O B L A S T N Í N E M O C N I C E J I Č Í N a. s. Bolzanova ul. čp. 512, 506 43 J i č í n, tel.493 582 111, fax. 493 523 514 Radiologické oddělení Standard Intravaskulární podání jódové kontrastní látky Podstata výkonu : Intravaskulární aplikace jódové kontrastní látky (JKL) se používá u rozličných radiologických výkonů diagnostických i terapeutických. Cílem radiologa a ostatního personálu aplikujícího intravaskulárně JKL je využití této substance tak, aby výtěžek vyšetření byl optimální a riziko, kterému je pacient vystaven, minimální. Kvalifikace odpovědného personálu : A) Lékař odpovědný za aplikaci : - atestovaný radiolog s první nebo druhou atestací - kvalifikovaný lékař jiné specializace přičemž výše uvedení jsou přítomni při výkonu, znají a též řeší případné nežádoucí reakce, 1. Lékař je seznámen s různými typy dostupných kontrastních látek, dále zná typy přípravy před jednotlivými kontrastními vyšetřeními včetně adekvátní hydratace a přípravy GIT. 2. Před vyšetřením je odebrána nezbytná alergická anamnéza a zaznamená se do formuláře Informovaný souhlas s aplikací JKL, který pacient potvrdí svým podpisem. Zkontroluje se, zda-li je pacient pro vyšetření adekvátně připraven a zda-li byla provedena nezbytná premedikace a zda-li neexistují zásadní kontraindikace podání JKL. 3. Lékař musí znát absolutní a relativní kontraindikace a aktuální rizikové faktory. 4. Lékař je odpovědný za kontrolu indikace (zda-li odpovídá diagnóze, pokud ne, může vyšetření odložit), dále je odpovědný za určení typu, způsobu aplikace, dávce a rychlosti aplikace JKL. 5. Lékař je seznámen s možností vzniku nežádoucí reakce (alergická reakce, extravasální únik JKL), jejich klinickou prezentací a základní terapií, kterou je v rámci lékařské první pomoci schopen aplikovat. Vždy je schopen zahájit kardiopulmonální resuscitaci. 6. Kontrastní látku nemusí aplikovat pouze lékař, tímto úkolem může být pověřen zaškolený radiologický asistent nebo zdravotní sestra, odpovědný lékař však musí být ihned k dipozici v případě výskytu nežádoucích reakcí, z čehož vyplývá, že aplikující personál rozezná symptomy nežádoucích reakcí. 7. Lékař je obeznámen s alternativními zobrazovacími metodami. B) Radiologický asistent : Radiologický asistent je odpovědný za přípravu pacienta ve vyšetřovně, tzn. uložení na vyšetřovací stůl, přípravu kontrastní látky a veškerého materiálu k její aplikaci, přípravu přístroje. Není sám odpovědný za přípravu před vyšetřením tedy hydratace a GIT (lačnění), za které je odpovědný indikující lékař. 1
Intravaskulární aplikace JKL A) Jódové kontratní látky - ionické látky - kontrastní látky s vysokou osmolalitou pro obsah jódu a negativně nabitých iontů. Hypertonický roztok působí ztrátu tekutiny z erytrocytů, endoteliálních buněk a jiných struktur. Takto je indukována bolest, dilatace cév, pokles krevního tlaku a změny viskozity krve. - neionické látky - kontrastní látky s nízkou chemotoxicitou, osmotoxicitou a působí malou iontovou dysbalanci. Kontraindikace podání jódové kontrastní látky - alergie na jód v anamnéze - alergická reakce na podání JKL v anamnéze - neléčená tyreotoxikóza, stavy před vyšetřením či terapií radioaktivním jódem - plasmocytom - dekompenzace funkce ledvin, jater a kardiopulmonálního systému, JKL lze podat i ve výše uvedených případech (s výjimkou známé těžké reakce na JKL, která je kontraindikací absolutní), pokud je pacient zajištěn a monitorován lékařem ARO nebo lékařem JIP interního oddělení. PROFYLAXE: a) Pacient bez zvýšeného rizika - Dospělí: Dithiaden (nebo jiné antihistaminikum ) 1 tbl. 2 mg p.o. 1 hod. před vyšetřením, vynechat hlavní jídlo v