PROGRAM LÉKAŘI. eská. Transplantační Společnost VII. ČESKÝ TRANSPLANTAČNÍ KONGRES.

Transkript

1 PROGRAM LÉKAŘI VII. eská Č Transplantační Společnost ČESKÝ TRANSPLANTAČNÍ KONGRES NH Hotel Olomouc října

2 Generální partner Platinový partner Zlatý partner Vystavovatel Vzdělávací akce je pořádaná dle Stavovského předpisu ČLK č. 16. a je ohodnocena 9 kredity.

3 Vážené kolegyně, vážení kolegové, milí přátelé, dovolte, abych Vás jménem výboru České transplantační společnosti co nejsrdečněji pozval na VII. český transplantační kongres, který se bude konat ve dnech října 2018 v Olomouci. Kongresem bychom rádi navázali na úspěšné aktivity České transplantační společnosti z minulých let. Místem setkání bude NH Hotel v Olomouci, jehož prostředí vytváří dostatek prostoru nejen pro oficiální vědecký program, ale i pro neformální diskuse v přátelské a konstruktivní atmosféře. Kongres bude nejvýznamnější odbornou a společenskou událostí české transplantační medicíny v roce Připravený program obsahuje široké spektrum témat transplantační medicíny. Sdělení českých autorů a přednášky zahraničních odboreníků umožní diskusi k těmto tématům a pomohou najít cesty k jejich řešení. V rámci kongresu jsou připravena odborná sympózia. Součástí kongresu bude soutěž o nejlepší přednesené sdělení pro mladé transplantology do 35 roků. Odborný program je zaměřen na všechny oblasti transplantační medicíny; od dárcovství orgánů a tkání, chirurgickou tématiku, až po řešení komplikací. Zahraniční účastníci mají svá sdělení zaměřena na transplantační imunologii. Jsem přesvědčen, že se na našem kongresu seznámíte jednak s řadou nových vědeckých poznatků a také s praktickými zkušenostmi v léčbě nemocných po transplantacích orgánů a tkání. Historicky významné postavení Olomouce se dnes odráží především v jejím významu pro české školství. Lékařská fakulta Univerzity Palackého zajišťuje pregraduální a postgraduální výuku lékařů a náš kongres jistě zaujme i budoucí vědecké pracovníky a lékaře. Věřím, že účast na našem kongresu splní Vaše očekávání, rozšíří naše poznatky a zlepší vzájemné poznání a komunikaci. Těším se na setkání s Vámi a doufám, že odborným a společenským programem navážeme na předchozí kongresy České transplantační společnosti. prof. MUDr. Petr Bachleda, CSc. předseda České transplantační společnosti předseda organizačního výboru kongresu 1

4 Pořádá Prezident kongresu Vědecký výbor prof. MUDr. Petr Bachleda, CSc. II. chirurgická klinika Fakultní nemocnice Olomouc prof. MUDr. Miloš Adamec, CSc. prof. MUDr. Petr Bachleda, CSc. MUDr. Igor Guňka, Ph.D. MUDr. Pavel Havránek Bc. Blanka Charamzová (sesterská sekce) doc. MUDr. Karel Krejčí, Ph.D. MUDr. Milan Kuman MUDr. Pavel Měřička, Ph.D. MUDr. Pavel Navrátil, CSc. doc. MUDr. Petr Němec, CSc. doc. MUDr. Eva Pokorná, CSc. MUDr. Tomáš Reischig, Ph.D. MUDr. Soňa Štěpánková prof. MUDr. Vladimír Třeška, DrSc. MUDr. Štefan Vítko, CSc. Organizační sekretariát Congress Business Travel Monika Šenderová Lidická 43/ Praha 5 Telefon: , Fax: transplant2018@cbttravel.cz 2

5 Místo konání NH COLLECTION OLOMOUC CONGRESS Legionářská 1311/ Olomouc Registrační poplatky do 9. září 2018 po 9. září 2018 Lékaři členové ČTS Kč Kč Ostatní VŠ Kč Kč Sestry, technici Kč Kč Registrační poplatek zahrnuje: účast na odborném jednání účast na výstavě firem materiály kongresu (program + sborník abstrakt, taška, jmenovka) osvědčení o účasti občerstvení během přestávek Registrační hodiny neděle, 14. října pondělí, 15. října úterý, 16. října Společné setkání odborníků Společné setkání odborníků se bude konat v pondělí 15. října 2018 od hod. v NH Hotelu. Cena za 1 os. je 300 Kč / 350 Kč a není zahrnuta v registračním poplatku. 3

6 Plánek vystavujících firem 4

7 17:00 20:00 Registrace 8:00 Registrace PROGRAM Neděle Pondělí SÁL EVROPA 1 / LÉKAŘI 09:30 10:15 Slavnostní zahájení Transplantační program v České republice v roce 2017 Adamec M. Zahraniční hosté Předsedající: Němec P., Vítko Š. 10:15 10:35 Anti HLA antibody detection and interpretation after kidney transplantation: an 2018 update Süsal C., Německo 10:35 10:55 Why and how to join Collaborative Transplant Study Süsal C., Německo 10:55 11:15 Clinical utility of cellular immune function monitoring in solid organ transplant recipients Sester M., Německo 11:15 11:35 Přestávka 11:35 13:00 Satelitní symposium firmy Astellas Pharma Dárci orgánů Předsedající: Adamec M., Reischig T. 13:00 13:10 Co je účelné vyšetřování dárců orgánů? Kielberger L. 13:10 13:20 Definice dárce orgánů dle WHO Hrabalová M., Koblovská R., Bachleda P., Vrbová M. 13:20 13:30 HARS zkušenosti CKTCH Brno Stibor P. 13:30 13:40 Tříleté zkušenosti s DCD ve FN Ostrava Jalůvka F., Ostruszka P., Jelínek P., Havránek P. 13:40 13:50 Transplantace orgánů od DCD Ničovský J., Hamtilová I., Štěrba J., Kuman M., Štěpánková S., Němec P. 5

8 13:50 14:00 Osud ledvin kadaverózní dárců orgánů, které nebyly transplantovány Němec P., Bachleda P., Havránek P., Kielberger L., Guňka I., Burkert J. 14:00 14:10 Naše zkušenosti s odběrem tkání v rámci multiorgánového odběru a jeho evidenci v systému TISSIS Měřička P., Navrátil P., Guňka I., Grofová M., Dědek T., Kočí J., Šponer P., Fišerová M., Horynová A., Jirušková J., Jebavá M., Sotonová V., Sováková P., Brandejs D., Štěrba L. 14:10 14:40 Přestávka Transplantace ledvin Předsedající: Bachleda P., Štěpánková S. 14:40 14:50 10 klinických studií, které změnily svět Vítko Š. 14:50 15:00 Preemptivní transplantace ledviny v praxi Reischig T. 15:00 15:10 Nádory polycystických ledvin u transplantovaných pacientů s ADPKD Navrátil P. ml., Pacovský J., Novák I., Guňka I., Navrátil P. st. 15:10 15:20 Retrospektivní rozbor transplantací ledvin při patologii dolních močových cest Navrátil P. st., Novák I., Pacovský J., Navrátil P. ml., Fixa P., Dusilová-Sulková S., Matysková-Kubišová M., Vacek Z., Hoffmann P. 15:20 15:30 Současné výsledky retransplantací ledviny v mezioborovém transplantačním centru Fakultní nemocnice v Hradci Králové Matysková-Kubišová M., Guňka I., Navrátil P., Pacovský J., Šafránek R., Víšek J., Dusilová-Sulková S. 15:30 15:40 BK polyomavirová virémie s nízkou virovou náloží nevede k akceleraci fibrózy renálního štěpu: histologické hodnocení pozdních protokolárních biopsií Reischig T., Kačer M., Hes O., Machová J., Němcová J., Bouda M. 15:40 15:50 Výsledky transplantačního programu ledvin ve FN Olomouc Klementa V., Krejčí K., Zadražil J., Fačevicová K. 15:50 16:20 Přestávka 6

9 Komplikace po transplantacích Předsedající: Havránek P., Třeška V. 16:20 16:30 Náhlé příhody břišní u nemocných po transplantaci ledviny Třeška V., Reischig T., Moláček J., Opatrný V., Čertík B. 16:30 16:40 Neobvyklé chirurgické komplikace u nemocných po transplantaci ledviny aneb co se nepovedlo Moláček J., Houdek K., Šulc R., Opatrný V., Reischig T., Třeška V. 16:40 16:50 Pseudoaneuryzma renální artérie po transplantaci ledviny Jelínek P., Jalůvka F., Ostruszka P., Posolda T., Dočekal B., Jursa R., Havránek P. 16:50 17:00 Malignity u transplantací ledvin Štěpánková S., Kuman M., Svojanovský J., Strnadová P. 17:00 17:10 Pětileté sledování nemocných po transplantaci ledviny léčených pro lymfokélu Pacovský J., Navrátil P., Novák I., Guňka I., Matysková-Kubišová M. 17:10 17:20 Vliv neadekvátní iniciální antibiotické léčby pyelonefritidy štěpu na funkci transplantované ledviny Kačer M., Dupák T., Kříž T., Reischig T. 17:20 17:30 Nefrotoxicita kalcineurinových inhibitorů jako rizikový faktor BK virové replikace po transplantaci ledviny Krejčí K., Tichý T., Bednaříková J., Bartková M., Ambrůzová Z., Žamboch K., Orság J., Zadražil J. 17:30 17:40 Cytosorb, hemoadsorbční metoda u pacientů s jaterním selháním jako alternativa PSFA Pavlík P., Mejzlík V., Husová L. 18:00 18:30 Valná hromada ČTS / SÁL MADRID 20:00 Společné setkání transplantologů / SÁL EVROPA Úterý SÁL EVROPA 1 / LÉKAŘI Transplantace jater, srdce Předsedající: Kuman M., Němec P :40 Kombinované transplantace orgánů Kuman M. 08:40 08:50 Nová antidiabetika v transplantologii Girman P. 7

10 08:50 09:00 Transplantace srdce Lomová J., Hošková L., Netuka I., Říha H., Málek I., Pirk J., Pinďák M. 09:00 09:10 Co si mohu odnést z anestezie u OLTx Vychodil P. 09:10 09:20 Současný stav léčby virových hepatitid B a C po transplantacích orgánů Husová L. 09:20 09:30 Transplantace jater pro alkoholickou cirhózu Mejzlík V., Husová L., Kuman M., Štěpánková S., Pavlík P., Němec P. 09:30 09:40 Virová hepatitida E a transplantace orgánů Husová L., Štěpánková S., Mejzlík V. 09:40 09:50 Sekundární sklerotizující cholangoitida kriticky nemocných jako indikace k transplantaci jater Hrazdilová O., Pavlík P., Fila P., Ničovský J., Husová L., Němec P. 09:50 10:20 Přestávka Transplantace tkání Předsedající: Navrátil P., Špaček M. 10:20 10:30 Vliv změny legislativy Evropské unie na kryokonzervační technologie zkušenosti tkáňového zařízení Fakultní nemocnice Hradec Králové Měřička P., Straková H., Honegrová B., Lánská M., Vokurková D., Brandejs D., Jandová M. 10:30 10:40 Retrospektivní analýza zatížení pacientů infuzí kryoprotoektiva dimetylsulfoxidu při autologní transplantaci krvetvorných buněk při léčbě mnohočetného myelomu Měřička P., Straková H., Honegrové B., Lánská M., Vokurková D., Maisnar V., Brandejs D., Jandová M., Gregor J., Žák P., Šterba L. 10:40 10:50 Rejekce transplantovaných aortálních štěpů u potkana: porovnání čerstvých a kryoprezervovaných tepenných štěpů Špaček M., Špunda R., Hrubý J., Matia I., Měřička P., Mlček M., Pecha O., Schmelzle M., Krenzien F., Splith K., Lindner J. 11:00 12:30 Satelitní symposium firmy Chiesi 8

11 Varia Předsedající: Guňka I., Krejčí K. 12:30 12:40 Orální kandidóza v terénu chronické imunosuprese Janovská M. 12:40 12:50 Autotransplantace ledvin Guňka I., Navrátil P., Pacovský J., Leško M., Hudák A. 12:50 13:00 Ihned zahájená mechanická perfúze ledvinných štěpů od DCD dárců experiment na velkém zvířeti Opatrný V., Moláček J., Třeška V., Matějka R., Hess O. 13:00 13:10 Těhotenství při chronickém onemocnění ledvin a po transplantaci ledviny Žamboch K., Krejčí K., Orság J., Zadražil J. 13:10 13:20 Těhotenství pacientek po transplantaci ledvin v Olomouci Orság J., Krejčí K., Žamboch K., Hrubý M., Zadražil J. 13:30 Závěr kongresu 9

12 10

13 ABSTRAKTA (řazeno abecedně podle prvního autora) 11

14 AUTOTRANSPLANTACE LEDVIN Guňka I. 1, Navrátil P. 2, Pacovský J. 2, Leško M. 1, Hudák A. 1 1 Chirurgická klinika FN Hradec Králové 2 Urologická klinika FN Hradec Králové Autotransplantace ledvin patří mezi relativně vzácný typ operace. Nejčastější indikací k tomuto výkonu jsou zejména komplexní postižení tepenného systému ledviny, ureterální patologie a malignity. Ve všech indikacích nabízí autotransplantace ledviny velmi dobré jak krátkodobé, tak i dlouhodobé výsledky. Význam této operace pak dále narůstá v situaci solitární ledviny. Z pohledu operační techniky je autotransplantace ledvin prováděna otevřenou cestou, laparoskopicky či rukou asistovaně laparoskopicky nebo roboticky. Cílem přednášky bude přehled základních indikací a operačních technik k autotransplantaci ledvin z pohledu aktuálních doporučení a kazuistický přehled vlastního souboru celkem 3 pacientů (2 indikace cévní, 1 urologická). DEFINICE DÁRCE ORGÁNŮ DLE WHO Hrabalová M. 1, Koblovská R. 1, Bachleda P. 1, Vrbová M. 2 1 Transplantační centrum FN Olomouc; 2 KST Praha Úvod: Zákonná terminologie definuje dárce jako osobu, která daruje orgán nebo tkáň, ať už k darování dojde během života nebo po smrti této osoby. Za řadu let praxe se ukazuje, že k samotnému odběru orgánů dospěje vždy jen určitá část z původně zvažovaných dárců orgánů. Z důvodu ryze praktických, jako je například financování péče o dárce, sledování či přesnější statistické vykazování, vedly ke zrodu rezoluce WHO z roku 2010, která klasifikuje dárce do čtyř kategorií: možný, způsobilý, skutečný (aktuální) a využitý dárce. Cíl: Autoři předkládají přehled kategorií dárců a dále výsledky TC Olomouc se zaměřením na využití dárců a vysledování orgánů až k příjemci. Metodika: Popis parametrů transplantačního centra Olomouc, kategorizace dárců TC Olomouc, retrospektivní zhodnocení počtu dárců v různých časových obdobích, srovnání s ostatními centry zabývajícími se transplantacemi ledvin s ohledem na počet a věk dárců a typ odběru, zhodnocení alokací orgánů od dárců TC Olomouc. Výsledky: Za dvouleté období bylo v TC Olomouc indikováno 61 možných dárců, z toho využitých 36. Od tohoto počtu dárců pak bylo získáno 125 orgánů, z nich pak využito 108 orgánů. Závěr: Kategorizace dárce má praktický dopad nejen na financování a statistické vykazování. Vyhodnocení využitých dárců a vysledování orgánů v praxi ukazuje, že i menší centrum co do rozlohy a počtu obyvatel dokáže přiměřenou měrou splnit závazky vůči nemocným na čekacích listinách. 12

