Metabolická chirurgie

Transkript

1 Metabolická chirurgie Dr. Michal Čierny Chirurgické oddělení, bariatrické centrum Nemocnice Břeclav

2 Chirurgie Invazivní řešení až po selhání konzervativních metod. Otázka: Je chirurgická léčba metabolického sy. odůvodněná?

3 Český institut MS, online :

4 Metabolická chirurgie Definice, 1978: Operative manipulation of a normal organ or organ system to achieve a biological result for a potential health gain Buchwald H, Varco RL.: Metabolic surgery. New York: Grune and Stratton; 1978.

5 Historie chirurgie 1. Incize, extirpace, amputace 2. Rekonstrukční zákorky 3. Funkční chirurgie

6 Bariatrická chirurgie * Od r * Indikační kritéria od r 1991, NIH Concensus Conference, Bethesda MD : insuficientní efekt konzervativní léčby absence KI (psychiatr.-bulimie, PPP ) váha severe al. morbid obesity BMI 40 BMI 35 u pacientů s komorbiditou

7 Zdravotní indikace bariatrie - zdravotní rizika obezity VÝSKYT V DOSPĚLÉ POPULACI U OBÉZNÍCH Hypertenze cca 22% cca 46% DM 2.t. do 8-10% 5x vyšší Metabolický sy cca 25% cca 50% PCOS OSA koreluje s ABDOMINÁLNÍ OBEZITOU koreluje s OBVODEM KRKU Gesundheit

8 Bariatrická chirurgie RESTRIKCE MALABSORBCE KOMBINACE

9 Ilustrace: Dita Koksová,

10 Ilustrace: Dita Koksová,

11 Ilustrace: Dita Koksová,

12 Ilustrace: Dita Koksová,

13 Gastrický Bypass = nejefektivnější léčba DM 2.typu Annals of Surgery, 1995 Who would have thought it? An operation proves to be the most effective therapy for adult-onset DM. Pories WJ et al.

14 Chirurgická lečba Těžké obezity Metabolických onemocnění 3.st.WHO BMI 40 2.st. WHO BMI 35 +komorbidity u metabolicky nemocncých s BMI nebo BMI pod 30 - normální váha, nadváha Bariatrická chirurgie Metabolická chirurgie

15 Historie chirurgie diabetu 1921 Banting objev inzilinu 1955 Friedman Resekce žaludku u neobézního diabetika vedla k úplnému vyléčení cukrovky Herbst Po restrikčních bariatrických op. dochází k výraznému zlepšení diabetu Pories Upozornil na možnost hormonálního vlivu Gastrického bypasu na DM 2.t - na souboru pacientů po vyřazení antra žaludku a duodena z pasáže

16 Metabolické efekty Anorektický efekt Nechut na kalorické bomby (sladké, tučné) Preference zdravých pokrmů (zelenina, ovoce) Časté jezení v malých dávkách Zlepšení psychiky Zvýšení bazálního metabolismu Zvýšení tělesné aktivity Kvalitativní zlepšení při metabolických poruchách při neinfekčních chronických epidemických nemocech

17 Metabolická chirurgie hledá oporu a partnery v řadách internistů, vědců The definition of metabolic surgery has also been expanded to include the elucidation of metabolic mechanisms for the observed metabolic outcomes. Henry Buchwald, 2010

18 Bypasové operace sleeve duod-ileo anast Omega GB Roux Y GB BPD / DS Mini-Gastric Bypass One Anastomosis GB

19 Anastomozy po Bypasu žaludku GEA end to side GEA end to end Duodeno-ileo A + EEA end to side + EEA end to side

20 Střevní kličky po Bypasech odvodná přívodná B A A B-P C C GB Omega GB Roux Y BPD / DS

21 Vyřazení z pasáže Bypasem 200 cm 50cm 150 cm cca 3-4 m cm

22 V čem spočívá metabolický efekt? Je to malabsorbce? sacharidy tuky proteiny B12vit Duodenum +or.jejunum Přechod jejuno-ilea Dist. ileum

23 V čem spočívá metabolický efekt? Jsou to inkretiny? (ghrelin, GLP-1, GIP, PYY a další) Anorektický efekt Foregut hypotéza Vyřazení duodena a jejuna z pasáže, snížení sekrece trávicích šťav Hindgut hypotéza Zatížení ilea tráveninou přímo ze žaludku, vzestup sekrece GLP1, PYY a dalších inkretinů Enterohepatální oběh žluče

24 V čem spočívá metabolický efekt? Jednodušší operace vedou k nižší redukci váhy a jejich efekt na komorbidity se dostavuje až po úpravě váhy Metabolický efekt nekoreluje plně s mírou hubnutí nastupuje ihned Hubnutí nekoreluje s mírou malabsorbce BPD u neobézního vede jenom k úpravě metabolických poruch Restrikce hraje zpravidla roli dočasně, hned po OP, má v dlouhodobém horizontu vyšší riziko selhání nebo komplikace Inkretinový efekt je okamžitý a dlouhodobý Malabsorbce je dlouhodobá, s možností kompenzace střeva Pozorování efektů metabolické chirurgie stimuluje masivní farmakologický výzkum

