Úrazové pojištění osob PŘÍRUČKA. platná od

Transkript

1 Úrazové pojištění osob PŘÍRUČKA platná od

2 Obsah 1 Úvodem Pojišťovna Kooperativa Ocenění Úrazové pojištění 777 BONUS + (7 UO)... 5 Úrazové pojištění osob za běžné pojistné (23 UO)... 5 Úrazové pojištění dětí za běžné pojistné (53 UD)... 6 Obsah pojištění... 6 Přehledová tabulka parametrů úrazových pojištění... 7 Pojistné... 8 Změny během pojištění... 9 Další důležité vlastnosti Uzavírání pojistných smluv KNZ (Konsolidovaný nástroj získatele) Identifikace a základní kontrola klienta fyzické osoby Podpis pojistné smlouvy Posuzování zdravotních a finančních rizik Zdravotní zkoumání Jak postupovat v případě nutnosti lékařské prohlídky Finanční zkoumání Jak se provádí dokládání příjmu Pomůcka pro zařazování do rizikových skupin Obecné zásady Zařazení do rizikové skupiny podle pracovní činnosti Standardní / zvýšené riziko podle sportovní činnosti Svobodná povolání (resp. nezávislá povolání) Povinnost pojistníka a pojištěného oznámit změny a důsledek jejího nesplnění Rizikové skupiny Rizikové skupiny pro úrazové pojištění dětí Hlášení pojistné události KOOPORTÁL pojišťovna v počítači Tiskopisy uvedené v příručce jsou k dispozici na intranetu Úseku pojištění osob nebo u KAMů. 2

3 1 Úvodem. Historie životního pojištění Různé formy životního pojištění se objevují již od počátku lidských dějin: 2500 před n. l. Egypt Pojištění pohřbu 400 před n. l. Řecko Dohody o pojištění pro případ zmrzačení ve válce Starověký Řím - Zajištění pohřbů a finančních prostředků pro pozůstalé zaopatření věna nevěstám. Společně se zánikem Římského impéria upadá Evropa do temného středověku a na několik staletí se vytrácí i pojišťovnictví. Teprve křižácké výpravy umožnily tehdejšímu světu opět navázat kontakt s arabskou kulturou která byla v té době na velmi vysoké úrovni. Nově nabyté poznatky urychlily rozvoj zemědělství techniky filozofie a umění. Potřeba ochránit svůj majetek a život opět vstupuje na scénu Paříž Francie Nejstarší smlouva o pojištění doživotního důchodu 1472 Leyden Holandsko 1. pojistná smlouva důchodového pojištění Anglie 1. životní pojistka - R. Martin uzavřel smlouvu na život W. Gybbonse 1693 Edmund Halley 1. úmrtnostní tabulky (Vratislav ) 1699 Anglie Společnost pro pojišťování vdov a sirotků 18. století Anglie Zavedení pojmu pojistný zájem. James Dodson - vědecký základ životního pojištění. Životní pojištění u nás Pojišťovnictví v českých zemích má dlouhou tradici. K největšímu rozmachu životního pojištění dochází v druhé polovině 19. století kdy je poprvé vydána i právní norma regulující pojišťovnictví Vznik první životní pojišťovny Slávie 1880 Pojišťovací regulativ 1. pol. 20 století Tzv. pojištění velkých a malých životů lidové pojištění Všechny pojišťovny sloučeny do Československé pojišťovny n.p vznikly Česká státní pojišťovna se sídlem v Praze a Slovenská štátna poisťovňa se sídlem v Bratislavě. Monopol těchto dvou pojišťoven trval až do roku 1991 kdy zákonem č. 185/1991 Sb. o pojišťovnictví byly upraveny podmínky podnikání v pojišťovnictví. První komerční pojišťovnou která v roce 1991 začala působit na území bývalého Československa byla Kooperativa československá družstevní pojišťovna a.s.. Produkty pojištění osob V návaznosti na dlouholetou tradici kvalitních produktů životního pojištění Vám přinášíme produkty pojištění osob. Při jejich přípravě a následných inovacích se vždy necháváme inspirovat jak nejmodernějšími trendy v pojištění osob a skutečnými potřebami našich klientů tak dlouholetou zkušeností. Nyní máte k dispozici produkty díky kterým nabídnete klientovi možnost: zabezpečit sebe a své nejbližší proti možným nepříznivým životním situacím nastavit takovou pojistnou ochranu která je pro něho v danou dobu aktuální. KOOPERATIVA - pro život jaký je. 3

4 1.1 Pojišťovna Kooperativa Kooperativa je druhou největší pojišťovnou v České republice. Byla založena v roce 1991 jako první soukromá pojišťovna na území bývalého Československa. Její podíl na celkovém předepsaném pojistném v ČR je 21 %. Je univerzální pojišťovnou která nabízí plný sortiment služeb a všechny standardní druhy pojištění jak pro občany tak pro klienty z řad firem od drobných podnikatelů až po velké korporace. Hlavním akcionářem a strategickým partnerem je evropská pojišťovací skupina Vienna Insurance Group která je největším pojišťovacím koncernem ve střední a východní Evropě. Kooperativa k Zaměstnanci Počet pojistných smluv Počet klientů Předepsané pojistné Základní kapitál > 39 mil více než 2 miliony 3145 mld. Kč 3 mld. Kč 1.2 Ocenění Získaná ocenění To že Kooperativa životnímu pojištění opravdu rozumí dokládá i řada získaných ocenění zejména cena Životní pojištění 2008 v soutěži Pojišťovna roku místo ve stejné kategorii v roce 2009 a v roce 2010 nebo každoroční ocenění v soutěži Zlatá koruna 4

