Klinika infekčního lékařství - Petr Širůček Infekce virem varicella zoster Spolek MS farmaceutů, 124.večer, 14.5.2014
Infekce virem varicella zoster Historie, etymologie Janus von Bokay (1892) popsal souvislost mezi onemocněním varicelou a pásovým oparem Varicella, plané neštovice pláňata, vodnatky Definice akutní, vysoce kontagiózní, většina proběhne do 10 let věku, 2 % případů jsou osoby starší 20 let. Varicela se může opakovat u 1 % lidí! Asi 40 000 případů ročně (r. 2013) v ČR, 2-5letý epidemiologický cyklus, zima. Etiologie HHV 3, VZV, DNA, 150-200 nm
Infekce virem varicella zoster Zdroj nemocný varicelou (za významný se považuje alespoň 1hodinový kontakt v uzavřené místnosti) Kontagiozita zosteru není tak velká pro menší obsah viru v lézích. Přenos vzdušnou cestou z vylučovaných čerstvých eflorescencí (v jednom puchýřku je asi 10 9 virionů) Nakažlivost 1-3 dny před erupcí (prodromy) 7 dní po posledním výsevu (delší u imunokompromitovaných, infekční krusty!)
Infekce virem varicella zoster Inkubační doba 9-23 dnů (průměrně 14 dní), delší (až 28 dní) u imunokompromitovaných Izolace kontaktů od 10. dne inkubace! Klinický obraz centrifugální výsev ve 2-4 vlnách, tedy 2-4 dny (febrilie), anizomorfie, linie štěpitelnosti kůže, postižení kštice a sliznic (spojivka, bubínek, hrtan) Těžký průběh imunokompromitovaní (věk > 40 let,nemoci)
ADULTNÍ VARICELA 37letý, foto 1/2001
Varicela u 47letého muže s pneumonitidou, foto 15. 5. 2013
47letý
3letá s tuberózní sklerózou, foto 5/2004 IMUNO - KOMPROMITOVANÍ
Postižení plosek před a po léčbě u 8letého chlapce s JCA, foto 5/2003
Komplikace Infekce virem varicella zoster Stomatitida, blefarokonjunktivitida, vulvovaginitida Pyodermie (stafylokok, streptokok) Cf. běžná varicela nezanechává jizvy kromě první morfy matky Hemoragické morfy > 5 mm u imunokompromitovaných Cerebelitida para, postvaricelózní, 1:2000 (demyelinizační, do 8. týdnů po varicele)
Komplikace Infekce virem varicella zoster Pneumonie intersticiální (cave gravidní ženy), hemoragická (kuřáci), superinfekce stafylokokem smrtnost až 20% Synovialitida (koleno) Trombocytopenie Anikterická hepatopatie
papulovezikuly na kůži MUKO - herpetické eroze na tvrdém patře KUTÁNNÍ LÉZE
Varicela rozsáhlé postižení kůže a sliznic, morfa na okraji horního víčka, 11letý, foto 3/2003
Varicela rozsáhlé postižení kůže a sliznic, 11letý, foto 3/2003
Streptokok. impetiginiz.- ranná spála při varicele, 7měs. holčička, foto15.3.2011 Streptokoková i stafylokoková impetiginizace při varicele, 8měsíční holčička, foto 30. 3. 2012
Varicela komplikovaná impetiginizací - Staphylococcus aureus izolován i z hemokultivace, klinicky ranná spála, 8měsíční holčička, foto 30. 3. 2012
Varicela s impetiginizací - hluboké krusty, 10měs. holčička, foto 20. 8. 2013
Varicela s impetiginizací - hluboké krusty, 10měs. holčička, foto 20. 8. 2013
Ranná spála při varicele s fokusem pudendálně, 11měsíční holčička, foto 20. 8. 2013
Impetiginizace Staphylococcus aureus při varicele, 3 roky, foto 2. 4. 2013
Impetiginizace Staphylococcus aureus při varicele, 5 let, foto 24. 5. 2013
Těžší impetiginizovaná varicela, 13letá, foto 5/2004
Rozsáhlé impetiginizace - Staphylococcus aureus při varicele, 7letá, foto 15. 8. 2012
Rozsáhlé impetiginizace - Staphylococcus aureus při varicele, 7letá, foto 15. 8. 2012
Rozsáhlé impoetiginizace - Staphylococcus aureus při varicele, 7letá, foto 15. 8. 2012
Rozsáhlá impetiginizace - Staphylococcus aureus při varicele, 7letá, foto 15. 8. 2012
VARICELA 11letý, foto 3/2001 RANNÁ SPÁLA