15 SEKUNDÁRNÍ SKLEROTIZUJÍCÍ CHOLANGOITIDA KRITICKY NEMOCNÝCH JAKO INDIKACE K TRANSPLANTACI JATER Hrazdilová O., Pavlík P., Fila P., Ničovský J., Husová L., Němec P. Centrum kardiovaskulární a transplantační chirurgie, Brno; ohrazdil@yahoo.fr Úvod: Sekundární sklerotizující cholangoitida je zánětlivé postižení buněk žlučových cest, které může postupně přejít v jaterní cirhózu. Sekundární sklerotizující cholangoitida kriticky nemocných postihuje primárně duktální buňky jater a to na podkladě protrahované hypotenze, hypoperfuze a hypoxie splanchniku. Může vést až k nekrotickému poškození buněk biliárního epitelu a ve fulminantní jaterní selhání s vysokou mortalitou. Nejčastěji se jedná se o pacienty s diagnózou polytraumatu, popálenin, kardiogenním, septickým či hemorrhagickým šokem a ARDS. V časné fázi onemocnění jsou klinické symptomy a laboratorní známky nespecifické a snadno přehlédnutelné. Tato nosologická jednotka bývá často zaměňována za léky indukované jaterní selhání, způsobené např. antibiotiky nebo za kongestivní hepatopathii při srdeční insuficienci. Prevence spočívá v terapii zánětlivé odpovědi organismu (SIRS) a v léčbě hypotenze. Kazuistika: Uvádíme kazuistiku 61letého pacienta s kardiogenním šokem na podkladě subakutního infarktu myokardu s poklesem EFLK na 10 %. Při příjmu na naše pracoviště byl stabilizován na V -A ECMO a pro pokračující šokový stav se známkami orgánové hypoperfuze byl indikován k urgentní transplantaci srdce. Již v příjmové laboratoři byly patrné známky hepatorenálního selhávání. V průběhu hospitalizace se jeho stav zkomplikoval septickým šokem, pneumopathií kombinované etiologie s protrahovanou hypoxemií, MOF s oligurií, maligními arytmiemi. Pacient dále prodělal škálu ECMO komplikací krvácení (enterorrhagie a ztráty kolem ECMO kanyl), trombopenie, přechodná kvantitativní a kvalitativní porucha vědomí s negativním CT nálezem. Po stabilizaci stavu se laboratorní hodnoty sice vesměs normalizovaly, ale přetrvával obraz hyperbilirubinemie a elevace obstrukčních enzymů. Na UZ vyšetření břicha opakovaně bez známek biliární obstrukce. Pacient úspěšně podstoupil transplantaci srdce, po které opět prochází periodou oběhové nestability, s vysokou katecholaminovou podporou a přechodnou anurickou AKI, prodělal další septické epizody. Jaterní dysfunkce progredovala pod obrazem refrakterní cholestázy (hyperbilirubinémie, elevací obstrukčních enzymů), sekundárně se přidružuje pozvolné selhávání syntetických funkcí jater. Obraz cirhózy jaterní byl verifikován elastometrií. Provedena MRCP s nálezem lehké stenosy extrahepatálního choledochu a proto endoskopicky zaveden biliární stent bez efektu na jaterní funkce. Stav hodnocen jako progredující sekundární sklerotizující cholangoitida kriticky nemocných a pacient byl zařazen k urgentní transplantaci jater a úspěšně odtransplantován. Histologicky se diagnóza potvrdila v explantovaných játrech. Závěr: Terapeutickou možnosti sekundární sklerotizující cholangoitidy zůstává transplantace jater 13

16 VIROVÁ HEPATITIDA E A TRANSPLANTACE ORGÁNŮ Husová L. 1, Štěpánková S. 1, Mejzlík V. 1 1 Centrum kardiovaskulární a transplantační chirurgie Brno Úvod: Incidence i prevalence virem hepatitidy E (HEV) v zemích západní Evropy stejně jako v České republice v posledních letech výrazně vzrostla (v České republice v roce 2015 bylo hlášeno 400 případů). V současné době je známo, že infekce HEV může přejít do chronicity. U pacientů imunosuprimovaných je chronická hepatitida E častá (až u 60 %). Multivarientní analýza prokázala neschopnost organismu eliminovat HEV v akutním stadiu především při léčbě takrolimem (na rozdíl od cyklosporinu) a při výrazné trombocytopenii (při pokročilém jaterním postižení a portální hypertenzi). Chronický průběh byl popsán u genotypu 3 HEV a nejvíce případů chronické hepatitidy bylo popsáno u pacientů po transplantacích orgánů, zejména ledvin. Časná léčba ribavirinem má být zvážena u těžkého průběhu akutního onemocnění nebo v případě akutního selhání jater nasedajících na chronické selhání. U pacientů s chronickou hepatitidou E, tedy detekovatelnou HEV RNA tří a více měsíců, je třeba rovněž zvážit terapii ribavirinem, kdy snížení imunosuprese nevede k eliminaci virů. Ribavirin má být podáván tři až šest měsíců v dávce mg dle hmotnosti, renálních funkcí a tolerance. Pacienty po transplantaci jater lze při intoleranci, nežádoucích účincích nebo i neúčinnosti léčby léčit pegylovaným interferonem po dobu 3 měsíců. Setrvalou virologickou odpověď hodnotíme trváním negativity HEV RNA šest měsíců po ukončení léčby. Výsledky: V centru kardiovaskulární a transplantační chirurgie v Brně jsme léčili ribavirinem čtyři pacienty po transplantaci jater s chronickou hepatitidou E a dva pacienty po transplantaci ledviny. U všech pacientů byla diagnóza stanovena na základě zvýšení jaterních testů a pozitivity HEV RNA v séru. U pacientů po transplantaci jater byla diagnóza obtížnější vzhledem k nutnosti vyloučení rejekce transplantovaných jater. Ani jeden pacient neeliminoval VHE po snížení imunosuprese. Jeden pacient zemřel s pozitivní virémií na sepsi. Ostatní pacienti po tříměsíční terapii ribavirinem dosáhli setrvalé virologické odpovědi, u těchto pacientů došlo k normalizaci jaterních testů po jednom měsíci léčby a negativitě HEV RNA. Pro akutní selhání jater při virové hepatitidě E nasedlé na chronické selhání jater jsme indikovali dva pacienty k transplantaci jater. Jeden pacient byl úspěšně transplantován, bez rekurence virové hepatitidy E v transplantovaných játrech. Popis jednotlivých případů v prezentaci. Závěr: U pacientů s chronickým jaterním onemocněním může akutní hepatitida E vést až ke smrti pacienta. Akutní virová hepatitida E je možnou indikací k transplantaci jater u pacientů s akutním selháním na chronickém selhání jater. Mortalita osob s alkoholovou jaterní cirhózou při akutní infekci HEV je %. U pacientů po orgánových transplantacích při vzestupu jaterních testů je třeba myslet na virovou hepatitidu E. K ověření diagnózy je třeba detekovat HEV RNA, neboť přítomnost protilátek anti -HEV je jen asi u 30 % pacientů. 14

17 TŘÍLETÉ ZKUŠENOSTI S DCD VE FN OSTRAVA Jalůvka F., Ostruszka P., Jelínek P., Havránek P. Transplantační centrum Ostrava Chirurgická klinika, Fakultní nemocnice Ostrava frantisek.jaluvka@fno.cz Ve Fakultní nemocnici Ostrava probíhá odběr orgánů pro transplantační účely od dárců s nezvratnou zástavou oběhu (DCD) od roku Bylo provedeno celkem 14 odběrů ledvin, jeden kombinovaný s odběrem jater. Všechny odebrané ledviny byly napojeny na perfuzní přístroj LKT 101-P. Bylo odebráno celkem 26 ledvin. 25 bylo transplantováno, jeden pacient zmírá s funkčním štěpem bez souvislostí s transplantací. Jedna ledvina byla graftektomována. Pouze jedna ledvina nesplňovala perfuzní parametry a nebyla transplantována. V přednášce bude prezentován aktuální stav realizovaných DCD odběrů ve FNO. Přežívání graftů od roku 2015 a jejich aktuální funkce. Srovnání s daty v literatuře a zkušenosti pracoviště s metodou. ORÁLNÍ KANDIDÓZA V TERÉNU CHRONICKÉ IMUNOSUPRESE Janovská M. 1 Oddělení onemocnění ústních sliznic, Stomatologická klinika Všeobecné fakultní nemocnice a 1. Lékařské fakulty Univerzity Karlovy v Praze Úvod: Tacrolimus je hojně využívaným imunosupresivem v transplantační medicíně. Orální kandidóza je onemocnění vyvolané kvasinkovou flórou limitující kvalitu života pacientů. Jedním z rezervoárů mykotických organismů je zubní mikrobiální povlak. Plakem podmíněné parodontopatie patří mezi nejčastější onemocnění závěsného aparátu chrupu. Chronická imunosuprese je faktorem, který může vést k progresi mykotické infekce do dalších tělních systémů. Léčba orální kandidozy je komplexní, zahrnující režimová opatření a terapii lokálním či celkovým antimykotikem. Metodika: Dva pacienti po transplantaci jater a dva pacienti po transplantaci ledviny se zavedenou imunosupresivní terapií tacrolimem samostatně či v kombinaci s dalšími imunosupresivy byli vyšetřeni parodontologicky se zaznamenáním indexu PBI (Papila Bleeding Index) a odebráním stěru z dutiny ústní na mykologické vyšetření dle standardizovaného postupu. Zaznamenány byly subjektivní obtíže charakteru pálení orálních sliznic a xerostomie. Po diagnóze jedné z forem plakem podmíněné parodontopatie (gingivitis, parodontitis) a na základě kultivace byla zahájena iniciální terapie parodontopatie spolu s lokální aplikací nystatinové suspenze s následným recallem. Výsledky: U pacientů s nekompenzovanou formou plakem podmíněné parodontopatie je očekávatelné mimo jiné i nadměrné zastoupení mykotických organismů v dutině ústní, reprezentované zejména rodem Candida. Řádně vedená terapie onemocnění parodontu iniciovaných zubním mikrobiálním povlakem spolu se správně vedenou antimykotickou lokální terapií nystatinem může vést k signifikantnímu zlepšení klinického nálezu v dutině ústní i ke zmírnění subjektivních obtíží. Závěr: Nekompenzovaná plakem podmíněná parodontopatie v terénu chronické imunosuprese je jedním z faktorů, který může vést k orální kandidóze. Komplexní terapie orální kandidózy u transplantovaných pacientů by měla zahrnovat mimo specificky působícího antimykotika i řádnou léčbu plakem podmíněných parodontopatií. 15

18 PSEUDOANEURYZMA RENÁLNÍ ARTÉRIE PO TRANSPLANTACI LEDVINY Jelínek P. 1, Jalůvka F. 1, Ostruszka P. 1, Posolda T. 2, Dočekal B. 3, Jursa R. 3, Havránek P. 4 1 chirurgická klinika, Fakultní nemocnice, Ostrava. 2 oddělení centrálních operačních sálů, Fakultní nemocnice, Ostrava. 3 kardiochirurgické centrum, Fakultní nemocnice, Ostrava. 4 transplantační centrum, Fakultní nemocnice, Ostrava. Kazuistika: Muž 51 let hypertonik byl přijat dva měsíce po své druhé transplantaci ledviny k plánovanému vytažení Quintonova katetru. Při duplexní sonografii bylo zjištěno pseudoaneurysma renální tepny štěpu 38 x 30 mm. Pacient bez obtíží, doplněna angiografie zveden Amplatz okluder a dva kissing stengrafty. Propuštěn domů. Následně přichází pro bolest končeniny, otok, málo močí, na kontrolnímn ultrasonografickém vyšetření mírná progrese pseudoaneurysmatu přetrvává plnění pseudoaneurysmatu, to tlačí na cévy, hilus ledviny a ureter. Indikován operační výkon, pro těžký fibrózní terén a velké riziko pro pacienta rozhodnuto o zavedení stentgraftu do zevní ilické tepny a následně provedení graftektomie. Závěr: Pseudoaneurysma renální tepny transplantované ledviny je závažná komplikace, která se vyskytuje u méně než 1 % transplantovaných. Může způsobit hypertenzi, funkční poškození a vést ke ztrátě štěpu i ohrozit pacienta na životě. VLIV NEADEKVÁTNÍ INICIÁLNÍ ANTIBIOTICKÉ LÉČBY PYELONEFRITIDY ŠTĚPU NA FUNKCI TRANSPLANTOVANÉ LEDVINY Kačer M. 1,2, Dupák T. 1, Kříž T. 1, Reischig T. 1,2 1 I.Interní klinika, Lékařská fakulta v Plzni a Fakultní nemocnice Plzeň; 2 Biomedicínské centrum, Lékařská fakulta v Plzni, Univerzita Karlova, Česká Republika. Úvod: Akutní pyelonefritida štěpu (AGPN) je u pacientů po transplantaci ledvin (RTx) častou a potenciálně závažnou komplikací. Středobodem úspěšné léčby APGN je správně zvolená antibiotická terapie (ATB). Metodika: Do retrospektivní studie byli zahrnuti všichni pacienti, kteří podstoupili mezi lety RTx ve FN Plzeň a byli následně hospitalizováni s primární diagnózou AGPN, s dostatečným množstvím dat k provedení statistického srovnání. Cílem práce bylo posoudit vliv adekvátní resp. neadekvátní iniciální antibiotické terapie pyelonefritidy štěpu na funkci transplantované ledviny ve 3 měsících po AGPN. Výsledky: Analyzováno bylo celkem 224 epizod APGN u 101 pacientů po RTx. 9,4 % infekcí bylo zpočátku léčeno neadekvátní ATB (NIT); medián prodlevy (IQR) do zahájení účinné léčby činil 3 (3) dny. NIT se ukázala být silným prediktorem zhoršené funkce štěpu ve 3. měsíci po APGN, a to jak v univariantní, tak multivariantní analýze rizik (F[6,262] = 10,279 p < 0,0008); každý den prodlevy do zahájení účinné ATB byl navíc spojen se vzestupem sérového kreatininu o 18,7 ± 5 μmol/l (průměr ± SD). Závěr: Na našem souboru jsme prokázali škodlivý vliv neadekvátní iniciální antibiotické léčby pyelonefritidy štěpu na dlouhodobou funkci transplantované ledviny. Nálezy podtrhují důležitost včasného zahájení účinné léčby antibiotiky. Dedikace: Studie byla financována z Národního program udržitelnosti I (NPU I) č. LO1503 poskytovaného Ministerstvem školství, mládeže a tělovýchovy. 16

