Univerzita Karlova v Praze. 2. lékařská fakulta

Univerzita Karlova v Praze 2. lékařská fakulta Bc. Barbora Smékalová Možnosti diagnostiky a terapie u dětí s vývojovou dyspraxií / vývojovou poruchou koordinace Diplomová práce Praha, 2012

Bibliografická identifikace Jméno a příjmení autora: Bc. Barbora Smékalová Název diplomové práce: Možnosti diagnostiky a terapie u dětí s vývojovou dyspraxií / vývojovou poruchou koordinace Pracoviště: Klinika rehabilitace a tělovýchovného lékařství UK 2. LF Vedoucí diplomové práce: MUDr. Josef Kraus, CSc. Rok obhajoby diplomové práce: 2012 Abstrakt: Diplomová práce Možnosti diagnostiky a terapie u dětí s vývojovou dyspraxií / vývojovou poruchou koordinace se v teoretické části zabývá vymezením pojmů vývojová dyspraxie a vývojová porucha koordinace, dále shrnuje nejnovější poznatky týkající se hodnocení motorických poruch u dětí a možností jejich léčby. Praktická část se věnuje některým možnostem diagnostiky DCD. Využivá testovací baterie Movement Assessment Battery for Children 2, která slouží k identifikaci motorických poruch u dětí. Dále se u vybraných dětí věnuje klinickému vyšetření praktických funkcí a využívá dotazník DCDQ 07. Byla potvrzena existence motorických potíží u některých dětí s ADHD, SPU a s autismem a dále signifikantní rozdíl standarních skóre jednotlivých komponent u dětí s SPU. Byla zjištěna zhoršená kvalita některých praktickýých funkcí u vybraných dětí a výsledek odpovídající DCD v DCDQ 07. Klíčová slova: vývojová dyspraxie, vývojová porucha koordinace, MABC-2, ADHD, SPU, poruchy autistického spektra Souhlasím s půjčováním diplomové práce v rámci knihovních služeb.

Bibliografická identifikace Author s first name and surname: Bc. Barbora Smékalová Title of the master thesis: The possibilites of diagnostics and treatment of children with developmental dyspraxia / developmental coordination disorder Department: Department of rehabilitation and sports medicine, Charles University in Prague, 2nd Faculty of Medicine Supervisor: MUDr. Josef Kraus, CSc. The year of presentation: 2012 Abstrakt: Diploma thesis The possibilites of diagnostics and treatment of children with developmental dyspraxia / developmental coordination disorder deals in it s theoretical part with the explanation of the terms developmental dyspraxia and developmental coordination disorder and summarizes the newest findings about the classification of children s motional disorders and possibilities of their treatment. In it s practical part, the thesis deals with certain possibilities of the DCD diagnostics. It uses Movement Assessment Battery for Children 2, which is instrumental to identify children movement difficulties. It is also engaged in praxis clinical examination of the chosen children and uses the DSDQ 07 questionary. The thesis proves the existence of movement difficulties on certain children with ADHD, learning disabilities or autism spectrum disorder, as well as it proves the significant difference between standard scores of single components on children with learning disabilities. There has been discovered a worse quality of certain practical functions on chosen children and the result matches DCD in DCDQ 07. Keywords: developmental dyspraxia, developmental coordination disorder, MABC-2, ADHD, assessement in DCD, intervention in DCD I agree the thesis paper to be lent within the library service.

Prohlášení autora Prohlašuji, že jsem diplomovou práci zpracovala samostatně pod vedením MUDr. Josefa Krause, CSc., uvedla všechny použité literární a odborné zdroje a dodržovala zásady vědecké etiky. V Praze dne 20. 4. 2012 Bc. Barbora Smékalová.

Poděkování autora Na tomto místě bych ráda poděkovala zejména MUDr. Josefu Krausovi, CSc. za odborné vedení práce, cenné rady a připomínky. Dále bych chtěla poděkovat Mgr. Slavomíře Marešové, ředitelce ZŠ Palackého a Mgr. Haně Juřenové, ředitelce dětského domova v Pyšelých, za poskytnutí prostoru a času pro testování zde studujících a žijících dětí. Dále bych chtěla poděkovat všem rodičům za souhlas s testováním jejich dětí. A největší dík patří všem dětem, které testování věnovaly svůj čas a energii.

OBSAH 1 ÚVOD...11 2 PŘEHLED POZNATKŮ...13 2.1 TERMINOLOGIE A DEFINICE V OBLASTI PORUCH MOTORICKÉ KOORDINACE U DĚTÍ...13 2.1.1 ZMATKY V TERMINOLOGII: VÝVOJOVÁ DYSPRAXIE NEBO VÝVOJOVÁ PORUCHA KOORDINACE?...13 2.1.2 DEFINICE POJMU VÝVOJOVÁ PORUCHA KOORDINACE/ SPECIFICKÁ VÝVOJOVÁ PORUCHA MOTORICKÝCH FUNKCÍ...14 2.2 DIAGNOSTIKA DCD...17 2.2.1 PŘÍSTUPY K HODNOCENÍ PORUCH MOTORICKÉ KOORDINACE U DĚTÍ...18 2.2.2 DOTAZNÍKY...19 2.2.3 KLINICKÉ HODNOCENÍ DCD...21 2.2.4 STANDARDIZOVANÉ TESTY...23 2.3 MOŽNOSTI LÉČBY PORUCH MOTORICKÉ KOORDINACE U DĚTÍ...30 2.3.1 PLÁNOVÁNÍ LÉČBY, STANOVENÍ CÍLŮ, HODNOCENÍ VÝSLEDKŮ LÉČBY...30 2.3.2 LÉČBA...33 3 CÍLE A HYPOTÉZY...45 4 METODIKA...47 4.1 CHARAKTERISTIKA SOUBORU PROBANDŮ...47 4.2 METODIKA VYŠETŘENÍ...47 4.2.1 PRŮBĚH VYŠETŘENÍ...47

4.2.2 JEDNOTLIVÉ POLOŽKY TESTOVACÍ BATERIE MABC-2...49 4.2.3 HODNOCENÍ TESTU MABC-2...50 4.2.4 KLINICKÉ VYŠETŘENÍ PRAKTICKÝCH FUNKCÍ...51 4.2.5 HODNOCENÍ DOTAZNÍKU DCDQ...53 4.3 ZPRACOVÁNÍ DAT...53 5 VÝSLEDKY...55 5.1 SKUPINA 1 - MOTORICKÉ OBTÍŽE U DĚTÍ S ADHD...55 5.2 SKUPINA 1 - ROZDÍLY VE VÝSLEDCÍCH JEDNOTLIVÝCH KOMPONENT TESTU MABC-2...57 5.3 SKUPINA 2 - MOTORICKÉ OBTÍŽE U DĚTÍ S SPU...59 5.4 SKUPINA 2 - ROZDÍLY VE VÝSLEDCÍCH JEDNOTLIVÝCH KOMPONENT TESTU MABC-2...61 5.5 SKUPINA 2 - MOTORICKÉ OBTÍŽE U DĚTÍ S PORUCHAMI AUTISTICKÉHO SPEKTRA...63 5.6 SKUPINA 3 - ROZDÍLY VE VÝSLEDCÍCH JEDNOTLIVÝCH KOMPONENT TESTU MABC-2...65 5.7 Kvalitativní hodnocení praktických funkcí vybraných probandů a výsledky DCDQ...67 6 DISKUZE...67 7 ZÁVĚR...71 8 REFERENČNÍ SEZNAM:...73 9 SEZNAM PŘÍLOH...79 10 PŘÍLOHY...80

SEZNAM ZKRATEK ABD Atypical Brain Development (atypický vývoj mozku) AC Aiming and Catching (míření a chytání) AC1 Aiming and Catching (míření a chytání), test první AC2 Aiming and Catching (míření a chytání), test druhý ADHD Attention Deficit Hyperactivity Disorder (porucha pozornosti spojená s hyperaktivitou) ADL Activities of Daily Living (činnosti běžného denního života) APA American Psychiatric Association (Americká psychiatrická asociace) ASD Autism Spectrum Disorders (Poruchy Autistického Spektra) BAL Balance (rovnováha) BAL1 Balance (rovnováha), test první BAL2 Balance (rovnováha), test druhý BAL3 Balance (rovnováha), test třetí BOTMP Bruininks Oseretsky Test of Motor Proficiency BOT-2 Bruininks Oseretsky Test of Motor Proficiency, druhé vydání COPM Canadian Occupational Performance Measure CO-OP Cognitive Orientation to Daily Occupational Performance CSAPPA Childrens Self-Perceptions of Adequacy in a Predeliction for Physical Activity DAMP Disorder of Attention, Motor Control, and Perception (porucha pozornosti, kontroly pohybu a vnímání) DCD Developmental Coordination Disorder (vývojová porucha koordinace) DCDQ 07 Developmental Coordination Disorder Questionnaire

DD Developmental Dyspraxia (vývojová dyspraxie) DSM-IV Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (Diagnostický a statistický manuál psychických funkcí, čtvrté vydání) DSM-V Diagnostický a statistický manuál psychických funkcí, páté vydání (v přípravě) EACD European Academy for Child Disability GAS Goal Attainment Scaling ICF International Classification of Functioning, Disability and Health (Mezinárodní klasifikace funkčních schopností, disability a zdraví) ICD-10 International clasification of disorder (Mezinárodní klasifikace nemocí) LMD Lehká mozková dysfunkce MABC Movement Assessment Battery for Children MABC-2 Movement Assessment Battery for Children, druhé vydání MBD Minimal Brain Dysfunction (lehká mozková dysfunkce) MD Manual Dexterity (manuální zručnost) MD1 Manual Dexterity (manuální zručnost), test první MD2 Manual Dexterity (manuální zručnost), test druhý MD3 Manual Dexterity (manuální zručnost), test třetí MKN-10 Mezinárodní klasifikace nemocí NLD Non-verbal learning disabilities NTT Neuromotor task training P Percentil PMT Perceptual motor therapy SC Component Score (skóre komponenty)

SD Směrodatná odchylka SDDMF Specific developmental disorder of motor function (Specifická vývojová porucha motorické funkce) SIPT Sensory Integration and Praxis Tests SIT Sensory integration therapy SPU Specifické poruchy učení SS Standard Score (standardní skóre) TTS Total Test Score (celkové skóre) UK Univerzita Karlova ZNA Zurich Neuromotor Assessment Battery

1 ÚVOD Ve své práci se zabývám problematikou poruch motorické koordinace u dětí. V České republice se tato problematika teprve pomalu dostává do povědomí lidí. Zatím spíše odborníků, osobně jsem se ještě nesetkala s laikem, který by znal pojmy vývojová dyspraxie, vývojová porucha koordinace či DCD. Situace je podobná jako před lety s dyslexií (Kyrbiová, 2000, s. 182, 185). K jasnějšímu vymezení diagnostických kritériíí a ujednocení terminologie dochází teprve v posledních několika letech. Vzhledem k prevalenci je však pravděpodobné, že téměř každý, kdo nějakým způsobem pracuje s dětmi, už se s takovým jedincem setkal. Z osobní zkušenosti vím, že pokud člověk neví o jaký problém jde, může mít opravdu pocity podobné těm, jež zmiňuje literatura. Dítě se mu pak může zdát nešikovné, líné, nevychované, zdá se, že dělá schválnosti (Zelinková, 2003, 214). Nevýhodou dětí s vývojovou poruchou koordinace je fakt, že na první pohled jim nic není a jejich okolí pak chování těchto dětí může hodnotit výše zmíněným negativním způsobem. Z tohoto důvodu se o dyspraxii někdy mluví jako o skrytém handicapu (Kyrbiová, 2000, s. 9). Problematika vývojové dyspraxie bývá stále podceňována a je jí většinou věnováno méně pozornosti, protože potíže bývají oproti např. DMO považovány za mírné (Blank, Rainer; Smits-Engelsman; Polatajko; Wilson, 2012). Tato práce se zabývá především možnostmi hodnocení a léčby vývojových poruch motorické koordinace. V češtině je zatím dostupné velmi malé množství odborné literatury na toto téma a odborné studie teprve vznikají. Přitom se touto problematikou zabýval již docent Lesný v sedmdesátých letech minulého století. Tato práce tedy vychází především z prací zahraničních autorů a zmiňuje řadu přístupů k testování i léčbě. Velká část zmiňovaných testů, dotazníků a metod není standardizována na české podmínky ani přeložena do českého jazyka a tím pádem se u nás nepoužívá a někdy zde ani není známa. Přesto mohou být pro nás inspirací a východiskem do budoucna. Tato práce se často odkazuje na guideline pro klinickou praxi určený pro německy hovořící evropské země, zejména pro Německo a Švýcarsko. Ten byl vytvořen roku 2011 a vydán na začátku tohoto roku. Lze se domnívat, že vzhledem ke geografické i kulturní blízkosti Německa se zde 11

uvedená doporučení dají většinou vztáhnout i na populaci České republiky. Kromě teoretické části věnující se hodnocení a léčbě vývojových poruch motorické koordinace, obsahuje tato diplomová práce i část praktickou, jež se zabývá použitím standardizovaného diagnostického testu MABC-2 a také dalšími možnostmi diagnostiky vývojových poruch koordinace u dětí klinickým vyšetřením praktických funkcí a využitím dotazníku DCDQ 07 12

2 PŘEHLED POZNATKŮ 2.1 TERMINOLOGIE A DEFINICE V OBLASTI PORUCH MOTORICKÉ KOORDINACE U DĚTÍ Problematika děti s motorickými poruchami je v zahraničí již řadu let předmětem výzkumů a je jí věnována značná pozornost také v klinické praxi. Ač v posledních letech došlo k výraznému sjednocení terminologie a poměrně jasnému vymezení diagnostických kritérií, stále mezi odborníky existuje mnoho nejasností (Blank et al., 2012). 2.1.1 ZMATKY V TERMINOLOGII: VÝVOJOVÁ DYSPRAXIE NEBO VÝVOJOVÁ PORUCHA KOORDINACE? V začátku této práce je nutno objasnit základní terminologii v oblasti problematiky dětí s vývojovými poruchami motorické koordinace. Mnoho autorů používá pojmy vývojová dyspraxie (DD) a vývojová porucha koordinace (DCD) jako synonyma. Sanger (Sanger et al., 2006 in Smržová, 2010, str. ) tvrdí, že termín DCD zahrnuje skupinu příbuzných poruch a vývojová dyspraxie je jedním z jejích hlavních článků, ale není s ním totožná (dyspraxie může a nemusí být přítomná u jedinců s DCD). Podle Blanka et al (2012) nebyla vývojová dyspraxie uznána jako samostatný subjekt ani jako podskupina DCD. Dyspraxia foundation vysvětlouje rozdíl mezi DCD a DD takto: Vývojové problémy s koordinací jsou ve Velké Británii často označovány jako dyspraxie, i když v jiných zemích je běžnější termín vývojová porucha koordinace. Termín DCD popisuje obecnější obtíže s motorickou koordinaci. Termín dyspraxie popisuje nezralost ve vývoji organizace pohybů. Může také postihovat řeč, vnímání a myšlení. Ne všichni lidé s DCD mají dyspraxii, ale často se tyto výrazy zaměňují. Obtíže spojené s DCD i s dyspraxií mají dopad na život a učení ve všechjejich oblastech, doma, ve škole i při hře (http://www.dyspraxiafoundation.org.uk/help/show_question.php?id=19, 2012-06-04). Na webových stránkách Dyspraxia assotiation of Ireland se pak dočteme: V dnešní době je dyspraxie nejpoužívanějším termínem ve Velké Británii, má mnoho definic, ale nejaktuálnější, nejoficiálnější a nejrozšířenější pro popis těchto dětí je mezinárodní pojem vývojová porucha 13

koordinace (http://www.dyspraxia.ie/, 2012-06-04). V České republice zatím vyšla pouze jedna monografie (autorkou je Britka), zabývající se touto problematikou a ta upřednostňuje termín vývojová dyspraxie. O DCD se zmiňuje také, nepovažuje však tyto pojmy za synonymum. (Kyrbyová, 2000) V této práci bude vzhledem k jeho aktuálnosti, mezinárodnímu užívání a téměř výhradnímu zastoupení v současné odborné literatuře upřednostněno používání termínu vývojová porucha koordinace a jeho zkratky DCD, případně se bude hovořit o dětech s motorickými obtížemi. 2.1.2 DEFINICE POJMU VÝVOJOVÁ PORUCHA KOORDINACE/ SPECIFICKÁ VÝVOJOVÁ PORUCHA MOTORICKÝCH FUNKCÍ V roce 1994 se konal kongres v Londýně, kde byl přijat termín Vývojová porucha koordinace, na tomtu kongresu bylo také rozhodnuto o užívání definice dle kritérií uvedených v DSM-IV, což později potvrdili i odborníci, kteří se sešli v letech 2004-2006 na několika seminářích na univerzitě v Leedsu. Také EACD doporučuje výše zmíněný termín a kritéria pro diagnostiku (Blank et al., 2012). Definice dle DSM-IV. A DSM V. DSM-IV. uvádí čtyři kritéria, jejichž uznání je nutné pro stanovení diagnózy DCD. Kritéria jsou uvedena v tabulce č.1. Je však již také k dispozici připravovaná DSM-V., která by měla být publikována v květnu 2013. Podle této nové verze by v definici DCD mělo dojít k určitým změnám. Obě verze, tedy DSM-IV. i DSM V. sou srovnány v tabulce č 1. Ze srovnání obou tabulek vyplývá, že plánované změny zdůrazňují i to, zda mělo dítě přiměřenou možnost získat pohybové dovednosti. Dále jsou vynechány pervazivní vývojové poruchy jako kritérium, jehož přítomnost vylučuje diagnózu DCD. 14

KRITÉRIUM A KRITÉRUIM B KRITÉRIUM C KRITÉRIUM D Výkonnost v běžných denních činnostech, které vyžadují motorickou koordinaci, je značně pod úrovní, jakou bychom u dítěte očekávali vzhledem k jeho chronologickému věku a inteligenci. To se může projevit opožděním v dosahování motorických milníků (např. chůze, otáčení, sezení), upouštěním předmětů, neobratností, slabým výkonem ve sportu nebo špatným psaním. Porucha uvedená v kritériu A má značný dopad na školní výkon dítěte nebo všední denní činnosti (Activities of Daily Living - ADL). Není přítomné jiné medicínské nebo neurologické vysvětlení motorických potíţí, které by vyloučilo tuto diagnózu (např. dětská mozková obrna, hemiplegie, muskulární dystrofie) a nejde o pervazivní vývojovou poruchu. Je-li u dítěte přítomná mentální retardace, musí být pro stanovení diagnózy DCD motorické obtíže dítěte větší, než je pro tento stupeň postižení obvyklé. Motorická výkonnost je značně pod úrovní, jakou bychom u dítěte očekávali vzhledem k jeho chronologickému věku a předchozím příležitostem pro získání dovedností. Špatná motorická výkonnost se může projevit koordinačnmi problémy, špatnou rovnováhou, neobratností, upouštěním předmětů nebo vrážením do předmětů, opožděním v dosahování motorických milníků (např. chůze, otáčení, sezení) nebo v získávání základních pohybových dovedností (chytání, házení, kopání, běhání, skákání, poskakování, cutting, vybarvování, printing, psaní) Porucha uvedená v kritériu A má značný dopad na školní výkon dítěte nebo všední denní činnosti (Activities of Daily Living - ADL). Není přítomné jiné medicínské nebo neurologické vysvětlení motorických potíží, které by vyloučilo tuto diagnózu (např. dětská mozková obrna, hemiplegie, muskulární dystrofie) Tabulka 1. Srovnání kritérií pro diagnostiku DCD dle DSM-IV a připravované DSM-V (American psychiatric association, cit. 2012-01-04, Sugden, cit. 2012-04-10). 15