5 2 Úrazové pojištění 777 BONUS + (7 UO) 777 BONUS + je pojištění + pro případ úrazu + za jednotné běžné pojistné + bez vlivu zaměstnání nebo mimopracovní činnosti. Parametry pojištění Parametr Minimální Maximální Vstupní věk 15 let 70 let Koncový věk - 85 let Pojistná doba 1 rok 70 let Počátek pojištění Nejdříve v den následující po dni kdy byla pojistná smlouva uzavřena. POZOR. V případě sazby 777 BONUS + se sjednávají všechna uvedená riziková pojištění. Nelze některé vynechat. Pojištění pro případ + smrti následkem úrazu + trvalých následků úrazu + tělesného poškození způsobeného úrazem. Výluky z pojištění Pojistitel není povinen plnit dojde-li k úrazu pojištěného při profesionálním provozování sportů a přípravě na ně. 3 Úrazové pojištění osob za běžné pojistné (23 UO) Je pojištění + pro případ úrazu + za běžné pojistné + odstupňované do tří rizikových skupin podle profese a v rámci každé skupiny členěno na standardní riziko a zvýšené riziko (výkon sportovní nebo zájmové činnosti). Parametry pojištění Parametr Minimální Maximální Vstupní věk 15 let 70 let Koncový věk - 85 let Pojistná doba 1 rok 70 let Počátek pojištění Nejdříve v den následující po dni kdy byla pojistná smlouva uzavřena. VÍTE ŽE. Základním rizikem je pojištění pro případ smrti následkem úrazu které musí být sjednáno vždy? Pojištění pro případ + smrti následkem úrazu + trvalých následků úrazu s/bez progresivního plnění + tělesného poškození způsobeného úrazem + pracovní neschopnosti následkem úrazu + pobytu v nemocnici následkem úrazu. 5

6 4 Úrazové pojištění dětí za běžné pojistné (53 UD) Je pojištění + pro případ úrazu + za běžné pojistné + odstupňované do dvou rizikových skupin dle zájmové činnosti. Parametry pojištění Parametr Minimální Maximální Vstupní věk 1 den 14 let Koncový věk - 15 let Pojistná doba Pojištění končí den před výročním dnem počátku pojištění v roce ve kterém se pojištěný dožije věku 15 let. VÍTE ŽE. Základním rizikem je pojištění trvalých následků úrazu s/bez progresivního plnění? VÍTE ŽE. Zemře-li pojištěné dítě následkem úrazu během trvání pojištění nejpozději však do tří let ode dne úrazu bude oprávněné osobě vyplacena pojistná částka Kč? Počátek pojištění Nejdříve v den následující po dni kdy byla pojistná smlouva uzavřena. 5 Obsah pojištění : Typy pojištění které lze sjednat Pojištění 7 UO 23 UO 53 UD Smrt následkem úrazu Trvalé následky úrazu Trvalé následky úrazu s progresí Tělesné poškození způsobené úrazem Pracovní neschopnost následkem úrazu Pobyt v nemocnici následkem úrazu Smrt následkem úrazu Zemře-li pojištěný následkem úrazu který vznikl během trvání pojištění bude oprávněné osobě vyplacena sjednaná pojistná částka. Trvalé následky úrazu Dojde-li během trvání pojištění k úrazu pojištěného jenž zanechá trvalé následky vyplatí mu pojistitel plnění ve výši procentního podílu ze sjednané pojistné částky který odpovídá rozsahu trvalých následků po jejich ustálení podle příslušné oceňovací tabulky. Pokud se trvalé následky neustálily do tří let vyplatí pojistitel plnění ve výši procentního podílu který odpovídá jejich stavu bezprostředně po uplynutí lhůty. Trvalé následky úrazu s progresivním plněním Při sjednání pojištění trvalých následků úrazu s progresivním plněním bude procentní podíl zvýšen podle tabulky progresivního plnění jsou-li trvalé následky úrazu hodnoceny dle příslušné oceňovací tabulky 26 % a více. Nelze současně sjednat s pojištěním pro případ trvalých následků úrazu. 6