intervalu 4 hodin před vyšetřením, možno popíjet v menším množství tekutiny. Dětem do 1 roku Fenistil gttae, ve věku 1-2 let Dithiaden i.v., ve věku 2-6 let se podá ½ tablety Dithiadenu, dětem ve věku 7-15 let 1 tableta 1 hodinu před vyšetřením. Vynechat hlavní jídlo v intervalu 4 hodin před vyšetřením, možno popíjet v menším množství tekutiny. b) Rizikovým pacientem pro podání jódové kontrastní látky je: - nemocný s polyvalentní alergií *, bronchiálním astmatem nebo předchozí reakcí na kontrastní látku, těžká alergie na jiné látky v anamnéze, - pacient s kardiální dekompenzací, s dekompenzací funkce ledvin, jater, * do polyvalentní alergie se neřadí izolovaná alergie na určitý druh antibiotika U pac. s polyvalentní alergií, bronchiálním astmatem nebo s předchozí reakcí na JKL doplňujeme přípravu kortikosteroidy: Dospělí: Prednison 20 mg - 13., 7. a 1 hodinu před vyšetřením per os ( vyjjma u pacientů v septickém stavu, kdy jsou kortikoidy kontraindikované, proto při nezbytnosti kontrastního vyšetření výkon provádíme za přítomnosti ARO lékaře a sestry nebo lékaře a sestry z JIP interního oddělení). Děti: Prednison 0,2 mg/kg 12. a 1 hodinu před vyšetřením p.o. (vyjma u dětí v septickém stavu a přibližně v období 1 týdne po očkování). V případě angiografie při zobrazení cév kaudálně od úrovně bránic lze použít negativní kontrastní látku (CO 2), která se však nemůže použít z důvodu plynové embolie při intraarteriální aplikaci pro zobrazení cévních struktur kraniálně od úrovně bránic a je kontraindikována pro intravenózní aplikaci. Dle konzultace s ARO nebo JIP lékařem může být premedikace vedena alternativně (profylaktická krátkodová infúze H1 a H2 blokátorů). Vždy použít neionickou kontrastní látku! 2
- pacient s diabetem - vysadit 48 hodin před podáním JKL metformin a znovu jej nasadit, pokud ledvinné funkce zůstanou nezměněny, vždy je nutná hydratace, (předcházíme laktátové acidóze na podkladě akumulace metforminu v případě snížení renálních funkcí po aplikaci JKL, příznaky laktátové acidózy jsou zvracení, spavost. nauzea, bolest v nadbřišku, zrychlené dýchání, průjem, žízeň) - pacient s hypertyreozou v důsledku Graves-Basedow choroby, autonomního adenomu, u pacientů s multinodulární strumou (kde aplikaci jódu může způsobit těžkou hypertyreozu), pacienti s papilárním nebo folikulárním karcinomem (před diagnostickou nebo léčebnou aplikací radiojódu) jsou buď z kontrastní studie úplně eliminováni (aplikace KL může učinit terapii radioaktivním jódem neefektivní po několik měsíců) či v nutných případech mohou být premedikováni Carbimazolem nebo Thyrozolem (začátek jeden den před aplikací jódové KL, v aplikaci se pokračuje 2-4 týdny po vyšetření a dle konzultace s endokrinologem). - pacient s feochromocytomem nevyžaduje žádnou speciální premedikaci. - pacient s myelomem musí mít před aplikací JKL normální renální funkce a musí být adekvátně hydratován. Je-li dehydratován, laboratorně trpí hyperkalcemií, případně trpí těžší infekcí, hrozí obstrukce vývodných kanálků ledvin precipitovanou Bence Johnsonovou bílkovinou a následně renální selhání. - prevence kontrastní nefropatie : 1. V případě, kdy pacient již je v renální insuficienci, ale současně ještě nedosáhl konečného stádia nemoci s nutností dialýzy : dostatečná hydratace, která se zahajuje před vyšetřením, u hospitalizovaných pac. 4 12 hodin, 100-150 ml/hod. isoosmolárního roztoku, ambulantní pacienti by měli v průběhu 1-2 hodin před vyšetřením vypít 0,5 1 litr tekutin a v perorální nebo intravenozní hydrataci pokračovat dále po dobu 12 24 hodin. U rizikových pacientů se sleduje diuréza a hladina sérového kreatininu popřípadě jeho clearence. 