MUDr.Jan Divák,PhD (KARIM FN Ostrava,AUM LF OU)

MUDr.Jan Divák,PhD (KARIM FN Ostrava,AUM LF OU)

PROČ????

Proč??

Proč???? 25-40% pacientů přijatých do nemocnice trpí středně až silnou bolestí není správně hodnocena, zvlášť u pacientů, kteří nejsou schopni bolest popsat a tedy není správně léčena! Vývoj objektivních ukazatelů nocicepce a bolesti by byl velkým přínosem pro diagnostiku a léčbu bolesti. Poskytnout úlevu od bolesti(utrpení) je samotným základem medicíny a jednou ze základních úloh anesteziologa.

Nástroje pro hodnocení bolesti subjektivní hodnocení: osoba dokáže a/zpracovat externí informace b/sdělit svou vlastní osobní zkušenost hodnocení behaviorálních a psychologických změn (zkreslení :při pozorování,průběhem nemoci,farmakoterapii) objektivní metoda pro hodnocení bolesti Měřítko specifické a sensitivní pro bolest a nezávislé na: - osobě provádějící vyšetření, - na schopnosti pacienta komunikovat, - charakteru onemocnění.

Hlavní strategie pro rozvoj objektivního hodnocení bolesti 1.Změny v autonomním nervovém systému 2.Biopotenciály 3.Neurozobrazování 4.Biomarkery 5.Kombinované algoritmy (COWEN, Ruth, et al. Assessing pain objectively: the use of physiological markers. Anaesthesia, 2015)

1.Změny v autonomním nervovém systému Bolest: spjata s autonomní odpovědí na stres neuroanatomické překrytí mezi nociceptivními a autonomními drahami zvýšení hladiny cirkulujících stresových hormonů vliv pooperační analgesie na autonomní odpověď Potenciálně objektivní nástroje využívající předpokladu, že bolest navozuje alterace v autonomní nervovém systému změny a/ kardiovaskulárních a b/ respiračních parametrů:hrv, TK,AS,amplituda AS,pulzní interval pocení změny zornic

1.Změny v autonomním nervovém systému Variabilita tepové frekvence Index kardiovaskulární hloubky analgesie(cardean) Chirurgický pletysmografický index Vodivost kůže Pupilometrie

Ad 1:Variabilita tepové frekvence ekg. monitorování pacient: při vědomí/ v bezvědomí interakce mezi SY/PASY nervovým systémem HRV je ovlivněna: věk,pohlaví,související onemocnění,hloubka CA,chirurgická stimulace,medikace,emoce nejlepší citlivost u pacientů v CA,ve stavu steady state budoucnost: objektivní nástroj pro hodnocení bolesti

Ad 1:Variabilita tepové frekvence nutné algoritmy pro korekci zkreslujících faktorů: Fourierovy poměry vysokých/nízkých frekvencí v reálném čase ANI index:kombinace: ekg.+ dechové frekvence +vysokofrekveční HRV algoritmus kardiorespirační koherence:analyzuje spojená mezi tepovou frekvencí a průběhem respirační sinusové arytmie

Ad1: Index kardiovaskulární hloubky analgesie(cardean) bolestivá stimulace: TK,AS kombinace: ekg+pulsní oxymetrie(beat to beat měření prstového tlaku, oscilometrie) škála:od 0 do 100: hodnotí adekvátnost intraoperační nocicepce

Ad1:Chirurgický pletysmografický index dříve: chirurgický stresový index) pletysmografie+ periferní měření sat.02 škála od O do 100 není specifický pro nocicepci ovlivnění: - periferním/centrální sympatikus - pohlaví - léky - iv. volum - umístění sondy - AS - očekávání bolesti,emoční stres jeho nevýhodou je velká variabilita mezi jednotlivými pacienty

Ad1:Vodivost kůže bolestivý podnět systému pocení aktivace autonomního pocení: snižuje elektrický odpor kůže zvýšení vodivosti hodnocení bolesti: - fluktuace amplitudy -frekvence vodivost

Ad 1:Vodivost kůže vysoce individuální výstupy,zaměření na variabilitu u každého pacienta význam u pooperační bolesti: - u dospělých:dobrá rozlišovací schopnost mezi přítomností a absencí bolesti -u dětí: značná nejednotnost ovlivnění: a/hloubka CA hrubý detektor bolesti b/ myorelaxantia c/malá korelace s dávkováním s opiáty d/ četné technické problémy

Ad 1:Vodivost kůže přesná absence středně až silné bolesti u dětí (HULLETT, Bruce, et al. Monitoring Electrical Skin ConductanceA Tool for the Assessment of Postoperative Pain in Children?. The Journal of the American Society of Anesthesiologists, 2009) slabá korelace s výsledky hodnocení skóre bolesti u dětí (CHOO, Eugene K., et al. Skin conductance fluctuations correlate poorly with postoperative self-report pain measures in school-aged children. The Journal of the American Society of Anesthesiologists, 2010)

Ad 1:Pupilometrie rozšíření zornic :sympatikus infračervený video-pupilometr hodnocení : a/průměru zornic b/amplituda pupilárního světelného reflexu při bolestivém stimulu: zvětšení pupilárního průměru a amplitudy faktory ovlivňující velikost pupily: osvětlení, psychologické faktory,bolest, únava,věk,farmaka:analgetika,antiemetika,anticholinergik vazoaktivní látky,vzácná onemocnění.:hornerův tria,.. (Alena Palečková: Praktické problémy pupilometrie(2013))