19 VÝSLEDKY TRANSPLANTAČNÍHO PROGRAMU LEDVIN VE FAKULTNÍ NEMOCNICI OLOMOUC Klementa V. 1, Krejčí K. 1, Zadražil J. 1, Fačevicová K. 2 1 III. Interní klinika- nefrologická, revmatologická a endokrinologická, Lékařská fakulta University Palackého, Fakultní nemocnice Olomouc 2 Katedra matematické analýzy, Přírodovědecká fakulta University Palackého Olomouc Úvod: Transplantace ledvin je nepochybně léčebnou metodou volby pro vybrané pacienty v konečné fázi chronického renálního selhání, která výrazně zlepšuje jejich přežívání. V České republice zajišťuje transplantace ledvin celkem sedm center. Metodika: Retrospektivní statistické zhodnocení výsledků transplantací v Tx centru ve Fakultní nemocnici Olomouc mezi lety 1984 a Výsledky: V našem transplantačním centru byla první ledvina transplantována dne Od této doby bylo až do konce roku 2017 provedeno celkem 915 transplantací. Z toho 86 pacientů podstoupilo 2.Tx a 8 pacientů 3.Tx. V roce 2012 byla provedena první příbuzenská transplantace. Z výsledků je mimo jiné patrné, že při srovnání transplantací do roku 2000 s daty pozdějšími došlo k významnému zvýšení úspěšnosti jednoročního i pětiletého přežívání. V našem souboru se ukázalo, že délka dialýzy před samotnou transplantací nemá zásadní vliv na krátkodobé i dlouhodobé přežívání. Závěr: I přes patrné pokračující zlepšování výsledků transplantací v posledních letech je nadále potřeba pokračovat v kvalitně poskytované péči, dále ji zlepšovat a udržet její velmi dobrou úroveň srovnatelnou se západními zeměmi. 17

20 NEFROTOXICITA KALCINEURINOVÝCH INHIBITORŮ JAKO RIZIKOVÝ FAKTOR BK VIROVÉ REPLIKACE PO TRANSPLANTACI LEDVINY Krejčí K. 1, Tichý T. 2, Bednaříková J. 3, Bartková M. 4, Ambrůzová Z. 5, Žamboch K. 1, Orság J. 1, Zadražil J. 1 1 III. interní klinika nefrologická, revmatologická a endokrinologická, Fakultní nemocnice, Olomouc; 2 Ústav klinické a molekulární patologie, Fakultní nemocnice, Olomouc; 3 Oddělení klinické biochemie, Fakultní nemocnice, Olomouc; 4 Ústav mikrobiologie, Fakultní nemocnice, Olomouc; 5 Ústav imunologie, Fakultní nemocnice, Olomouc. Úvod: Výskyt BK virové nefropatie (BKVN) ledvinného štěpu úzce souvisí s intenzitou imunosupresivní terapie a je považován za komplikaci této léčby. Cílem naší práce bylo zhodnotit výskyt nefrotoxicity kalcineurinových inhibitorů (CI) v opakovaných protokolárních biopsiích ledvinných štěpů jako projevu nadměrné imunosuprese a korelovat tyto nálezy s laboratorním a histologickým průkazem aktivní BK virové (BKV) replikace a BKVN. Metodika: V návaznosti na náš pilotní projekt jsme na rozšířeném souboru 165 nově transplantovaných pacientů provedli v prvním roce po výkonu 457 protokolárních biopsií. Sledována byla skupina s normálním histologickým nálezem a skupina s histologickými projevy nefrotoxicity CI (Skóre nefrotoxicity CI 4). Aktivní replikace BKV byla v den biopsie zjišťována pomocí PCR metodik v moči a krvi, průkaz BKVN byl založen na imunohistochemickém průkazu SV40 pozitivity. Skupiny byly porovnány z hlediska přítomnosti histologických a laboratorních projevů BKV infekce. Výsledky statistických testů byly signifikantní při hladině významnosti P < 0,05. Výsledky: Nefrotoxicita CI zachycená v iniciální biopsii byla spojena s nesignifikantně vyšším výskytem BKVN v čase biopsie (P = 0,07). Podobně tomu bylo při její perzistenci v histologickém obraze v průběhu jednoročního sledování (P = 0,18), nezávisle na iniciálním BKV statusu. Nefrotoxicitu nebylo možné využít ani jako prediktor rozvoje BKVN ve sledovaném období (P = 0,23) u pacientů s iniciálně negativní BKV replikací. Průkaz nefrotoxicity CI byl nicméně spojen se signifikantně častější významnou BKV virémií (P = 0,02) a významnou virurií (P = 0,01), stejně jako v případě perzistence toxických změn v následné biopsii (P = 0,03 resp. P = 0,01). Nefrotoxicita CI v iniciální biopsii při současné absenci BKV replikace pak vedla k nesignifikantně častějšímu rozvoji významné virémie (P = 0,06) a signifikantně častější významné BK virurie (P = 0,01) během následného jednoročního sledování. Závěr: Časná detekce histologických projevů nefrotoxicity CI s následnou preemptivní úpravou imunosupresivní terapie by zřejmě mohla u vhodných jedinců a zejména v případě perzistence těchto změn zabránit v některých případech BKV reaktivaci v rizikovém prvním roce po transplantaci. Dedikace: Podpořeno MZ ČR RVO (FNOl, ) 18

21 KOMBINOVANÉ TRANSPLANTACE ORGÁNŮ Kuman M. Centrum kardiovaskulární a transplantační chirurgie, Brno Úvod: V CKTCH Brno se provádí transplantace ledvin od roku 1972, jater od roku 1983 a srdcí od roku První kombinovaná transplantace srdce + ledvina baly , játra + ledvina , srdce + játra Trojkombinace srdce + játra + ledvina pak Výsledky: Celkem bylo v CKTCH Brno provedeno 55 kombinovaných transplantací. 32x játra + ledvina (23 současně a 9 následně), 22x srdce + ledvina (9 současně a 13 následně) 1x játra + srdce současně. Úmrti 3x: 1x CMP (9let po TxJ+L), 1x pneumonie + demence (11 let po TxJ+L) a 1x plicní embolie (rok po TxJ+L) Závěr: 1. I přes mnohdy značně komplikovaný průběh jsou kombinované transplantace solidních orgánů ledviny a srdce nebo jater- efektivním řešením těžkého selhávání více orgánů. 2. kombinoavné transplantace jsou zvedenou klinckou metodou s překvapivě dobrými výsledky funkce obou orgánů i v dlouhodobém měřítku. 19

22 TRANSPLANTACE SRDCE Lomová J., Hošková L., Netuka I., Říha H., Málek I., Pirk J., Pinďák M. Kardiocentrum, Institut klinické a experimentální medicíny, Praha. Úvod: Každoročně dospějí do terminálního stadia srdečního selhání až 1 2 % populace. Jejich prognóza je nepříznivá, do 5 let umírá až 60 % nemocných. Po vyčerpání všech farmakologických i nefarmakologických možností léčby srdečního selhání je transplantace srdce hlavní možností jak významně zlepšit kvalitu života příjemce na mnoho let. Metodika: Od roku 1990 se používá bikavální technika odběru srdce, jejíž výhodou je, že zachovává integritu síní dárcovského srdce. Nicméně anesteziologové a intenzivisté opakovaně čelí některým problémům, z nichž nejzávažnější jsou: dysfunkce levé, ale i pravé komory srdeční způsobená studenou ischemií dárcovského srdce, dysfunkce pravé komory srdeční hrozící u příjemců s těžkou plicní hypertenzí před operací, horší tolerance podávané imunosuprese a následně zvýšené riziko infekce v časném pooperačním období. Dysfunkce/selhání pravé komory srdeční je obávanou nepříznivou komplikací, která může být příčinou až 50 % časných pooperačních komplikací a příčinou až 42 % časných úmrtí po ortotopické transplantaci srdce. Je uveden postup léčby zaměřený na zlepšení systolické i diastolické funkce pravé komory srdeční a snížení dotížení pravé komory včetně inhalačního NO (nitric oxide). Důraz je kladen na včasné zavedení pravostranné mechanické podpory nebo veno -arteriální mimotělní membránové oxygenace. Nároky na operační techniku stoupají u reoperací, u re -sternotomií, 67 % nemocných na čekací listině je již po předchozí srdeční operaci, u 45 % nemocných musela být před transplantací zavedena levostranná mechanická srdeční podpora. Výsledky: Od do bylo v IKEM provedeno 1121 transplantací srdce. Prezentace hodnotí krátkodobé i dlouhodobé výsledky. Detailní rozbor je věnován roku 2017, v tomto roce byla 30 denní mortalita 6.8 %. Závěr potvrzuje, že dlouhodobý průběh po transplantaci srdce může být za určitých předpokladů velmi příznivý. Transplantace srdce v ČR (n = 1693) IKEM 1121 Brno

23 SOUČASNÉ VÝSLEDKY RETRANSPLANTACÍ LEDVINY V MEZIOBOROVÉM TRANSPLANTAČNÍM CENTRU FAKULTNÍ NEMOCNICE V HRADCI KRÁLOVÉ Matysková Kubišová M. 1,5, Guňka I. 2,5, Navrátil P. 3,5, Pacovský J. 3,5, Šafránek R. 1,5, Víšek J. 4, Dusilová Sulková S. 1,5 1 Hemodialyzační středisko, Fakultní nemocnice a LF UK v Hradci Králové 2 Chirurgická klinika, Fakultní nemocnice a LF UK v Hradci Králové 3 Urologická klinika, Fakultní nemocnice a LF UK v Hradci Králové 4 III.interní gerontometabolická klinika, Fakultní nemocnice a LF UK v Hradci Králové 5 Mezioborové transplantační centrum Fakultní nemocnice v Hradci Králové Úvod: Transplantace ledviny je nejlepší možnou metodou náhrady funkce ledvin a významně zvyšuje kvalitu života pacienta. Nicméně stále však zůstává problémem chronická rejekce a zároveň roste počet pacientů, kteří se vrací na hemodialýzu nebo podstupují retransplantaci. Literární sdělení uvádějí, že na waiting listech je zařazeno zhruba 25 % pacientů čekajících na retransplantaci (1). Metodika: Naše transplantační centrum aktuálně sleduje 426 pacientů po transplantaci ledviny; z toho 45 pacientů, kteří podstoupili úspěšně druhou a dva z nich i třetí retransplantaci. Soubor nemocných je heterogenní stran primárních nefrologických diagnóz. Většina prvních transplantací proběhla na přelomu století a medián doby funkce jednotlivých graftů je dlouhý (84 měsíců). Výsledky: Nejčastější příčinou selhání prvního štěpu byla chronická humorální rejekce (62 %), z dalších příčin infekce a intersticiální fibróza. Ve 35 případech byl nefunkční první štěp odstraněn (2). U necelé poloviny nemocných (44 %) byla před druhou transplantací použita indukční imunosupresivní terapie; v 90 % se jednalo o antithymocytární globulin. Kreatinin v séru po retransplantaci stanovený ve 12. měsíci po operaci je výborný (medián 126,5 umol/l). Pouze jeden štěp bylo nutné v prvním roce po transplantaci odstranit. U dvou pacientů, kteří podstoupili třetí transplantaci, byla použita indukce antithymocytárním globulinem a funkce štěpu je velmi dobrá. Závěr: Druhá transplantace neznamená pro nemocné horší prognózu a předchozí rejekce se dle našich zkušeností nejeví být závažným problémem. Kazuistické případy třetích transplantací, které jsou rovněž úspěšné, ukazují na riziko infekce při maximálním nastavení imunosuprese. Literatura: 1. Jędrzejkoa K et al. Comparison of Kidney Transplantation Results From the Same Deceased Donor Between Patients With the First Transplantation and Retransplanted Patients. Transplantation Proceedings 2018, 50, Jinwen L et al. Impact of renal allograft nephrectomy on graft and patient survival following retransplantation: a systematic review and meta -analysis. Nephrol Dial Transplant (2018) 33:

24 TRANSPLANTACE JATER PRO ALKOHOLICKOU CIRHÓZU Mejzlík V., Husová L., Kuman M., Štěpánková S., Pavlík P., Němec P. Centrum kardiovaskulární a transplantační chirurgie, Brno; Úvod: Selhání jater při alkoholické cirhóze je nadále běžnou indikací k transplantaci jater. Výběr vhodného kandidáta k transplantaci může být spojen s kontroverzními názory a potransplantační průběh má své specifické problémy. Metodika: Byla provedena retrospektivní analýza pacientů transplantovaných pro alkoholickou cirhózu v CKTCH Brno za dobu existence transplantačního centra. Byl analyzována četnost relapsu abusu alkoholu po transplantaci a pokus o kvantifikaci míry abusu.bylo zhodnoceno přežívání těchto pacientů po transplantaci a srovnáno s potransplantačním přežitím pro jiné indikace. K statistickému zhodnocení byla použita popisná statistika, Kaplan -Meirové analýza přežití a logrank test. Byla provedena rešerše světové literatury na téma relapsu abusu alkoholu po transplantaci jater, metod predikce relapsu abusu a hodnocení prognózy těchto pacientů, pro a proti pravidla 6-měsíční abstinence před transplantací a specifického komorbidního profilu těchto pacientů. Výsledky: Od r do konce 2017 bylo v CKTCH provedeno 172 transplantací jater pro alkoholickou cirhózu, což tvoří 20 % všech transplantovaných.u 46 pacientů byl zjištěn relaps abusu ve většině případů pouze mírný epizodický, bylo ovšem evidováno 8 úmrtí na alkoholickou cirhózu transplantovaných jater, viz Obr. Celkové přežívání této kohorty pacientů je 80 % za 5 let a 70 % za 10 let.predikce potransplantačního abusu zůstává nepříliš spolehlivá a v CKTCH používáme nadále pravidlo 6-měsíční abstinence v nechráněném prostředí jako podmínku pro zařazení do listiny čekatelů. Z literatury jsou prezentována predikční skóre odhadující riziko relapsu a prognózu alkoholismu (HRAR skóre, Michiganské skóre), velký rozptyl relapsu abusu v provedených studiích a specifický komorbidní profil těchto pacientů především stran vyššího výskytu malignit horního dýchacího a trávicího traktu. Závěr: Alkoholická jaterní cirhóza je běžnou a přijímanou indikací k transplantaci jater. Trvají snahy o selekci vhodných kandidátů k transplantaci s cílem omezení rizika relapsu abusu po transplantaci.je specifický komorbidní profil těchto pacientů, zvláštní pozornost je třeba věnovat screeningu malignit horního dýchacího a trávicího traktu. 22