Definice dle MKN-10 Zmiňujeme-li se o terminilogii a definicích DCD, je vhodné také uvést, jak popisuje obdobnou diagnózu MKN-10. EACD uvadí, že v zemích, kde není platná DSM-IV je možné užívat název Specifická vývojová porucha motorické funkce (specific developmental disorder of motor function, SDDMF). V MKN-10 je označena kódem F.82 a definována takto: Specifická vývojová porucha motorické funkce je porucha jejímž hlavním rysem je vážné poškození vývoje pohybové koordinace které není vysvětlitelné celkovou mentální retardací nebo nějakým vrozeným nebo získaným neurologickým onemocněním. Nicméně ve většině případů ukáže pečlivé klinické vyšetření zřetelné známky vývojové nervové nezralosti jako jsou choreiformní pohyby volných končetin nebo zrcadlové pohyby a jiné současné motorické poruchy včetně známek postižení jemné a hrubé motorické koordinace. Patří sem: Syndrom nemotorného dítěte, Vývojová koordinační porucha a vývojová dyspraxie. Nepatří sem: abnormality v držení těla a pohyblivosti, nedostatek koordinace, sekundární k mentální retardaci (MKN-10, cit. 2012-01-04). Definice dle EACD Odborníci, kteří se sešli v roce 2010 na konferenci v německém Maulbronnu se pokusili minimalizovat rozdíly v interpretaci a klasifikaci mezi MKN-10 a DSM IV (Blank et al., 2012). Výsledkem je definice přibližně odpovídající kritériím v navrhované DSM-V. V kritériu B se zde navíc uvádí, že porucha výrazně zasahuje do předprofesní a profesní činnosti, volného času a hry. V kritériu C je pak navíc uvedeno, že motorické postižení nesmí být zapříčiněno ani vážnou psychosociální situací (Blank et al., 2012). EACD ve svých doporučeních uvádí, že považovat určité snížení IQ za bránící diagnóze DCD je mylné. Mentální postižení je v rámci diagnostiky DCD složitým problémem (Blank et al., 2012). Ostatní používané termíny Pro poruchy pohybové koordinace existuje celá řada termínu. Některé se již nepoužívají vzhledem k jejich pejorativnímu nádechu. Jiné používá jen určitá skupina odborníků. Mezi tyto termíny patří: Clumsiness (neobratnost), Clumsy child syndrome ( syndrom neobratného dítěte ), 16

Lehká mozková dysfunkce (LMD, Minimal Brain Dysfunction, MBD), Porucha senzorické integrace, Porucha pozornosti, kontroly pohybu a vnímání (Deficits in Attention, Motor Control and Perceptual Abilities, DAMP), Non-verbal learning disabilities (NDL) (Blank et al., 2012; Smržová, 2010, Kolář, Smržová, Kobesová 2011). 2.2 DIAGNOSTIKA DCD V České republice je v současnosti jednotný způsob diagnostiky dyspraxie předmětem výzkumů. Zatím ji provádějí pracovníci pedagogicko-psychologických poraden, kteří v případě potřeby spolupracují s neurology, očními lékaři, fyzioterapeuty nebo logopedy (Zelinková, 2008, s. 171 in Smržová 2010). Kompletní vyšetření by mělo kromě standardizovaných motorických testů obsahovat přihlédnutí k ADL, informace od dítěte, rodičů, pedagogů a dalších relevantních osob (Blank et al., 2012). Standardní diagnostické postupy nemusí zahrnovat prověřování všech oblastí, které jsou těsně spjaty s poruchami motorické koordinace (např. vizuomotorické dovednosti a zpracování zvuku, vokální artikulace a sociální dovednosti), aby bylo možné rozpoznat všechny problémové oblasti, musí testy obsahovat všechny tyto prvky (Kirbyová, 2000, s. 181). Při určování diagnózy je také nutno přihlédnout k podmínkám, v nichž dítě žije a posoudit, zda mělo možnost naučit se a trénovat ADL. Kvalitní hodnocení motoriky by také mělo reflektovat vývojové normy odpovídající dané kultuře ( Blank et al., 2012). Stanovit přímý vztah mezi špatnou motorickou koordinací a studijními výsledky je složité, nicméně děti mají často problémy se psaním, což může negativně ovlivnit studijní výsledky. Z toho vyplývá, že v rámci diagnostiky DCD můžeme hodnotit také studijní výsledky (Blank et al., 2012). Diagnóza by měla být stanovena profesionálem, který je schopný vyhodnotit speciální kritéria, což může vyžadovat multidisciplinární přístup. Je také nutno odhalit případné komorbidity a je-li třeba, stanovit duální diagnózu (Blank et al., 2012). Pediatr nebo dětský neurolog by při nejistotě měl požádat o spolupráci fyzioterapeuta, ergoterapeuta, logopeda, dětského psychologa, případně pracovníky speciálně pedagogických center a pedagogicko-psychologických poraden (Gibbs et al., 2007; Fox, Lent, 1996 in Smržová 2010). Ideální by bylo, kdyby zdravotníci i odborníci z oblasti 17

vzdělávání používali stejný soubor testů (Kyrbyová, 2000, s.181). 2.2.1 PŘÍSTUPY K HODNOCENÍ PORUCH MOTORICKÉ KOORDINACE U DĚTÍ Existuje několik přístupů k testování motorických poruch u dětí. Wilson (2005 in Blank et al., 2012) uvádí těchto pět přístupů: Normativní přístup funkčních dovedností Tyto přístupy jsou popisné, orientované na výsledek a odkazují se na normy. Sem patří např. MABC-2. Přístup všeobecných schopností. Základním předpokladem pro tento přístup jsou percepčně-motorické problémy a poruchy učení. Podle tohoto přístupu je třeba testovat základní dovednosti (jako je senzomotorická integrace). Příkladem je Sensory Integration and Praxis Test. Přístupy vycházející z neurovývojové teorie. Tento přístup vychází z hodnocení neurologických příznaků, přičemž jsou k dispozici normativní data pro lehké neurologické příznaky. Dostupná je např. nová verze Examination of the child with Minor Neurological Dysfunction. Tento přístup možná v budoucnu nabyde na důležitosti díky pokrokům v oblasti zobrazovacích technik. Dynamický přístup. Zastánci tohoto přístupu předpokládají, že dítě s DCD má snížené možnosti tvořit pohybové synergie prostřednictvím interakce s úkoly a prostředím. K testování se v rámci tohoto přístupu užívají biomechanické, kinematické a observační analýzy. Přístup kognitivních neurověd Atypický vývoj mozku způsobuje zvýšenou kognitivní zranitelnost. Snížené zkušenosti s učením 18

zvyšují riziko pro rozvoj DCD. Testování se zaměřuje na oblasti mozku, které jsou známé svou důležitostí pro pohybové dovednosti. Patří sem např. motorická imaginace. 2.2.2 DOTAZNÍKY Testovací baterie na motorickou koordinaci nejsou použitelné jako prostředek pro screening, jednak z časových, jednak z finančních důvodů. Odborníci proto doporučují používání dotazníků týkajících se motoriky. Tyto dotazníky vyplňují děti, učitelé a/nebo rodiče. Rodiče obvykle vyplňují dotazník DCD-Q, učitelé pak M-ABC checklist, které se zaměřují na hodnocení stupně schopností a aktivity (sebeobsluha, míčové dovednosti atd.) (Blank et al., 2012). Dotazníky mohou být užitečné jako první krok v diagnostice, současné dotazníky však nejsou použitelné pro plošný screening (vzhledem k nízké senzitivitě). Umožňují ale odborníkům získat ucelenější obraz o každodenních aktivitách dítěte a jeho sebepojetí. Učitelé i rodiče, kteří je vyplňují musí být dostatečně poučeni.informace od rodiču se zdají být validnější než ty od učitelů. Hrají také zásadní roli jako testovací prostředek, který může potvrdit kritérium 2 definice DCD dle DSM-IV (Blank et al., 2012). DCDQ DCDQ se jako součást diagnostikého procesu používá již více než 10 let, (Green et al, 2005;. Schoemaker, et al, 2006;. Cairney, Missiuna, Veldhuizen, Wilson, 2008 in Wilson et al., 2009). V současné době je k dispozici jeho aktualizovaná verze DCDQ 07. Dotazník obsahuje 15 položek, které jsou rozděleny do tří skupin. První skupina otázek souvisí s řízením motoriky, během pohybu dítěte nebo ve spojení s jinými pohybujícími se objekty. Druhá skupina zahrnuje otázky na jemnou motoriku a psaní a třetí oblast otázek souvisí s celkovou koordinací. Dotazník je určen pro rodiče dětí ve věku od 5 do 15 let (Wilson, Kaplan, Crawford, Roberts, cit. 2010-03-25). DCDQ 07 je také vhodným prostředkem screeningu u dětí s různými komorbiditami, např. s poruchami autistického spektra (Wilson et al., 2009). Výsledky DCDQ 07 můžeme interpretovat několika způsoby. Chápeme li dotazník, jako nástroj screeningu DCD, nabízí nám informace o tom, že určité dítě má více problémů s motorickými 19

dovednostmi než jeho vrstevníci. Pro potvrzení těchto zjištění je však nutné další testování pomocí standardizovaných motorických testů. Dotazník může být také vnímán jako součást komplexního testování DCD. V tomto případě nás může informovat o tom, jak zvládá dítě každodenní pohybové dovednosti doma, při hře i ve škole. Nízké skóre pak potvrzuje kritérium B z definice DCD dle DSM-IV. A konečně můžeme DCDQ 07 brát také jako součást testování každodenních dovedností. Testuje specifické motorické úkoly a aktivity, se kterými se dítě běžně každý den setkává. Nízké skóre pak upozorňuje na to, že dítě má těžkosti, když chce úspěšně zvládnout aktivity všedního den (Wilson et al. cit. 2010-03-25). MABC-2 Checklist Dotazníkem se zjišťuje, jak se dítě vypořádává s úkoly denního života, s nimiž se setkává doma a ve škole. Dotazník vyplňují rodiče, učitel nebo jiná osoba, která je s dítětem ve styku. Obsahuje motorickou a nemotorickou komponentu. Motorická komponenta hodnotí výkon dítěte v různých pohybových situacích. Nemotorická komponenta je zaměřená na různé aspekty chování (Henderson et al., 2007, s. 4 in Smržová 2010). Nespecifické škály a dotazníky Existují také nespecifické škály a dotazníky, které se zaměřují na aktivity. Tyto diagnostické nástroje sice nemohou potvrdit diagnózu DCD, ale mohou být užitečné. Patří mezi ně např. Early Years Movement Skills Checklist nebo Children activity scales for parents a children Activity Scales for Teachers. Pomoci při diagnostice mohou také All About Me Scale, Perceived Efficacy and Goal Setting system nebo Childrens Self-Perceptions of Adequacy in a Predeliction for Physical Activity (CSAPPA). Tyto dotazníky nám mohou poskytnout představu o tom, jak dítě vnímá svoji poruchu, ale ani tyto dotazníky rozhodně nelze potvrdit jako specifický a senzitivní prostředek pro diagnostiku DCD (Blank et al., 2012). CSAPPA Adekvátní vybrané subškály CSAPPA se zdají být dobrými potencionálními screeningovými nástroji, jejichž použití zabere krátký čas. CSAPPA ovšem vykazuje vysokou míru senzitivity a nízkou 20

až mírnou specifitu, což může způsobovat relativně vysoký počet falešně pozitivních případů. To je typické pro screeningové nástroje, které jsou určeny k použití ve dvoustupňovém screeningu. Jejich funkcí je vyloučit vysoké procento skutečně negativních případů před dalším testováním. Vysoké procento falešně pozitivních případů tedy limituje samostatné použití škály CSAPPA pro screening DCD, avšak je vhodná k použití s dalšími testovacími nástroji (Cairney et al., 2007). CSAPPA zatím není validizována na Evropskou populaci a tak její použití v ČR není v současnosti možné (Blank et al., 2012). Stejně je tomu i u ostatních výše zmíněných dotazníků a škál. Je otázkou budoucích výzkumu, zda alespoň některé z nich budou validizovány na české podmínky. 2.2.3 KLINICKÉ HODNOCENÍ DCD Anamnéza Rozhovor s rodičem Pro získání komplexní anamnézy je nutný rozhovor s rodiči. Právě ti většinou jako první zaznamenají obtíže u svého dítěte (Zelinková, 2003, str. 209). Zajímá nás rodinná anamnéza zahrnující DCD, komorbidity, faktory prostředí (např. psychosociální faktory), neurologická onemocnění, ostatní nemoci, mentální poruchy, sociální podmínky rodiny. Dále se ptáme na osobní anamnézu dítěte, přičemž se zaměřujeme na těhotenství, porod, vývojové milníky, studijní výsledky, sociální kontakty, mateřskou školku, školu, prodělané a současné choroby (zejména neurologické poruchy), smyslové poruchy, nehody (Blank et al., 2012). Nesmíme vynechat podrobnosti týkající se současné poruchy, což zahrnuje DCD a případné komorbidity, pátráme po možné etiologii, zajímají nás ADL a účast, osobnostní faktory dítěte, obtíže, které porucha přináší a její následky (Blank et al., 2012). Nejčastěji si rodiče všímají problémů s házením a chytáním míče, rovnováhou a jízdou na kole. Asi polovina rodičů zaznamenala potíže s řečí, běháním, skákáním. Typicky svoje děti charakterizují jako ostýchavé nebo osamělé (Zelinková, 2008, s. 171 in Smržová, 2010). Rozhovor s učitelem 21

Další důležitou složkou anamnestických dat jsou informace získané rozhovorem s učitelem. Mnoho motorických obtíží a problémů s chováním lze u dětí s DCD pozorovat v rámci výuky a na školním hřišti (Cermak et al, 2002;. Missiuna, 2003 in Rivard, Missiuna, Hanna, Wishart, 2007). Typickým školním problémem s jemnou motorikou, který je snadno zjistitelný jsou např. problémy se psaním (MacNab, Malloy-Miller, Polatajko, 2001 in Rivard et al., 2007). Mohou se objevovat potíže při vykonávání míčových dovedností a špatná koordinace při běhání, přeskakování, skákání a děti se dokonce vyhýbají dětským hřištím (Cermak et al, 2002;. David, 2000 in Rivard et al., 2007). Pokud jsou obtíže dítěte tak závažné, že mají dopad na běžné každodenní aktivity, mohou se častěji v souvislosti s nimi vyskytovat poruchy chování. Děti také mohou postrádat motivaci, snadno se rozzlobí, mohou být agresivní, frustrované nebo se snadno vzdávat. Někdy se také stahují do sebe, vyhýbají se plnění úkolů (Čermák et al. 2002, Čermák, Larkin, 2002; Missiuna, 2003 in Rivard et al., 2007), někdy také mohou svým chováním vyrušovat učitele či spolužáky (May-Benson et al., 2002 in Rivard et al., 2007). Při rozhovoru s pedagogem se ptáme na motorické funkce, aktivitu, účast, faktory prostředí, případnou podporu, osobnostní faktory. Zajímá nás také chování ve škole, které by mohlo poukazovat na případné komorbidity. V neposlední řadě se chceme informovat také o studijních výsledcích (Blank et al., 2012). Rozhovor s dítětem Aby byla anamnéza kompletní, je nutno vzít v úvahu také pohled dítěte na jeho problémy (Blank et al., 2012). Klinické vyšetření Cílem klinického vyšetření je především vyloučit jiná onemocnění, která by nekorespondovala s diagnózou DCD a potvrdit tak kritérium C dle definice DCD v DSM-IV. Je nutno vyloučit onemocnění související s poruchou kortikospinílní, extrapyramidální, cerebelární či neuromuskulární. Dále neurometabolické porchy, získané motorické poruchy a periferní motorické poruchy (Blank et al., 2012). 22