2. Hemodialyzovaný pacient, který však má stále významnou zbytkovou diurézu (více nebo rovno 500 ml /den) : podání 60 150 ml neionické kontrastní látky nevede k signifikantnímu rozdílu v rychlosti poklesu zbytkové diurézy oproti poklesu při spontánním průběhu chronického renálního onemocnění (bez podání KL), tedy nevyvolá časně anurii u dosud močícího pacienta a neohrozí zbytkovou funkci ledvin (RFL). RFL příznivě ovlivňuje kvalitu života, ovlivňuje kardiovaskulární a obecnou mortalitu dialyzovaných pacientů. Rovněž u těchto pacientů provádíme hydrataci v rámci kardiální rezervy pacienta. 3. Hemodialyzovaný pacient, který je již anurický : efekt JKL přímo na ledviny je již nevýznamný, neboť již není co ztratit a efekt podané JKL se uplatňuje pouze teoreticky hemodynamicky. Vlastní mechanismus hemodialýzy nepůsobí nefroprotektivně z důvodu velmi rychlého nástupu nefrotoxického účinku JKL Hemodialýzu po podání JKL u CHRI volíme u pacientů se sníženou kardiální rezervou. 3
B) Vaskulární přístup - periferní žíla - použije se intravenozní kanyla 18-20 G ( děti 20-21 G) žíla by měla být dostatečně široká pro to, aby rychlost aplikace kontrastní látky mohla být v případě potřeby 3 5 ml /sec.(ct vyš.) Vyšší rychlosti vyžadují širší kanyly (16-17 G) - centrální venózní katétr standardně zaváděnými katétry lze aplikovat kontrastní látku rychlostí 1-3 ml/sec. - femorální žíla - používá se v nutných případech, kdy není k dispozici žíla na horní končetině, avšak při vyš. břicha a pánve je nutné počítat s artefakty od vysoké koncentrace kontrastní látky v dolní duté žíle. Nežádoucí reakce a stavy po podání jódové kontrastní látky A) Komplikace v místě vpichu znamenají extravasaci JKL a možné komplikace infekční (flebitida, tromboflebitida). Jejich incidence je nízká a většinou jim lze předejít pečlivou dezinfekcí, sledováním místa vpichu při aplikaci a použitím neionické kontrastní látky, Při extravasaci postiženou končetinu elevujeme, místo extravasace intermitentně ledujeme po dobu 15 60 minut, observujeme pac. 2-4 hodiny, při extravasaci více než 30 ml ionické KL a více než 100 ml neionické KL, při výskytu puchýřů nebo omezení kapilární perfuze aker končetiny konzultujeme chirurga. B) Systémové komplikace ( zhruba u 5 % podání JKL intravasálně) většina reakcí je časných do 20-ti minut od podání JKL, menší počet je reakcí pozdních. a) celkové reakce, které nejsou závislé na dávce anafylaktoidní, alergoidní reakce b) chemotoxické nebo oběhové nežádoucí účinky, které jsou závislé na podané dávce Celkové reakce se mohou projevit klinicky od mírné reakce (např. urtikaria) až po závažné, život ohrožující stavy bronchospasmus, kolapsový stav, selhání oběhu (viz tabulka). Iniciálními příznaky bývají svědění kůže, mravenčení končetin. Následují kožní a gastrointestinální příznaky, hypotenze z vazodilatace, zhoršování stavu vědomí. Kožní příznaky : Alergický exantém, urtika, pruritus (uvolnění mediátorů) Gastrointestinální příznaky : Nauzea, zvracení, bolesti břicha, tenezmy, průjmy (perivaskulární edém, zvýšená Permeabilita kapilárního řečiště a ztráta tekutin do třetího prostoru) Oběhové příznaky : Hypotenze (příčinou je vazodilatace a zvýšení permeability kapilár), tachykardie Respirační příznaky : Vasomotorická rýma, otok hrtanu (obstrukce) a epiglotis, bronchospasmus, bronchiální hypersekrece 4