7 Tělesné poškození způsobené úrazem Dojde-li během trvání tohoto pojištění k úrazu pojištěného vyplatí pojistitel plnění ve výši procentního podílu ze sjednané pojistné částky který odpovídá rozsahu tělesného poškození dle příslušné oceňovací tabulky. Nepojistitelné osoby Nezaměstnaní1. POZOR. Na zkoumání příjmu pojištěného. Pojištění pro případ tělesného poškození způsobeného úrazem lze sjednat pouze s pojištěním pro případ trvalých následků úrazu s/bez progresivního plnění. Toto pojištění nelze současně sjednat s pojištěním pro případ pracovní neschopnosti následkem úrazu. Pracovní neschopnost následkem úrazu Pojistitel plní za pracovní neschopnost následkem úrazu ode dne který lékař stanovil jako její počátek do dne kterým je pracovní neschopnost podle rozhodnutí lékaře ukončena nejdéle však do dne který odpovídá maximální době pracovní neschopnosti stanovené v příslušné oceňovací tabulce. Pojistné plnění se stanoví jako součin sjednané pojistné částky pro jeden den a počtu dnů pracovní neschopnosti. Z jedné pojistné události plní pojistitel nejdéle za dobu 365 dnů. Karenční doba 7 dnů při jejím překročení pojistitel plní od prvního dne. POZOR. Na zkoumání příjmu pojištěného. Nepojistitelné osoby Osoby v domácnosti na mateřské nebo rodičovské dovolené studující v řádném denním studiu nezaměstnaní osoby pečující o blízkou osobu osoby pobírající starobní důchod (včetně předčasného) osoby invalidní v nejvyšším stupni invalidity podle zákona o důchodovém pojištění profesionální sportovci. VÍTE ŽE. Úraz musí odpovídat vymezení pojmu pojistné události podle pojistných podmínek pro úrazové pojištění? Toto pojištění nelze současně sjednat s pojištěním pro případ tělesného poškození způsobeného úrazem. Pobyt v nemocnici následkem úrazu Pojistitel poskytne pojistné plnění ve výši pojistné částky za každý den pobytu pojištěného na lůžkovém oddělení nemocnice jde-li o nepřetržitý pobyt výlučně v důsledku jeho úrazu k němuž došlo v době trvání pojištění a pobyt je z lékařského hlediska nezbytný (počítají se půlnoci strávené v nemocnici). Z jedné pojistné události plní pojistitel nejdéle za dobu 365 dnů. 6 Přehledová tabulka parametrů úrazových pojištění 7 UO Pojištění Vstupní věk Max. do věku PČ Smrt následkem úrazu let 85 let Kč Trvalé následky úrazu let 85 let Kč Tělesné poškození způsobené úrazem let 85 let Kč 1 Pokud se pojištěný stane v průběhu pojištění nezaměstnaným bude pojistná částka snížena dle aktuálně platné metodiky. 7

8 23 UO Pojištění Vstupní Max. do věk věku Min. PČ Max. PČ Karenční doba Smrt následkem úrazu (Sú) let 85 let Kč Kč Trvalé následky úrazu let 85 let Kč Kč (3 Sú) Trvalé následky úrazu s progresivním plněním let 85 let Kč Kč (3 Sú) Tělesné poškození způsobené úrazem let 85 let Kč Kč (1/4 Sú) Pracovní neschopnost následkem úrazu let 85 let 50 Kč/den Kč/den (1/1000 Sú) 7 dnů Pobyt v nemocnici následkem úrazu let 85 let 50 Kč/den Kč/den (1/1000 Sú) 53 UD Pojištění Vstupní Max. do věk věku Min. PČ Max. PČ Karenční doba Trvalé následky úrazu (TN) 0-14 let 15 let Kč Kč Trvalé následky úrazu s progresivním plněním (TN) 0-14 let 15 let Kč Kč Tělesné poškození způsobené úrazem 0-14 let 15 let Kč Kč (1/5 TN) Pobyt v nemocnici následkem úrazu 0-14 let 15 let 50 Kč/den Kč/den (1/2000 TN) 7 Pojistné Úrazová pojištění jsou pojištění s běžně placeným pojistným. Pojistné se platí po sjednanou pojistnou dobu.. Výše běžného pojistného Pojistné období (frekvence placení) Tj. běžné pojistné se platí Sleva v procentech z pojistného Roční 1x za 12 měsíců 7 % Pololetní 1 x za 6 měsíců 5 % Čtvrtletní 1 x za 3 měsíce 3 % Měsíční každý měsíc 0 % 7 UO Pojistné je stanoveno ve výši Kč při roční frekvenci placení Kč při pololetní frekvenci placení Kč při čtvrtletní frekvenci placení. Pojistné nelze platit měsíčně. VÍTE ŽE. Variabilní symbol = číslo pojistné smlouvy? 23 UO Pojistné je stanoveno v závislosti na zařazení pojištěného do rizikové skupiny podle vykonávaného zaměstnání mimopracovní nebo sportovní činnosti na výši sjednaných pojistných částek a na způsobu placení pojistného. 53 UD Pojistné je stanoveno v závislosti na vykonávané zájmové činnosti pojištěného dítěte na výši sjednaných pojistných částek a na způsobu placení pojistného.. Povolené způsoby platby pojistného Bez připomenutí platby SIPO SINK Trvalý příkaz HIP S připomenutím platby Příkaz k úhradě POZOR. Je-li sjednáno pojistné období jeden měsíc nelze v pojistné smlouvě zvolit příkazem k úhradě. 8