25 NAŠE ZKUŠENOSTI S ODBĚREM TKÁNÍ V RÁMCI MULTIORGÁNOVÉHO ODBĚRU A JEHO EVIDENCÍ V SYSTÉMU TISSIS Měřička P. 1, Navrátil P. 2, Guňka I. 2, Grofová M. 2, Dědek T. 3, Kočí J. 4, Šponer P. 5, Fišerová M. 1, Horynová A. 1, Jirušková J. 1, Jebavá M. 6, Sotonová V. 6, Sováková P. 6, Brandejs D. 1, Štěrba L. 1 1 Tkáňová ústředna Fakultní nemocnice Hradec Králové 2 Transplantační centrum Fakultní nemocnice Hradec Králové 3 Chirurgická klinika Fakultní nemocnice Hradec Králové 4 Oddělení urgentní medicíny Fakultní nemocnice Hradec Králové 5 Ortopedická klinika Fakultní nemocnice Hradec Králové 6 Oddělení centrálních operačních sálů a sterilizace Fakultní nemocnice Hradec Králové Úvod: Tkáňová ústředna Fakultní nemocnice Hradec Králové se již od počátku své činnosti v první polovině 50 tých let minulého století orientovala na aseptický způsob odběru tkání od zemřelých dárců. Koncem 60 let byl pro tuto činnost vybudován speciální odběrový sálek v rámci přístavby Ústavu patologie. Veškerou odběrovou činnost v té době zajištovali pracovníci tkáńové banky, podle nové nomenklatury tkáňového zařízení (TZ), sami. V této práci shrnují autoři svoje zkušenosti s novým způsobem aseptického odběru tkání provádeěném v přímé návaznosti na odběr orgánů na operačních sálech. Metodika: Metodika odběru byla vypracována jako reakce na legislativní změny vyplývající z implementace norem Evropské unie (EU) v letech ve spolupráci s Transplantačním centrem (1,2). Tento způsob odběru byl plně realizován od roku Organizace a vlastní provádění odběrů si vyžádala rozsáhlou mezioborovou spolupráci. Odběry tkání bezprostředně navazující na odběr orgánů provádějí chirurgové za standardní asistence sálových sester a pracovníků tkáňového zařízení. Do roku 2016 vzájemnou spolupráci koordinoval transplantační koordinátor,transplantačního centra, od roku 2017 byla zavedena funkce samostatného tkáňového koordinátora, kterým je středoškolák TZ. Počty dárců tkání a provedených odběrů jsou zveřejňovány ve výročních zprávách TZ na stránkách FNHK a od roku 2016 též evidovány v celostátním systému TISSIS,který umožňuje provádět statistickou analýzu zaslaných dat. Výsledky: V letech bylo provedeno 504 odběrů tkání u 91 zemřelých dárců. Počet dárců za rok kolísal mezi 10 a 23, počty odběrů mezi 69 a 147. Naprostá většina zhotovených tkáňových štěpů byla použita ve FNHK,přibližně 1/3 byla použita na chirurgických pracovištích v ČR. Hlášení odběrů koordinačnímu centru transplantací (KST) bylo v letech prováděno jednak v listinné formě na jím vydaných formulářích, od poloviny roku 2016 též paralelně v systému TISSIS. Od je hlášení prováděno pouze v systému TiSSIS. Závěr: Naše zkušenosti ukazují, že přes organizační složitost je při mnohostranné vůli ke spolupráci provádění odběrů tkání v rámci multiorgánového odběru plně schůdné a je tak možno zajistit plnou shodu s kvalitativními požadavky směrnic EU. Evidenci odběrů tkání v systému TISSIS považujeme na významný přínos k zajištění transparence činnosti tkáňových zařízení. Literatura: 1. Měřička, P., Špatenka, J., Navrátil,P.: Organizace a chirurgická technika odběrů tkání v rámci multiorgánového odběru. In: Baláž, P., Janek, J., Adamec, M.: Odběry orgánů k transplantaci Odbery orgánov na transplantácie. Karolinum, Praha 2011, s Měřička, P., Navrátil, P., Špatenka, J.: Legislativa dárcovství a odběru tkání v České republice. In: In: Baláž, P., Janek, J., Adamec, M.: Odběry orgánů k transplantaci Odbery orgánov na transplantácie. Karolinum, Praha 2011, s

26 VLIV ZMĚN LEGISLATIVY EVROPSKÉ UNIE NA KRYOKONZERVAČNÍ TECHNOLOGIE ZKUŠENOSTI TKÁŇOVÉHO ZAŘÍZENÍ FAKULTNÍ NEMOCNICE HRADEC KRÁLOVÉ Měřička P. 1, Straková H. 1, Honegrová B. 1, Lánská M. 2, Vokurková D. 3, Brandejs D. 1, Jandová M. 1, Gregor J. 1, Šponer P. 4, Filip S. 5, Štěrba L. 1 1 Tkáňová ústředna Fakultní nemocnice Hradec Králové 2 IV. Interní hematologická klinika Fakultní nemocnice Hradec Králové 3 Ústav klinické imunologie a alergologie Fakultní nemocnice Hradec Králové 4 Ortopedická klinika Fakultní nemocnice Hradec Králové 5 Klinika onkologie a radioterapie Fakultní nemocnice Hradec Králové Úvod: Cílem práce je podat přehled vlivu směrnic Evropské unie (EU) regulujících bezpečnost a kvalitu buněk a tkání určených ke klinickým transplantacím, jakož i dopad regulace výroby léčivých přípravků moderní terapie na praxi tkáňového zařízení (TZ) a laboratoře buněčné terapie (LBT) Tkáňové ústředny Fakultní nemocnice Hradec Králové. Metodika: Hlavním nástrojem dosažení shody s požadavky směrnic č. 2004/23/EC, 2006/17/ /EC a 2006/86/EC byla kompletní rekonstrukce TZ. Ta umožnila zábranu sekundární kontaminace při zpracování tkání použitím technologie čistých prostor kritická zóna zpracování ve třídě A s pozadím B (1,2). Křížové kontaminaci při skladování v kapalném dusíku je bráněno použitím dvojitých obalů při kryokonzervaci krvetvorných buněk a solidních tkání,např. cévních štěpů (3) jakož i výhradním použitím skladování v parách kapalného dusíku. Bezpečné uložení je umožněno použitím velkokapacitních kontejnerů s automatickým doplňováním kapalného dusíku pravidelně validovaných autorizovanými firmami a vybavených kontinuální registrací teplot a hladiny kapalného dusíku. Harmonizační proces byl završen v roce 2017 zavedením značení jednotným evropským kódem. Výsledky: V roce 2004 obdrželo TZ dočasnou multifunkční licenci MZ ČR v roce 2011 obdrželo licenci vydanou Státním ústavem pro kontrolu léčiv (SÚKL), v roce 2017 obdrželo kódy tkáňového zařízení Evropské Unie (European Union Tissue Establishment Codes): CZ pro reprodukční buňky, CZ pro krvetvorné buňky CZ pro ostatní tkáně, např. vaskulární štěpy. V roce 2011 získalo pracoviště též povolení SÚKL k výrobě léčivých přípravků moderní terapie. To umožnilo,aby byla prováděna kryokonzervace kultivovaných mesenchymových stromálních buněk (výrobce BioInova, sro, Praha) jako experimentální část schválené klinické studie(eudra CT: ). Závěr: Při kryokonzervaci minimálně manipulovaných buněk a tkání bylo tkáňové zařízení schiopno dosáhnout shody s požadavky směrnic EU. Kryokonzervace léčivých přípravků moderní terapie je teprve v experimentálním stadiu. Literatura: (1) Mericka P., Blaha M., Strakova H., et al.: New safety assurance for processing and cryopreservation of cell and tissue grafts used for clinical transplantation. Transplant International 20, 2007, p (2) Mericka P., Strakova H., Sterba L., et al.: Cryobank of the tissue establishment University Hospital Hradec Králové Design and 10 years experiences of operation. In: 13th Cryogenics Refrigeration Science and Technology, vol.1, 2014, p (3) Spacek M., Mericka P., Janousek L.,: Organisation model for alotransplantations of cryopreserved vascular grafts in Czech Republic. Cell and Tissue Banking DOI: /s Kryokonzervace léčivých přípravků moderní terapie byla podpořena grantem No.TG

27 RETROSPEKTIVNÍ ANALÝZA ZATÍŽENÍ PACIENTŮ INFUZÍ KRYOPROTEKTIVA DIMETYLSULFOXIDU PŘI AUTOLOGNÍ TRANSPLANTACI KRVETVORNÝCH BUNĚK PŘI LÉČBĚ MNOHOČETNÉHO MYELOMU Měřička P. 1, Straková H. 1, Honegrová B. 1, Lánská M. 2, Vokurková D. 3, Maisnar V. 2, Brandejs D. 1, Jandová M. 1, Gregor J. 1, Žák P. 2, Štěrba L. 1 1 Tkáňová ústředna Fakultní nemocnice Hradec Králové 2 IV. Interní hematologická klinika Fakultní nemocnice Hradec Králové 3 Ústav klinické imunologie a alergologie Fakultní nemocnice Hradec Králové Úvod: Provést analýzu zatížení pacientů dávkami dimetylsulfoxidu (Me 2 SO) při autologních transplantacích krvetvorných buněk provedených u pacientů s mnohočetným myelomem na IV. Interní hematologické klinice Fakultní nemocnice Hradec Králové. Metodika: : Do studie bylo zařazeno 30 mužů a 30 žen ve věku let, kteří podstoupili autologní transplantaci krvetvorných buněkv letech Kryokonzervace byla provedena ve 100 ml vacích řízeným zmrazením v přítomnosti 10 % (V/V) Me 2 SO v licencovaném tkáňovém zařízení: EUTE CODE CZ Vaky s buněčným koncentrátem uzavřené v kovových kazetách byly skladovány v tkáňovém zařízení ve velkokapacitních kontejnerech v parách kapalného dusíku. Při transplantaci rozmrazeného koncentrátu byly stanoveny, resp. vyhodnoceny tyto parametry: Celkový objem infundovaného koncentrátu, dávka CD 34+ buněk/ kg a objem a hmotnost infundovaného Me 2 SO/ kg. Výsledky: Ve skupině mužů se pohybovalo množství podaného Me 2 SO mezi 0,1 a 0,96 g/kg, SD 0,21, medián 0,28. Ve skupině žen kolísalo podané množství mezi 0,27 a 1,7 g/ kg, SD 0.31, medián Dávka vyšší než 1 g/kg (1.7/kg) byla použita pouze v jednom případě (1.7 %). Z tohoto důvodu byla transplantace provedena ve dvou dnech. Průměrná dávka CD 34+ buněk/kg byla 6,75, SD 9,4 ve skupině mužů a 5,3, SD 2,04 ve skupině žen. Závěr: Naše zkušenosti ukazují, že při autologní transplantaci krvetvorných buněk je riziko zatížení pacientů s mnohočetným myelomem dávkou dimetylsulfoxidu vyšší než je lékopisná dávka 1 g/kg/den nízké. NEOBVYKLÉ CHIRURGICKÉ KOMPLIKACE U NEMOCNÝCH PO TRANSPLANTACI LEDVINY ANEB CO SE NEPOVEDLO Moláček J. 1, Houdek K. 1, Šulc R. 1, Opatrný V. 1, Reischig T. 2, Třeška V. 1 1 Chirurgická klinika, Fakultní nemocnice, Plzeň 2 I. Interní klinika, Fakultní nemocnice, Plzeň Autoři ve svém sdělení prezentují méně obvyklé chirurgické komplikace na poli transplantologie ledvin. Jedná se jak o časné, tak pozdní komplikace související nějakým způsobem s ledvinným štěpem. Mezi jinými uvádějí např. poranění ledvinného štěpu při gynekologické laparoskopii, poranění močovodu transplantované ledviny při nitrobřišní operaci apod. Autoři v předkládaném sdělení diskutují řešení těchto spíše raritních komplikací, ke kterým může dojít častěji mimo transplantační centra. Dedikace: Práce byla podpořena Výzkumným grantem UK Progres Q39 25