Flegmona stehna vlevo ranná spála při varicele, 7letá, foto 2/2002
Komplikace Infekce virem varicella zoster Kongenitální (od 9. do 12. týdne) 1-3% riziko VVV plodu, není indikace k interrupci Neonatální adnátní (-7+7 resp. -5+2 dnů) letalita až 30% Neonatální akvírovaná
21letá, 38. týden, 2. den varicela, foto 6/2009
Varicela - výskyt v graviditě, riziko poškození dítěte Výskyt v ČR: desítky/rok Embryofetální varicelový syndrom vzniká v 1-3 % případů od 9. do 20. (28.) týdne gravidity s největším rizikem od 9. do 12. týdne - do 8. týdne není embryo v kontaktu s cévami, nemá se tedy jak nakazit VZV kožní jizvy, poškození mozku resp. oka, hypoplázie končetin
Varicela - výskyt v graviditě, riziko poškození dítěte Výskyt v ČR: desítky/rok Neonatální (adnátní) varicela při výsevu u ženy v posledních 21-6 dnech gravidity může proběhnout onemocnění u novorozence, a to zpravidla lehce rodí se s vyrážkou nebo se tato u něj projeví v prvních 10 dnech života (uplatní se neutralizační vliv právě vytvořených mateřských protilátek, transplacentárně přenesených na plod)
Varicela - výskyt v graviditě, riziko poškození dítěte Výskyt v ČR: desítky/rok Neonatální (adnátní) varicela při výsevu u ženy v rozmezí 5 dní před porodem až 2 dny po porodu: -5/+2 onemocnění až 50 % novorozenců, a to zpravidla těžce - hemoragické puchýře, postižení jater a plic (viscerální varicela): letalita až 30 % (ještě se nemůže uplatnit neutralizační vliv mateřských protilátek a plod je masivně exponován během virémie u matky)
Kongenitální varicela FETOPATIE Adnátní neonatální varicela VISCERÁLNÍ Infectious diseases color atlas: Farrar
Akvírovaná varicela 23denní holčičky s ikterem, foto 4/2002 Akvírovaná NEONATÁLNÍ VARICELA
Neonatální akvírovaná varicela - rozvoj i přes aplikaci VARITECTu po porodu, foto 34denní holčičky 1/2004
Neonatální akvírovaná varicela rozvoj i přes aplikaci VARITECTu po porodu, foto 34denní holčičky 1/2004
Diagnóza Infekce virem varicella zoster epidemiologická souvislost přímý průkaz DNA (PCR) léze, krev, likvor sérologie VZV (séronegativní?) Diferenciální diagnóza urtika, kulikóza (nebývá ve vlasech a na sliznicích) enterovirózy generalizovaný zoster, disseminovaný simplex
MYCOSIS FUNGOIDES 55letý, foto 2/2001
79letý, foto 9/2003 IMPETIGO
11letý chlapec, foto 9/2004 PLEVA
1denní chlapec, foto 7/2002 TOXICKÝ ERYTÉM
Infekce virem varicella zoster Terapie (může se ředit jen F1/1) VZIG 1 ml/kg i. v. max. rychlostí 1 ml/min. do 72 h (VARITECT amp. 5, 20 ml, infuze 50 ml již není!) Klinika pracovního lékařství 1. LF UK a VFN Praha ACV 10 mg/kg=500 mg/m2/dávku Aciklovir i.v.,p.o., valaciklovir p.o. (2x vyšší dávkování než při léčbě Herpes simplex) Betadine lokálně, antihistaminika, antibiotika
Infekce virem varicella zoster Prevence Aktivní imunizace - Priorix tetra, Varilrix 2 dávky/0.5 ml á 6 týdnů s. c. do paže od 9 měs. do 50 let věku (nelze u pacientů s těžkou poruchou buněčné imunity živý virus) Modifikovaná varicela (Varicella like syndrom) průlomová infekce u očkovaných, 50% nakažlivost ve srovnání s klasickou varicelou
Infekce virem varicella zoster 1 ze 3 lidí za život prodělá H. zoster cca 7 000 případů za rok (2013) v ČR endogenní reinfekce většinou starších osob (nejvyšší výskyt mezi 50-60 rokem, častěji u žen) v příslušném dermatomu. Neuralgie, alodynie (bolest kůže při doteku), též hypestézie (20 %) před, při, po výsevu, stoupá s věkem (nejvyšší > 80 let, u dětí nebolí). 50 % pacientů ambulancí pro léčbu bolesti postherpetická neuralgie!