Dále můžeme testovat tzv. lehké neurologické příznaky (např. asociované pohyby). Ačkoliv nebyla zjištěna korelace mezi těmito příznaky a získaným skóre v M-ABC a zjištění lehkých neurologických příznaků není dostačující pro diagnózu DCD, může být v klinické praxi užitečné ve specifických případech (např. u dětí s tak těžkou poruchou pozornosti, že nemůžou být jiným způsobem spolehlivě testovány) (Blank et al., 2012). Je také nutno vyšetřit sluch a zrak (Gibbs, 2007). Pro určení dominujícího typu poruchy je potřebné detailnější vyšetření. To je velmi důležité, chceme-li vhodně cílit terapii. Na místě je podrobné vyšetření praktických funkcí, které obvykle dále dělíme na ideativní a motorické (exekutivní) (Kolář, Smržová, Kobesová, 2011). Při vyšetření motorických funkcí je vhodné testovat: izolované pohyby, relaxační funkce a posturální adaptaci, rovnováhu, nábor motorických jednotek, plynulost, rychlost a rytmus pohybu. V rámci ideativních funkcí pak vyšetřujeme jednotlivé senzorické systémy. Zásadním smyslem pro veškeré pohybové činnosti je kinestezie. Pro její hodnocení můžeme využít např. tyto testy: vyšetření body image, vyšetření proprioceptivní percepce, test podle Petrie či vyšetření palestézie pomocí ladičky. Dále vyšetřujeme vestibulární systém, kde můžeme využít The Bucket Metod. Při testování zrakového systému využíváme např. Lesného Československý test dyspraxie dysgnozie. V oblasti taktilního čití hodnotíme grafestézii či dvoubodovou diskriminaci. Je také možné testovat multisenzorický deficit. V takové situaci, kdy je narušena senzorická integrace, má jedinec problém provést dle instrukcí komplikovanější pohyb. Při vyšetření tedy např. dáme několik za sebou následujících pokynů, kdy po vyšetřovaném chceme, aby postupně měnil polohy (např. vylézt na stůl, lehnout si na pravý bok a pomalu se přetočit na záda) (Kolář, Smržová, Kobesová, 2011). Je také doporučeno hodnocení chování a kognitivních funkcí, zejména kvůli komorbiditám. Kognitivní funkce nemusí být hodnoceny objektivními metodami, pokud je v anamnéze normální školní docházka a odpovídající studijní výsledky (Blank et al., 2012). 2.2.4 STANDARDIZOVANÉ TESTY Na rozdíl od klinického testování, které se více zaměřuje na úroveň tělesné struktury a tělesných funkcí, standardizované testy se více zabývají úrovní aktivit. Výsledky těchto testů nám mohou sloužit 23

k potvrzení kritéria A v definici DCD dle DSM-IV. Mezi těmito testy bývá k diagnostice poruch motorické koordinace nejvíce doporučována testovací baterie M-ABC. Dalšími standardizovanými testy, které se zabývají poruchami motoriky jsou např. Bruininks Oseretski Test of Motor Proficiency (BOTMP), Zurich Neuromotor Assessment Batery (ZNA), The McCarron Assessment of Neuromuscular Dysfunction (Blank et al., 2012). MABC Baterie testů MABC je určena k testování dětí ve věku 3-16 let. K dispozici jsou tři varianty testu, určené pro tři věkové kategorie dětí (3-6 let, 7-10 let a 11 16 let). Každá z těchto variant je dále rozdělena na tři části zaměřené na určité oblasti motoriky. První část (manuální zručnost) hodnotí pomocí tří subtestů jemnou motoriku, druhá část (míření a chytání) obsahuje dva subtesty na hrubou motoriku a koordinaci oko ruka a v poslední (rovnováha) tři na posturální stabilitu (jeden na statickou a dva na dynamickou rovnováhu). První verze testu se začala užívat v roce 1992, roku 2007 vyšla po revizi druhá verze, které se užívá do současnosti (Henderson et al., 2007, s. 3, 114-115). Popularita M-ABC jako prostředku pro identifikaci DCD neustále roste na celém světě. Důvodem této popularity je několik důležitých vlastností M-ABC, zejména skutečnost, že je dobře organizována na několik položek, které usnadňují testování poměrně velkého vzorku během krátké doby a umožňuje hodnotit i děti, jejichž výkon neodpovídá normám. Pokyny již navíc byly přeloženy do mnoha jazyků (Venetsanoua et al., 2011). Nicméně ani informace v manuálu k MABC-2 ani existující literatura neodůvodňují jeho použití jako zlatého standardu pro hodnocení dětí s DCD. I když test M-ABC se zdá být užitečným nástrojem, neměly by být přehlíženy jeho nedostatky. Nejvýraznější z těchto nedostatků je, že schopnost M-ABC poskytovat jasný pohled na motorické kompetence dětí s DCD se zdá být sporná. Dokud budoucí studie, v nichž budou zahrnuty i děti s DCD, neposkytnou důkazy o platnosti a spolehlivosti M-ABC testu, nemůže být užíván jako jediný prostředek pro identifikaci dětí s DCD. Mezi nedostatky MABC-2 dále patří efekt tréninku. Ten se zdá být ovšem menší u dětí s těžkou formou DCD. Výsledky v testu mohou být také ovlivněny případnou poruchou pozornosti. 24

Nevýhodou také je, že normy jsou určeny pro poměrně širokou věkovou kategorii jednoho roku. (Blank, 2012, Venetsanoua et al., 2011). BOTMP BOTMP se používá zejména v USA a Kanadě. Skládá se z osmi podsekcí (např. hodnotí schopnost běhu, všeobecnou hbitost, jak dítě dokáže udržet rovnováhu a koordinaci oboustranných pohybů). Používá se také k hodnocení kvality pohybu, koordinace, rychlosti, zručnosti horních končetin, rychlosti odpovědi, vizuo-motorické kontroly. Je možné testovat jedince od 4 do 21 let, přičemž u dětí ve věku 4 let jsou normy stanoveny v intervalu 4 měsíců, u dětí ve školním věku je interval půl roku a u adolescentů jsou normy stanoveny v ročních intervalech. Pro každé pohlaví jsou normy stanoveny zvlášť. Výhodami BOTMP-2 jsou: administrace testu obsahuje fotografie, což pomáhá minimalizovat jazykové požadavky, jednotlivé úkoly odrážejí typické motorické aktivity v dětství, normy jsou současné. Specifika hodnocení motoriky u dětí předškolního věku Jednou z oblastí, kde panuje řada nejasností je hodnocení motoriky malých dětí ve věku 3 6 let a případné stanovení diagnózy DCD. EACD sice doporučuje časnou identifikaci dětí s postižením motoriky a připomíná, že prostředky pro identifikaci motorických problémů před pátým rokem života dítěte jsou k dispozici a měly by být užívány ( MABC-2 i BOTMP-2 obsahují úkoly i normy pro děti v předškolním věku), můžeme však zmínit celou řadu komplikací takového testování (Blank et al., 2012). Mladší děti mohou vykazovat opožděnou motoriku, což v některých případech později spontánně doženou. U dětí v tomto věku také může být proměnlivá schopnost spolupráce a motivace, což může snížit výpovědní hodnotu výsledků testování. Také tempo získávání dovedností ADL je v předškolním věku proměnlivé, což znamená, že je nespolehlivé kritérium B podle DSM-IV (Blank et al., 2012). Děti mezi třetím a čtvrtým rokem často nemají dobře vyvinuté verbální dovednosti, nevydrží delší dobu sedět a soustředit se, při opakujících se činnostech se začnou brzy nudit, a příliš 25

se neznepokojují pokud nesplní prosby zkoušejícího (Blank et al., 2012, Payne, Isaacs, 1998 in Ellinoudis et al., 2011). Ač je DCD obvykle patrný již v brzkém věku, nemůže být většinou diagnostikován před pátým rokem života. Pokud děti mezi třetím a pátým rokem vykazují znaky porušené motoriky (i když mají přiměřené možnosti pro učení a jiné příčiny byly vyloučeny) diagnóza DCD může být stanovena na základě výsledků minimálně dvou měření s dostatečně dlouhým intervalem (minimálně 3 měsíce). Podle EACD nejsou současné diagnostické prostředky pro děti předškolního věku dostatečně propracované, aby umožnily validní a spolehlivé testování (Blank et al., 2012). Titíž autoři dále uvádí, že byla zjištěna snížená stabilita DCD diagnostikované v předškolním věku (s výjimkou případů, kdy je diagnostikována i ASD). Jak již bylo zmíněno, je třeba zopakovat měření, ale častější opakování měření také není doporučeno kvůli efektu tréninku. Studie zdůrazňují, že pouze když je odhalena težká porucha DCD v předškolním věku je porucha stabilní i o 2-3 roky později. Dle Ellinoudise et al (2011) je MABC-2 spolehlivý a validní prostředek pro testování motorických problémů u dětí v předškolním věku. Je podle něj však nutný další výzkum. Některé úkoly a instrukce v původní verzi MABC nebyly adekvátní pro děti v předškolním věku. Ačkoli nové úkoly pro nejmladší věkovou skupinu v MABC-2 jsou zábavnější a více se podobají hře, jsou srozumitelnější díky jednodušším pokynům a nevyžadují po dítěti, aby dlouho sedělo a dávalo pozor, autoři upozorňují na potřebu dalších relevantních údajů vztahujících se k dětem ve věku mezi třetím a čtvrtým rokem (Henderson et al., 2007 in Ellinoudis et al., 2011). Také Smith-Engelsman et al (2011) konstatují, že MABC-2 je spolehlivým nástrojem pro měření motorické výkonnosti i u nejmladších dětí ve věku tří let. Tato studie však byla limitována tím, že děti nevykazovaly žádné jasné motorické poškození, proto nemohou být vypracovány žádné definitivní závěry týkající se spolehlivosti testu při použití u dětí s poruchou motoriky a jinými přidruženými poruchami. Důležité také je, že examinátoři byli zkušení odborníci zvyklí testovat dětí ohrožené poruchou motoriky nebo přímo s postižením motoriky. Proto není jisté, zda je možné uplatnit tyto výsledky na hodnotitele, kteří jsou méně obeznámeni s vedením malých děti k optimálnímu pohybovému výkonu. 26

Ukázalo se, že každodenní motorické dovedností u velmi malých dětí, jako je navlékání korálků, skákání nebo kreslení mohou být spolehlivě testovány. Výsledky této studie ukazují, že většina z tříletých byla schopna dokončit úkoly z MABC-2 v souladu s pokyny. Autoři testovali 50 dětí, z nichž polovina zvládla všechny úkoly. Asi 90% těchto normálně se vyvíjejících dětí bylo ochotno a schopno vykonat více než polovinu úkolů. Při prvním testování 92% dětí zvládlo více než 6 z 10 úkolů. V průběhu druhého testu činil tento podíl 90 % dětí. Nebyly zjištěny žádné významné rozdíly mezi počtem neúspěšných úkolů mezi mladšími (ve věku 36 měsíců až 41 měsíců) a staršími dětmi (42-47 měsíců) a mezi chlapci a dívkami (Smith-Engelsman et al., 2011). Dvě děti z celkového vzorku byly klasifikovány chybně a po druhém testování se přesunuly z oranžové a červené zóny do zelené zóny. To s největší pravděpodobností znamená, že si zvykly na podmínky testování a na úkoly. Takovéto děti mohou potřebovat více času, aby si zvykly na osobu testujícího, na situace při testování nebo na úkoly. Tyto změny představují normální variabilitu při testování malých děti. Je proto velmi důležité, aby klasifikace malých dětí pomocí barevných zón byla provedena velmi pečlivě (Smith-Engelsman et al., 2011). Před rozhodnutím o zahájení intervence se doporučuje ještě jednou dítě přezkoušet. Zejména ve všech případech, kdy má tříleté dítě špatné výsledky, je třeba provést druhé testování a dále je třeba vyhnout se situacím, kdy by byla u dítěte potvrzena motorická porucha, aniž by byla brána v potaz anamnéza a dotazníky pro rodiče (Smith-Engelsman et al., 2011). Diagnostika DCD u dospělých Odborníci z EACD vyjadřují znepokojení nad diagnostikováním DCD po šestnáctém roce, protože kritéria DCD musí být pro dospělé přehodnocena. Přestože je problém s nedostatkem vhodných nástrojů diagnostiky, měla by být v dospělosti možná. I když jsou příznaky přítomny už v raném věku, nemusí se projevit dokud pohybové úkoly nepřesáhnou limity schopností s přihlédnutím ke kontextu a příležitostem (Blank et al., 2012). Hodnocení podtypů DCD (SDDMF) Děti, které mají snížený výkon v určitých oblastech motoriky mohou být klasifikovány podle 27

podskupin MKN-10, tedy buď jako děti s poruchami hrubé motoriky (kód F 82.0) nebo s poruchami jemné motoriky (kód F 82.1). Podle MKN-10 jsou poruchy grafomotoriky specifikovány jako podtyp DCD (respektive SDDMF) a klasifikovány na základě porušených funkcí jemné motoriky, tedy jako F82.1. Izolované problémy se psaním, kdy není porušena grafomotorika ani jemná motorika však nejsou dostačující pro diagnózu F82.1 (Blank et al., 2012). Pokud má dítě výsledky v jedné z testovaných oblastí pod pátý percentil a v ostatních se pohybuje nad patnáctým percentilem, můžeme hovořit o doménově specifické DCD. Byla by vhodná existence normativních standardizovaných testů pro podtypy DCD, při nichž převažuje porucha jemné nebo hrubé motoriky. Jak již bylo zmíněno v kapitole 2.2.3, je možné použití různých testů a vyšetření ke zhodnocení praktických funkcí a jednotlivých senzorických systémů (Blank et al., 2012). 28

Obrázek 1. Shrnutí doporučení EACD týkající se hodnocení, indikace k léčbě a plánování (Blank et al., 2012). 29

2.3 MOŽNOSTI LÉČBY PORUCH MOTORICKÉ KOORDINACE U DĚTÍ Někteří odborníci se domnívali, že děti s DCD ze svých problémů vyrostou, dlouhodobé studie však ukazují, že DCD se samo nevyřeší a že potíže z dětství různou měrou přetrvávají do dospělosti. DCD tedy není benigní stav a děti trpící touto poruchou vyžadují intervenci (Polatajko, Cantin, 2006 in Smržová 2010). Děti s DCD, plně splňující všechna kritéria obvykle potřebují léčbu. Ovšem i děti, kde nebyla vyhodnocena diagnóza DCD, ale mají problémy v každodenních činnostech, by měly být podporovány s ohledem na kontext prostředí. To je vhodné zejména u dětí pětiletých a mladších. (Blank et al., 2012). Pro stanovení, zda je na místě léčba a pro její další plánování je nutné vzít v úvahu řadu faktorů (anamnéza, klinické vyšetření, rozhovor s rodiči, učiteli, dítětem, faktory prostředí, zátěž, kterou porucha způsobuje, účast) (Blank et al., 2012). 2.3.1 PLÁNOVÁNÍ LÉČBY, STANOVENÍ CÍLŮ, HODNOCENÍ VÝSLEDKŮ LÉČBY Při plánování léčby stanovujeme režim a dózování. Musíme brát v potaz případné komorbidity. Léčbu mohou výrazně ovlivnit nebo ji dokonce znemožnit i osobnostní faktory dítěte (motivace, psychosociální faktory). U některých dětí naopak stačí pouze podpora prostředí a kompenzacačních mechanismů (Blank et al., 2012). Ve školním věku se zdají být problémy s jemnou motorikou důležité v oblasti školních výsledků, potíže s hrubou motorikou jsou důležité hlavně pro účast a rozvoj sociálních kontaktů s vrstevníky (Blank et al., 2012). Při plánování léčby musí být použito individuální stanovení cílů. Cíle v oblasti aktivit a účasti musí být prioritní a je nutno brát v potaz názory rodiny i dítěte. Je vhodné definovat také cíle na úrovni tělesných funkcí (Blank et al., 2012). Hlavním cílem léčby by měl být umožnění dítěti vykonávat aktivity a účastnit se situací, které jsou důležité pro něj a pro jeho rodinu. To by mělo vést terapeuty od stanovení cílů zaměřených na dítě přes plánování a léčbu k zhodnocení celého procesu. Podle Leeds konsenzus léčba musí: 30

zahrnovat aktivity, které jsou funkční a založené na tom, co je důležité pro každodenní život a smysluplné pro dítě, pro rodiče, učitele a ostatní včlenit přání dítěte klíčovou částí léčby je identifikace úkolů zaměřených na funkčnost, výběr priorit při stanovování cílů, zapojení se do sledování vlastního pokroku zapojení osob, které mohou přispět: rodiče, učitelé, zdravotníci, trenéři, další členové rodiny pojmout léčbu v kontextu života rodiny stereotypy, sourozenci, finance vycházet z EB medicíny a tedy z teorií, které zvyšují porozumění dětem s DCD. Tyto teorie by měly brát v úvahu přirozené procesy učení vyvíjejícího se dítěte, strukturu úkolů a podmínky prostředí, které podporují získávání dovedností (Blank et al., 2012) Léčba by se měla zaměřit na zlepšení především těchto aktivit: sebeobsluha, výkonnost, volný čas. Důležité je věnovat pozornost poměru úsilí, které musí dítě dělit mezi sebeobsluhu, školu a rozvoj volnočasových aktivit. Nezapomínat, že hra a sport jsou pro dítě velmi důležitou aktivitou (Blank et al., 2012). V literatuře bylo identifikováno několik faktorů, které mohou představovat překážky společného rozhodování a stanovení cílů v procesu spolupráce mezi rodičem a terapeutem. Objevují se rozdíly v hodnotách a prioritách terapeutů a rodičů a je třeba vzít je na vědomí a vyřešit takovou situaci (Bailey, 1987 in Hanna, Rodger, 2002). Snad nejvýznamnější faktor, který může bránit tomuto procesu spolupráce je do jaké míry pracovní terapeuti opravdu věří, že konečné rozhodnutí o cílech léčby by mělo být v rukou rodičů (Winton, 1996 in Hanna, Rodger, 2002). Dalším problémem může být představa terapeuta, že čas strávený vytvářením vztahu a snahou o zjišťování perspektivy a priorit rodičů nepředstavuje skutečnou práci, v neposlední řadě může být problémem tendence k poskytování těchto služeb v roztříštěné podobě, kdy každý odborník definuje problémy a potřeby dítěte jinak (Hanna, Rodger, 2002). Mezi způsoby, jak výše zmíněným situacím zabránit patří povzbuzování rodičů k rozvoji obrazu jejich dítěte v současné době i v budoucnosti, a identifikace významných rodinných aktivit a zvyklostí prostřednictvím rozhovorů s rodiči. Navrhuje se, aby tyto informace rodina sdělovala jako příběh 31

(tzv. narativní přístup), který pak může pomáhat při hodnocení a plánování léčby (Hanna, Rodger, 2002). Vhodnými prostředky pomáhajícími při stanovování cílů mohou být Canadian Occupational Performance Measure nebo Goal Attainment Scaling. Pro zjištění efektů léčby jsou nutná měření zachycující stupeň aktivit a účasti (Blank et al., 2012). GASAlpha GAS slouží k individuálnímu vyhodnocení léčby, ke kvantifikaci dosažení konkrétních cílů v průběhu času. Může být aplikována na řadu různých oblastí a byla používána při léčbě bolesti, duševních poruch či v dětské rehabilitaci. V roce 2007 byla použita jako součást hodnocení rehabilitační intervence u dětí s DCD. Autoři zjistili řadu výhod při použití GAS: konkrétně hodnotí ty dovednosti a oblasti, kde byla snaha pomocí intervence dosáhnout změn, pokrok lze sledovat v mnoha oblastech, pomáhá organizaci a zaměření léčby, objasňuje cíle, umožňuje zapojení rodičů i dítěte do stanovování cílů, vyhodnocování nemusí provádět stejná osoba (přispívá ke zlepšení komunikace a spolupráce v multidisciplinárním týmu), rodiče i odborníci se snáze identifikují s bodováním, (Lee, Yoxal, cit. 2010-04-05, Turner-Stokes). Pro porovnání byla použita k hodnocení efektů léčby také MABC. Oba způsoby potvrdily, že děti dosáhly pokroku, výsledky však mezi sebou nekorelovaly. Dle autorů důvodem bylo, že GAS hodnotí jiné aspekty pokroku než M-ABC a měly by být nadále používány oba způsoby hodnocení. GAS může být použita ke zjištění zlepšení v jiných oblastech, než jsou přímo motorické dovednosti, se kterými však mají děti s DCD často problémy (např. prostorové vnímání, pracovní paměť a organizační schopnosti). Je snadno a rychle použitelný a dobře srozumitelný pro rodiče i odborníky. Jeho použití nevyžaduje žádné proškolení ani finanční náklady (Lee, Yoxal, cit. 2010-04-05). COPM COPM je individuální, na klienta zaměřený způsob hodnocení určený pro rozpoznání změn klientova vnímání vlastní výkonnosti v průběhu času. Je určen k použití hodnocení výsledků terapie pro klienty s různým postižením a ve všech vývojových stádiích. 32