28 RETROSPEKTIVNÍ ROZBOR TRANSPLANTACÍ LEDVIN PŘI PATOLOGII DOLNÍCH MOČOVÝCH CEST Navrátil P. st. 1, Novák I. 1, Pacovský J. 1, Navrátil P. ml. 1, Fixa P. 2, Dusilová Sulková S. 2, Matysková Kubišová M. 2, Vacek Z. 3, Hoffmann P. 3 1 Urologická klinika 2 III. Interní klinika 3 Radiologická klinika, Fakultní nemocnice a Lékařská fakulta UK v Hradci Králové Úvod: Patologie dolních močových cest je vždy nebezpečím pro transplantaci a to jednak dysfunkcí dolních močových cest, dále komplikacemi po provedené derivace moči a v neposlední řadě i primárními i sekundárními patologiemi horních močových. Příprava pacienta k transplantaci i další péče určuje konečný výsledek provedené transplantace. Cíl: Rozbor klinického souboru 56 pacientů s patologií dolních močových cest v období 1/1994-9/2018 je dává přehled o etiologii patologií dolních močových cest (DMC), ukazuje na nebezpečí potransplantační i dává návod jak problematiku řešit. Metody a soubor: Byl prozkoumán retrospektivně soubor 1277 transplantací ledvin (TL) v uvedeném období a zde nalezeno celkem 4,4 % (56) těch u nichž byly v souvislosti s TL řešena problematika patologie DMC. V souboru je celkem 56 pacientů, z nichž 39 byli muži. Nejčastější patologií byl 17x samotný vesikorenální reflex (VUR), operovaný nebo řešený konzervativními metodami. Anatomických anomálií močového měchýře a jeho napojení bylo celkem pacienti měli jako základní chorobu karcinom močového měchýře s následnou špatnou derivací, která vedla k zániku funkce ledviny. U všech bylo nutno odstranit provedené derivace, založit Bricker konduit a následně do něho provést implantaci močovodu TL. Celkem 5 pacientů mělo jako základu dg. Meningomyelokélu s neurogenním močovým měchýřem, u těchto byla řešena problematika kapacity a to augmentací a derivace autokaterizací. U 4 pacientů byla provedena přípravná operace augmentace močového měchýře pro neurogenní močový měchýř bez zjevné etiologie. Výsledky: V souboru není započítáno celkem 16 pacientů, u kterých jme vzhledem k devastaci oblasti transplantace a jejich stavu museli jakýkoliv zákrok odmítnou. U dvou pacientů jsme po přípravné operaci k TL nepřistoupili. U jednoho byla nalezen karcinom v odstraněném reziduum močového měchýře, druhý prodělal krvácení do mozku a TL již nebyl schopen podstoupit. Všichni ostatní prodělali transplantaci. Naše nejdéle žijící pacientka s funkčním štěpem derivovaným do Bricker konduitu byla transplantována v roce Bližší výsledky budou prezentovány na kongresu. Závěr: Rozhodnutí o provedení TL u pacientů s patologií DMC je třeba učinit interdisciplinárně. Je třeba uvážit proveditelnost TL i přípravných operací, kterých může být i několik, je třeba uvážit i cenu takovéto TL, která je obvykle dvojnásobná. Po zkušenostech s mladými pacienty doporučujeme psychologické vyšetření se zaměřením na možnost špatné spolupráce a vysazení léků. V našem souboru jsou pacienti z regionů všech transplantačních center ČR. Podpořeno výzkumným projektem Progres Q40/04 26

29 NÁDORY POLYCYSTICKÝCH LEDVIN U TRANSPLANTOVANÝCH PACIENTŮ S ADPKD Navrátil P. ml., Pacovský J., Novák I., Guňka I., Navrátil P. st. Mezioborové transplantační centrum, Fakultní nemocnice Hradec Králové Úvod: Nádory nativních polycystických ledvin nepatří mezi časté komplikace u pacientů s autosomálně dominantní polycystickou chorobou ledvin (ADPKD). V porovnání s běžnou populací se jejich incidence nezdá být zvýšena, práce zabývající se touto problematikou se však mezi sebou významně liší. Recentní studie, publikovaná v prestižním periodiku (1) zahrnující data od 4346 pacientů s ADPKD, uvádí zvýšené relativní riziko nádorů ledvin 2,45:1 oproti běžné populaci. Oponenti však argumentují možným zkreslením výsledkům, kdy ve velkých studiích vychází riziko nádorů ledvin větší u pacientů s chronickým selháním ledvin obecně, pacienty s ADPKD nevyjímaje. Co však nádory v polycystických ledvinách odlišuje je častější výskyt celkových příznaků (febrilie, únava, úbytek váhy), nádory se častěji presentují bilaterálně, multicentricky, se sarkomatoidní komponentou a klinicky důležitá je jejich obtížná diagnostika. Metodika: V retrospektivním souboru celkově 705 provedených transplantací (01/ /2018) v našem transplantačním centru bylo transplantováno 103 pacientů s ADPKD (14,6 %). 60 z nich podstoupilo nefrektomii jedné nebo obou nativních polycystických ledvin, ať už před transplantací, při transplantaci nebo po transplantaci ledviny. Celkový počet nefrektomovaných polycystických ledvin byl 97. Indikace k provedení byly především infekce, krvácení, získání prostoru, bolesti a u 11 z nich podezření na malignitu. Výsledky: Z 97 nefrektomovaných ledvin bylo po patologickém vyšetření odhaleno celkem 10 nádorů u 8 pacientů 2x adenom ledviny, 1x angiomyolipom, 5x papilární renální karcinom (z toho u jednoho pacienta 3x nejprve uskutečněna nefrektomie vlevo, poté resekce tumoru vpravo za účelem zachování funkce a oddálení nutnosti HD, po stanoveném tumor free intervalu preemptivní TxL a poté nefrektomie vpravo), 1x B lymfom v uzlině při hilu ledviny, 1x metastáza seminomu varlete v hilu ledviny. Maligní nádor byl ve 2 případech náhodným nálezem, naproti tomu u 4 pacientů se podezření na maligní nádor nepotvrdilo. Závěr: Při nálezu maligního nádoru byla změněna imunosuprese na sirolimus. Všichni jsou nadále sledováni, dosud bez diseminace. V současnosti není rutinní screening asymptomatických pacientů s ADPKD pro tumor doporučen. Je třeba však na tuto možnost myslet, a myslet i na zvláštnosti tumorů v polycystických ledvinách a na jejich nesnadný průkaz. Literatura: (1) Yu TM, Chuang YW, Yu MC et al. Risk of cancer in patients with polycystic kidney disease: a propensity -score matched analysis of a nationwide, population -based cohort study. Lancet Oncol. 2016; 17:

30 OSUD LEDVIN KADAVERÓZNÍCH DÁRCŮ ORGÁNŮ, KTERÉ NEBYLY TRANSPLANTOVÁNY Němec P. 1, Bachleda P. 2, Havránek P. 3, Kielberger L. 4, Guňka I. 5, Burkert J. 6 1 Centrum kardiovaskulární a transplantační chirurgie, Brno 2 Transplantační centrum FN Olomouc 3 Transplantační centrum FN Ostrava 4 Transplantační centrum FN Plzeň 5 Transplantační centrum Hradec Králové (urologická klinika, transplantační centrum FN Hradec Králové 6 Oddělení transplantací a tkáňové banky FN v Motole, Praha Nedostatek ledvin k transplantaci je všeobecným problémem a navýšení jejich počtu by umožnilo zkrátit čekací doby a snížit počet čekajících na čekací listině. Porovnáním počtu kadaverózních dárců orgánů a počtu transplantovaných ledvin lze zjistit, že určitý počet ledvin není pro transplantaci využit. Cílem naší práce je zjistit jaké důvody vedou k nepoužití těchto ledvin. Materiál a metody: Byl proveden rozbor počtů ledvin z kadaverózních dárců ve spádové oblasti šesti transplantačních center v ČR. Výsledky: V období od do bylo ve spádovém území 6 TC v dispozici celkem 279 dárců orgánů. Teoreticky mohlo být tedy využito 556 ledvin (jeden pacient měl solitární ledvinu a jeden byl po jednostranné nefrektomii). Skutečně však bylo transplantováno 491 ledvin. Nebylo tedy použito 65 ledvin, což je 11,6 %. Dvacet čtyři ledvin nebylo k odběru vůbec indikováno většinou kvůli špatné funkci, 17 ledvin bylo kontraindikováno v průběhu odběru a 24 ledvin nebylo použito kvůli dodatečným informacím, které transplantaci znemožnily. Závěr: Rozborem důvodů nepoužitých ledvin jsme zjistili, že důvody k jejich nepoužití byly adekvátní a další navýšení počtu ledvin z tohoto poolu není pravděpodobné. 28

31 TRANSPLANTACE ORGÁNŮ OD DCD Ničovský J., Hamtilová I., Štěrba J., Kuman M., Štěpánková S., Němec P. Centrum kardiovaskulární a transplantační chirurgie, Brno Úvod: Nedostatek orgánů vhodných k transplantaci vedl k opětovnému rozvoji DCD (donor after cardiac death) programu. V některých evropských zemích (Velká Británie, Holandsko) tvoří DCD až 40 % všech dárců. Také v České republice dochází v posledních letech k rozvoji DCD programu. Na našem pracovišti jsme provedli první transplantaci ledviny od DCD v listopadu Celkem jsme provedli šest transplantací ledvin a jednu transplantaci jater od DCD kategorie III dle Maastrichtské klasifikace. Ve sdělení uvádíme techniku odběru, způsob prezervace ledvin a krátkodobé výsledky těchto transplantací. Metodika: Dvě ledviny pocházely od DCD z našeho regionu a čtyři ledviny a játra jsme akceptovali z jiného transplantačního centra. Všechny ledviny byly po odběru napojeny na pulzatilní perfuzi přístroje LifePort Kidney Transporter. Průměrná doba teplé a studené ischemie ledvin byla 24,5 ±11,1, resp. 614,6 ± 131,1 min. Jaterní štěp byl po odběru skladován technikou cold storage. Doba teplé ischemie byla 37 min a studené ischemie 252 min. Výsledky: U tří pacientů po transplantaci ledviny došlo k časnému rozvoji funkce štěpu, u dvou pacientů jsme zaznamenali odložený nástup funkce štěpu. Šestý pacient podstoupil transplantaci ledviny teprve před několika dny a není do výsledků zahrnut. Průměrná doba sledování je 14,2 ± 12,2 měsíců. Průměrná hladina kreatininu při poslední kontrole byla 113,2 ± 19,3. U žádného z těchto pěti pacientů nedošlo během doby sledování k rejekci ani jiné komplikaci související s transplantací. Transplantace jater byla provedena u pacienta s chronickým jaterním selháním a velmi pokročilou encefalopatií. Funkce jater po transplantaci byla velmi dobrá a pacient byl vzhledem k refrakterní encefalopatii přeložen 45. pooperační den na oddělení následné péče dle spádu. Závěr: Pomocí DCD programu je možné navýšit počet orgánů vhodných k transplantaci. U DCD programu je zcela zásadní zodpovědný výběr dárců a správné posouzení kvality odebíraných orgánů. Krátkodobé výsledky našeho malého souboru transplantovaných jsou velice příznivé. 29

32 IHNED ZAHÁJENÁ MECHANICKÁ PERFUZE LEDVINNÝCH ŠTĚPŮ OD DCD EXPERIMENT NA VELKÉM ZVÍŘETI Opatrný V. 1,2, Moláček J. 1,2, Třeška V. 1,2, Matějka R. 4, Hess O. 3 1 Lékařská Fakulta v Plzni, Univerzita Karlova 2 Chirurgická klinika FN v Plzni 3 Šiklův patologicko -anatomický ústav, FN v Plzni 4 Fakulta biomedicínského inženýrství, ČVUT Praha Úvod: Hlavním faktorem poškozujícím ledvinné štěpy u dárce po nezvratné zástavě oběhu je délka proběhlé teplé ischemie. Standardně jsou štěpy promývány užitím DBTL (double baloon, triple lumen) katetru zavedeným cestou arteria femoralis do oblasti abdominální aorty perfuzním roztokem za užití hydrostatického tlaku. Ten je generován zavěšením vaku s perfuzátem do výše 1 m nad lůžko pacienta. Po dostatečném promytí a zchlazení se přistoupí k odběru ledvin. Cílem naší práce je prokázat objektivně zlepšení vlastností štěpů odebraných nebijícímu dárci po ihned zahájené mechanické perfuzi v těle dárce. Metodika: Experiment byl proveden na 7 prasatech domácích. Zvířata byla rozdělena do dvou skupin. V obou byla v celkové anestezii laparotomována, vypreparována ledvinná tepna a žíla. Ledvinný hilus byl na 30 minut svorkován, jako simulace teplé ischemie. Poté byl do ledvinné tepny zaveden perfuzní katetr. Žilní drenáž byla zajištěna katetrem zavedeným do ledvinné žíly. V první skupině zvířat (I, n = 3) byl štěp promýván zvykle za užití hydrostatického tlaku, ve druhé skupině (II, n = 4) potom za užití mechanického perfuzoru vlastní konstrukce, za definovaných tlakových poměrů. Doba promývání byla u obou skupin 60 minut. Byly měřeny parametry průtoku ledvinou a teplota orgánu, resp. rychlost ochlazení, na konci promývání byla odebrána první biopsie. Následně byl obnoven průtok ledvinou, provedena kontralaterální nefrektomie a po dobu 6 hodin sledovány biochemické parametry v séru a moči, měřena diuréza. Poté bylo zvíře usmrceno a ledvina odebrána k histologickému vyšetření. Výsledky: Při porovnání obou způsobů perfuze jsme zjistili statisticky významně lepší parametry (průtok, zchlazení) při užití mechanického promytí ledviny. Při histopatologickém vyšetření je patrno lepší promytí štěpu. Biochemické ukazatele v obou skupinách nebyly statisticky významně rozdílné, stejně tak diuréza štěpu po obnovení průtoku. Závěr: Získané výsledky potvrzují naši hypotézu, že ihned zahájená mechanická pulzatilní perfuze by měla zlepšit vlastnosti štěpů odebraných nebijícímu dárci. K definitivní verifikaci by bylo nutno sledovat funkci ledvin delší dobu po jejich autotransplantaci. 30

33 TĚHOTENSTVÍ PACIENTEK PO TRANSPLANTACI LEDVIN V OLOMOUCI Orság J. 1, Krejčí K. 1, Žamboch K. 1, Hrubý M. 1, Zadražil J. 1 1 III. interní klinika -NRE, Fakultní nemocnice, Olomouc. Úvod: Podle současných poznatků nemá těhotenství (ani opakované) samo o sobě negativní vliv na dlouhodobé přežívání štěpu. Za komplikace se považují: zhoršení či ztráta funkce štěpu z imunitních i neimunitních příčin, hypertenze a proteinurie, preeklampsie, infekce a samovolné potraty. Při horší renální funkci se výskyt komplikací zvyšuje z 30 na 80 % a také významně klesá pravděpodobnost ukončení těhotenství porodem živého dítěte v termínu. Metodika: Retrospektivní zhodnocení těhotenství u fertilních žen po transplantaci ledvin od zemřelých i žijících dárců v olomouckém transplantačním centru za období let 2008 až Zaměření na počet těhotenství, jejich výsledek, použitou imunosupresi, funkci štěpů a další klíčové parametry. Výsledky: Budou prezentovány na kongresu. 31