25 Chronická nepřenosná onemocnění Sy. spánkové apnoe Metabol.sy DM 2.t Obezita Hypertenze GESUNDHEIT

26 Chronická nepřenosná onemocnění 1. Epidemický výskyt 2. Preventabilní onemocnění: rizikové faktory = známé + ovlivnitelné iracionální chování Homo sapiens 3. Léčitelné onemocnění: Věda, technika, vyspělý farmaceutický průmysl 4. Selhávání prevence i konzervativní léčby 5. Chronicita onemocnění= časný nástup + rostoucí délka života = neúnosné ekonomické dopady

27 Chronická nepřenosná onemocnění 1. Epidemický výskyt 2. Preventabilní onemocnění: rizikové faktory = známé + ovlivnitelné iracionální chování Homo sapiens 3. Léčitelné onemocnění: Věda, technika, vyspělý farmaceutický průmysl 4. Selhávání prevence i konzervativní léčby 5. Chronicita onemocnění= časný nástup + rostoucí délka života = neúnosné ekonomické dopady

28 Chronická nepřenosná onemocnění Sy. spánkové apnoe DM 2.t Léčba obezity Metabol.sy Hypertenze Lednické sympozium

29 Expertní skupina pro obezitu, 2009, Praha Nejúčinnější způsob léčby obezity i provázejících metabolických onemocnění je chirurgický výkon (bariatrická, resp. metabolická chirurgie). V případě diabetu 2. typu se dosahuje vyléčení (vymizení příznaků a možnosti vysazení inzulinu i jiných léků) u 57 až 95 % pacientů podle typu operace. Jestliže nebudou přijata zásadní léčebná a preventivní opatření, stanou se obezita a přidružená metabolická onemocnění během několika následujících let ekonomicky i zdravotnicky neřešitelným problémem.

30 Chirurgie už dávno neznamená jen řešení komplikací metabolických onemocnění!!!

31 Chronická nepřenosná onemocnění Sy. spánkové apnoe DM 2.t METABOL. CHIRURGIE Hypertenze Metabol.sy Gesundheit

32 Metabolická chirurgie Otázka: Je chirurgická léčba metabolického syndromu bezpečná?

33

34 LAGB 293 Sleeve 314 Bypass 67 Plikace 133 CELKEM 807 pac. Emb.AP (0.25%) Peritonitida (0.25%) Krvácení (0.7%) Mech.vada 7 (2.4%) 5 Band ex 8 (2.8%) 8 Dilatace 8 8 Slippage 4 (1.4%) 3 Jiné re-op Komplikace 35 x (12%) 12 x (3.8%) 10 x (17%) 2 59 x (7.3 %) Reoperace 24 (8.3%) 12 (2.9%) 4 (6.6%) 2 39 (4.8 %) Komplikace celkem Letalita /30 d p.op 21pac./ % pac 15pac./ % pac 10/60 17% 2/ % 48 / 807 = 5.9 % pac Gesundheit

35 Riziko komplikací u DM 2.typu ÚZIS, 2009: 28% diabetiků má komplikace: Retinopatie Nefropatie Syndrom diabetické nohy Prům. roční léčba diabetika = ,- Kč, Náklady na th DM (2009) v ČR = vyše 22 mld Kč nových nefropatií/rok, hemodialýza = Kč /r = Kč/os amputace DK retinopatie, osleplo, osob s diabetem zemřelo= 60/den

36 Kolik diabetiků je indikováno k bariatrické /metabolické operaci? Cca 1 mil diabetiků v ČR, nových /rok 60% diabetiků = obezita + nadváha 20% diabetiků v bariatrických souborech v ČR Operovaných je cca 300 pac. s DM2.typu /rok Obezita III.st. II.,III.st.O+DM2t Kritéria k OP. Počet v ČR Operovaní/ rok Cca 0.6 % Cca 0.06 % Cca 0.2 % Lit: Bariatrie ve světě se realizuje cca u 1% splňujích indikaci

37 Kdy indikovat operační léčbu?

38 Je proces vzniku DM 2.t reverzibilní? Obezita = IR Prediabet DM 2.t. Hyper- Inzulinémie Opožděná reakce Bbb Insuf. Bbb pankreatu Vyčerpání Bbb postprand. Hyperglyk. + G/S nalačno Redukce váhy + Pohyb Redukce váhy + Pohyb Redukce v. + Pohyb + PAD + INZ

39 Je proces vzniku DM 2.t reverzibilní? Obezita = model REVERZIBILNÍ IR Vyčerpání produkce inzulínu v Beta bb pankreatu je IREVERZIBILNÍ Jedině o obézního diabetika máme možnost léčbou zastavit proces progrese DM 2.typu 60% pacientů s DM 2.typu = obézní

