HIT Směrově stálý nystagmus, směřující na opačnou stranu než +HIT Normální postavení očí ve vertikále (absence skew deivation) Polohové manévry nález nemění Head shaking test

Head impulse test

Head impulse test

INFARCT Normální HIT Směrově měnlivý pohledový nystagmus Refixace při cover testu (skew deivation) Porucha sledovacích pohybů očních Sakadická dysmetrie

Okulomotorika

Okulomotorika

Kdy poslat pacienta domů (1) Normální perimetr Schopen samostatného stoje Neporušený facialis Normální řeč Eumetrie, Diadochokinesa Normální termické a algické čití Isokorie Normální postavení očí

Kdy poslat pacienta domů (2) Normální sluch Abnormální HIT Směrově stálý nystagmus (mění amplitudu podle pohledu, ale ne směr)- není úplně jisté, cave pseudo periferní syndromy Zdravé ucho a nebolestivý mastoideus

Závěrem Akutní závrať dif dg vaskulární etiologie i při klinicky manifestním periferním vestibulárním obraze. Cíleně pátrat po přidružené symptomatice (okulomotorika, příznaky otolitové dysfunkce, sluch) Pseudoperiferní syndromy

I have never let schooling interfere with my education (Mark Twain)