COPM je standardizovaný nástroj, používající specifické instrukce a metody pro administraci a vyhodnocování testu. Je navržen jako výstupní měření, jde o polostrukturovaný rozhovor se strukturovaným bodováním. Klient je tázán MABC MABC může být vhodným prostředkem hodnocení terapie, ale je třeba dávat pozor na možný efekt tréninku. Je třeba v budoucnu dále testovat efekt opakovaného testování v krátkodobém i dlouhodobém časovém horizontu (Blank et al., 2012). 2.3.2 LÉČBA Pro léčbu motorických poruch se používá přístupů z oblasti fyzioterapie, ergoterapie a speciální pedagogiky. V některých případech se může uplatnit i dietetická léčba (Blank et al., 2012). Ve fyzioterapii je kladen důraz na rozvoj a optimalizaci funkci spojených s pohybem. Cílem je dosažení co nejnezávislejší smysluplné účasti v různých oblastech života a celková kvalita života. Cíle je spolu s okolím klienta stanovit tak, aby řešily jeho problémy. Důležitou součástí fyzioterapie je také práce s rodiči a učiteli, fyzioterapeut by měli s nimi konzultovat potřebné záležitosti a zacvičit je v nezbytných oblastech (Blank et al., 2012). Ergoterapeut se pak věnuje zejména analýze a úpravě prostředí v němž dítě žije. Stejně jako fyzioterapeut nesmí vynechávat konzultace s učiteli a rodiči a jejich zácvik. Snaží se o zvýšení funkčních schopností, účasti a kvality života (Blank et al., 2012). Existuje celá řada přístupů k terapii. Konkrétní přístupy nejsou ani tak používány jednotlivými profesemi, upřednostňování určitého přístupu je spíše dáno specifiky jednotlivých zdravotních systémů, které se liší v různých zemích. V literatuře můžeme najít tyto přístupy: Perceptual motor therapy (PMT), sensory integration therapy (SIT), CO-OP, NTT, contemporary tretment aproach, traditional approach, individual tutoring, motor imagery, weight bearing exercicie, writing exercices, parent assisted motor skills, movement quality training, le bon spart, guided paren tor teacher intervention, specific skills training. Některé z těchto přístupů jsou téměř totožné, v jiných jde pouze o konkrétní cvičení, některé se používají pouze v zemi, odkud pocházejí (Blank et al., 2012). 33

Teoretické základy léčebných přístupů Intervenční přístupy vychází z teorií, které vysvětlují motorický vývoj a učení. Při motorickém vývoji i učení dochází ke změně a to obvykle ve schopnosti dítěte zvládat celou řadu motorických dovedností. Změny jež nabýváním zkušeností a praxí přináší učení jsou relativně stálé. Vývoj je ovlivněn stejnými faktory a navíc ještě zráním. Společným působením vývoje a učení se dítě posouvá kupředu a stává se kompetentnějším v různých oblastech. Sugden (2007) hovoří o třech přístupech v chápání vývoje a učení. Teorie zrání Po dlouhá léta byly teorie týkající se zrání hlavním rámcem pro vysvětleníí toho, jak dítě získává motorické dovednosti týkající se posturálních funkcí, lokomoce a manualních dovedností. Základním principem tohoto pojetí je názor, že motorické funkce se objevují jako výsledek zrání autonmního nervového systému.změny v neurální organizaci jsou začleněny do systému a vedou k novému motorickému chování (Sugden, 2007). Teorie kognitivních a informačních procesů. Tento model nabízí, že informace jsou přijaty, transformovány různými složkami, což nakonec vede k výslednému pohybovému výstupu. Dítě je v tomto kontextu chápáno jako aktivní zpracovatel informací, který hledá informace potřebné v dané situaci. Většina modelů navrhuje mechanismy ilustrující, jak informace získána smyslovými receptory, jak je jí věnována pozornost, jak jsou využívány kognitivní strategie, jak jsou tvořeny a prováděny motorické programy a jak funguje zpětná vazba. V přístupu zpracování informací je motorické učení a vývoj chápáno tak, že dítě se stává schopnější v jedné nebo více oblastech, které jsou nabídnuty jako stavební kámen k získávání motorických dovedností.(sugden, 2007). Teorie dynamických systémů. Prvním principem tohoto přístupu je názor, že motorické chování je konečným výsledkem interakce mnoha subsystémů. Druhý princip je, že systém jako mnoho jiných komplexních systémů 34

nepodléhá žádné jedné řídící složce. A třetí, že změny neprobíhají lineárně, s jasně daným pořadím kroků. A konečně, celý přístup klade menší důraz na nervový systém a chápe pohyb jako výsledek interakce mezi jedincem, úkolem a prostředím. Každý systém má několik subsystémů, které se navzájem ovlivňují a podporují nebo omezují pohyb. Subsystémy, které mají potenciál ke změně se mohou stát cílem terapeutické intervence sloužící ke zlepšení motorického učení. Dítě se stává schopnější v propojení jednotllivých oblastí (Sugden, 2007; Zwicker, Harris, 2009). Ač se jednotlivé přístupy liší, vzájemně se nevylučují nabízí mnoho důležitých principů, na kterých jsou založeny různé přístupy k léčbě. I když některé přístupy přesně neodpovídají teoretickým rámcům, většina z nich vznikla.(sugden, 2007). Přístupy k léčbě Přístupy obvykle dělíme do dvou hlavních skupin: Přístupy orientované na proces (tzv. bottom-up, přístupy orientované na deficit nebo, tradiční přístupy). Léčba se zaměřuje na jednotlivé tělesné funkce potřebné k vykonání určité činnosti. Předpokládá se, že zlepšením tělesných funkcí, např. Percepce, senzorické integrace, svalové síly, vizuo-motorické percepce atd. dojde i ke zlepšení dovedností. Mezi tyto přístupy patří: SIT, kinestetický trénink, PMT a jejich kombinace. SIT začala rozvíjet v 70. let americká ergoterapeutka Jean Ayres. Terapie prostřednictvím senzorické stimulace podporuje pohybový vývoj a vyšší kognitivní učení. Snaží se dítěti pomoci skrze proprioceptivní, taktilní, kinestetickou a vestibulární stimulaci zlepšit základní senzorický deficit (Blank et al., 2012). Wilson (2005) uvádí, že porucha senzorické integrace je chápána jako porucha na nervovém podkladě, která má u vyvíjejícího se dítěte pervazivní charakter a nepostihuje jenom získávání motorických dovedností, ale také celkové rozumové schopnosti. Teorie vysvětluje potencionální vztahy mezi nervovými procesy získávání, modulace a integrace senzorických vstupů a výsledného výstupu - adaptivního chování. Předpokládá, že adekvátní zpracování a integrace senzorických informací je důležitým základem adaptivního chování. Cílem intervence je zlepšit schopnost zpracování a integrace senzorických informací a poskytnout základ pro zlepšení 35

nezávislosti dítěte a jeho účasti v aktivitách všedního života, hře a školních činnostech (Schaaf, Miller, 2005 in Smržová, 2010). Kinestetický trénink byl popsán Laszlem a Bairstowem. Kinestesie je důležitým faktorem v řízení motoriky a při motorickém učení. Zastánci této teorie předpokládají, že dítě s motorickými potížemi má deficit v kinestetickém vnímání a že pozitivní ovlivnění těchto kinestetických problémů zlepší celkový obraz motoriky. PMT je založen na myšlence pozitivní zpětné vazby a upevňování. Přístupy orientované na úkol (tzv. top down ) Přístupy orientované na úkol vychází z teorie dynamických systémů a z teorie výběru skupin neuronů. Zaměřují se zejména na zvládání každodenních aktivit které dítě potřebuje nebo chce zvládat. Strategie, které jsou rozvíjeny slouží k lepší interakci mezi dítětem, prostředím a úkolem. Tělesné funkce a snimi související procesy, hrají také svou roli, ale pouze v souvislosti s požadovanou aktivitou (Sugden, 2007, Blank et al., 2012). K těmto přístupům řadíme např. CO-OP, trénink motorické imaginace nebo NTT. NTT Tento přístup byl vyvinut v Nizozemí pro fyzioterapeuty pracující s dětmi s DCD (Blank et al., 2012). Výběr úkolů záleží na očekávání, schopnostech a motivaci dítěte a rodičů (Niemeijer, Schoemaker, Smits-Engelsman, 2006). Úkoly jsou učeny skrze jejich analýzu, která dělí úkol na jednotlivé komponenty a umožňuje zaměřit se na hlavní problémy při plnění úkolu. Analýza úkolu zahrnuje: plánování (co dítě potřebuje vědět o úkolu), provedení (co je schopno zvládnout provést) a hodnocení (jaké druhy zpětné vazby jsou k dispozici). Pomocí analýzy je úkol přizpůsoben tak, aby se ho dítě bylo schopno naučit. Například chceme-li zlepšovat cílený pohyb, zjišťujeme rychlost a přesnost pohybu ve vztahu ke vzdálenost a velikosti cíle (Niemeijer, Schoemaker, Smits-Engelsman, 2006). Díky tomu, že se mění obtížnost úkolu během funkčního hodnocení může terapeut analyzovat, které aspekty úkolu jsou nejvíce problematické. V závislosti na stupni nácviku se dítě snaží o dosažení dílčích dovedností, které jsou 36

trénovány progresivně zvyšováním obtížnosti, změnou prostředí, omezením časů nebo kombinací úkolů. Protože se zde využívá změny podmínek nejen pro to, aby byl úkol těžší, ale může se naopak i usnadnit, je přístup vhodný i pro děti mladší nebo s menšími verbálními kompetencemi. Pokud dítě neví, jak úkol vyřešit, mohou být využity kognitivní strategie nebo může dát terapeut příklad. Když už dítě úkol zvládá, začne se úkol obměňovat, jak bylo zmíněno výše. V této fázi je nutno věnovat hodně času opakování (dítě dostává domácí úkoly) (Blank et al., 2012). Schoemaker (in Niemeijer, Schoemaker, Smits-Engelsman, 2006) ve své studii ukázal, že NTT v léčbě dětí s DCD má pozitivní efekt na psaní a na dovednosti jemné i hrubé motoriky. Zlepšení bylo u dětí zaznamenáno po 9 lekcích, přičemž děti u kterých nebyla provedena žádná intervence nedosáhly během těchto devíti týdnů žádného zlepšení. Trénink motorické imaginace Využívá pohybu v představě, což může dítěti umožnit odhadnout podmínky plánované činnosti. Dítě využívá vztahu představy a kinestezie k vytvoření přiměřených předpokladů o podmínkách pohybů, které samo produkuje, což může snížit chybování ve zpětnovazebném procesu (Blank et al., 2012). CO-OP CO-OP se orientuje jiným směrem než tradiční přístupy. Je to odpověď na potřebu alternativy v léčbě dětí s DCD, neboť tradiční přístupy jsou poměrně drahé a časově náročné a navíc ne příliš efektivní (Missiuna,2001, s. 109). 37

Charakteristika na činnost zaměřených přístupů Orientace na klienta (na dítě, na rodinu zaměřené přístupy) Založeny na partnerské spolupráci Klientem zvolené cíle Odpovídající souvislostem Aktivní zapojení dítěte a rodičů Individualizovaná léčba Zaměření na pracovní výkonnost a účast při všech úrovních terapie Získávání informací se zaměřením na role, činnosti, zvládání činností a prostředí Intervence zaměřená na role, činnosti, zvládání činností a prostředí Léčba je celistvá, má začátek, střední část a konec Na činnost zaměřené hodnocení výsledků léčby Cognitive Orientation to Daily Occupational Performance Dítě si vybírá cíle Dítě je klient a středem zájmu je jeho léčba Pohled dítěte a jím stanovené cíle jsou pro terapii stěžejní Spolupráce dítěte a rodičů je rozhodující a rozvíjí se od počátečního stanovování cílů Zaměření vyšetření i léčby se odvíjí od cílů stanovených dítětem a rodiči Odpovídá činnostem dítěte a jeho účasti v obvyklých situacích v prostředí v němž dítě žije Rodiče a učitelé pomáhají se zobecněním strategií doma, ve škole, mezi vrstevníky Dítě je aktivně zapojeno do řešení problémů během celé léčby Rodiče jsou zapojeni do procesu generalizace a přenosu Léčba je zaměřena na cíle a strategie specifické strategie a cíle Použití COPM pro plánování cílů a DPA během hodnocení, cíle dítěte formují základ terapie Zaměření na hodnocení činností a zvládání činností a porozumění, jak se to odráží v účasti Zaměření na činnost a její zvládání za účelem zlepšení účasti v důležitých životních rolích jako student nebo účastník hry. Konec léčby je definován dosažením cílů a je jasně dán, stejně jako začátek Používá se COPM, PQRS a může se použít i GAS jako prostředek hodnocení před léčbou a po ní. Zaměřují se na splnění cílů a kvalitu provedení. Tabulka 2. Charakteristika na činnost zaměřených přístupů a s tím spojená specifika CO-OP (Rodger, 2010, s. 163). 38

Zastánci metody CO-OP předpokládají, že dítě bude schopno samo řešit motorické problémy pomocí vědomého i nevědomého učení. Role terapeutů a rodičů je pouze pomoci dítěti vyřešit problémy pomocí kognitivní strategie, např. změnou polohy těla způsobem, který umožní chytit míč, přizpůsobení použité síly při krájení chleba, organizací pracovního stolu, když má dělat domácí úkoly nebo balením věcí do aktovky. Dítě se učí strategie opakovaným plněním úkolů se stejnými kognitivními požadavky, které jsou pak posíleny terapeuty či rodiči.(chan, 2007). Jedním z klíčových úkolů terapeuta je kladení otázek týkajících se postupu, které dítě vedou k objevování nových strategií nebo ke zlepšování strategií, které již používá (Rodger, 2010, s. 163). Jednou z klíčových vlastností CO-OP je kombinace strategií, které navrhl Feuerstein a kol. pro usnadnění učení. Dle Vygotského (1987 in Chan 2007) jsou děti schopny naučit se vyřešit problém pomocí slovní instrukce, a proto je v CO-OP dítě vedeno tak, že si říká instrukce nahlas, aby se naučilo regulovat své chování tím, že instruuje sebe samo (Chan, 2007). Aktivní role dítěte spočívá především v plánování úkolu, v provádění úkolu se zaměřením na využití nově rozvinutých postupů a kontrole úspěšnosti strategií při zvládání úkolů (Rodger, 2010, s. 168). Léčba je velmi individuální a je důležité zmínit, že není možné plně naplánovat lekci předtím, než se na ni dítě dostaví. CO-OP je přístup dynamický, i když jsou cíle třeba stejné, existují specifické důvody, proč v nich dítě není úspěšné a jsou také jiné strategie a plány, které si dítě stanoví a pojmenuje vlastními slovy (Rodger, 2010, s. 170). Léčba obvykle sestává z deseti návštěv. Každá návštěva může být rozdělena do tří částí. Při úvodní části je třeba přehodnotit používání plánů a strategií během týdne a zjistit jejich úspěšnost. V další části se pracuje na konkrétních cílech za použití globálních a specifických strategií a v závěrečné části je třeba shrnout nové plány, zadokumentovat je a zvážit příležitosti, které nabízí následující týden pro generalizaci a přenos (Rodger, 2010, s. 173). Klíčové prvky CO-OP (Rodger, 2010, s. 164). Globální strategie pro řešení problému Strategie založená na principu cíl-plán-provedení-kontrola ( Goal-plan-do-check ). Přičemž jednotlivé strategie můžeme jednoduše charakterizovat následujícím způsobem: Cíl: Čeho chceš dosáhnout? 39

Plán: Jak to chceš dokázat. Co potřebuješ vyzkoušet, změnit, udělat jiným způsobem? Provedení: Pojď a udělej to! Kontrola: Funguje stanovený plán? K těmto jednotlivým krokům se odkazuje během celé terapie, aby dítě mělo jasno, v jaké fázi se nachází. Strategie zaměřené na určité oblasti Jde o kognitivní strategie, které jsou specifické pro konkrétní dítě a úkol a rozvíjí je dítě spolu s terapeutem. doplnění znalostí o úkolu: za předpokladu, že jich má dítě nedostatek pozice těla: zahrnuje změnu pozice těla nebo jeho části, je-li to vhodné pro zvládnutí úkolu pozornost věnovaná úkolu specifika úkolu nebo modifikace: Zaměření se na specifika úkolu a jeho případné modifikace nutné pro jeho zvládnutí vnímání pohybu: zaměření se na to, co je při pohybu nutné proto, aby mohl být splněn úkol naučené verbální vedení: vede dítě při provádění úkolu (používá se určitá naučená instrukce, která vede dítě k správnému postupu) verbální mnemotechnické pomůcky: pomáhají dítěti představit si obrázek toho, jak vypadá určitá část úkolu nebo jak může být zvládnuta, nebo může použit nějakou zkratku, která mu pomůže vzpomenout si jak zvládnout úkol. Vedené objevování Vedené objevování je jedinečný koncept specifický pro CO-OP a odráží proces spolupráce dítěte a terapeuta, který je místo na sdělování založen na otázkách, místo na provádění na předvádění dítěti a má pomoci dítěti najít vlastní řešení problému a umožnit mu s různými řešeními experimentovat. 40

Zobecnění a přenos učení Zobecnění zvládnutí úkolu na jiné situace a přenos naučených strategií na jiné úkoly, dovednosti. Role prostředí a jeho úpravy při léčbě Základem pro motorické učení a získávání dovedností je pravidelný trénink v různém prostředí, aby mohly být získané dovednosti přeneseny do běžného života. V této souvislosti je třeba podpora ze strany rodičů, učitelů a dalších. Rodiče a učitelé potřebují rozumět problémům dítěte a obtížím v motorickém učení a získávání dovedností, musí vědět, jak mohou dítě v učebním procesu podporovat a trénovat, jak přizpůsobovat učební proces a prostředí a pomáhat při sestavování aktivit všedního dne (Blank et al., 2012). Děti s DCD potřebují dostatek času pro učení a trénování pohybů a účasti na každodenních aktivitách. Kromě odborné léčby je důležité pravidelné každodenní nacvičování doma. Kvalita prostředí má vliv na schopnost plnit úkoly. Běžné denní činnosti mohou být pro dítě obtížné a stresovat ho. Děti mohou, alespoň přechodně, potřebovat úpravu prostředí, zejména pro podpoření činností jako je oblékání (suché zipy místo knoflíků, volnější oblečení, které se snáze obléká i svléká), psaní (použití pomůcek pro úchop tužky, možnost použití počítače při psaní delších písemných prací), stravování. Zatím žádná aktuální studie se úpravami prostředí nezabývala. Dítě by mělo zažívat radost a úspěch, který je pro něj nejsilnější motivací pro další snažení. I malé změny mohou pomoci zvýšit sebevědomí dítěte (Blank et al., 2012;Fox, Lent, 1996; Zelinková, 2003, s. 173, 213; Missiuna et al., 2006 in Smržová, 2010). Zatím není ověřeno, jaká frekvence a délka léčby je nutná pro dlouhodobý efekt. Pless a Carlson uvádějí frekvenci 3-5x týdně (Blank et al., 2012). EACD doporučuje, aby se konala odborná školení pro pracovníky ve vzdělávání a odborné vedení rodičů, což by mělo podpořit jejich schopnost rozpoznat a porozumět specifickým problémům dětí s DCD a pomoci těmto dětem dostat příležitost ke zlepšení motorických schopností a účasti na každodenních aktivitách (Blank et al., 2012). 41