34 PĚTILETÉ SLEDOVÁNÍ NEMOCNÝCH PO TRANSPLANTACI LEDVINY LÉČENÝCH PRO LYMFOKÉLU Pacovský J. 1,2, Navrátil P. 1,2, Novák I. 1,2, Guňka I. 1,3, Matysková Kubišová M. 1,4 1 Mezioborové transplantační centrum FN a LF UK v Hradci Králové 2 Urologická klinika FN a LF UK v Hradci Králové 3 Chirurgická klinika FN a LF UK v Hradci Králové 4 Hemodialyzační středisko FN a LF UK v Hradci Králové jaroslav.pacovsky@fnhk.cz Cíl práce: Aktivní léčba lymfokély po transplantaci ledviny je indikována jen u symptomatických nemocných, což je u cca 20 % všech lymfokél. Mezi nejčastější symptomy patří zhoršení funkce štěpu, útlak cévních struktur nebo vývodných močových cest. Cílem naší práce bylo dlouhodobé sledování vývoje funkce štěpu po provedené aktivní léčbě. Soubor a metoda: U 50 nemocných, kteří podstoupili léčbu lymfokély byly hodnoceny parametry: věk, pohlaví, příčina renálního selhání, doba od transplantace, velikost lymfokély, indikace k léčbě, druh léčby, výskyt recidivy. Po léčbě jsme hodnotili vývoj sérové hladiny kreatininu, proteinu, albuminu po dobu 5 let. Pokud došlo k selhání štěpu či úmrtí, hodnotili jsme jejich příčinu. Výsledky: Ve sledovaném období došlo k selhání štěpu ve 20 případech, z toho 7 pacientů zemřelo. Průměrný věk nemocných v době transplantace byl 51,5 roku, jednalo se o 22 (44 %) žen a 28 (56 %) mužů. Příčina ledvinného selhání byla polycystóza ve 12 (24 %) případech, v 17 (34 %) případech glomerulonefritida, v 15 (30 %) případech tubulointersticiální nefritida a v 6 (12 %) případech diabetická nefropatie. Lymfokéla byla léčena v průměru 12,6 měsíce po transplantaci. Průměrná velikost lymfokély byla 71 mm. Indikace k léčbě byly: ve 26 (52 %) případech vzestup kreatininémie, ve 21 (42 %) případě dilatace močových cest a ve 3 (6 %) případech infekce obsahu. K léčbě bylo použito: ve 13 (26 %) případech prostá aspirace, v 8 (16 %) případech zevní drenáž, v 7 (14 %) případech laparoskopická fenestrace a ve 22 (44 %) případech otevřená operační fenestrace. Úmrtí nemocných bylo způsobeno 1x cévní mozkovou příhodou, 1x infarktem myokardu, 1x disekcí aorty, 1x TBC a 3x sepsí. Graftektomie byla provedena ve 4 případech (8 %) při sepsi. K selhání štěpu dále došlo v 11 případech pro chronickou rejekci. Laboratorní vyšetření byla provedena v 1., 2., 3., 4. a 5. roce. Průměrné hladiny sérového kreatininu byly: 164, 161, 151, 159 a 172 μmol/l. Průměrné plasmatické hladiny celkové bílkoviny byly: 69, 70, 70, 71 a 69 g/l. Průměrné plasmatické hladiny albuminu byly: 42, 44, 43, 43 a 42 g/l. Pětileté přežití nemocných bylo 88 %, pětileté přežití štěpů bylo 78 %. Neobjevila se žádná recidiva lymfokély. Závěr: Adekvátně léčená lymfokéla vede k úpravě anatomických poměrů v okolí štěpu a tak dochází ke stabilizaci jeho funkce. Pokud je lymfokéla indikována k invazivní léčbě, je třeba výkon neodkládat, abychom zabránili nevratným fibrózním změnám v okolí. Dlouhodobé výsledky funkce štěpu jsou velmi příznivé. Žádné úmrtí ani ztráta štěpu neměly přímou souvislost s léčebnou intervencí na lymfokéle. Podpořeno výzkumným projektem Progres Q40/04. 32

35 CYTOSORB, HEMOADSORBČNÍ METODA U PACIENTŮ S JATERNÍM SELHÁNÍM JAKO ALTERNATIVA PSFA Pavlík P. 1, Mejzlík V., Husová L. 1 Centrum kardiovaskulární a transplantační chirurgie, Brno; Úvod: Možnosti terapeutických intervencí u pacientů s jaterním selháním jsou velmi omezené a často jedinou kauzální léčbou je transplantace jater. U pacientů s pokročilým nebo fulminantně probíhajícím selháním se hledají možnosti, jak zvýšit šance pacienta dočkat se v relativně dobrém stavu vhodného orgánu. Kromě symptomatické terapie jaterního selhání a komplikací jsou jako bridge využívány hemoadsorbční techniky, v literatuře nejlépe zdokumentované FPSA (separace a adsorpce frakcionované plasmy) Prometheus a MARS. Mortalitní data jsou velmi omezená, benefit byl prokázán zjm. u pacientů s akutním dekompenzací na terénu chronického selhávání jater (nejčastěji v infekčním kontextu). Prokazatelným efektem je korekce laboratorních anomalií (zjm hyperbilirubinemie a hyperamoniemie) a zmírnění projevů hepatální encefalopatie. Uvedené techniky jsou ale finančně a technicky velmi náročné, vyžadují speciální vybavení a vyškolený personál. Alternativním řešením mohou být jiné purifikační adsorbční metody, zjm. Cytosorb. Metodika: V CKTCH Brno jsme od roku 2016, za použití haemoadsorbce pomocí kapsle Cytosorb, léčili 11 pacientů s jaterním selháním 6 pacientů s dysfunkcí jaterního štěpu po transplantaci, 3 mladé pacienti s akutní selháním jater, poškozených zevní noxou, 1 pacientku v terminálním stadiu cirhózy v septickém šoku a 1 pacienta se sekundární sklerózující cholangoitidou kriticky nemocných. Bylo použito celkem 28 kapslí. Prezentujeme retrospektivně zpracovaná data. Výsledky: Zemřeli 4 pacienti. Ostatní se dočkali transplantace nebo se uzdravili. U všech pacientů jsme pozorovali zřetelný pokles hladin sérového bilirubinu a amoniaku, u většiny pacientů přechodné nebo trvalé zlepšení projevů encefalopatie. U dvou pacientů bylo v průběhu stonání použito jak Cytosorbu tak FPSA Prometheus. Závěr: Považujeme Cytosorb za vhodnou, levnější a uživatelsky nenáročnou terapeutickou alternativu u pacientů s jaterním selháním. 33

36 BK POLYOMAVIROVÁ VIRÉMIE S NÍZKOU VIROVOU NÁLOŽÍ NEVEDE K AKCELERACI FIBRÓZY RENÁLNÍHO ŠTĚPU: HISTOLOGICKÉ HODNOCENÍ POZDNÍCH PROTOKOLÁRNÍCH BIOPSIÍ Reischig T. 1,2, Kačer M. 1,2, Hes O. 2,3, Machová J. 1,2, Němcová J. 2, Bouda M. 1,2 1 I. interní klinika, Lékařská fakulta, Univerzita Karlova, Fakultní nemocnice, Plzeň 2 Biomedicínské centrum, Lékařská fakulta, Univerzita Karlova, Plzeň 3 Šiklův patologicko -anatomický ústav, Fakultní nemocnice, Plzeň Úvod: BK polyomavirová (BKV) infekce renálního štěpu způsobuje destruktivní parenchymatózní poškození s inflamací a následnou fibrózou. Ve studii jsme zkoumali roli BKV virémie při vzniku a progresi intersticiální fibrózy a atrofie tubulů (IFTA). Metodika: Jednalo se o post hoc analýzu u dospělých pacientů po transplantaci ledviny, kteří byli zařazeni ve 2 randomizovaných studiích primárně zaměřených na prevenci cytomegaloviru. U všech pacientů byla systematicky monitorována BKV virémie pomocí PCR BKV DNA. BKV virémie byla analyzována dle hodnoty virové nálože. Protokolární biopsie štěpu byly provedeny ve 3. měsíci a 3. roce. Všichni pacienti byli sledováni 5 let po transplantaci nebo do doby úmrtí/ /selhání štěpu. Primárním sledovaným ukazatelem byl výskyt středně těžké a těžké IFTA (Banff grade 2 a 3) ve 3 letech. Výsledky: V období bylo prospektivně zařazeno 207 konsekutivních pacientů. U 57 (28 %) vznikla BKV virémie s 10 (5 %) případy polyomavirové nefropatie (PVAN). Vysoká ( 10,000 kopií/ml) virová nálož byla detekována u 8 %, nízká (<10,000 kopií/ml) virová nálož u 61 %, v 21 % případů nebylo možné virovou nálož určit. BKV virémie s vysokou virovou náloží vznikala časněji po transplantaci, trvala delší dobu a byla asociována s PVAN. Středně těžká a těžká IFTA (22 % vs. 25 %, P = 0.776) ani Banff ci+ct skóre nebyly významně zvýšené u BKV virémie s nízkou virovou náloží ve srovnání s pacienty bez BKV na rozdíl od pacientů s BKV virémií s vysokou virovou náloží (71 %; OR, 12.1, 95 % CI, , P = 0.015, multivariační stepwise logistická regrese). Pacienti s BKV virémií s nízkou virovou náloží a skupina bez BKV vykazovala srovnatelnou progresi IFTA mezi 3. měsícem a 3. rokem. Pouze pacienti s PVAN měli signifikantně zhoršené přežití štěpu v 5. roce po transplantaci. Závěr: Tato data ukazují, že BKV virémie s nízkou virovou náloží neovlivňuje negativně progresi fibrózy štěpu v kontrastu s excesivním rizikem závažné fibrózy po episodě BKV virémie s vysokou virovou náloží. Dedikace: podpořeno výzkumným projektem Univerzity Karlovy PROGRES Q39 34

37 HARS ZKUŠENOSTI CKTCH BRNO Stibor P. Centrum kardiovaskulární a transplantační chirurgie, Brno Transplantace ledviny je metodou volby u pacienta v terminální fázi renálního selhání. Vzhledem k dlouhodobému nedostatku kadaverozních dárců se v některých případech podaří získat orgán v rámci rodiny. Na našem pracovišti CKTCH Brno bylo od roku 1972 odtransplantováno více než 1300 ledvin, od roku 1999 jsme provedli 37 transplantací od žijícího dárce. Ve své přednášce bych se chtěl věnovat právě žijícím dárcům ledviny. V letech bylo provedeno 17 nefrektomií otevřeně z lumbotomie, od roku 2012 do poloviny září letošního roku 20 rukou asistovaných retroperitoneoskopických nefrektomií. Z celého souboru se jednalo o 22 žen, 15 mužů, věk dárce byl v rozmezí let, nikdo z dárců neumřel v rámci hospitalizace, 1 pacient byl revidován pro hematom v ráně, 1 pacient rehospitalizován pro hematom, observován. 2 pacienti měli dehiscenci rány s lokální infekcí. 1 pacientovi byla v rámci nefrektomie provedena i adrenalektomie pro neoddělitelně lpící nadledvinu. Všíchni dárci jsou sledováni v naší nefrologické ambulanci, doba sledování se pohybuje od 16 let do 2 měsíců u posledního dárce. Poslední hodnota kreatininu se pohybuje v rozmezí V rámci příbuzenského vztahu převládájí matky 16x, dále 9x otec, 5x manželka, 3x bratr, 2x sestra, 1x manžel a 1x strýc. Ve své přednášce bych se chtěl podrobněji věnovat souboru pacientů, operačnímu postupu a chirurgickým komplikacím. 35

38 REJEKCE TRANSPLANTOVANÝCH AORTÁLNÍCH ŠTĚPÚ U POTKANA: POROVNÁNÍ ČERSTVÝCH A KRYOPREZERVOVANÝCH TEPENNÝCH ŠTĚPU Špaček M. 1, Špunda R. 1, Hrubý J. 1, Matia I. 2, Měřička P. 3, Mlček M. 4, Pecha O. 5, Schmelzle M. 6, Krenzien F. 6, Splith K. 6, Lindner J. 1 1 II. chirurgická klinika kardiovaskulární chirurgie VFN Praha 2 Department of Cardio -Vascular Surgery, Hospital Hietzing and Karl Landsteiner Institute for Cardio -Vascular Research, Vienna, Austria 3 Tkáňová ústředna, Fakultní nemocnice Hradec Králové, Hradec Králové 4 Fyziologický ústav, 1.lékařská fakulta UK, Praha 5 Technologické centrum, Akademie věd ČR, Praha 6 Department of Surgery, Campus Charité Mitte and Campus Virchow -Klinikum, Charité -Universitätsmedizin Berlin, Berlin, Germany. Úvod: V současné době dochází k rozvoji užití jak čerstvých, tak kryokonzervovaných cévních štěpů při řešení infekcí cévních protéz. Hlavní výhodou kryokonzervovaných štěpů ve srovnání s čerstvými allografty je jejich dostupnost, kdy není potřeba čekat na vhodného dárce. I přes to, že u čerstvých allograftů byla prokázána jejich imunogenicita, podávání imunosuprese po implantaci jak čerstvých, tak kryokonzervovaných štěpů není všeobecně akceptována. Cílem experimentu bylo potvrzení/vyloučení imunogenicity kryokonzervovyných tepenných štěpů, porovnání se štěpy čerstvými, a její ovlivnění podáváním Tacrolimu. Metodika: V prezentovaném experimentu jsme vyhodnotili použití imunosuprese pomocí Tacrolimu podávaného v nízké dávce po transplantaci A) čerstvých a B) kryoprezervovaných aortálních alloštepů u potkanů. V obou skupinách aortální štěpy byly transplantovány mezi kmeny potkanů Brown -Norway (dárce) a Lewis (prijemce). U příjemců byly použity dva různé imunosupresívní protokoly. U první skupiny (Aa, Ba) byl tacrolimus podáván od 1. pooperačního dne a u 2. Skupiny (Ab, Bb) od 7. pooperačního dne. Další dvě skupiny byly kontrolní, štěpy byly transplantovány mezi syngenními a allogeními kmeny, bez podávání imunosuprese. Štěpy byly odebrány po 30 dnech a histologicky a imunohistochemicky vyšetřeny s důrazem na známky akutní, buňkami zprostředkované rejekce. Zároveň byla sledována i protilátkami zprostředkovaná rejekce v sérech transplantovaných zvířat. Výsledky: Kryoprezervované aortální štěpy v experimentálním modelu u potkana vykazovaly mírné změny ve smyslu rejekce s minimální intimální hyperplasií, nebyla prokázána IgG depozita ve vrstvě medie, a byla zjištěna středně veliká infiltrace adventicie host -imunokompetentními buňkami 30.den po transplantaci. V tomto ohledu se lišily od analogických skupin, kde byly transplantovány štěpy čerstvé a známky rejekce byly výraznější. Podání Tacrolimu inhibovalo známky buňkami zprostředkované rejekce. donor -specifické protilátky byly produkovány ve skupině bez imunosuprese a podávání Tacrolimu zabránilo jejich produkci, at již byla léčba započata bezprostředně po transplantaci, nebo s odkladem 1 týdne. Závěr: Z experimentu vyplývá, že podávání Tacrolimu po transplantaci kryokonzervovaných tepenných allograftů dostatečně inhibuje imunitní odpověď organismu příjemce a to i v případě, že je imunosupresivní terapie započata s odstupem 1 týdne po transplantaci. Stejně tak Tacrolimus inhibuje známky rejekce v případě transplantace čerstvých štěpů. Významně silnější rejekce je v přítomna u transplantovaných čerstvých štěpů ve skupině bez imunosuprese, ve srovnání se štěpy kryoprezervovanými. 36