9 V případě nezaplacení běžného pojistného začne běžet standardní upomínkový režim: je zasílána tzv. předupomínka upozorňující na nezaplacení následně pak upomínka s datem do kdy je nutno pojistné zaplatit aby nedošlo k zániku pojištění pro neplacení nebo k redukci pojištění. 8 Změny během pojištění U úrazových pojištění nelze provádět změny rizik. Klient je povinen oznámit pojistiteli změnu povolání a zájmové činnosti která má vliv na zařazení do příslušné rizikové skupiny. K žádostem o změnu lze použít + Zp-100 Žádost o změnu v pojistné smlouvě (netechnické změny jako např. změna korespondenční adresy). POZOR. Žádost o změnu musí mít písemnou podobu s podpisem pojistníka a případně i pojištěného. VÍTE ŽE. Zp-100 máme i v elektronické podobě? TIP PRO VÁS. O změny může klient požádat i prostřednictvím KOOPORTÁLu. 9 Další důležité vlastnosti Vlastnost 7 UO 23 UO 53 UD Odkupné Redukce Dynamizace Podíl na zisku Zproštění od placení pojistného NELZE 10 Uzavírání pojistných smluv 10.1 Výhody KNZ (Konsolidovaný nástroj získatele) + počítá pojistné + minimalizuje vznik chyb při uzavření pojistné smlouvy + obsahuje úplný rozsah rizik + uživatelsky velmi příjemný + okamžitý náhled na modelaci vývoje odkupného včetně případného mimořádného účtu + moderní design + možnost podepsat smlouvu vlastnoručním digitálním podpisem (více viz 10.3) Nevýhody + nejsou! POZOR. 777 BONUS+ a ÚRAZOVÁ POJIŠTĚNÍ DĚTÍ A DOSPĚLÝCH lze sjednat pouze prostřednictvím KNZ Identifikace a základní kontrola klienta fyzické osoby Získatel provádí při sjednání pojistné smlouvy identifikaci pojistníka. 9

10 Identifikace pojistníka (fyzické osoby) spočívá v Základní kontrola je nutná když + ověření shody podoby s fotografií v předloženém průkazu totožnosti + zaznamenání identifikačních údajů (jméno příjmení rodné číslo u cizince datum narození ve tvaru RRMMDD/9999 místo a stát narození pohlaví adresa trvalého bydliště) + zaznamenání daňové příslušnosti (je-li jiná než ČR) VÍTE ŽE. K identifikaci pojistníka není zapotřebí žádný speciální formulář? Je součástí pojistné smlouvy i KNZ. + zaznamenání údajů o platném průkazu totožnosti jeho druh číslo vydávající orgán stát a dobu jeho platnosti + zjištění zda je pojistník politicky exponovaná osoba (dále jen PEP ) + stvrzení podpisem získatele na pojistné smlouvě že shora uvedené úkony provedl. + pojistník je zastoupen na základě plné moci či má omezenou svéprávnost + běžné jednorázové nebo mimořádné pojistné je Kč nebo více + pojistník je PEP + pojistník je daňovým rezidentem jiného státu než ČR + jde o podezřelý obchod. Základní kontrola pojistníka spočívá ve zjištění Tiskopisy k základní kontrole + z jakých zdrojů bude uhrazovat pojistné + jeho zaměstnání nebo předmětu podnikání. Pojistník = nezletilá osoba + Vo-118 Identifikace a základní kontrola klienta fyzické osoby Pokud je pojistníkem nezletilá osoba je nutné identifikovat jak ji tak jejího zákonného zástupce. V praxi to znamená že na smlouvě bude identifikován pojistník a k identifikaci zákonného zástupce se použije formulář Vo-118 Identifikace a základní kontrola klienta fyzické osoby. Nezletilé dítě mohou zastoupit + rodič otec nebo matka a to i v případě že rodiče jsou rozvedení a dítě je svěřeno do péče jednoho z nich + poručník pokud při uzavření pojistné smlouvy doloží rozsudek soudu o ustanovení poručníkem nezletilého + majetkový opatrovník pokud doloží příslušné rozhodnutí soudu ve kterém bude vymezen rozsah jmění které má tento opatrovník spravovat. Uzavřít pojistnou smlouvu může opatrovník pouze v případě pokud pojištění slouží k ochraně jmění nezletilého + osoba které bylo dítě svěřeno do výchovy a to výhradně v případech kdy této osobě bylo přiznáno právo dítě zastupovat ve všech záležitostech nejen v běžných záležitostech. Tato osoba také doloží příslušné rozhodnutí soudu které je nutné posoudit s ohledem na rozsah oprávnění. Pojistnou smlouvu může uzavřít i mladistvý starší 16 let který nabyl plné zletilosti uzavřením manželství nebo přiznáním svéprávnosti Podpis pojistné smlouvy Při podpisu pojistné smlouvy je nutné dbát aby ji vlastnoručně podepsal + pojistník + zákonný zástupce pojistníka uvedeného v pojistné smlouvě jehož totožnost byla ověřena + osoba jednající za pojistníka který je právnickou osobou (nutná identifikace jednající fyzické osoby dle předchozího bodu) + pojištěný resp. zákonný zástupce pojištěného + získatel zástupce Kooperativy. K vlastnoručnímu podpisu získatele je nutné připojit jeho jméno příjmení kontaktní údaje a získatelské číslo 10