Osobnostní faktory Různé léčebné přístupy používají různé strategie pro podporu učení. Každý přístup je zaměřen na určitý aspekt v učebním procesu a vyžaduje od dítěte určité kompetence, např. verbální a kognitivní dovednosti u CO-OP. Tyto předpoklady jsou závislé na věku, zkušenostech, vývojovém stupni a osobnosti dítěte. Učení je vysoce individuální proces, každé dítě má své potíže a schopnosti, preferuje určité učební strategie a řešení. Terapeut musí vědět, jak najít správné strategie a tomu přizpůsobit proces učení. Je-li dítě mladší a jeho verbální schopnosti jsou na nižší úrovnie vhodné pro začátek využít přístupu NTT. V současnosti je ve vývoji úprava CO-OP pro mladší děti a děti s kombinací DCD a ADHD (Blank et al., 2012). Bylo již zmíněno, že v intervenčním procesu je velmi důležitá podpora rodiny, musíme však brát v úvahu, že rodina toho někdy není schopna (Blank et al., 2012). Při léčbě je důležité uvědomit si, že dítě ve věku okolo pátého roku začíná srovnávat své schopnosti s vrstevníky a to hlavně ve sportu a skupinových aktivitách. Negativní zkušenost s neúspěchem v těchto aktivitách může mít výrazně negativní vliv na sebeúctu. Důsledkem pak často bývá snížená motivace a vyhýbání se činnostem, kde problémy hrozí. Pro to je třeba pečlivě zvážit, zda bude doporučena skupinová léčba. V úvahu by měl být brán věk, tíže nemoci, ostatní členové skupiny a cíle léčby. Není doporučeno, aby se děti ve věku mezi pátým a šestým rokem účastnily nespecifických skupinových programů. Skupinová terapie také není vhodná u dětí s těžší formou DCD. Skupinová terapie může být naopak přínosná u dětí s izolovaným grafomotorickým postižením nebo u dětí u nichž byla diagnostikována porucha motoriky v pásmu 5-15 percentilu a u dětí s poruchami chování. V tomto případě naopak může dojít ke zlepšení sebeúcty (Blank et al., 2012). Intervence v oblasti psaní. Psaní je složitá činnost při níž je nutná časová a prostorová koordinace pohybů založená na senzomotorických dovednostech a zrakovém a sluchovém vnímání, přičemž vyžaduje automatizaci pohybů, aby se dítě mohlo soustředit na jevy jako je kontext, gramatika, syntax. Existuje signifikantní vztah mezi pravopisem motorickou integrací ručně psaným textem a jeho délkou a kvalitou 42

a ještě silnější vztah mezi pravopisem motorickou integrací textem psaným na klávesnici a jeho délkou a kvalitou. Děti píšící na počítači dosahovaly signifikantně lepšího skóre v kvalitě psaného textu (Blank et al., 2012). Je zde pravděpodobnost, že kognitivní přístupy jsou u DCD efektivnější než senzorický trénink. Ve třech studiích bylo zjištěno signifikantní zlepšení v individuálních sezeních i v při individuální péči ve třídě. Pravděpodobně nejefektivnějším způsobem je výuka psaní používající kombinaci vizuálních podnětů (např. šipky) a trénink paměti (jak tvořit písmena). EACD tedy doporučuje sebeinstruktivní na úkol orientovaný trénink pro děti, které mají problémy se psaním. Vhodná jsou i cvičení před samotným psaním: různé úkoly pro jemnou motoriku, držení pera atd. (Blank et al., 2012). K rozvoji jemné motoriky jsou vhodná cvičení prstů, např. nácvik opozice palec prsty, pohyby připomínající drobení nebo hru na klavír. Co se týče intervence u DCD, je několik priorit, kterými by se měl zabývat budoucí výzkum: dlouhodobé účinky různých léčebných přístupů a s tím spojené finanční aspekty, účinnost instruktáže rodičů a učitelů, vliv prostředí na výkon, efekt a podmínky tréninku motorické imaginace, metody pro děti a rodiny se sníženými verbálními schopnostmi, metody pro rodiny, které mají problémy s adekvátní podporou svých dětí, preventivní programy pro děti s opožděním v získávání motorických dovedností kvůli deficitu ve zkušenostech a sníženým možnostem k procvičování (Blank et al., 2012). Farmakologická léčba Doplňky stravy a medikace jsou často užívány u dětí s komorbiditami, např. s ADHD. Jejich užívání je založeno na poznatcích z biologie a neurologie, např. že mastné kyseliny jsou nutné pro rozvoj nervového systému nebo že methylphenidate (MPH) snižuje potíže s pozorností (Blank et al., 2012). 43

Obrázek 2. Shrnutí doporučení EACD týkající se léčby DCD 44

3 CÍLE A HYPOTÉZY Cílem této práce je využití některých možností, které nám nabízí současné prostředky pro hodnocení motorických poruch koordinace u dětí. V prvé řadě je to využití MABC-2 u různých skupin dětí, u nichž je zvýšené riziko ohrožení motorickou poruchou koordinace. Jejich výsledky jsou porovnány s normami běžné populace. Konkrétně nás zajímala přítomnost nebo nepřítomnost porušené motorické koordinace u dětí s ADHD, dětí s SPU a děti s poruchami autistického spektra. Dále nás zajímalo, zda se u dětí jednotlivých skupin liší průměrné výkony v jednotlivých komponentách testu MABC-2, tedy zda u dětí můžeme najít rozdíly v jednotlivých složkách motoriky. Součástí práce bylo také kvalitativní hodnocení praktických funkcí u pěti dětí a použití dotazníku DCD-Q u rodičů či opatrovníků těchto dětí. Hypotéza č. 1: U dětí s ADHD jsou přítomny motorické obtíže. Hypotéza č. 2: U dětí s ADHD existují rozdíly ve výkonu v jednotlivých komponentách testu MABC-2. Hypotéza č. 3: U dětí se specifickými poruchami učení jsou přítomny motorické obtíže. Hypotéza č. 4: U dětí s SPU existují rozdíly ve výkonu v jednotlivých komponentách testu MABC-2. Hypotéza č. 5: U dětí s poruchami autistického spektra jsou přítomny motorické obtíže. 45

Hypotéza č. 6: U dětí s poruchami autistického spektra existují rozdíly ve výkonu v jednotlivých komponentách testu MABC-2. Hypotéza 7: Děti u nichž byla kvantitativním měřením pomocí MABC-2 zjištěna porucha motorické koordinace dosáhnou odpovídajícího skóre v dotazníku DCD-Q a budou u nich při kvalitativním vyšetření zjištěny obtíže v oblasti praktických funkcí. 46

4 METODIKA 4.1 CHARAKTERISTIKA SOUBORU PROBANDŮ V rámci této diplomové práce bylo vyšetřeno celkem 44 dětí ve věku 6 15 let. Děti byly rozděleny do tří skupin podle následujících kritérií: SKUPINA 1: 22 dětí s diagnózou ADHD ve věku 7-15 let, z toho 2 děvčata, jde o žáky ze ZŠ Palackého v Brně, která se zaměřuje na děti s ADHD, dále o děti z dětského domova v Pyšelých s diagnózou ADHD. 3 děti musely být ze souboru vyřazeny, protože nespolupracovaly při testování SKUPINA 2: 13 dětí s diagnostikovanými specifickými poruchami učení (dyslexie, dysrafie, dyslálie), z toho 9 chlapců a 4 děvčata, jde o děti z dětského domova v Pyšelých a dále o děti účastní cí se psychorehabilitačního pobytu pro rodiče s dětmi SKUPINA 3: 6 chlapců s diagnózou poruch autistického spektra, jde o žáky ZŠ Štolcova, která se zaměřuje na děti s těmito poruchami Počet dětí v jednotlivých skupinách Mladší kategorie Starší kategorie Dívky Chlapci Celkem Počet dětí Průměrný věk Počet dětí Průměrný věk (v letech) Skupina 1 2 20 22 6 9,2 16 12,8 Skupina 2 4 9 13 8 9 5 12,2 Skupina 3 0 6 6 6 7,2 0 0 Celkem 6 35 41 20 8,5 21 12,5 Tabulka 3. Charakteristika souboru testovaných dětí 4.2 METODIKA VYŠETŘENÍ 4.2.1 PRŮBĚH VYŠETŘENÍ Všech 41 dětí bylo testováno pomocí MABC 2, což umožnilo kvantitativní zhodnocení motorických dovedností u všech těchto dětí. U pěti děti bylo také provedeno podrobnější kvalitativní vyšetření zahrnující vyšetření praktických funkcí. U těchto dětí bylo také zjišťováno hodnocení jejich 47

motoriky pomocí dotazníku DCD-Q, který byl pro tuto příležitost přeložen do češtiny (příloha). Šlo o pět děti, jimž v kvantitavním hodnocení vyšlo, že mají signifikantní motorickou poruchou nebo jsou jí ohroženy. Pro správné používání testovací baterie MABC-2 proběhlo v prosinci 2009 na Fakultě tělesné výchovy a sportu UK v Praze zaškolení do jejího užívání. Poté byl test použit na skupině zdravých dětí na dětském letním táboře, protože bylo třeba vyzkoušet průběh celého vyšetření, nacvičit slovní instrukce i předvádění jednotlivých úkolů. Pak už byly postupně vyšetřeny jednotlivé skupiny probandů. Vyšetření byla provedena v průběhu roku 2011 a 2012. Děti byly vyšetřovány individuálně, v tiché a klidné místnosti. Ve všech případech byl požadován informovaný souhlas rodiče nebo opatrovníka. Testovanému dítěti byl vždy vysvětlen zadaný úkol, předvedena praktická ukázka a dítě pak mělo prostor na to, aby si provedení úkolu vyzkoušelo samo. Obvykle bylo dítě požádáno, aby na zkoušku splnilo polovinu úkolu. Pokud dítě udělalo v této fázi chybu, bylo na ni upozorněno. Zkušební pokusy také umožňovaly vysvětlit případné nejasnosti a přesvědčit se, zda dítě skutečně pochopilo naše instrukce. Poté následoval jeden nebo dva oficiální pokusy. Pokud dítě během prvního pokusu nezvládlo úkol do stanoveného časového nebo bodového limitu, mělo možnost úkol za stejných podmínek zopakovat. Děti obvykle plnily úkoly v pořadí doporučeném v manuálu, u 4 dětí s ADHD bylo pořadí změněno za účelem udržení jejich pozornosti (bylo nutno střídat úkoly při kterých se sedí za stolem s dynamičtějšímy úkoly). Výsledek byl poté zaznamenán do hodnotícího archu. Po splnění všech osmi úkolů a dokončení testu, byly vyhodnoceny výsledky dle normativních tabulek, které jsou součástí manuálu MABC-2. Testování dětí s poruchami autistického spektra mělo určitá specifika oproti ostatním vyšetřením. Při testování bylo přihlédnuto k tomu, že pokyny, zejména verbální, jsou často příliš obtížné nebo komplikované, takže dítě jim vůbec nerozumí. Examinátor proto musí svou otázku vysvětlit jednodušším, např. neverbálním způsobem. Jinak řečeno, úkol může být náročný vzhledem k běžným schopnostem dítěte. Pokud dítě rozumí žádosti dospělého a má schopnosti pro úspěšnou reakci, je výsledek značně odlišný (Schopler, Reichler, Lansingová, 1997, s.22). Proto byla při testování vždy 48

přítomna také učitelka, se kterou byly děti zvyklé pracovat a která pomáhala přizpůsobit instrukce tak, aby je děti pochopily. Examinátor také může dítě pochválit či odměnit (Schopler, Reichler, Lansingová, 1997, s.22). Obojí bylo splněno, děti za odměnu dostaly kartičku s obrázkem, obdobné kartičky jsou zvyklé dostávat i když plní různé jiné úkoly. Významná chyba v hodnocení dětí může nastat tehdy, jestliže examinátor předpokládá, že dítě může test splnit, kdyby chtělo. Ve skutečnosti však může odpor nastat pouze proto, že úkol je pro dítě příliš těžký nebo nejasný (Schopler, Reichler, Lansingová, 1997, s.22). Za účelem lepšího porozumění úkolům, bylo také využito strukturování a vizualizace prostředí, což umožnilo dětem lépe se během testování orientovat v čase a prostoru a více se soustředit na plnění úkolů. Konkrétně bylo využito kartiček s čísly a piktogramů, jimiž byly označeny jednotlivé úkoly. Dítě si nejprve prostudovalo nástěnku, na které byly ve správném pořadí seřazeny piktogramy, které vystihovaly činnosti, jež byly po něm vyžadovány. Stejné piktogramy pak byly umístěny vedle jednotlivých stanovišť s úkoly. Dále byl u úkolů poskoky na podložkách a chůze vpřed označen červeným kolečkem start a modrým kolečkem cíl. Před započetím testování bylo nutné zjistit věk dítěte a preferovanou horní končetinu, poté byla zvolena sada testů baterie MABC-2 odpovídající chronologickému věku dítěte. Do kvalitativního hodnocení bylo vybráno pět dětí, u nichž byla pomocí testu MABC-2 zjištěna signifikantní porucha motoriky nebo ohrožení touto poruchou. K hodnocení byly využity některé testy, které navrhuje Kolář et al (2011) pro vyšetření exekutivních a ideativních funkcí. Rodičům (respektive opatrovníkům) dětí jež byly klinicky vyšetřovány byl dále rozdán dotazník DCD-Q, jehož výsledek byl pak srovnán s výsledkem v testu MABC-2. 4.2.2 JEDNOTLIVÉ POLOŽKY TESTOVACÍ BATERIE MABC-2 Jak již bylo zmíněno v teoretické části, testovací baterie obsahuje tři různé obměny testů pro 3 věkové kategorie. V rámci této práce byly použity úkoly pro kategorie dětí ve věku 7-10 let a 11-16 let, část pro nejmladší děti nebyla v době testování k dispozici. Pro mladší kategorii jsou určeny následující testy (podrobný popis a fotografie v příloze č 1): 49

MD1 Otáčení kolíčků MD2 Trojúhelník s maticemi a šrouby AC1 - Chytání jednou rukou AC2 Házení na terč na zdi BAL1 Rovnováha na dvou deskách BAL2 Chůze vzad s dotykem pata-špička BAL3 Klikaté poskoky po podložkách Starší děti plní tyto úkoly (podrobný popis a fotografie v příloze č X): MD1 Umisťování kolíčků MD2 Navlékání šňůrky MD3 Kreslení dráhy 2 AC1 Chytání dvěma rukama BAL1 Rovnováha na desce BAL2 Chůze vpřed s dotykem pata-špička BAL3 Poskoky po podložkách 4.2.3 HODNOCENÍ TESTU MABC-2 Pro vyhodnocení testu MABC- 2 je nutno používat tabulky s normativními daty. Ty přidělují konkrétnímu výkonu v každém testu standardní skóre podle chronologického věku dítěte. U děti starších pěti let se normy liší pro každých 12 měsíců věku, to znamená, že např. pro dítě ve věku 7 let a 8 let musíme použít dvě různé tabulky. U úkolů prováděných střídavě oběma končetinami se standardní skóre obou zprůměruje a zaokrouhlí na celé číslo (je-li výsledek < 10, zaokrouhluje se dolů, je-li > 10, zaokrouhluje se nahoru). Poté pomocí součtu standardních skóre testů z jednotlivých 50

oblastí získáme skóre komponent. Skóre komponenty je pak třeba podle tabulky převést na standardní skóre komponenty a dále určit odpovídající percentil. Nejdůležitější pro celkové hodnocení je celkové skóre (Total Test Score TTS), které získáme součtem standardních skóre za jednotlivé položky testu. Výsledné číslo se opět podle tabulky převede na standardní skóre a odpovídající percentil (Henderson et al., 2007 in Smržová, 2011, s. 69). V tomto výzkumu se pracuje především se standardním skóre dítěte, neboť to nejlépe určuje úroveň pohybových dovedností a je tedy nejvhodnější pro výzkumné účely. (Henderson et al., 2007 in Smržová, 2011, s.69) K lepší orientaci v konečných výsledcích testu může posloužit tzv. semaforový systém, který pomocí barevných zón označuje, do kterého pásma dítě spadá. V zelené zóně jsou děti s výsledky v mezích normy, žlutá barva patří skupině dětí ohrožených motorickou poruchu, které je nutno dále sledovat, a červená barva upozorňuje na jasnou motorickou poruchu (Henderson et al., 2007, in Smržová, 2011, s.70). Skóre Total Test Score (TTS) Percentilové pásmo Popis ČERVENÁ ZÓNA 56 a méně ŽLUTÁ ZÓNA 57-67 Na nebo pod 5. percentilem 5. až 15. percentil včetně Značí signifikantní motorické obtíže Naznačuje, že dítě je ohroženo motorickými potížemi; nutné sledování ZELENÁ ZÓNA Více než 67 Nad 15. percentilem Žádné motorické obtíže Tabulka 4. Semaforový systém pro interpretaci celkového skóre testu (Henderson et al., 2007 in Smržová, 2011 69). 4.2.4 KLINICKÉ VYŠETŘENÍ PRAKTICKÝCH FUNKCÍ U vybraných dětí byla provedena tato vyšetření (Kolář et al, 2011; Zelinková, 2003, s. 135). Vyšetření izolovaných pohybů 51

Byly zjišťovány izolované pohyby očí, jazyka, kyčelního kloubu (vleže na zádech kroužení kyčlí v devadesátistupňové flexi v kolenním i v kyčelním kloubu). Vyšetření relaxačních funkcí Byla zjišťována schopnost relaxace horních končetin během různě náročných posturálních situací. Vyšetření rovnováhy Byl vyšetřen prostý stoj a stoj spatný se zavřenýma očima (Romberg II. A II.) a dále byl udělán test náklonu vpřed. Vyšetření silového přizpůsobení Dítě bylo požádáno, aby tlačilo končetinou proti našemu odporu. Postupně byl snižován odporový tlak. Dále byl za stejné situace tlak různě modifikován. Bylo zjišťováno, zda je dítě chopno přizpůsobit použitou sílu. Hodnocení hmotnostního rozdílu pomocí propriocepce Do stejně velkých a těžkých krabiček bylo vkládáno různě těžké závaží. Byla měněna váha jedné krabičky a zjišťováno, jaké změny je dítě schopno rozeznat. Vyšetření propriocepce Dítěti, které mělo zavřené oči se horní končetina umístila do určité polohy, poté bylo vyzváno, aby si ji zapamatovalo, tato poloha byla změněna a dítě požádáno, aby znovu zaujalo polohu původní. Vyšetření body image Dítě je vyzváno, aby se zavřenýma očima pomocí svých rukou ukázalo, jak si představuje některé své tělesné parametry. Např. se ptáme, jak si myslí, že má široká ramena nebo velko nohu. 52