39 MALIGNITY U TRANSPLANTACÍ LEDVIN Štěpánková S. 1, Kuman M.¹, Svojanovský J. 2,Strnadová P.², 1 Centrum kardiovaskulární a transplantační chirurgie, Brno; 2 II. Interní klinika, Fakultní nemocnice u sv. Anny, Brno. Úvod: Malignity a infekce jsou po kardiovaskulárních onemocněních nejčastější příčinou úmrtí nemocných po transplantaci ledvin. Mladá generace je přitom v porovnání s všeobecnou populací ve výrazně vyšším riziku než příjemci nad 65 let. Etiologicky má zásadní negativní vliv imunosuprese, vyšší je i incidence tumorů závislých na virové infekci. Ve zvýšeném riziku jsou nemocní s vyléčenou malignitou v předchorobí a zcela sporadicky může dojít k přenosu od dárce. Naprostá většina nádorů vzniká de novo po transplantaci. Nejčastějším typem jsou nemelanomové tumory kůže bazaliomy a spinaliomy, včetně vícečetného výskytu. Následují lymfoproliferace ( = PTLD) a nádory vlastních ledvin. Obecné riziko všech nádorů je oproti běžné populaci 2-3x vyšší, u kožních tumorů dle typu 10-80x vyšší. Vlastní práce + výsledky: Ve 2 transplantačních ambulancích v Brně je aktuálně dispenzarizováno 700 příjemců ledvin. U 113 z nich došlo k výskytu tumoru de novo. Bazaliom se vyskytl u 32 pacientů, spinaliom u 17, melanom 4, PTLD 5, Ca ledvin 16, Ca štěpu 2, Ca moč.měchýře 2, Ca prostaty 9, Ca prsu 3, Ca plic 3. Duplicity tumorů absolutně nejčastěji kožních bazaliom + spinaliom jsme zaznamenali u 14 příjemců. Z daného souboru zemřelo za poslední rok na generalizaci nádoru 5 nemocných (primárně Tu plic, prostaty, pancreatu, cervicis uteri, melanom). Celkem 9 příjemců s de novo Tu mělo malignitu v předchorobí (z celkového počtu 45) zpravidla Ca ledviny před a kožní tumor po transplantaci. U nikoho nešlo o relaps primárního nálezu. V souladu s publikovanými daty je i v našem souboru maximum novotvarů kůže, včetně vícečetného výskytu a duplicit ve smyslu bazaliom + spinaliom. Následují karcinomy ledvin a teprve s velkým odstupem Ca prostaty. Překvapivě málo bylo PTLD pouze 5x. Závěr: Příjemci ledvin jsou nejvíce ohroženi kožními tumory nemelanomového typu a karcinomy vlastních ledvin. Pravidelné kožní kontroly a UZ ledvin jsou v rámci onkologického screeningu nutností. 37

40 NÁHLÉ PŘÍHODY BŘIŠNÍ U NEMOCNÝCH PO TRANSPLANTACI LEDVINY Třeška V., Reischig T., Moláček J., Opatrný V., Čertík B. Chirurgická a I. interní klinika FN a LFUK v Plzni Úvod: Náhlá příhoda břišní (NPB) u imunosuprimovaného nemocného je závažný diagnostický a léčebný problém. Literatura uvádí její výskyt u přibližně 10 % nemocných po transplantaci ledviny. Mortalita a morbidita je vysoká a uvádí se kolem 35, resp. 45 %. Materiál a metoda: V posledních 14 letech ( ) bylo v plzeňském transplantačním centru transplantováno celkem 473 nemocných. Z toho bylo 452 ledvin ze zemřelých (28x z nebijícího dárce, 13x duální transplantace) a 21 ze živých dárců. Preemptivní transplantaci jsme provedli u 47 nemocných. Náhlá příhoda břišní komplikovala potransplantační průběh u 27 (7.01 %) nemocných v intervalu jednoho dne až 96 měsíců. Nejčastější příčinou NPB byla akutní pankreatitida u 48.1 % (N = 13) nemocných. Diagnostika NPB byla provedena většinou nejpozději do 6 hod od vzniku potíží. Průměrná hladina kreatininu byla mmol/l ( ), urey 15.4 mmol/l ( ), MDRD 0.50 ml/s. Průměrná hladina leukocytů byla 12.6 x 10 9 ( ) a CRP 65.3 mg/l (2-291). U většiny nemocných byla podávána trojkombinace imunosupresiv (kalcineurinové inhibitory, mykofenolát mofetil a kortikoidy). U 14 (51.9 %) nemocných byl vysazen mykofenolát mofetil a/nebo tacrolimus, u sedmi (25.9 %) nemocných nedošlo ke změně v dávkování imunosuprese a u čtyřech (14.8 %) nemocných bylo dávkování imunosuprese sníženo. Devětkrát (33.3 %) byla provedena laparotomie především z důvodů střevních obstrukcí a ischemie. U akutní pankreatitidy jsme u 92.3 % nemocných postupovali konzervativně. Výsledky: Zemřeli tři nemocní (11.1 %) při nekróze tenkého střeva z důvodů embolizace do a. mesenterica sup. (N = 1), nekrotizující pankreatitídy (N = 2). Morbidita byla 16.3 % (sepse, fluidothorax, ranné komplikace). Průměrná délka hospitalizace byla 24.9 dní (4-92 dní). Při propuštění z hospitalizace měli transplantovaní nemocní průměrnou hodnotu kreatininu mmol/l ( mmol/l), urey 10.3 mmol/l ( mmol/l), MDRD 0.79 ml/s. Závěr: V porovnání s literárními údaji jsme zaznamenali nižší incidenci NPB u nemocných po transplantaci ledviny. Rovněž mortalita, morbidita byly významně nižší. Podílela se na tom včasná diagnostika NPB a neodkladné zahájení cílené léčby včetně chirurgického výkonu. U nejčastější NPB, kterou je akutní pankreatitida, doporučujeme maximálně konzervativní postup. 38

41 TĚHOTENSTVÍ PŘI CHRONICKÉM ONEMOCNĚNÍ LEDVIN A PO TRANSPLANTACI LEDVINY Žamboch K., Krejčí K., Orság J., Zadražil J. III. interní klinika -NRE, Fakultní nemocnice Olomouc. Úvod: V přehledném sdělení budou uvedeny nejčastější onemocnění ledvin v graviditě, monitorace a rizika těhotenství u dialyzovaných pacientek a po transplantaci ledviny. Vlastní sdělení: Během těhotenství dochází k očekávaným anatomickým a fyziologickým změnám v ledvinách. Nemoci ledvin mohou graviditě předcházet nebo se manifestovat až v jejím průběhu. K nefrologickým komplikacím v těhotenství patří infekce močových cest, akutní renální poškození, arteriální hypertenze a trombotická mikroangiopatie. Těhotenství u dialyzovaných pacientek zůstává téměř po čtyřiceti letech po zveřejnění první zprávy o úspěšném průběhu u dialyzované pacientky stále problematické s řadou rizik a komplikací. Gravidita po transplantaci ledviny je optimální v odstupu jednoho roku při stabilní funkci štěpu, minimální proteinurii a u pacientek s absencí rejekcí v protokolárních biopsiích. Před plánovanou graviditou je nutná úprava imunosupresivní terapie (změna na azathioprin, vysazení mykofenolátu, mtor inhibitorů). Antenatální péče o pacientky se zaměřuje na stabilizaci základního onemocnění, korekci hypertenze, anémie, proteinurie, koagulopatie a optimalizaci vnitřního prostředí. Sledování těhotných pacientek po transplantaci ledviny by mělo probíhat na specializovaném pracovišti, se zaměřením na monitoraci funkce štěpu, hladin imunosuprese, monitorace plodu, infekční surveillance. Důležité je i zajištění dostatečné nutriční intervence. Při podezření na rejekční epizodu je možné do 32. g.t. provést biopsii štěpu. Možnosti léčby rejekce jsou omezené na steroidní medikaci, v případě akutní humorální rejekce na kombinaci steroidů s imunoglobuliny. Dle studií riziko selhání funkce štěpu koreluje s úrovní chronického onemocnění ledvin před těhotenstvím. Závěr: Z dostupných dat je těhotenství po transplantaci ledviny dobře snášeno. U 90 % žen je donošené dítě bez závažných komplikací. Popisovaná bývá jen mírně zvýšená incidence hypertenze a proteinurie. Úspěšnost je dána dobrou prenatální, perinatální a postnatální péčí. 39

42 POZNÁMKY: 40

43 POZNÁMKY: 41

44 POZNÁMKY: 42

45 INDIKACE: Profylaxe rejekce transplantátu u dospělých příjemců aloštěpu ledvin nebo jater. Léčba rejekce aloštěpu u dospělých pacientů při rezistenci na léčbu jinými imunosupresivními léčivými přípravky. 1 o 30 % nižší celková dávka #,1 Významné farmakokinetické rozdíly *,1,2,3,4 Významně nižší selhání léčby $,5 Významné zlepšení tremoru &,6 # ve srovnání s přípravkem Advagraf nebo Prograf po konverzi na Envarsus při udržovací léčbě * v přímém srovnání s přípravkem Advagraf a Prograf $ ve srovnání s přípravkem Prograf u pacientů 65 let & ve srovnání s takrolimem 2x denně po konverzi na Envarsus u pacientů s těžkým tremorem rukou