11 (případně osobní číslo spolupracovníka získatele) včetně registračních čísel ČNB. Vlastnoruční digitální podpis Tento způsob sjednávání pojištění mohou získatelé (zaměstnanci Kooperativy a pojišťovací zprostředkovatelé) používat pouze v aplikaci KNZ. Co je vlastnoruční digitální podpis? + moderní metoda podpisu elektronických dokumentů + nahrazení klasického podpisu na papír podpisem na podpisové zařízení + podpis je díky záznamu jedinečných biometrických parametrů pohybu ruky (rychlost zrychlení tlak doba podpisu atd.) unikátní a originální pro každého člověka. Výhody digitálního podpisu + urychlení procesu sjednání pojistné smlouvy + předání dokumentů mezi klientem a pojišťovnou bez zbytečného zdržení fyzickým doručením do pojišťovny + snadné skladování elektronické dokumentace + šetří náklady na tisk takže přispívá k ochraně životního prostředí. Více se můžete dozvědět na Detailní informace naleznete v aktuálně platné metodice. POZOR. Bez platných elektronických kontaktů na pojistníka nelze smlouvu digitálně podepsat! 11

12 Nezkoumá se Zkrácený zdravotní dotazník Úplný zdravotní dotazník Výpis ze zdravotní dokumentace Interní lékařská prohlídka Ortopedická lékařská prohlídka Potvrzení o výši příjmu Koeficient pro přepočet PČ 3 11 Posuzování zdravotních a finančních rizik : Tabulka zdravotního a finančního zkoumání A.1. Smrt Pojistné nebezpečí A.2. Pozůstalostní důchod A.3. Osvobození od placení pojistného B. Smrt následkem úrazu C. Trvalé následky úrazu D.1. Tělesné poškození následkem úrazu D.2. Denní odškodné za následky úrazu E. Pracovní neschopnost/ Ošetřování dítěte F. Pobyt v nemocnici (děti i dospělí) G. Vážná onemocnění (děti i dospělí) H.1. Péče o zdravotně postižené dítě s výplatou pojistné částky H.2. Péče o zdravotně postižené dítě s výplatou důchodu I.1. Invalidita s výplatou pojistné částky I.2. Invalidní důchod s výplatou důchodu I.3. Zproštění od placení pojistného Kritérium zkoumání Věk PČ Kč Kč Pojistná částka Roční důchod Běžné pojistné Pojistná částka Pojistná částka Pojistná částka Denní dávka Denní dávka Denní dávka Pojistná částka Pojistná částka Roční důchod Pojistná částka Roční důchod Běžné pojistné Kč Kč Kč Kč Kč Kč Kč Kč / měsíčně Pojistná doba Kč / měsíčně 4 (v měsících) > 0 Kč > 0 Kč Kč Kč Kč Kč Kč Kč Kč Kč Kč Kč Kč Kč 300 Kč Kč Kč Kč 100 Kč Kč 501 Kč Kč 501 Kč Kč Kč Kč Kč Kč Kč Kč Kč Kč Kč Kč Kč Kč Kč Kč Kč Kč Kč Kč / měsíčně Pojistná doba Kč / měsíčně 4 (v měsících) Pojistná částka představuje součet pojistných částek sjednaných ve všech platných pojistných smlouvách téhož klienta pro příslušný druh pojištění. 3 Pro stanovení požadavků na zdravotní a finanční zkoumání se pojistné částky za jednotlivá pojištění z příbuzné skupiny pojistných rizik (u názvů pojištění označeno písmeny A. až I.) sčítají s násobkem příslušného koeficientu u každého rizika. 4 V rámci interaktivního zdravotního dotazníku v KNZ bude použita jeho zkrácená verze. 5 Pro pojištěné ve věku 4-17 let se zdravotní stav nezkoumá. 6 Pojištění tělesného poškození se u dítěte na částky přesahující Kč nesjednává. 7 Pojištění denního odškodného se u dítěte na částky přesahující 800 Kč/den nesjednává. 8 Pojištění ošetřování dítěte se na částky přesahující 500 Kč/den nesjednává. 9 V případě pojištění invalidity následkem úrazu je požadována pouze ortopedická prohlídka v případě pojištění invalidity z jakýchkoliv příčin pouze interní prohlídka. 12