Československý test podle Lesného Dítě napodobuje jednou a poté druhou rukou 11 gest, které předvádí examinátor dle předepsaného vzoru.. Vyšetření schopnosti rozlišovat pozadí a figuru Dítě dostalo k dispozici několik obrázků a mělo rozpoznat, co se v nich skrývá. Šlo o písmena ve změti čar, určité tvary vytvořené z teček a dvě písmena spojená dohromady. Vyšetření dvoubodové diskriminace Vyšetření bylo provedeno pomocí Weberova kružítka na různých místech těla (záda, ruka, noha, tvář) a bylo zjišťováno, v jaké vzdálenosti pacient rozpozná dva body. 4.2.5 HODNOCENÍ DOTAZNÍKU DCDQ Rodiče odpovídají na 15 otázek, ke každé je přiřazena škála pěti bodů a rodič vybírá, který nejlépe vystihuje jeho dítě. Po vyplnění dotazníku jsou body sečteny a výsledek porovnán s normami pro danou věkovou kategorii. Dotazník si lze prohlédnout v příloze č 2. 4.3 ZPRACOVÁNÍ DAT U skupin 1 (ADHD), 2 (SPU) a 3 (poruchy autistického spektra) nás zajímala přítomnost či nepřítomnost signifikantní poruchy motoriky nebo případné ohrožení motorickou poruchou. Přítomnost signifikantní poruchy motoriky byla zjišťována na základě vyhodnocení výsledků v testovací baterii MABC-2 a srovnání s normami pro běžnou populaci. V této práci je jako hranice signifikantní poruchy motoriky stanoven 5. percentil, čemuž odpovídá hodnota celkového skóre 56 nebo menší. Ohrožení motorickou poruchou pak představuje výkon na nebo pod 15. percentilem. Tomu odpovídá celková hodnota skóre mezi 57 a 67 (včetně). U každé skupiny byly dále vypočítány průměrné hodnoty standardního skóre a percentilu v jednotlivých komponentách testu u všech probandů dané skupiny a poté byly porovnány v rámci 53

skupiny mezi sebou. Pomocí analýzy rozptylu byl zjišťován případný signifikantní rozdíl v průměrném standardním skóre všech tří komponent testu MABC-2 v rámci jednotlivých skupin. Součástí práce bylo také kvalitativní hodnocení praktických funkcí u pěti dětí u nichž byla zjištěna signifikantní porucha motoriky a hodnocení těchto dětí pomocí dotazníku DCD-Q. Vyšetřovány byly praktické funkce, které doporučuje hodnotit Kolář et al (2011). Výsledek každého testu je slovně vyhodnocen v tabulce a jeho výsledek byl doplněn spolu s celkovým skóre z testu MABC-2 do tabulky 13 54

5 VÝSLEDKY 5.1 SKUPINA 1 - MOTORICKÉ OBTÍŽE U DĚTÍ S ADHD Výsledky jednotlivých probandů skupiny 2 shrnuje Tabulka 5. Grafické znázornění výsledků ukazují Obrázky 3 a 4. MD AC BAL MD1 MD2 MD3 SC SS P AC1 AC2 SC SS P BAL 1 BAL 2 BAL3 SC SS P TTS SS P Prob.1 7 7 12 26 9 37 7 6 13 6 9 8 11 12 31 10 50 70 8 25 Prob.2 9 10 11 30 10 50 9 8 17 9 37 7 11 12 30 9 37 77 9 37 Prob.3 7 8 11 26 9 37 9 11 20 10 50 5 11 8 24 7 16 70 8 25 Prob.4 7 6 11 24 8 25 10 12 22 12 75 12 2 12 26 8 25 72 8 25 Prob.5 8 13 11 32 11 63 9 3 12 5 5 13 11 8 32 10 50 76 9 37 Prob.6 10 11 13 34 19 99,9 9 11 20 16 98 9 10 11 30 17 99 84 19 99,9 Prob.7 7 10 13 30 10 50 6 7 13 6 9 9 11 11 31 10 50 74 9 37 Prob.8 6 6 3 15 4 2 14 8 22 12 75 6 11 12 29 9 37 66 7 16 Prob.9 2 12 9 23 7 16 5 6 11 5 5 5 3 1 9 2 0,5 43 3 1 Prob.10 4 1 13 18 5 5 5 15 20 10 50 8 3 1 12 3 1 50 5 5 Prob.11 8 1 6 15 4 2 5 6 11 5 5 8 10 2 20 6 9 46 4 2 Prob.12 9 10 10 29 10 50 10 13 23 12 75 13 12 7 32 10 50 84 11 63 Prob.13 10 7 8 23 7 16 6 4 10 4 2 13 12 11 36 14 91 69 8 25 Prob.14 7 8 13 28 9 37 9 9 18 9 37 8 12 11 31 10 50 76 9 37 Prob.15 6 1 13 20 6 9 6 9 15 8 25 5 10 1 16 5 5 51 5 5 Prob.16 8 8 7 23 7 16 14 11 25 13 84 8 6 11 25 8 25 73 9 37 Prob.17 11 10 12 33 12 75 13 11 24 13 84 10 12 11 33 11 63 90 13 84 Prob.18 9 6 12 27 9 37 8 10 18 9 37 5 12 1 18 5 5 63 7 16 Prob.19 8 9 4 21 6 9 13 15 28 15 95 13 12 11 36 14 91 84 11 63 Prob.20 12 11 4 27 9 37 14 12 26 14 91 9 8 11 28 9 37 81 10 50 Prob.21 8 10 9 27 9 37 4 9 13 6 9 7 9 1 17 5 5 57 6 9 Prob.22 7 11 6 24 8 25 9 9 18 9 37 5 9 11 25 8 25 67 7 16 Tabulka 5 Přehled výsledků jednotlivých dětí skupiny 1 (děti s ADHD). V tabulce jsou uvedena standardní skóre jednotlivých testů (MD1, MD2, MD3, AC1, AC2, BAL1, BAL2, BAL3), dále skóre komponent (MD-SC, AC-SC, BAL-SC), standardní skóre komponent (MD-SS, AC-SS, BAL-SS) a jejich odpovídající percentil (MD-P, AC-P, BAL-P). Poslední tři sloupce ukazují celkové skóre (TTS) a jeho standardní skóre (SS) a odpovídající percentil (P). 55

Celkové skóre a skóre komponent jednotlivých probandů (skupina 1) 100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 31 13 26 30 17 30 30 24 26 32 20 12 20 22 32 34 26 24 31 13 30 29 22 15 13 10 16 26 27 22 20 11 15 32 23 29 36 10 23 31 18 28 25 16 25 15 20 23 33 24 33 18 18 27 36 28 25 17 26 28 13 18 20 27 27 24 SBAL SAC SMD 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 Obrázek 3. Celkové skóre (TTS) a dílčí skóre komponent (SC) jednotlivých dětí skupiny 1 (děti s ADHD). Dílčí barevné přírůstky značí skóre jednotlivých komponent (MD, AC, BAL), výška celého sloupce určuje celkové skóre testu MABC-2 (TTS). 100 Celkové skóre jednotlivých probandů (skupina 1) 90 80 70 60 70 77 70 79 76 84 74 66 84 69 76 73 90 63 84 81 57 67 50 48 50 46 51 40 30 20 10 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 Obrázek 4. Celkové skóre jednotlivých pacientů skupiny 1 (děti s ADHD) s vyznačenou hranicí signifikantní motorické poruchy (skóre 56) V rámci této skupiny jsme zjistili u 4 dětí hodnoty odpovídající signifikantním motorickým obtížím. Další 4 děti se svými výsledky zařadily do pásma jedinců ohrožených motorickými obtížemi. 56

5.2 SKUPINA 1 - ROZDÍLY VE VÝSLEDCÍCH JEDNOTLIVÝCH KOMPONENT TESTU MABC-2 MD AC BAL průměrné SC 25,23 18,14 25,95 směrodatná odchylka 5,16 3,09 3,11 průměrné SS 8,55 9,45 8,64 směrodatná odchylka 3,09 3,49 3,5 průměrný P 33,4 45,18 37,34 směrodatná odchylka 24,26 33,31 29,04 Tabulka 6. Průměrná standardní skóre a průměrné percentily komponent. V tabulce jsou po řádcích uvedeny: průměrné skóre jednotlivých komponent, průměrné standardní skóre jednotlivých komponent, průměrné hodnoty percentilů jednotlivých komponent skupiny 1 (děti s ADHD). Všechny tyto hodnoty jsou doplněny směrodatnými odchylkami. 12 Průměrné standardní skóre jednotlivých komponent (skupina 1) 10 8,55 9,45 8,64 8 6 4 2 0 1 2 3 Obrázek 5. Porovnání průměrných standardních skóre jednotlivých komponent MABC-2: MD, AC a BAL u skupiny 1. Bylo provedeno porovnání rozdílu výsledků standarních skóre jednotlivých komponent pomocí analýzy dat tří nezávislých proměnných s výsledkem p = 0,63, což značí, že nebyla zjištěna signifikantní významnost (pro signifikantní významnost je p < 0,05). 57

MD AC BAL SS Prob. 1 9 6 10 8 Prob. 2 10 9 9 9 Prob. 3 9 10 7 8 Prob. 4 8 12 8 8 Prob. 5 11 5 10 9 Prob. 6 19 16 17 19 Prob. 7 10 6 10 9 Prob. 12 10 12 10 11 Prob. 13 7 4 14 8 Prob. 14 9 9 10 9 Prob. 16 7 13 8 9 Prob. 17 12 13 11 13 Prob. 19 6 15 14 11 Prob. 20 9 14 9 10 průměrná hodnota 9,71 10,29 10,5 10,07 Prob. 8 4 12 9 7 Prob. 18 9 9 5 6 Prob. 21 9 6 5 7 Prob.22 8 9 8 8 Prob. 9 7 5 2 3 Prob. 10 5 10 3 5 Prob. 11 4 5 6 4 Prob.15 6 8 5 5 průměrná hodnota 6,5 8 5,38 5,63 Tabulka 7. Průměrná standardní skóre komponent. V tabulce je uvedeno průměrné standardní skóre jednotlivých komponent skupiny 1a (děti s ADHD celkovým skóre > 67) a 1b (děti s ADHD a celkovým skóre 67) Všechny tyto hodnoty jsou doplněny směrodatnými odchylkami. 58

12 10 8 6 4 Porovnání průměrných standardních skóre (skupina Průměrná 1A standardní a 1B) skóre skupin 1a a 1b 10,29 10,5 10,07 9,71 8 6,5 5,38 5,63 Obrázek 6. Porovnání průměrných standardních skóre jednotlivých komponent a průměrného celkového SS skupiny 1a (děti s ADHD a celkovým skóre 56) a 1b (děti s ADHD a celkovým skóre 56). 2 0 5.3 SKUPINA 2 - MOTORICKÉ OBTÍŽE U DĚTÍ S SPU Výsledky jednotlivých probandů skupiny 2 shrnuje Tabulka 8. Grafické znázornění výsledků ukazují Obrázky 7 a 8. MD1 MD2 MD3 SC SS P AC1 AC2 SC SS P BAL 1 BAL 2 Bal3 SC SS P TTS SS P Prob.1 7 12 15 29 15 95 10 11 21 11 63 16 12 6 34 11 63 84 11 63 Prob.2 9 11 6 24 8 25 5 11 16 8 25 8 11 5 24 7 16 64 7 16 Prob.3 7 7 8 24 8 25 13 7 20 10 50 5 12 11 28 9 37 72 8 25 Prob.4 7 8 1 15 4 2 9 4 13 6 9 11 11 8 30 9 37 58 6 9 Prob.5 8 4 3 11 3 1 10 3 13 6 9 5 11 12 28 9 37 52 6 5 Prob.6 10 15 1 23 7 16 9 12 21 11 63 13 11 7 31 10 50 75 9 37 Prob.7 7 10 3 20 6 9 9 12 21 11 63 13 11 12 36 14 91 77 9 37 Prob.8 6 11 3 23 7 16 12 11 23 12 75 13 11 12 36 14 91 82 11 63 Prob.9 2 1 7 14 4 2 14 11 25 13 84 13 9 11 33 11 63 72 8 25 Prob.10 4 10 7 28 9 37 12 7 19 10 50 8 10 11 29 9 37 76 9 37 Prob.11 8 14 13 37 14 91 9 7 16 8 25 13 12 11 36 14 91 89 12 75 Prob.12 9 11 6 24 8 25 9 9 18 9 37 5 9 11 25 8 25 67 7 16 Prob.13 10 11 1 21 6 9 9 11 20 10 50 5 11 8 24 7 16 65 7 16 Tabulka 8. Přehled výsledků jednotlivých dětí skupiny 1 (děti s SPU). V tabulce jsou uvedena standardní skóre jednotlivých testů (MD1, MD2, MD3, AC1, AC2, BAL1, BAL2, BAL3), dále skóre komponent (MD-SC, AC-SC, BAL-SC), standardní skóre komponent (MD-SS, AC-SS, BAL-SS) a jejich odpovídající percentil (MD-P, AC-P, BAL-P). Poslední tři sloupce ukazují celkové skóre (TTS) a jeho standardní skóre (SS) a odpovídající percentil (P). 59

100 Celkové skóre a skóre komponent jednotlivých probandů (skupina 2) 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0 36 34 36 28 31 29 36 33 25 24 24 30 16 21 28 19 16 20 21 23 18 21 20 25 13 13 37 29 28 24 24 23 20 23 24 21 15 11 14 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 BAL AC MD Obrázek 7. Celkové skóre (TTS) a dílčí skóre komponent (SC) jednotlivých dětí skupiny 1 (děti s SPU). Dílčí barevné přírůstky značí skóre jednotlivých komponent (MD, AC, BAL), výška celého sloupce určuje celkové skóre testu MABC-2 (TTS). 100 Celkové skóre jednotlivých probandů (skupina 2) 90 80 70 84 64 72 75 77 82 72 76 89 67 65 60 58 52 50 40 30 20 10 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 Obrázek 8. Celkové skóre jednotlivých pacientů skupiny 1 (děti s SPU) s vyznačenou hranicí signifikantní motorické poruchy (skóre 56). V rámci této skupiny jsme zjistili u 1 dítěte hodnoty odpovídající signifikantním motorickým obtížím. Další 4 děti se svými výsledky zařadily do pásma jedinců ohrožených motorickými obtížemi. 60

5.4 SKUPINA 2 - ROZDÍLY VE VÝSLEDCÍCH JEDNOTLIVÝCH KOMPONENT TESTU MABC-2 průměrné skóre 22,54 18,92 30,31 směrodatná odchylka 6,56 3,4 4,29 průměrné standardní skóre 7,62 9,62 10,15 směrodatná odchylka 3,41 2,06 2,41 průměrný percentil 27,15 46,38 50,31 směrodatná odchylka 29,93 23,04 26,3 Tabulka 9. Průměrná standardní skóre a průměrné percentily komponent. V tabulce jsou po řádcích uvedeny: průměrné skóre jednotlivých komponent, průměrné standardní skóre jednotlivých komponent, průměrné hodnoty percentilů jednotlivých komponent skupiny 1 (děti s SPU). Všechny tyto hodnoty jsou doplněny směrodatnými odchylkami. 12 Průměrné standardní skóre jednotlivých komponent (skupina 2) 10 9,62 10,15 8 7,62 6 4 2 0 1 2 3 Obrázek 9. Porovnání průměrných standardních skóre jednotlivých komponent MABC-2: MD, AC a BAL u skupiny 1. Bylo provedeno porovnání rozdílu výsledků standarních skóre jednotlivých komponent pomocí analýzy dat tří nezávislých proměnných s výsledkem p = 0,04, což značí signifikantní významnost (pro signifikantní významnost je p < 0,05). 61

MD AC BAL TSS 15 11 11 11 8 10 9 8 7 11 10 9 6 11 14 9 7 12 14 11 4 13 11 8 9 10 9 9 14 8 14 12 8,75 10,75 11,5 9,63 8 8 7 7 4 6 9 6 3 6 9 6 8 9 8 7 6 10 7 7 5,8 7,8 8 6,6 Tabulka 10. Průměrná standardní skóre komponent. V tabulce je uvedeno průměrné standardní skóre jednotlivých komponent skupin 2a (děti s SPU celkovým skóre > 67) a 2b (děti s SPU a celkovým skóre 67) Všechny tyto hodnoty jsou doplněny směrodatnými odchylkami. 14 Porovnání průměrných standardních skóre (skupina 2A a 2B) 12 10,75 11,5 10 8 6 8,75 9,63 5,8 7,8 8 6,6 4 2 0 Obrázek 10. Porovnání průměrných standardních skóre jednotlivých komponent a prům. celkového SS u skupin 1a (děti s SPU a celkovým skóre > 67) a 1b (děti s SPU a celkovým skóre 67). 62

5.5 SKUPINA 3 - MOTORICKÉ OBTÍŽE U DĚTÍ S PORUCHAMI AUTISTICKÉHO SPEKTRA Výsledky jednotlivých probandů skupiny 3 shrnuje Tabulka 11. Grafické znázornění výsledků ukazují Obrázky 11 a 12. MD1 MD2 MD3 SC SS P AC1 AC2 SC SS P BAL 1 BAL 2 Bal3 SC SS P TTS SS P Prob.1 4 9 5 18 5 5 5 4 9 3 1 8 3 12 23 7 16 50 5 5 Prob.2 4 12 1 17 5 5 5 12 17 9 37 4 4 2 10 2 0,5 42 3 1 Prob.3 13 12 9 34 12 75 7 9 16 8 25 8 10 12 30 9 37 80 10 50 Prob.4 7 9 1 17 5 5 10 9 19 10 50 9 10 12 33 11 63 69 8 25 Prob.5 8 8 1 17 5 5 5 15 20 10 50 9 12 7 28 9 37 65 7 16 Prob.6 7 12 15 34 12 75 7 15 22 12 75 9 12 12 33 11 63 89 12 75 Tabulka 11. Přehled výsledků jednotlivých dětí skupiny 1 (děti s poruchami autistického spektra). V tabulce jsou uvedena standardní skóre jednotlivých testů (MD1, MD2, MD3, AC1, AC2, BAL1, BAL2, BAL3), dále skóre komponent (MD-SC, AC-SC, BAL-SC), standardní skóre komponent (MD-SS, AC-SS, BAL-SS) a jejich odpovídající percentil (MD-P, AC-P, BAL-P). Poslední tři sloupce ukazují celkové skóre (TTS) a jeho standardní skóre (SS) a odpovídající percentil (P). Celkové skóre a skóre komponent jednotlivých probandů (skupina 2) 100 90 Obrázek 11. Celkové skóre (TTS) a dílčí skóre komponent 80 70 60 50 40 23 10 30 16 33 28 33 22 SBAL SAC SMD (SC) jednotlivých dětí skupiny 1 (děti s poruchami autistického spektra). Dílčí barevné přírůstky značí skóre jednotlivých komponent (MD, AC, BAL), 30 20 10 9 17 18 17 34 19 20 17 17 34 1 výška celého sloupce určuje celkové skóre testu MABC-2 (TTS). 0 1 2 3 4 5 6 63