Ad 1: Pupilometrie PDRA(pupilary dilatation reflex amplitude): cenný odhad pokud není známá přesná koncentrace opiátu: remifentanylu (GUGLIELMINOTTI, Jean, et al. Prediction of movement to surgical stimulation by the pupillary dilatation reflex amplitude evoked by a standardized noxious test. The Journal of the American Society of Anesthesiologists, 2015, 122.5: 985-993) slibná možnost evaluace bolestivých vjemů a dostatečné analgesie u omezeně komunikujících pacientů a analgosedovaných (GUGLIELMINOTTI, Jean, et al. Assessment of pain during labor with pupillometry: a prospective observational study. Anesthesia and analgesia, 2013, 116.5: 1057), www.akutně.cz) použití této metody v klinická praxi je diskutabilní

2.Biopotenciály Prahová hodnota reflexu nocicepční flexe: hodnocení protektivího odtahovacícho reflexu Evokované potenciály (EEG): zatím v posici výzkumu Magnetoencephalografie a elektroencephalografie: detekce zvýšení aktivity mozku ve vztahu k bolestivé stimulaci Zpracovaná EEG +FEMG EEG: odběr krve z paty novorozenců:bolestivá versus hmatová stimulace ovlivňuje změny evokovaných potenciálů na EEG (FABRIZI, L., et al. Electrophysiological measurements and analysis of nociception in human infants. JoVE (Journal of Visualized Experiments), 2011)

3.Neurozobrazovací metody používané při hodnocení bolesti PET( pozitronová emisní tomografie) -mozková síť aktivovaná v případě bolesti -korelace s aktivací systému opiátů a skore pro hodnocení bolesti - oblíbenost této metody klesá: působení ionisujícího záření,iv. aplikace radioisotopů MRI: a/bold f MRI (funkční MR závislá na okysličení krve) b/ ASL MRI(arteria spin labelling MRI) Funkční spektroskopie v blízké infračervené oblasti (využívá změn v lokální oxygenace krve a hemodynamice: měření regionální aktivity mozku)

4.Biomarkery změny hormonů a metabolismu při venepukci u dětí zvýšení hladin alfa-amylásy ve spojitosti se zvýšením skore hodnocení bolesti (FERRARA, Pietro, et al. Salivary alpha-amylase: a new non-invasive biomarker for assessment of pain perception in epileptic children. Acta Neurologica Belgica, 2013) při bolestivé stimulaci: snížení insulin, zvýšení: kortisol, VMK, adrenalin, glukagon,růstový hormon koncentrace léků v místě účinku

4.Biomarkery Biochemické analyty hladiny lipidů v séru: zvýšení hladin lipidů v séru při přetrvávající bolesti Mediátory zánětu imunologické vyšetření: různé uvolňování cytokinů po zánětlivé a bolestivé stimulaci teplem Závěr: Nepravděpodobné,že by se podařilo nalézt jediný specifický mediátor odrážející bolest sám o sobě

5. Kombinované algoritmy Ekg+PPG+EEG(RE) lepší korelace s bolestivými podněty než jednotlivé proměnné HRV+EEG(RE+SE)+PPG -korelace s bolestivými podněty a koncentracemi v místě efektu - korelce s intraoperačními bolestivými podněty a predikovaným pohbem HR+HRV+NFSC+NFSC+PPG lepší korelace se středně silnými až silnými bolestivými stimuly než jednotlivé proměnné

Srovnání různých nástrojů užívaných při hodnocení bolesti (intraoparační anestezie) PRD(reflex dilatace zornic)+ani korelace obou nástrojů se selháním regionální anestezie (MIGEON, Anne, et al. Pupillary reflex dilatation and analgesia nociception index monitoring to assess the effectiveness of regional anesthesia in children anesthetised with sevoflurane. Pediatric Anesthesia, 2013) NFSC (počet fluktuací vodivost kůže)+ani ANI se ukázal jako více senzizivní pro intraoperační stimulaci u dětí (SABOURDIN, Nada, et al. Pain monitoring in anesthetized children: first assessment of skin conductance and analgesia nociception index at different infusion rates of remifentanil. Pediatric Anesthesia, 2013)

Intraoperační anestesie HRV( Fourierův poměr nízkých/vysokých frekvencí,ani,kardiorespirační algoritmus) CARDEAN SPI Pupilometrie NRF(reflex nociceční flexe) EEG(BIS,entropie)

Diskuse psychosociální komponentu pac. při vědomí odlišit nocicepci(proces,který přenáší bolestivé podněty do vyšších mozkových center,kde jsou modulovány) a bolest(..) proměnné,které jsou nepřímými měřítky bolesti nebo nocicepce, nemusí být specifické vliv dalších faktorů:léky,onem.,. analgetika někdy sedativa matematické algoritmy vybavení(mri )

Závěr: kortikální úroveň: hloubka CA(EEG ) subkortikálně: rovnováha analgesie(antinocicece/nocicepce) založeny na hodnocení odezvy autonomního systému 1. Kožní vodivost 2. SPI (surgical pleth index) 3. ANI ( analgesia nociception index) 4. Pupilometrie (CONSTANT, Isabelle; SABOURDIN, Nada. Monitoring depth of anesthesia: from consciousness to nociception. A window on subcortical brain activity. Pediatric Anesthesia, 2015, 25.1: 73-82).

Závěr v současné době neexistuje dostatek důkazů pro podporu širokého použití kteréhokoliv z fysiologických ukazatelů jako objektivního měřítka bolesti a nocicepce rozvoj kombinovaných algoritmů

Děkuji za pozornost a přeji pěkné odpoledne.