13 11.1 Zdravotní zkoumání Platí aktuální schéma zdravotního zkoumání pro vznik pojištění osob. Zdravotní zkoumání se provádí vždy při Tiskopisy pro zdravotní zkoumání + vzniku pojištění + zvýšení pojistných částek nebo pojistného + sjednání doplňkového pojištění (u sazeb které to umožnují). + Vo-112 Dotazník na zdravotní stav pojištěného (úplný zdravotní dotazník) + Vo-114 Zkrácený zdravotní dotazník 10 + Vo-121 Žádost o výpis ze zdravotní dokumentace + Vo-120 Žádost o provedení lékařské prohlídky Interní lékařská prohlídka: komplexní interní vyšetření vč. EKG provedené smluvním zdravotnickým zařízením pojišťovny + laboratorní vyšetření + zátěžové EKG (ergometrie) test HIV 12. Na základě získaných informací o zdravotním stavu klienta může pojišťovna požadovat doplňující informace a vyšetření bez ohledu na výše uvedenou tabulku zdravotního zkoumání Jak postupovat v případě nutnosti lékařské prohlídky Získatel Klient Zdravotnické zařízení Pojišťovna + Vypište s klientem pojistnou smlouvu. + Řádně vyplňte zdravotní dotazník. + Informujte klienta o nutnosti provedení lékařské prohlídky a předejte mu kontakt na smluvní zdravotnické zařízení. + Předejte klientovi vyplněnou Žádost o provedení lékařské prohlídky. + Kopii žádosti vložte do pojistné smlouvy. + Pokud se jedná pouze o interní lékařskou prohlídku (nikoli prohlídku u ortopeda) předejte klientovi také formulář Výpis ze zdravotní dokumentace který si klient ještě před absolvováním lékařské prohlídky nechá vyplnit u svého praktického lékaře. + Zašlete do pojišťovny pojistnou smlouvu včetně zdravotního dotazníku a kopie Žádosti o provedení lékařské prohlídky. + Osobně si dohodne termín provedení lékařské prohlídky s příslušným smluvním zdravotnickým zařízením. + Při prohlídce předá vyplněný formulář Žádost o provedení lékařské prohlídky a v případě interní lékařské prohlídky Výpis ze zdravotní dokumentace (v případě prohlídky u ortopeda není Výpis ze zdravotní dokumentace vyžadován). + Provede kompletaci materiálu a i s fakturou za provedení lékařské prohlídky zašle do pojišťovny. + Provede ocenění zdravotního stavu a rozhodne o přijetí klienta do pojištění případně přijetí s omezením nebo o jeho nepřijetí. + Informuje získatele o výsledku. + Do průpisu pojistné smlouvy doplní podpis za stranu pojistitele datum uzavření a datum počátku pojištění a odešle klientovi. + V případě přijetí do pojištění s omezením (formou dodatku k pojistné smlouvě) vystaví dodatek k pojistné smlouvě který zašle získateli pro předání k podpisu klientovi Finanční zkoumání Finančnímu zkoumání podléhají jak dospělé pojištěné osoby tak pojištěné děti 11 resp. jejich zákonní zástupci. 10 Tiskopis je dostupný pouze v pdf. Vyplňovatelná varianta je součástí KOOPORTÁLu. 11 V případě pojištění dětí je předmětem finančního zkoumání příjem jejich zákonného zástupce. 13

14 Příjem se zkoumá u pojištění pro případ Finanční zkoumání se provádí vždy při + tělesného poškození způsobeného úrazem + pracovní neschopnosti (z jakýchkoli příčin nebo následkem úrazu) + vzniku pojištění + zvýšení pojistných částek.. Limity pojistných částek v závislosti na příjmu pojištěného Výše měsíčních příjmů Maximální pojistná částka v Kč pro od Kč do Kč tělesné poškození následkem úrazu 12 pracovní neschopnost a více Tiskopisy pro finanční zkoumání 11.4 Zaměstnanec + Vo-116 Potvrzení zaměstnavatele o výši příjmu zaměstnance Jak se provádí dokládání příjmu Podnikající fyzická osoba resp. osoba samostatně výdělečně činná (OSVČ) + Dokládá příjmy ze závislé činnosti příp. funkčních požitků potvrzením zaměstnavatele o výši svého příjmu za poslední tři měsíce předcházející dni uzavření pojistné smlouvy nebo dni účinnosti změny pojištění resp. dni vzniku pojistné události. + Průměrným měsíčním příjmem se rozumí hrubý příjem a vypočítá se jako průměrná částka připadající na jeden měsíc. + Dokládá příjmy z podnikání a z jiné samostatné výdělečné činnosti kopií daňového přiznání za uzavřené zdaňovací období (s podacím razítkem příslušného finančního úřadu) předcházející dni uzavření pojistné smlouvy nebo dni účinnosti změny pojištění resp. dni vzniku pojistné události. POZOR. Pojištěný je povinen kdykoli na žádost pojistitele prokázat výši svého příjmu. Pokud není tato povinnost splněna pojistitel pojistné plnění neposkytne. + Průměrný měsíční příjem se vypočítá jako částka připadající na jeden měsíc z 50 % příjmu (příjmy z podnikání a jiné samostatně výdělečné činnosti) pojištěného dle daňového přiznání. 12 Přepočet kumulativní pojistné částky ve vazbě na doloženou výši příjmů se řídí koeficienty uvedenými v Tabulce zdravotního a finančního zkoumání. 14