100 Celkové skóre jednotlivých probandů (skupina 3) 90 89 80 80 70 69 65 60 50 50 42 40 30 20 10 0 1 2 3 4 5 6 Obrázek 12. Celkové skóre jednotlivých pacientů skupiny 3 (děti s poruchami autistického spektra s vyznačenou hranicí signifikantní motorické poruchy (skóre 56). V rámci této skupiny jsme zjistili u 2 dětí hodnoty odpovídající signifikantním motorickým obtížím. Jedno dítě se svými výsledky zařadilo do pásma jedinců ohrožených motorickými obtížemi. 64

5.6 SKUPINA 3 - ROZDÍLY VE VÝSLEDCÍCH JEDNOTLIVÝCH KOMPONENT TESTU MABC-2 manuální zručnost míření a chytání rovnováha průměrné skóre 22,83 17,17 26,17 směrodatná odchylka 7,9 4,14 7,99 průměrné standarní skóre 7,33 8,67 8,17 směrodatná odchylka 3,3 2,81 3,08 průměrný percentil 28,33 39,67 36,8 směrodatná odchylka 33 23,08 22,8 Tabulka 12. Průměrná standardní skóre a průměrné percentily komponent. V tabulce jsou po řádcích uvedeny: průměrné skóre jednotlivých komponent, průměrné standardní skóre jednotlivých komponent, průměrné hodnoty percentilů jednotlivých komponent skupiny 3 (děti s poruchami autistického spektra). Všechny tyto hodnoty jsou doplněny směrodatnými odchylkami. 9 Průměrné standardní skóre jednotlivých komponent (skupina 3) 8,67 8,5 8,17 8 7,5 7,33 7 6,5 1 2 3 Obrázek 13. Porovnání průměrných standardních skóre jednotlivých komponent MABC-2: MD, AC a BAL u skupiny 3. 65

5.7 Kvalitativní hodnocení praktických funkcí vybraných probandů a výsledky DCDQ Prob.1 Prob.2 Prob.3 Prob.4 Prob.5 věk 9 let chlapec chlapec dívka chlapec pohlaví dívka 9 let 8 let 13 let diagnóza dyslexie, dysgrafie dyslexie dyslexie, dyslálie ADHD dysgrafie, ADHD, ambidextrie Vyšetření izolovaných pohybů Vyšetření relaxačních funkcí a posturální adaptace Vyšetření rovnováhy Vyšetření silového přizpůsobení Vyšetření plynulosti, rychlosti a rytmu pohybu Hodnocení hmotnostního rozdílu pomocí propriocepce Vyšetření proprioceptivní percepce Vyšetření body image Československý test podle Lesného Vyšetření schopnosti rozlišovat pozadí a figuru Vyšetření grafestezie Vyšetření dvoubodové dikriminace mírné potíže s oddělením pohybu očí a hlavy neschopnost relaxace i v základních posturálních situacích mírná nejistota při stoji se zavřenýma očima zvládá bez obtíží zvládá bez obtíží zvládá bez obtíží při pohybu v kyčli lehce pohybuje celým tělem, při pohybu očima lehký souhyb hlavy zvládá bez obtíží zvládá bez obtíží příliš se nedaří relaxovat, v posturálně náročnějších polohách vůbec zvládá bez obtíží zvládá bez obtíží zvládá bez obtíží horší schopnost relaxace v posturálně náročnějších situacích zvládá bez obtíží zvládá bez obtíží zvládá bez obtíží reakce jsou mírně opožděné zvládá bez obtíží zvládá bez obtíží pomalé pohyby zvládá bez obtíží zvládá bez obtíží zvládá bez obtíží nejsou příliš plynulé rozlišuje až při vyšší hmotnosti nedaří se zopakovat původní nastavení končetiny představa o vlastním těle se značně liší od skutečnosti má problém s provedením některých obtížnějších gest. Ale cílí ke správnému gestu zvládá bez obtíží zvládá bez obtíží zvládá bez obtíží drobné váhové rozdíly příliš nerozliší nedaří se zopakovat původní nastavení končetiny poměrně nepřesná představa o vlastním těle má problém s provedením některých obtížnějších gest. Ale cílí ke správnému gestu zvládá bez obtíží zvládá bez obtíží zvládá bez obtíží představa o vlastním těle se značně liší od skutečnosti zvládá bez obtíží spíše menší odchylky od dkutečnosti zvládá bez obtíží zvládá bez obtíží má problém s provedením některých obtížnějších gest. Ale cílí ke správnému gestu zvládá bez obtíží zvládá bez obtíží zvládá bez obtíží zvládá bez obtíží zvládá bez obtíží zvládá bez obtíží na většině částí těla pro rozlišení dvou bodů nutná jejich větší vzdálenost na dolních končetinách špatně rozlišuje písmena zvládá bez obtíží zvládá bez obtíží zvládá bez obtíží v normě v normě v normě v normě DCDQ 43 45 64 67 57 Celkové skóre 52 58 54 50 47 v MABC-2 Tabulka 13. Kvalitativní hodnocení praktických funkcí, vysledky DCDQ 66

6 DISKUZE Podle odborníků z EACD (Blank et al, 2012) může DCD být (a často také je) spojena s ADHD, specificky narušeným vývojem řeči, SPU, poruchami autistického spektra. Některé z těchto komorbidit jsou natolik spojeny s DCD, že bylo považováno za jejich součást. Tato práce zjišťovala přítomnost motorických potíží u dětí s ADHD. Ze vzorku 25 dětí byla u 4 prokázána signifikantní porucha motoriky a u dalších 4 lze předpokládat, že jsou poruchou motoriky ohroženy. Tři děti byly ze vzorku vyřazeny, neboť nebyly schopny adekvátně reagovat na požadavky při plnění úkolů. U všech těchto dětí zatím nemohla být stanovena diagnóza DCD, neboť kompletní diagnostický proces by potřeboval doplnit dalšími testy a informacemi, což nebylo předmětem práce. Ač bylo u dvou dětí testování doplněno o další diagnostické prostředky, hodnotící proces stále není dostačující pro stanovení diagnózy. Zároveň musíme konstatovat, že se neprokázala hypotéza č.1, neboť u 14 dětí nebyla zjištěna signifikantní porucha motoriky ani ohrožení touto poruchou. U dětí s ADHD je třeba vzít v potaz možné ovlivnění výsledků testu MABC-2 související s některými charakteristikami jejich poruchy. Mezi tyto charakteristiky patří např.: nevydrží delší dobu klidně sedět, vrtí se na židli, vstávají, delší dobu jim trvá, než se soustředí na nějaký úkol a jejich pozornost se rychleji vyčerpá, často neposlouchají instrukce a nedodržují úkoly, vnější stimuly snadno přeruší jejich pozornost, mají problémy se sebeovládáním, všechno chtějí nebo dělají hned, těžce nesou různá omezení a příkazy, hůře se podrobují autoritám, různým stereotypům a disciplíně (Drtílková, 2007, s.6). Při testování byly tři děti vyřazeny ze vzorku, protože nebyly schopny plnit úkoly pravděpodobně právě z těchto důvodů. Dalším čtyřem muselo být přizpůsobeno pořadí úkolů, aby se na ně vydržely soustředit. Na druhou stranu většina ostatních dětí charakterizovala test jako zábavný. Velmi je motivovalo např. měření času u některých úkolů. Naopak měly problém vydržet u úkolů, které vyžadovaly delší jednotvárnou činnost a jejímž hlavním kritériem bylo nechybovat. U úkolů kreslení dráhy a chůze po čáře bylo evidentní, že děti rychle ztratily o úkol zájem. Dvě z dětí, které byly ze vzorku vyřazeny zvládly první dva úkoly celkem bez problémů, když však měly kreslit dráhu, vůbec se nesoustředily a dělaly čáru kdekoliv, jen aby to už měly za sebou. Další hypotézou této práce byl rozdílný výkon dětí s ADHD v jednotlivých komponentách testu MABC-2. I když byly zjištěny určité rozdíly v hodnotě průměrných standardních skóre jednotlivých 67

komponent, pomocí analýzi dat nebyl zjištěn signifikanrní rozdíl. Nejvyššího standardního skóre děti s ADHD průměrně dosahovaly v části testu zaměřené na míření a chytání. Nejmenší standardní skóre bylo naopak dosaženo v oblasti zaměřené na manuální zručnost. Jak již bylo zmíněno, některé děti měly problém splnit v řadě za sebou právě úkoly manuální zručnosti, při kterých je třeba v klidu sedět na židli (pokud by se dítě vrtělo či vstávalo nemůže úkoly splnit s dobrými výsledky). Z komentářů dětí zejména ze starší skupiny vyplnulo, že je úkol kreslení dráhy nebavil. Když se však v rámci skupiny 1 podíváme odděleně na standardní skóre komponent dětí u nichž nebyla zjištěna porucha motorika a u dětí, které vykazují signifikantní poruchu nebo ohrožení poruchou motoriky, zjistíme, že děti u nichž se vyskytují motorické obtíže nebo jsou jimi ohroženy měly největší problémy v oblasti rovnováhy. děti s ADHD mívají větší potíţe v oblasti rovnováţných schopností. V naší výzkumné skupině, kterou tvořil jeden chlapec s ADD a pět s ADHD, měly všechny děti celkově slabé výsledky v jemné motorice (výsledky na úrovni5. 37. percentilu). U dětí se signifikantní poruchou motoriky byla zjištěna i významná porucha rovnováhy (výkony na úrovni 0,5. 5. percentilu). Ve skupině 2, tedy mezi dětmi se specifickými poruchami učení, bylo vyhodnoceno jedno dítě jako mající signifikantni motorickou poruchu a 4 děti se dle výsledků v MABC-2 zdají být touto poruchou ohroženy. I zde platí většina toho, co bylo napsáno výše. Také v tomto případě nemůžeme diagnostikovat DCD, ikdyž v této skupině byly podrobněji vyšetřeny 3 děti. I pro děti s SPU platí, že jim dlouho trvá, než se začnou soustředit, soustředí se krátkodobě a nedokončují úkoly (Zelinková, 2003). Také u dětí s SPU se úkazala být nejproblemtičtější oblastí manuální zručnost, zde byla navíc potvrzena hypotéza č.4 a pomocí analýzy dat byl zjištěn signifikantní rozdíl ve výsledcích jednotlivých komponent. V oblasti manuální zručnosti dosahovali nejnižšího standardního skóre děti se zjištěnou signifikantní poruchou motoriky i bez ní. Ve skupině 3, tedy u šesti dětí s poruchami autistického spektra byla zjištěna signifikantní porucha motoriky ve dvou případech a v jednom případě jsme shledali ohrožení motorickou poruchou. Můžeme tedy konstatovat, že u dětí s poruchami autistického spektra se sice objevují poruchy motoriky, nejsou však pravidlem. Vzhledem k tomuto zjištění můžeme přivítat případnou plánovanou změnu v diagnostických kriterích DCD dle DSM-IV, podle níž přítomnost vývojových pervazivních 68

poruch, mezi něž poruchy autistického spektra patří, vylučuje diagnózu DCD. V současnosti se v kritériu C píše: Není přítomné jiné medicínské nebo neurologické vysvětlení motorických potíží, které by vyloučilo tuto diagnózu (např. dětská mozková obrna, hemiplegie, muskulární dystrofie) a nejde o pervazivní vývojovou poruchu. (Sugden, cit. 2012-04-10). Také v případě dětí s poruchami autistického spektra bylo zjištěny nejnižší skóre pro oblast manuální zručnosti. Stejně jako v případě dětí s ADHDvšak nebyl zjištěn signifikantní rozdíl v hodnotách standardního skóre jednotlivých komponent testu MABC-2. I testování děti s poruchami autistického spektra může být ovlivněno celou řadou faktorů vyplývajících z jejich diagnózy, mnohé děti se často označují jako netestovatelné, pokud u nich selhalo počáteční úsilí o testování. To znamená, že když byly požádány o provedení určitého specifického úkonu, odmítly spolupracovat, křičely, plakaly nebo se jednoduše odvrátily od dospělého. Rychle se dospělo k závěru, že jsou příliš podrážděné, zlostné, vzpurné, tvrdohlavé nebo neschopné spolupracovat. Tento závěr je obvykle nesprávný a předjímající určité hodnocení. Je však důležité si uvědomit, že z velké části průběh testu závisí na přístupu a informovanosti examinátora (Schopler, Reichler, Lansingová, 1997, s.22). Vzhledem ke specifikům dětí ze skupiny 3, vykazovalo jejich testování určité zvláštnosti a osvědčila se speciální příprava. Bylo využito strukturování a vizualizace úkolů testu MABC- 2. Pokud chceme, aby od nás tyto děti přijímaly nové informace a vědomosti a byly se schopné učit, musíme jim nejprve upravit prostředí tak, aby jim dodávalo jistotu a poskytovalo vysokou míru předvídatelnosti. Struktura prostředí, ve kterém se člověk s autismem pohybuje, mu pomáhá v prostorové orientaci (Semínová, Thorová, cit. 2010-04-08). V praktické části diplomové práce byl věnován prostor také kvalitativnímu hodnocení praktických funkcí dětí u nichž byla zjištěna signifikantní porucha motoriky nebo které můžeme označit za ohrožené touto poruchou. Šlo o dvě děti ze skupiny 1 a tři děti ze skupiny 2, tedy děti s ADHD a SPU. Výběr těchto pěti dětí neměl žádná další kritéria, důvodem byly především časové možnosti těchto dětí. U dětí byly zjištěny určité obtíže, zejména s relaxací, propriocepcí a představou vlastního těla (body image). Obraz každého dítěte se mírně odlišoval. Nelze říci, že by platila přímá úměra mezi hodnotou celkového skóre v MABC-2 a mírou obtíží zjištěných klinickým vyšetřením. 69

Účelem bylo vyzkoušet další část diagnostického procesu DCD. K úplnému posouzení by však byla nutná důkladná anamnéza, diferenciální diagnostika, zhodnocení ADL, ideálně také rozhovor s rodiči a učitelem. Proces diagnostiky DCD je poměrně časově náročný a měl by být spíše výsledkem spolupráce několika odborníků, z tohoto důvodu se nepodařilo v této práci některé z dětí s předpokládanou DCD vyšetřit kompletně Další součástí diagnostiky DCD jsou dotazníky. Pro účely této práce byl přeložen dotazník DCD-Q,který vyplňují rodiče a slouží k identifikaci dětí s DCD. Byl použit u pěti již zmiňovaných dětí ze skupin 1 a 2. Senzitivita dotazníku je 84,6 % a specifita 70,8 %. Z tohoto důvodů při použití ke screeningu obvykle dochází k identifikaci většího počtu dětí, u kterých se předpokládá DCD než je pak vyhodnoceno standardizovanými testy jako je MABC-2. Dotazník ale může být naopak použit i k potvrzení výsledků právě např. z testování pomocí MABC-2 jako v případě této práce. Je doporučeno, aby dotazník vyplňovali skutečně rodiče, neboť bylo zjištěno, že hodnocení učitelů a rodičů se liší 70

7 ZÁVĚR Problematika DCD je v současnosti ve světě velice diskutovaným fenoménem. V České Republice jde o poměrně nový pojem (ač doc. Lesný se obdobnou problematikou zabýval již v 70. letech minulého století). V současnosti se v České republice objevovují první zmínky o DCD v odborném tisku a postupně se začíná pracovat také s baterií testů MABC-2. Situace ve světě je pokročilejší, ale i zde teprve před pár lety došlo k jasnému a jednotnému vymezení definice a terminologie. V České republice ovšem zatím neexistují žádnéé konkrétní doporučené postupy pro diagnostiku a léčbu DCD. Jako jedna z inspirací by mohl posloužit nový guideline pro klinickou praxi v německy mluvících evropských zemích. Obsahuje celou řadu zásadních informací týkajících se DCD a přehledně popisuje, jak správně postupovat při diagnostikování DCD i následné léčbě. Odkazuje také na velké množství relevantní literatury. Diagnostika DCD je časově náročný a komplikovaný proces, je nutno do ní zahrnout anamnézu, klinické vyšetření, použití standardizovaných testů a dotazníků, zhodnocení ADL, pohled dítěte, rodičů, učitelů a dalších relevantních osob, případně zhodnocení studijních výsledků. Obykle vyžaduje multidisciplinární přístup Děti s DCD si zaslouží pozornost odborníků. Bylo již mnohokrát prokázáno, že intervence je vždy lepší než žádná léčba. Existuje řada přístupů, které vychází z různých teoretických rámců. V současnosti jsou nejvíce doporučovány přístupy orientované na úkol, zejména CO-OP a NTT. Testování dětí s ADHD, SPU a poruchami autistického spektra může být ovlivněno řadou faktorů, které souvisí s diagnózou dítěte. Je tedy třeba co nejlépe předcházet těmto negativním jevům, které mohou zkreslit výsledky. U dětí s poruchami autistického spektra je pro dosažení optimálních výsledků vhodné při testování výužít speciální metody, které se využívají např. při jejich výuce. Některé děti s ADHD, SPU a poruchami autisického spektra vykazují signifikantní motorické obtíže nebo jsou jimi ohroženy. Rozhodně to však nelze vztáhnout na všechny děti z těchto skupin, protože řada z nich se svými výsledky pohybuje v normě. MABC-2 by měl být jedním ze základních nástrojů diagnostiky DCD. Výsledky získané tímto testem můžeme mimo jiné podpořit klinickým hodnocením praktických funkcí nebo využitím dotazníku DCD_Q. 71

Problematika DCD nezbytně potřebuje další výzkum a to v podstatě ve všech oblastech, kterých se dotýká. Mezi oblasti, kterým je třeba věnovat zvýšenou pozornost patří např.: etiologie DCD, diagnostika DCD u dětí v předškolním věku, srovnání efektu léčby u různých přístupů, ADL, sebepojetí dětí s DCD, vliv prostředí na výkon dítěte. 72