46 Zkrácená informace o přípravku Envarsus Envarsus 0,75 mg tablety s prodlouženým uvolňováním, Envarsus 1 mg tablety s prodlouženým uvolňováním, Envarsus 4 mg tablety s prodlouženým uvolňováním. Složení: Jedna tableta s prodlouženým uvolňováním obsahuje tacrolimusum 0,75 mg (ve formě monohydrátu). Jedna tableta s prodlouženým uvolňováním obsahuje tacrolimusum 1 mg (ve formě monohydrátu). Jedna tableta s prodlouženým uvolňováním obsahuje tacrolimusum 4 mg (ve formě monohydrátu). Léková forma: Tableta s prodlouženým uvolňováním. Indikace: Profylaxe rejekce transplantátu u dospělých příjemců aloštěpu ledvin nebo jater. Léčba rejekce aloštěpu u dospělých pacientů při rezistenci na léčbu jinými imunosupresivními léčivými přípravky. Dávkování: Profylaxe rejekce transplantátu ledviny: Léčba přípravkem Envarsus by měla začít dávkou 0,17 mg/kg/den, podanou v jedné dávce ráno. Léčbu je třeba zahájit do 24 hodin po ukončení operace. Profylaxe rejekce transplantátu jater: Léčba přípravkem Envarsus by měla začít dávkou 0,11-0,13 mg/kg/den, podanou v jedné dávce ráno. Léčbu je třeba zahájit do 24 hodin po ukončení operace. Konverze pacientů léčených přípravkem Prograf nebo Advagraf na přípravek Envarsus pacienti s transplantovaným aloštěpem: Pacienti po transplantaci aloštěpu, kteří jsou jiného než černošského etnika a užívají udržovací léčbu přípravkem Prograf dvakrát denně (přípravek s okamžitým uvolňováním) nebo přípravkem Advagraf (jednou denně), a kteří mají být převedeni na užívání přípravku Envarsus jednou denně, by měli být převedeni za použití převodního poměru celkových denních dávek 1:0,7 (mg:mg), takže udržovací dávka přípravku Envarsus by měla být o 30 % nižší než dávka přípravku Prograf nebo Advagraf. Pro černošské etnikum platí poměr celkových denních dávek 1:0,85 (mg:mg), takže udržovací dávka přípravku Envarsus by měla být o 15 % nižší než dávka přípravku Prograf nebo Advagraf. Přípravek Envarsus se podává ráno. Převedení pacientů léčených přípravkem Prograf nebo Advagraf na přípravek Envarsus stabilizovaní pacienti: Při přechodu z přípravků s okamžitým uvolňováním takrolimu (např. přípravek Prograf tobolky) nebo z přípravku Advagraf tobolky s prodlouženým uvolňováním na přípravek Envarsus je nutné monitorovat minimální hladiny před přechodem a poté za dva týdny po přechodu. Úpravy dávkování je nutno provádět tak, aby bylo zajištěno zachování podobné systémové expozice po přechodu. Konverze z cyklosporinu na takrolimus: Podávání cyklosporinu a takrolimu v kombinaci se nedoporučuje. Terapii přípravkem Envarsus je možné zahájit po stanovení koncentrace cyklosporinu v krvi a po zvážení klinického stavu pacienta. V případě zvýšených hladin cyklosporinu v krvi je vhodné odložit podávání takrolimu. V praxi byla terapie takrolimem zahajována hodin po ukončení léčby cyklosporinem. Po změně terapie je vhodné pokračovat ve sledování hladiny cyklosporinu v krvi, protože může být ovlivněna jeho clearance. Léčba rejekce aloštěpu: Mezi opatření používaná ke zvládnutí epizod rejekce patří zvýšení dávky takrolimu, doplňková léčba kortikoidy nebo krátkodobé podávání mono- nebo polyklonálních protilátek. Pokud se objeví známky toxicity, jako je výskyt závažných nežádoucích účinků, může být nutné dávku přípravku Envarsus snížit. Léčba rejekce po transplantaci ledviny nebo jater: Při přechodu z jiných imunosupresiv na podávání přípravku Envarsus jednou denně je třeba zahájit léčbu počáteční perorální dávkou doporučenou při transplantaci ledvin a jater pro profylaxi rejekce transplantátu. V potransplantačním období by měly být sledovány minimální hladiny takrolimu v krvi. Stanovení minimální hladiny takrolimu v krvi se má provádět 24 hodin po podání přípravku Envarsus, tedy těsně před podáním další dávky. Většina pacientů může být úspěšně léčena, pokud jsou minimální hladiny takrolimu v krvi nižší než 20 ng/ml. Při interpretaci hladin v plné krvi je třeba zvažovat klinický stav pacienta. V klinické praxi bývají obecně minimální hladiny takrolimu v plné krvi u pacientů po transplantaci ledvin v časném potransplantačním období v rozmezí 5-20 ng/ml a během následné udržovací léčby 5-15 ng/ml. Zvláštní populace: Porucha funkce jater: U pacientů se závažným poškozením jater může být nezbytné snížení dávky, aby minimální hladiny takrolimu v krvi zůstávaly v doporučeném cílovém rozmezí. Porucha funkce ledvin: Vzhledem k tomu, že funkce ledvin nemá na farmakokinetiku takrolimu žádný vliv, není nutná žádná úprava dávky. Starší pacienti (> 65 roků): V současné době neexistují žádné důkazy, že by starší pacienti potřebovali úpravu dávky. Pediatrická populace: Bezpečnost a účinnost přípravku Envarsus u dětí ve věku do 18 let nebyla dosud stanovena. Nejsou dostupné žádné údaje. Způsob podání: Doporučuje se podávat denní perorální dávku přípravku Envarsus jednou denně. Tablety se polykají celé spolu s tekutinou (nejlépe s vodou) ihned po vyjmutí z blistru. Přípravek Envarsus se má obecně užívat nalačno, aby byla absorpce maximální. Přípravek Envarsus nelze vzájemně zaměňovat se stejnými dávkami jiného existujícího léčivého přípravku obsahujícího takrolimus (ať již s okamžitým nebo s prodlouženým uvolňováním). Kontraindikace: Hypersenzitivita na léčivou látku nebo na kteroukoli pomocnou látku. Hypersenzitivita na jiné makrolidy. Zvláštní upozornění: Přípravek Envarsus se nedoporučuje podávat dětem ve věku do 18 let vzhledem k omezeným údajům o bezpečnosti a účinnosti. Během počátečního období po transplantaci musí být rutinně sledovány následující parametry: krevní tlak, EKG, neurologický stav a vidění, glykémie nalačno, elektrolyty (zejména draslík), testy funkce jater a ledvin, hematologické parametry, hodnoty koagulace a stanovení proteinů krevní plazmy. Jestliže se objeví známky klinicky významné změny, je třeba imunosupresivní režim příslušně upravit. Interakce s jinými léčivými přípravky a jiné formy interakce: Souběžné užívání léčivých přípravků, o nichž je známo, že inhibují nebo indukují CYP3A4, může ovlivnit metabolismus takrolimu, a tím zvýšit nebo snížit hladinu takrolimu v krvi. Těhotenství a kojení: Léčbu takrolimem lze zvážit u těhotných žen v případech, kdy není k dispozici žádná bezpečnější možnost a kdy předpokládaný přínos ospravedlňuje možné riziko pro plod. Takrolimus se vylučuje do mateřského mléka. Protože nelze vyloučit škodlivé účinky na novorozence, ženy užívající přípravek Envarsus nesmí kojit. Nežádoucí účinky: Velmi časté nežádoucí účinky (vyskytující se u >10 % pacientů) jsou tremor, porucha funkce ledvin, hyperglykemický stav, diabetes mellitus, hyperkalemie, infekce, hypertenze, nespavost, bolesti hlavy, průjem, nevolnost abnormální výsledky testů jaterních funkcí. Časté nežádoucí účinky: anemie, trombocytopenie, leukopenie, abnormální výsledky analýzy červených krvinek, leukocytóza, anorexie, metabolická acidóza, jiné abnormality elektrolytů, hyponatremie, nadbytek tekutin v těle, hyperurikemie, hypomagnezemie, hypokalemie, hypokalcemie, snížená chuť k jídlu, hypercholesterolemie, hyperlipidemie, hypertriglyceridemie, hypofosfatemie, zmatenost a dezorientace, deprese, úzkostné příznaky, halucinace, duševní poruchy, depresivní nálada, poruchy a abnormality nálady, noční děs, záchvaty, poruchy vědomí, periferní neuropatie, závratě, parestezie a dysestezie, poruchy psaní, rozmazané vidění, fotofobie, ischemická choroba srdeční, tachykardie, tromboembolické a ischemické příhody, hypotenzní cévní poruchy, krvácení, periferní cévní poruchy, poruchy plicního parenchymu, dušnost, pleurální výpotek, kašel, faryngitida, kongesce a záněty nosní sliznice, gastrointestinální známky a příznaky, zvracení, bolesti trávicího ústrojí a břicha, zánětlivá onemocnění trávicího ústrojí, krvácení do trávicího ústrojí, gastrointestinální ulcerace a perforace, ascites, stomatitida a ulcerace, zácpa, dyspeptické známky a příznaky, flatulence, plynatost a distenze břicha, řídká stolice, poruchy žlučových cest, hepatocelulární poškození a hepatitida, cholestáza a žloutenka, vyrážka, svědění, alopecie, akné, zvýšené pocení, artralgie, bolesti zad, svalové křeče, bolesti končetin, selhání ledvin, akutní selhání ledvin, toxická nefropatie, renální tubulární nekróza, abnormality moči, oligurie, příznaky v oblasti močového měchýře a močové trubice, febrilní poruchy, bolest a nepříjemné pocity, astenické stavy, edém, poruchy vnímání tělesné teploty, zvýšená krevní alkalická fosfatáza, zvýšená tělesná hmotnost, primární dysfunkce štěpu. Doba použitelnosti: 30 měsíců. Po otevření vnitřního obalu z hliníkové fólie: 45 dnů. Uchovávání: Neuchovávejte při teplotě nad 25 C. Uchovávejte v původním vnitřním obalu z hliníkové fólie, aby byl přípravek chráněn před světlem. Balení: PVC blistry obsahující 10 tablet s prodlouženým uvolňováním. 3 blistry jsou společně zabaleny ve vnitřním obalu z hliníkové fólie obsahující sušidlo. Velikosti balení: 30, 60 a 90 tablet s prodlouženým uvolňováním. Držitel rozhodnutí o registraci: Chiesi Farmaceutici S.p.A. Via Palermo, 26, Parma, Itálie. Registrační číslo: EU/1/14/935/001, EU/1/14/935/002, EU/1/14/935/003, EU/1/14/935/004, EU/1/14/935/005, EU/1/14/935/006, EU/1/14/935/007, EU/1/14/935/008, EU/1/14/935/009 Datum první registrace/prodloužení registrace: Datum revize textu: Před předepsáním přípravku se seznamte se souhrnem údajů o přípravku. Přípravek je pouze na lékařský předpis a je hrazen z prostředků veřejného zdravotního pojištění. Reference: 1. SPC Envarsus. 2. SPC Prograf. 3. SPC Advagraf. 4. Tremblay S, Am J Transplant Feb;17(2): Bunnapradist S, Transpl Int 2016; 29: Langone A, Clin Transplant 2015: 29: Chiesi CZ s.r.o., Na Květnici 33, , Praha 4 Tel.: , Tel/fax.: chiesi-cz@chiesi.com, 44 NV

47 Thymoglobuline Polyklonální protilátka 1 : používána v klinické praxi po dobu 30 let s komplexním imunologickým účinkem první volba u pacientů ve středním a vysokém imunologickém riziku Thymoglobuline Název přípravku: Thymoglobuline. Složení: Immunoglobulinum antithymocytarum (cuniculum) 25 mg v 1 lahvičce, 5 mg/ml, prášek pro infuzní roztok. Indikace: Imunosuprese po transplantaci: prevence a léčba rejekce transplantátu. Profylaxe akutní a chronické reakce štěpu proti hostiteli následující po transplantaci hematopoetických kmenových buněk. Rezistence na léčbu steroidy, akutní reakce štěpu proti hostiteli. Aplastická anémie. Dávkovaní a způsob podání: Profylaxe rejekce transplantátu ledvin, pankreatu nebo jater: 1 1,5 mg/kg/den po dobu 2 9 dní, po transplantaci srdce 2 5 dnů. Léčba akutní rejekce: 1,5 mg/kg/den po dobu 3 14 dní. Aplastická anémie: 2,5 3,5 mg/kg/den 5 po sobě následujících dní. Před infuzí je třeba intravenózně podat dávku kortikosteroidů a antihistaminik. Další dávkovací schéma a doporučené úpravy dávkování: viz SPC. Pediatrická populace. Dostupné informace naznačují, že bezpečnostní a účinné profily přípravku Thymoglobuline se u pediatrických pacientů v zásadě neliší od dospělých. Nicméně není jasně stanoven konsenzus dávkování u pediatrických pacientů. Dávkování závisí na indikacích, režimu podávání a kombinacích s jinými imunosupresivy. Kontraindikace: Známá přecitlivělost na králičí proteiny nebo kteroukoli pomocnou látku přípravku. Akutní nebo chronické infekční onemocnění, při kterém je imunosupresivní léčba kontraindikována. Zvláštní upozornění a opatření, klinicky významná varování: Během infuze a po jejím skončení by pacienti měli být pečlivě sledováni, dokud nejsou stabilizováni. Přísné dodržování doporučeného dávkování a délky podání infuze může snížit riziko a závažnost akutní reakce spojované s infuzí (IAR). Snížení rychlosti infuze může minimalizovat mnohé z nežádoucích účinků stejně jako premedikace. Premedikace antipyretiky, kortikosteroidy a/nebo antihistaminiky může snížit jejich výskyt. Před podáním je třeba zjistit, zda pacient není alergický na králičí bílkovinu. Přípravek Thymoglobuline musí být podáván u pacientů s onemocněním jater se zvláštní opatrností, protože se mohou zhoršit již dříve existující poruchy srážlivosti krve. Doporučuje se pečlivé sledování trombocytů a parametrů koagulace. Varování: Vzácně byly hlášené závažné imunitně zprostředkované reakce, anafylaxe či syndrom z uvolnění cytokinů (CRS). Pokud dojde k anafylaktické reakci, je třeba infuzi ihned ukončit a neprodleně zahájit standartní obvyklou léčbu. Podání přípravku v kombinaci s dalšími imunosupresivy může vést ke vzniku infekce, reaktivace infekce a sepsi. Preventivní opatření: Lékař si musí ověřit, zda je předepsaná dávka vhodná pro podávaný přípravek ATG. Důsledné dodržování dávkování a doby infuze může snížit výskyt a závažnost reakcí spojených s infuzí (IAR). Doporučená doba trvání infuze nesmí být kratší než 4 hodiny. Pokud byl pacientovi v minulosti již králičí imunoglobulin aplikován, je nutné dbát zvýšené opatrnosti z důvodu rizika výskytu sérové nemoci. Při výskytu nežádoucích účinků je nutné zpomalit rychlost infuze nebo infuzi přerušit do vymizení jejich projevů. V průběhu léčby a po ní je třeba sledovat počet lymfocytů a trombocytů. Při poklesu počtu trombocytů nebo počtu leukocytů je nutné uvažovat o snížení dávky. V případě závažné a přetrvávající trombocytopenie nebo leukopenie musí být léčba přerušena. U aplastické anémie přispívá imunosupresivní léčba k riziku vzniku infekce, proto je třeba náležité proxylaxe a léčby horečky a infekce. Doporučuje se prevence infekčních onemocnění. Interakce: Opatrnosti je třeba dbát při kombinaci s cyklosporinem, takrolimem a mykofenolát mofetilem. Imunizace oslabenými živými vakcínami se nedoporučuje. Přípravek může vyvolat tvorbu protilátek, které reagují s jinými králičími imunoglobuliny. Thymoglobulin může rušit imunoanalýzy na bázi králičích protilátek, křížové analýzy nebo analýzy PRA. Z důvodu srážení se nedoporučuje kombinace přípravku s heparinem a hydrokortizonem v infuznim roztoku glukózy. Přípravek nesmí být mísen s žádnými dalšími léčivými přípravky ve stejné infuzi. Těhotenství a kojení: Bezpečnost podávání přípravku Thymoglobuline nebyla v průběhu těhotenství stanovena. Z tohoto důvodu nesmí být během těhotenství podáván, pokud to není prokazatelně nutné. Kojení je třeba při léčbě přípravkem přerušit. Účinky na schopnost řídit a obsluhovat stroje: V průběhu léčby přípravkem se nedoporučuje řídit a obsluhovat stroje. Nežádoucí účinky: infekce (včetně reaktivace infekce), sepse, malignity, lymfomy, maligní novotvary, lymfoproliferativní porucha, lymfopenie, neutropenie, trombocytopenie, febrilní neutropenie, sérová nemoc, syndrom uvolňování cytokinů (CRS), anafylaktická reakce, hypotenze, dušnost, průjem, porucha polykání, nevolnost, zvracení, zvýšená hladina transamináz, hepatocelulární poškození, hepatotoxicita, jaterní selhání, svědění, malátnost, vyrážka, bolest hlavy, myalgie, ztuhlost, horečka, třes, reakce spojené s infuzí (IAR) a infuzí přípravkem přechodné bez jakýchkoli klinických známek a příznaků. Případy jaterního selhání byly hlášeny z důvodů alergické hepatitidy a reaktivace hepatitidy u pacientů s hematologickým onemocněním a/nebo transplantací kostní dřeně jako přitěžujícími faktory. Byly hlášeny závažné a ve vzácných případech smrtelné anafylaktické reakce u pacientů, kterým nebyl podán adrenalin během této příhody. Předávkování: Neúmyslné, neuvážené předávkování může vyvolat leukopenii nebo trombocytopenii, které po přizpůsobení dávky či ukončení léčby vymizí. Neexistuje žádný antagonista. Doba použitelnosti a podmínky pro uchovávání: 2 roky. Uchovávejte v chladničce (+2 C až +8 C). Chraňte před mrazem. Po aseptické přípravě infuzního roztoku aplikujte okamžitě. Balení: 1 skleněná lahvička s gumovou propichovací zátkou a kovovým uzávěrem obsahující 25 mg lyofilizátu, zabalená v krabičce. Držitel registračního rozhodnutí: Genzyme Europe, B.V., Gooimeer 10, 1411 DD Naarden, Nizozemsko. Registrační číslo: 59/222/89-C. Datum revize textu: Před použitím přípravku se seznamte s úplnou informací o přípravku. Jen na lékařský předpis. Přípravek je hrazen z prostředků veřejného zdravotního pojištění. Souhrn údajů o přípravku obdržíte na adrese: sanofi-aventis, s.r.o., Evropská 846/176a, Praha 6, tel: , fax: Určeno pro odbornou veřejnost. Reference: 1 Mohty M, Bacigalupo A, Saliba F, et al. New Directions for Rabbit Antithymocyte Globulin (Thymoglobulin) in Solid Organ Transplants, Stem Cell Transplants and Autoimmunity. Drugs 2014;74: DOI /s SACS.THYM