Infekce virem varicella zoster Herpes zoster sine herpete segmentální neuralgie bez postižení kůže Multidermatomový zoster, herpes duplex imunokompromitovaní (HIV-pozitivní) V graviditě nepoškozuje plod (není virémie!)
Lokalizace Infekce virem varicella zoster thoracalis (mezi mamilární a umbilikální linií) 50 % cervicalis..brachialis..antebrachialis lumbalis..sacralis..femoralis (poruchy defekace a mikce) ophthalmicus, maxillaris, mandibularis, oticus 10 % 2 %
Infekce virem varicella zoster komplikace - recidivy pás. oparu v 5 % případů 50 % pacientů má likvorový nález, transverzální (segmentální) myelitida navazuje na postižení nervového kořene Poškození oka (keratitida, iritida, glaukom) u H. zoster větví n. trigeminus (V.) Poškození sluchu u H. zoster oticus Generalizace (virémie!) připomíná varicelu
Generalizovaný herpes zoster, st. p. tx ledviny imunosuprese pro rejekci, 60letý, foto 7/2001
Infectious diseases color atlas: Farrar
Herpes zoster antebrachii, 2 roky a 10 měs., foto 8. 2. 2013
Herpes zoster femoralis l. dex., 6 měs., foto 17. 1. 2006
Herpes zoster lumbosacralis (gluteofemoralis), 57letý, foto 1/2005
Herpes zoster duplex: lumbalis l. dex./thoracalis l. sin., 32letá, 6.10. 2005
Infectious diseases color atlas: Farrar
Infectious diseases color atlas: Farrar Ramsay Huntův syndrom = Herpes zoster oticus vpravo + periferní léze licního nervu vpravo
Herpes zoster oticus vlevo, 13letá, 20. 3. 2014
Periferní léze licního nervu vlevo při herpes zoster oticus vlevo - Ramsay Huntův syndrom,13letá, 20. 3. 2014
16letá, foto 5/2004 Infectious diseases color atlas: Farrar Infectious diseases color atlas: Farrar
Infectious diseases color atlas: Farrar
Infekce virem varicella zoster Terapie Aciklovir i. v., p. o., valaciklovir p.o. do 72 h (redukce při renální insuficienci monitorovat kreatininémii) Betadine lokálně, antihistaminika, antibiotika
Infekce virem varicella zoster Prevence možná od 50 let věku Aktivní imunizace: ZOSTAVAX 0.65 ml s.c.(paže) obsahuje 10x více atenuovaného viru než VARILRIX, v USA od r. 2006 (nejdříve za 1-2 roky po prodělaném pásovém oparu) ochrana 10 let s věkem: imunosenescence (70% u 50-60letých vs. 40% u 70-80letých)
Děkuji za Vaši pozornost a za spolupráci fotografce FNO p. Janě Gojové