8 REFERENČNÍ SEZNAM: American psychiatric association. A 16 Developmental Coordination Disorder [online]. [cit. 2012-01-04]. Dostupné z WWW: http://www.dsm5.org/proposedrevision/pages/proposedrevision. aspx?rid=88. ASONITOU, Katerina; KOUTSOUKI, Dimitra; KOURTESSIS, Thomas; CHARITOU, Sofia. Motor and cognitive performance differences between children with and without developmental coordination disorder (DCD) Research in Developmental Disabilities, 2012, Vol. 33, s.996 1005. ISSN 0891-4222. BLANK, Rainer; SMITS-ENGELSMAN Bouwien; POLATAJKO, Helene; WILSON, Peter. European Academy for Childhood Disability (EACD): Recommendations on the definition, diagnosis and intervention of developmental coordination disorder (long version). Developmental medecine and child neurology. 2012, Vol. 54, Issue 1, s. 54-93. ISSN 0012-1622. BODISON, Stefanie,; MAILLOUX, Zoe. The Sensory Integration and Praxis Tests Illuminating Struggles and Strengths in Participation at School. 2006, OT Practice, Vol. 11, Issue 7, s. 1-7. ISSN: 1084-490 BRUININKS, Robert H.; BRUININKS, Brett D. Bruininks Oseretsky Test of Motor Proficiency, Second Edition. Vzorový záznam [online]. [cit. 2010-04-04b]. Dostupné z WWW: http://www. pearsonassessments.com/hai/images/pa/products/bot2/bot2_rpt_sample.pdf. CAIRNEY,John; VELDHUIZEN, Scott; KURDYAK, Paul; MISSIUNA, Cheryl; FAUGHT, Brent E.; HAY, John. Evaluating the CSAPPA subscales as potential screening instruments for developmental coordination disorder. Archives of Disease in Childhood. 2007, Vol. 92, Issue 11, s. 987 991, ISSN: 1468-2044 CHAN, Donna, Y.,K. The application of cognitive orientation to daily occupational performance (CO-OP) in children with developmental coordination disorder (DCD) in Hong Kong: a pilot study. Hong Kong Journal of Occupational Therapy, 2007, Vol. 17, Issue 2, s. 39-44 ISSN: 1569-1861 ELLINOUDIS, Theodoros; EVAGGELINOU, Christina; KOURTESSIS, Thomas; 73

KONSTANTINIDOU, Zoe; VENETSANOU, Fotini; KAMBAS Antonis. Reliability and validity of age band 1 of the Movement AssessmentBattery for Children Second Edition. Research in Developmental Disabilities, 2011, Vol. 32, Issue 4, s. 1046-1051. ISSN 0891-4222. GIBBS, John; APPLETON, Jeanette; APPLETON, Richard. Dyspraxia or developmental coordination disorder? Unravelling the enigma. Archives of Disease in Children. 2007, Vol. 92, Issue 3, s. 534-539. ISSN 0003-9888. HADDERS-ALGRA, Mijna; HEINEMAN, Kirsten R.; BOS, Arend F.; MIDDELBURG, Karin J. The assessment of minor neurological dysfunction in infancy using the Touwen Infant Neurological Examination: strengths and limitations. Developmental medecine and child neurology. 2010, Vol. 52, Issue 1, s. 87-92. ISSN 0012-1622. HANNA, Karen; RODGER, Sylvia. Towards family-centred practice in paediatricoccupational therapy: A review of the literature on parent therapist collaboration. Australian Occupational Therapy Journal, 2002, Vol. 49, Issue 1, s. 14 24. ISSN 1440-1630. SCHOPLER, Eric, REICHLER Robert J, LANSINGOVÁ Margaret, Strategie a metody výuky dětí s autismem a s dalšími vývojovými poruchami portál. Praha: Portál, 1998, s. 271, ISBN 80-7178-199-1, KIRBYOVÁ, Amanda. Nešikovné dítě: dyspraxie a další poruchy motoriky: diagnostika, pomoc, podpora, cesta k nezávislosti. 1. vyd. Praha: Portál, 2000. 208 s. ISBN 80-7178-424-9. KOLÁŘ, Pavel; SMRŽOVÁ, Jitka; KOBESOVÁ, Alena. Vývojová dyspraxie, senzomotorická integrace a jejich vliv na pohybové aktivity a na sport. Medicina sportiva Bohemica et Slovaca. 2011, roč. 20, č. 2, s. 66-81. ISSN: 1210-5481. LEE, M., YOXAL, S. Goal Attainment Scaling (GAS) - A Valid Outcome Measure For D.C.D. Paediatric Physiotherapy? [online] [cit. 2010-04-05]. Dostupný z WWW: http://www.dyspraxiadcd.co.uk/library/goal-attainment-scaling-poster.pdf. MISSIUNA, Cheryl. Children with developmental coordination disorder. Strategies for succes. 2001, New York: The Haworth Press, s.165 ISBN: 0-7890-1357-6 MKN 10: Mezinárodní klasifikace nemocí a přidružených zdravotních problémů: desátá revize. 2. 74

aktualizované vydání World Health Organization, Geneva 2008 ISBN 92-4- 154649-2 [online]. [cit. 2012-01-04]. Dostupné z WWW: http://www.uzis.cz/cz/mkn/index.html. NIEMEIJERAnuschka S, SCHOEMAKER, Marina, M.; SMITS-ENGELSMAN Bouwien C.M. Are Teaching Principles Associated With Improved Motor Performance in Children With Developmental Coordination Disorder? A Pilot Study. Physical Therapy. 2006, Vol. 86, Issue 9, s. 1221-1230 Projekt GA406/09/1371 Diagnostika a reedukace vývojové poruchy motoriky u dětí (2009-2011, GA0/GA) [online]. [cit. 2010-03-27]. Dostupný z WWW: https://www.isvav.cz/projectdetail. do?rowid=ga406%2f09%2f1371. RIVARD, Lisa M.; MISSIUNA, Cheryl; HANNA, Steven; WISHART, Laurie. Understanding teachers perceptions of the motor difficulties of children with developmental coordination disorder (DCD). Journal of Educational Psychology. 2007, Vol.77, Issue 3,s. 633 648. ISSN: 1939-2176. RODGER, Sylvia. Occupation Centred Practice with Children. A practical guide for occupational therapist. 2010, Wiley-Blackwells. 368. ISBN: 978-1-4051-8427-4 SCHOEMAKER, Marina M.; NIEMEIJER, Anuschka S.;FLAPPER, Boudien C. T.; SMITS- ENGELSMAN, Bouwien C. M. Validity and reliability of the Movement Assessment Battery for Children-2 Checklist for children with and without motor impairments. Developmental medecine and child neurology. 2012, Vol. 54, Issue 4, s. 368-375. ISSN 0012-1622. SHOENER, R.F., KINNEALEY M., and KOENIG K.P.You Can Know Me if You Listen: Sensory, Motor, and Communication Issues in a Nonverbal Person with Autismin. The American Journal of Occupational Therapy. 2008, Vol. 62, Issue 5, s. 547-553. ISSN: 1943-7676. SCHULZ, Joerg; HENDERSON, Sheila E.; SUGDEN, David A.; BARNETT, Anna L. Structural validity of the Movement ABC-2 test: Factor structure comparisons across three age groups. Research in Developmental Disabilities, 2011, Vol. 32, Issue 4, s. 1361-1369. ISSN 0891-4222. SMITH-ENGELSMAN, Bouwien C.M.; NIEMEIJER, Anuschka S.;vaVAN WAELVELDE, Hilde. Is the Movement Assessment Battery for Children-2nd edition a reliable instrument to measure 75

motor performance in 3 year old children? Research in Developmental Disabilities, 2011, Vol. 32, Issue 4, s. 1370 1377. ISSN 0891-4222. SMRŽOVÁ, Jitka. Hodnocení vývojové dyspraxie a efektů její léčby u dětí. Praha, 2010. 116 s. Diplomová práce. Univerzita Karlova v Praze. Vedoucí práce Josef Kraus. SUGDEN, David. Development coordination disorder as a specific learning dificulty.[online]. [cit. 2010-04-10]. Dostupný z WWW: http://dcd-uk.org/images/leedsconsensus06.pdf SUGDEN D. Current approaches to intervention in children with developmental coordination disorder. Developmental Medicine and Child Neurology. 2007, Vol. 49, Issue, s.467-471. ISSN 0012-1622. SUGDEN, David. Issues in diagnosis of children with developmental coordination disorder. Developmental medecine and child neurology. 2012, Vol. 54, Issue 1, s. 101-102. ISSN 0012-1622. ŠVARCOVÁ, Iva. Mentální retardace. Praha: Portál, 2006, s.198, ISSN 80-7367-060-7 THOROVÁ, Kateřina, SEMÍNOVÁ, Magdalena. Strukturované učení - Základy metodiky práce u dítěte s autismem. [online]. [cit. 2010-04-08]. Dostupný z WWW: http://www.autismus.cz/ strukturovane-uceni/strukturovane-uceni-2.html VENETSANOUA, Fotini; KAMBASA, Antonis; ELLINOUDISB, Theodoros; FATOUROSA, Ioannis; GIANNAKIDOUA, Dimitra; KOURTESSISA, Thomas. Can the Movement Assessment Battery for Children-Test be the gold standard for the motor assessment of children with Developmental Coordination Disorder? Research in Developmental Disabilities, 2011, Vol. 32, Issue 1, s. 1 10. ISSN 0891-4222. VÍTKOVÁ, Marie. Integrativní speciální pedagogika integrace školní a sociální. 2.rozšířené a předpracované vydání. Brno: Paido, 2004. s.463, ISBN 80-7315-071-9 WAGNER, Matthias Oliver; KASTNER, Julia; PETERMANN, Franz; BOS, Klaus. Factorial validity of the Movement Assessment Battery for Children-2 (age band 2) Research in Developmental Disabilities, 2011, Vol. 32, Issue 4, s. 674 680. ISSN 0891-4222. 76

WILSON, Peter H. Practitioner Review: Approaches to assessment and treatment of children with DCD: an evaluative review. Journal of Child Psychology and Psychiatry 2005, Vol. 46, Issue 8, s. 806 823 WILSON, B. N.; CRAWFORD, S. G.,The developmental coordination disorder questionnaire 2007 (DCDQ 07). Administration manual for the DCDQ 07 with psychometric properties. [online]. [cit. 2010-03-25]. Dostupný z WWW: http://www.dcdq.ca/. WILSON, B. N.; KAPLAN, B. J.; CRAWFORD, S. G.; ROBERTS, G. The developmental coordination disorder questionnaire 2007 (DCDQ 07). Administration manual for the DCDQ 07 with psychometric properties. [online] [cit. 2010-03-25]. Dostupný z WWW: http://www.dcdq. ca/. Dyspraxia Foundation FAQs. Are dyspraxia and developmental coordination disorder (DCD) the same thing? [online] [cit. 2010-03-25]. Dostupný z WWW: http://www.dyspraxiafoundation. org.uk/help/show_question.php?id=19 2012-06-04) Dyspraxia assotiation of Ireland. What is the background? [online] [2012-06-04]. Dostupný z WWW: http://www.dyspraxia.ie/ WILSON, Brenda N. ; G. CRAWFORD, Susan; GREEN, Dido; ROBERTS, Gwen; AYLOTT, Alice; J. KAPLAN, Bonnie. Psychometric properties of the revised developmental coordination disorder questionnaire. Physical & occupational therapy in pediatrics. 2009, Vol. 29, Issue 2, s. 182-202. ISSN: 1541-3144 WUANG, Yee-Pay; SU, Chwen-Yng; SU, Jui-Hsing. Wisconsin Card Sorting Test performance in children with developmental coordination disorder. Research in Developmental Disabilities, 2011, Vol. 32, Issue 5, s. 1361-1369. ISSN 0891-4222. WUANG, Yee-Pay; SU, Jui-Hsing; SU, Chwen-Yng. Reliability and responsiveness of the Movement Assessment Battery for Children Second Edition Test in children with developmental coordination disorder. Developmental medecine and child neurology. 2012, Vol. 54, Issue 1, s. 160-165. ISSN 0012-1622. ZELINKOVÁ, Olga. Poruchy učení: specifické vývojové poruchy čtení, psaní a dalších školních 77

dovedností. 10., zcela přeprac. a rozš. vyd. Praha: Portál, 2003. 263 s. ISBN 80-7178-800-7. ZWICKER, Jill, G.; HARRIS, Susan R. A reflection on motor learning theory in pediatric occupational therapy practice. Canadian journal of occupational therapy. 2009, Vol. 76, Issue 1, s. 29-37, ISSN: 1911-9828. 78

9 SEZNAM PŘÍLOH Příloha č 1. Popis jednotlivých testů baterie MABC-2 a fotografie jejich provádění Příloha č 2. Dotazník DCDQ 07 79

10 PŘÍLOHY Příloha č 1. Popis jednotlivých testů baterie MABC-2 a fotografie jejich provedení (Henderson et al., 2007 in Smržová, 2010, s. 65-69, 110-113). Kategorie 7 10 let MD1 Umisťování kolíčků Dítě sedí u stolu, před ním je na podloţce deska s otvory a krabička s 12 kolíčky. Dítě neustále drţí jednou rukou krabičku, druhou rukou sbírá kolíčky z krabičky a po jednom je co nejrychleji umisťuje do otvorů v desce. Při provádění úkolu si dítě nesmí kolíčky opírat Diplomová práce Hodnocení vývojové dyspraxie a efektů její léčby u dětí 66 o tělo, desku nebo stůl. Hodnotí se čas od okamţiku, kdy volná ruka opustí podloţku, do okamţiku vloţení posledního kolíčku do desky. Úkol se provádí nejprve preferovanou rukou (ruka používaná pro psaní), poté druhou rukou. MD2 Navlékání šňůrky Provádí se opět u stolu, na podloţce před dítětem je umístěna destička s otvory a šňůrka. Na signál dítě začne provlékat šňůrku otvory v destičce. Měří se čas od okamţiku, kdy ruce dítěte opustí podložku. Čas se zastavuje, kdyţ je šňůrka provlečená všemi otvory a řádně utaţená. 80

MD3 Kreslení dráhy 2 Dítě kreslí souvislou čáru po vyznačené dráze. Úkol se provádí preferovanou rukou. Hodnotí se počet chyb. Chybou je přetažení čáry přes okraj vyznačené dráhy, přerušení souvislé čáry, změna směru kreslení čáry. AC1 Chytání dvěma rukama Dítě stojí za čárou, která je ve vzdálenosti 2m od stěny. Dítě hází jednou nebo oběma rukama tenisový míček o zeď a chytá ho oběma rukama. Děti ve věku 7 8 let mohou s dopadem o zem, ve věku 10 11 let bez dopadu. Při vhazování míčku nesmí dítě překročit čáru na zemi, při chytání může udělat výkrok před i stranou. Míček musí být chycen pouze rukama, ne zachycen tělem. Počítá se počet úspěšně chycených pokusů z celkových deseti. 81

AC2 Házení sáčku na podložku Dítě stojí na podložce, ze které nesmí vykročit. Jednou rukou hází sáček a trefuje se do terče nakresleného na druhé podložce, která je umístěna ve vzdálenosti 1,8m od první podložky. Započítává se počet úspěšných pokusů z celkových deseti. BAL1 Rovnováha na desce Dítě balancuje na jedné noze na labilní desce. Druhá noha se nesmí dotýkat stojné končetiny ani balanční desky, hrana desky se nesmí dotknout podlahy. Měří se dosaţený čas na každé noze, maximum je 30s. BAL2 Chůze vpřed s dotykem pata-špička Dítě jde po čáře tak, že se vždy pata přední nohy dotýká špičky zadní nohy. Dítě nesmí vybočit z čáry, udělat mezeru mezi jednotlivými kroky, posouvat nohy po čáře, dotýkat se volnou nohou podlahy. Započítává se počet bezchybně provedených kroků za sebou. Maximum je 15 kroků nebo dosažení konce čáry (4,5 m) podle toho, která situace nastane dříve. 82

BAL3 Poskoky po podložkách (Příloha č. 6 Obrázek 33) Dítě začíná ze stoje na jedné noze na první podložce a provádí 5 souvislých poskoků. Nesmí přešlapovat přes okraje podložek a poslední skok musí zakončit v kontrolované rovnovážné pozici. Testují se postupně obě dolní končetiny. Zaznamenává se počet správně provedených poskoků. Kategorie 11 16 let MD1 Otáčení kolíčků Dítě sedí u stolu, na podložce před ním je umístěna deska s kolíčky. Jednou rukou neustále přidržuje desku, druhou rukou má položenou na podložce vedle desky. Na signál začne volnou rukou co nejrychleji otáčet kolíčky po jednom tak, aby byla vidět jiná barva, a dává je zpět do otvorů v desce. Při provádění úkolu si dítě nesmí kolíčky opírat o tělo, desku nebo stůl. Měří se čas od okamţiku, kdy volná ruka opustí podložku, do okamžiku vložení posledního kolíčku do otvoru. Testuje se nejprve preferovaná ruka, poté nepreferovaná. MD2 Trojúhelník s maticemi a šrouby Úkol se provádí u stolu, před dítětem je umístěna podložka se třemi plastovými pruhy, třemi šrouby a maticemi a modelový vzor dokončeného trojúhelníku. Na signál dítě začne co nejrychleji sestavovat trojúhelník podle vzoru. Čas se začíná měřit v okamžiku, kdy ruce opustí podložku, a zastavuje se, když je poslední matice přišroubována na poslední šroub. MD3 Kreslení dráhy 3 Zadání úkolu je stejné jako u mladší věkové kategorie, liší se pouze tvar dráhy. 83

AC1 - Chytání jednou rukou Dítě stojí za čárou ve vzdálenosti 2m od stěny. Hází tenisový míček o zeď a chytá ho jednou rukou bez dopadu míčku o zem. Při vhazování míčku nesmí dítě překročit čáru na zemi, při chytání může udělat výkrok vpřed i stranou. Míček musí být chycen pouze rukou, ne zachycen tělem. Počítá se počet úspěšně chycených pokusů z celkových deseti. Testují se obě ruce. AC2 Házení na terč na zdi Dítě stojí za čárou ve vzdálenosti 2,5m od stěny. Tenisovým míčkem se pokouší zasáhnout terč na zdi. Terč je umístěný tak, že jeho spodní hrana je ve výšce vrcholu hlavy dítěte. Míček nemusí být po odrazu od stěny chycen. Úkol se provádí pouze jednou rukou. Započítává se počet úspěšných pokusů z celkových deseti. BAL1 Rovnováha na dvou deskách Dítě balancuje na uţší hraně dvou psojených desek tak, ţe patu přední nohy má těsně špičkou zadní nohy. Dítě se nesmí dotknout hranou obuvi základu desky nebo podlahy ani zvednout nohu z desky. Hodnotí se dosaţený čas, maximum je 30 s. BAL2 Chůze vzad s dotykem pata-špička Úkol analogický mladší věkové skupině, ale dítě jde po čáře pozpátku. 84

BAL3 Klikaté poskoky po podložkách Opět obdobný úkol jako u mladší kategorie, liší se uspořádání podložek. 85