15 Pomůcka pro zařazování do rizikových skupin Obecné zásady Zařazení do rizikové skupiny podle pracovní činnosti Pro zařazení pojišťované osoby do příslušné rizikové skupiny je rozhodující zda tato osoba převážně vykonává pracovní činnost uvedenou v příslušné rizikové skupině. Převážně vykonávanou pracovní činností (povoláním) se rozumí činnost která je podstatnou náplní pracovní činnosti (pojištěný ji vykonává v rozsahu větším než 50 % z celkové doby všech pracovních činností za období jednoho měsíce). V pojistné smlouvě nebo v její příloze musí být v takovém případě uveden popis a rozsah jednotlivých činností. Vykonává-li pojišťovaná osoba dvě profese nebo povolání složené ze dvou profesí z nichž každá je zařazena do jiné rizikové skupiny (např. kuchař-číšník pekař-cukrář) zařadí se podle povolání uvedeného ve vyšší rizikové skupině (v případě výkonu dvou profesí podle té profese která je převážně vykonávanou pracovní činností). Učni se zařazují jako studenti do 1. rizikové skupiny. Podnikající fyzické osoby resp. osoby samostatně výdělečně činné se zařazují podle pracovní činnosti nebo oboru v němž podnikají (v pojistné smlouvě nestačí uvést "podnikatel" nebo "osoba samostatně výdělečně činná"). Osoby s povoláním laborant nebo chemik je třeba zařadit (není-li toto povolání uvedeno v pomůcce) dle stupně rizikovosti příslušného oboru (např. v potravinářství textilním průmyslu je zřejmě riziko úrazu nižší než v chemickém průmyslu při výrobě výbušnin). Činnost příslušníků policejních útvarů bezpečnostních a ochranných služeb vězeňské služby hasičského záchranného sboru a vojáků z povolání je zařazena do 2. rizikové skupiny (týká se všech činností vyjma administrativní činnosti). Vykonává-li tedy člen těchto složek pouze administrativní činnost (po celou pracovní dobu) zařazuje se do 1. rizikové skupiny. Skutečnost zda člen těchto složek je oprávněn nosit zbraň není pro zařazení do rizikové skupiny rozhodující. Studenti vojenských a policejních škol se zařazují vždy do 1. rizikové skupiny (i když během studia vykonávají činnosti v terénu nebo se připravují pro výkon velitelské funkce) jako student voják z povolání (pouze administrativní činnost) nebo policista (pouze administrativní činnost). Postup v případě kdy povolání není v pomůcce uvedeno V případě kdy příslušná činnost není uvedena v přehledu povolání stanoví se riziková skupina podle takové činnosti která je svou mírou rizika srovnatelná s mírou rizika výdělečné sportovní nebo jiné zájmové činnosti pojišťované osoby. Zařazení pojišťované osoby do příslušné rizikové skupiny v těchto případech lze konzultovat s produktovým disponentem agentury nebo key account managerem. Odborné stanovisko si lze dále vyžádat od kompetentních pracovníků centra správy pojistných smluv odboru PTO život nebo Úseku pojištění osob odboru vývoje produktů nebo odboru metodiky a provozní podpory Standardní / zvýšené riziko podle sportovní činnosti Neprovozuje-li pojištěný druh sportu se zvýšeným rizikem stanoví se pojistné ve výši odpovídající standardnímu riziku (SR) v rámci příslušné rizikové skupiny. Provozuje-li však sport se zvýšeným rizikem stanoví se pojistné ve výši uvedené v příslušné rizikové skupině pro zvýšené riziko úrazu (ZR). Zvýšené riziko zahrnuje: + všechny druhy sportů které pojištěný provozuje jako aktivní účastník organizovaných soutěží s výjimkou: curlingu golfu kuželek lukostřelby orientačního běhu plavání stolního tenisu střelby šachů šipek turistiky a sportů provozovaných v rámci České asociace sport pro všechny (ČASPV) (ČASPV zahrnuje odbory (analogie oddílů v ČUS) a sdružené právní subjekty (Český svaz tanečního sportu Český svaz aerobiku Českomoravský stepařský svaz Česká federace wu-šu Česká asociace přetláčení rukou Unie jógy). Svou činnost v odborech zaměřuje na cvičení předškolních dětí cvičení rodičů s dětmi zdravotní cvičení seniorů zdravotní tělesnou výchovu psychomotoriku všeobecnou gymnastiku rytmickou gymnastiku (dance aerobik step aerobik funky dance) cvičení a pobyt v přírodě rekreační sporty (brandball touchball volejbal florbal) fitness a tradiční čínská cvičení.) 15