Rozdělení stadií a příznaků celkové (anafylaktoidní )reakce Stadium Klinické příznaky 0 - místní Lokálně ohraničená kožní reakce 1 - mírná celková reakce Diseminovaná kožní reakce -zrudnutí (flush), urtika, pruritus, reakce sliznic nosu, spojivek (sekrece), bolest hlavy 2 - výrazná celková reakce Oběhové změny hypotenze, změny srdeční frekvence, lehká dechová tíseň, nucení na stolici, močení 3 život ohrožující celková Šokový stav, těžká dyspnoe, poruchy vědomí Reakce 4 - selhání vitálních funkcí Zástava dechu a oběhu Léčba : Terapie se obvykle liší podle klinické závažnosti stavu. Stadium 0 - většinou nevyžaduje žádný zásah Stadium 1 musíme zajistit průchodnou žilní linku a podáme kyslík obličejovou maskou (5-10 l/min), podáme Hydrokortison 100 mg i.v. a dále sledujeme pacienta, Od stadia 2 výše musí být léčba vždy urgentní a kvalifikovaná! Základním krokem je zajištění vitálních funkcí - udržení průchodnosti dýchacích cest, zabránění další extravazaci tekutin, udržení cirkulujícího objemu a dostatečného perfuzního tlaku pro životně důležité orgány. Podáme kyslík, dolní končetiny zvedneme do protišokové polohy. Angioedém - do periferní žíly podat 100 mg a více Hydrokortison, monitorovat TK, při poklesu aplikovat rychle tekutiny i.v. (F1/1, Hartmannův nebo Ringerův roztok), podat adrenalin i.v. frakcionovaně, Respirační tíseň kyslík maskou (10 l/min), při bronchospasmu inhalace bronchodilatans, hydrokortison 100 mg a více i.v., při edému laryngu nutno volat lékaře ARO k intubaci, Kardiovaskulární symptomy monitorovat TK a saturaci, vždy hydrokortison i.v. 200 mg (možno až 1000 mg) hypotenze a bradykardie Atropin 0,5 1,0 mg pomalu i.v., elevace dolních končetin, kyslík maskou, hypotenze a tachykardie elevace dolních končetin, kyslík maskou, tekutiny i.v., při těžké hypotenzi ještě adrenalin i.v. a kontaktovat ARO, angina pectoris kyslík maskou, kontaktovat ARO či interní JIP, zajištění EKG Srdeční zástava - ihned zahájit kardiopulmonální resuscitaci, kontaktovat ARO, Neurologické symptomy - hyperventilace a tetanie - dát pac. dýchat do papírového nebo igelitového sáčku, při těžší formě podat diazepam pomalu i.v., kontaktovat neurologa, 5
Souhrn (potřebné léky na pracovišti) nitrožilně aplikujeme tyto léky : 1) Tekutiny - krystaloidy (fyziologický roztok, Hartmannův, Ringerův roztok) a koloidy (Gelofusin, HAES) v dostatečném množství - 1500-2000 ml rychle (Cave : pacienti s kardiální dysfunkcí). Tekutiny zvýší preload při sníženém cirkulujícím objemu následkem extravazace tekutin mimo cévní řečiště (třetí prostor). 2) Adrenalin - i.v. bolus 0,1 0,25 mg (při KPCR 1 mg), s.c. 0,3 1 mg. Adrenalin zvýší intracelulární hladinu camp v leukocytech a v mastocytech, což má za následek pokles uvolňování histaminu. Má pozitivně inotropní efekt na myokard, zvyšuje systémovou vaskulární rezistenci a relaxuje hladkou svalovinu bronchů. 3) Kortikosteroidy - methylprednisolon 1-2 mg /kg po 6 hodinách, hydrokortison 250 mg stabilizují kapilární sfinktery, mají protizánětlivý účinek, 4) Aminophyllin - 5-6 mg/kg na 20-30 min. s následnou infuzí 0,5-1 mg/kg/hodinu. 5) Antihistaminika - H1 (dimentiden) i H2 (cimetidin, famotidin). Bisulepin v dávce 1 amp. pomalu i.v. DOKUMENTACE Po provedeném výkonu je vyhotovena zpráva obsahující všechny náležitosti dle obecných pravidel, specifikující použitou techniku, zdravotnický materiál a kontrastní látku. Pokud se vyskytnou komplikace, jsou náležitě zmíněny jak v radiologické zprávě, tak v dokumentaci pacienta. Součástí dokumentace je vyplněný formulář Informovaný souhlas s podáním JKL. Lékař a spolupracující personál může existující standard modifikovat v závislosti na individuálním stavu pacienta. Odchylka od výše uvedených bodů neznamená jednoznačné pochybení v lékařské péči (postup non lege artis). Odchylku je však nutné řádně zdokumentovat. MUDr. Richard Stojanov 14.3.2011 primář radiologické oddělení 6