40 IDF 2011 podpora bariatrie 2011: IDF announces new position supporting surgery to treat type 2 diabetes in obese patients "This is the first time the IDF or any major international organisation has made recommendations on this rapidly developing area of therapy. It did so because of the urgent need for worldwide expert guidance on the use of bariatric surgery because of the increasing usage." Prof. Francesco Rubino, Chief of the Gastrointestinal Metabolic Surgery Program at NewYork-Presbyterian Hospital/Weill Cornell Medical Center, Director of the 2nd World Congress on Interventional Therapies for T2DM "Bariatric intervention is a health and cost-effective therapy for type 2 diabetes and obesity with an acceptable safety profile. Bariatric surgery should be considered much earlier in management rather than held back as a last resort. It should be incorporated into type 2 diabetes treatment protocols." Prof Sir George Alberti, Senior Research Investigator, Imperial College, London,

41 AHA American Hearth Association, 2011 Bariatric Surgery and Cardiovascular risk Factors Přínosy operace převažují nad riziky pro vysoko rizikové chirurgické kandidáty s BMI nad 40, když ostatní lékařské léčebné postupy selhaly Podpora bariatrie, protože: významně snížuje KV a jiné rizikové faktory u těžce obézních dospělých. může snížit riziko srdeční arytmie, které je u BMI 45 a víc cca 50% zvýšeno snižuje zatížení působící na srdce, snižuje cirkulující objem krve. 25-letý těžce obézní muž má o 22 % sníženou očekávanou délku života. Gastrický bypass sníží dvouletou úmrtnost až o cca 40%

42 Doporučení ČDS, 2011 Bariatrická (metabolická) chirurgie Chirurgicke řešeni obezity při diabetu 2. typu je nejučinnějši metodou, ktera vede ke zlepšeni kompenzace diabetu. U cca 80% vede k vymizeni diabetu a přechodu do poruchy glukózove homeostázy či k úplně normalizaci tolerance glukózy. Pokud je BMI nad 35, zejmena jsou-li přitomné další rizikové faktory, měla by byt indikace k bariatrickemu vykonu u obezniho nemocneho s diabetem 2. typu vždy uvažena. Schváleno výborem Česke diabetologicke společnosti ČLS JEP dne

43 ADA - POSITION STATEMENT 2012 STANDARD OF MEDICAL CARE IN DIABETES Bariatrická operace - u diabetiků s BMI 35 a více, zvláště v případech obtížné kontroly životosprávy a konz.th. Celoživotní dispenzarizace a podpora zdravého životního stylu je nutná i po OP. Byť je glykemický efekt bariatrie je zřejmý, u diabetiků s BMI je doporučena op. léčba jen v klinických studiích (research protocol)

44 Surgical Treatment and Medications Potentially Eradicate Diabetes Efficiently (STAMPEDE) Random. Studie- vstup: 150 pac. : KONZ. / RYGB / SLEEVE Výsledky: 140 pacientů (93 %) po 1 roce: HbA1c (cíl 6 %): (12 %) v konz. skupině, (42 % a 37%) ve skupině RYGB a Sleeve Signifikantní snížení prevalence metabolického syndromu u obou chirurgicky léčených skupin ve srovnání s konzervativně léčenou. Zlepšení HOMA-IR indexu inzulinové rezistence u operovaných. Ve skupině léčené Redukce koncentrace TG - u RYGB Zvýšení HDL a k snížení hodnot CRP u obou operovaných skupin. Celkový a LDL cholesterol se mezi jednotlivými třemi skupinami významně nelišil Signifikantní snížení potřebné hypolipidemické medikace u obou chir. skupin Tlak krve se ve skupinách nelišil signifikantně, ale u chirurgicky léčených osob se však opět snížil počet potřebných antihypertenziv.

45 Health Intervention Assessment Bariatrická / metabolická chirurgie 1. má v 1. roce vyšší klinickou i nákladovou efektivitu než konzervativní léčba 2. Investice se plně navrátí v 3-letém horizontu mil. Kč jsou úspory přímých nákladů na zdravotní péči pro 1500 pac. oper. v ČR /rok Roubík L, Borovský J.: Hodnocení nákladové efektivity léčby morbidní obezity v ČR, DMEV 15, 2012, 3

46 Cost effectiveness léčby metabol. poruch Roční náklady na zabránění jedné KV příhody u DM2t činí : 2 642,69 při podávání fenofibrátu 4 899,70 při léčbě statiny Feher M, Langley-Hawthorne C, Byrne CD. Cost-outcomes nebefits of fibrate therapy in type 2 diabetes. Br J Diabetes Vasc Dis 2003;3: ČR spotřebuje na léčbu DM více než řada vyspělých zemí (18% ze zdravotnictví) Není dostatečně využívána bariatrická/metabolická chirurgie Cit: Národní diabetologický program , DMEV, 15, 2012

47 Metabolická chirurgie???

48 Metabolická chirurgie

49 Thank you!