16 + činnost při létání se sportovním létajícím zařízením bezmotorovými letadly létání v balónech seskocích a letech s padákem Profesionální sportovci Profesionálním sportovcem se rozumí sportovec který sportovní činnost vykonává jako pracovní činnost (povolání) a výkonem sportovní činnosti (formou závodů soutěží včetně přípravy na ně) získává finanční prostředky (na jejich výši přitom nezáleží). Sportovec je považován za profesionálního sportovce tehdy má-li statut profesionála který vyplývá ze smlouvy o výkonu sportovní činnosti nebo z dalších dokumentů (potvrzení sportovního svazu klubu oddílu) nebo má za tuto činnost jakýkoli příjem (bez ohledu na jeho výši). Vrcholovým sportovcem se rozumí sportovec který sportovní činnost z níž mu neplyne žádný příjem vykonává v zahraničí nebo v rámci nejvyšší celostátní seniorské soutěže v příslušném druhu sportu (např. extraliga 1. liga mistrovství ČR) a vedle sportovní činnosti vykonává ještě pracovní činnost (povolání) nebo se na výkon budoucího povolání soustavně připravuje studiem na střední nebo vysoké škole a dále sportovec provozující některý z plně kontaktních sportů na výkonnostní úrovni. Sportovec je považován za vrcholového sportovce tehdy vykonává-li sportovní činnost z níž mu neplyne žádný příjem na vrcholové nebo výkonnostní úrovni tj. v rámci nejvyšší celostátní seniorské soutěže (se smlouvou i bez smlouvy která není uzavírána např. v motoristickém nebo cyklistickém sportu) účastní-li se závodů v zahraničí nebo provozuje-li plně kontaktní sport na výkonnostní úrovni. Plně kontaktním sportem se rozumí bojový sport provozovaný na výkonnostní úrovni plného kontaktu (aikido box judo karate kickbox kung-fu smíšená bojová umění - MMA taekwondo thajský box wrestling). Výkonnostní úrovní se rozumí takové provozování sportu při kterém jsou současně splněny všechny následující podmínky: registrace ve sportovním svazu klubu či jiném subjektu činném v této oblasti provozování sportu v rozsahu několika jednotek až desítek hodin týdně a více či méně pravidelná účast v soutěžích či závodech. Nejvyšší celostátní se rozumí soutěží domácí nebo zahraniční soutěž v příslušném druhu sportu která je organizována v celostátní působnosti příslušným sportovním svazem (asociací unií federací) a která je vrcholovou soutěží v daném sportu (např. extraliga první liga mistrovství ČR). Za výkon sportu na profesionální ani vrcholové úrovni není považován výkon sportu v rámci nejvyšší celostátní juniorské soutěže sportovní činnost tělesně postižených sportovců (i v nejvyšší soutěži nebo paralympiádě) provozování hasičského sportu v rámci soutěží organizovaných Sbory dobrovolných hasičů a soutěže profesionálních šachistů. Profesionální sportovci kteří jako svou pracovní činnost neprovozují druh sportu se zvýšeným rizikem se zařazují do 3. rizikové skupiny (SR). Pokud jako svou zájmovou činnost provozují druh sportu se zvýšeným rizikem platí pojistné odpovídající ZR. Profesionální sportovci kteří jako svou pracovní činnost provozují druh sportu se zvýšeným rizikem platí v rámci 3. rizikové skupiny vždy pojistné odpovídající ZR. Bližší informace naleznete v aktuálně platné metodice Svobodná povolání (resp. nezávislá povolání) Jedná se o podnikání které není živností na základě Živnostenského zákona ani podnikáním podle zvláštních předpisů. Svobodná povolání vykonávají fyzické osoby které provozují např. soukromou praxi případně je vykonávají pro sdružení s vlastní právní subjektivitou které podniká podle zvláštních předpisů upravujících výkon činností jednotlivých profesí. Z výkonu svobodného povolání je nutno odvádět daň z příjmů. Mezi svobodná povolání lze zahrnout například nezávislé činnosti vědecké literární umělecké vychovatelské nebo učitelské dále nezávislé činnosti lékařů lékárníků právníků inženýrů architektů dentistů advokátů notářů daňových a účetních poradců a také profese jako např. soudní exekutor auditor správce konkurzní podstaty patentový zástupce osoba s příjmy na základě autorského zákona a zvláštních předpisů členové profesních komor atd. 16

17 Povinnost pojistníka a pojištěného oznámit změny a důsledek jejího nesplnění Pojistník nebo pojištěný je povinen oznámit pojistiteli bez zbytečného odkladu veškeré změny vykonávané pracovní zájmové nebo sportovní činnosti které mají vliv na zařazení pojištěného do příslušné rizikové skupiny. Pojistitel je oprávněn na základě tohoto oznámení změnit zařazení pojištěného do rizikové skupiny ve všech pojistných smlouvách téhož pojištěného; změna je účinná od nejbližší splatnosti pojistného následující poté kdy bylo oznámení pojistníka nebo pojištěného pojistiteli doručeno. Nesplní-li pojistník nebo pojištěný shora uvedenou povinnost může pojistitel snížit pojistné plnění v poměru výše pojistného které bylo placeno k výši pojistného které mělo být placeno Rizikové skupiny 1. riziková skupina 2. riziková skupina Zahrnuje pracovníky kteří se zabývají duševní řídící či administrativní nebo nevýrobní činností nebo vykonávají lehkou manuální činnost u níž je riziko úrazu srovnatelné s nevýrobní činností. + Např. architekt číšník dámská krejčová nakladatel obchodní poradce personalista pitevní laborant vědecký pracovník zahradník aj. Zahrnuje pracovníky kteří vykonávají těžší výrobní či manuální činnost nebo pracovníky vystavené při nevýrobní činnosti zvýšenému riziku. + Např. archeolog bagrista člena baletního a tanečního souboru dojička hrobník malíř pokojů námořník památkář rozhodčí sklenář truhlář veterinární lékař zámečník aj. 3. riziková skupina Zahrnuje pracovníky kteří vykonávají pracovní činnost s vysokým rizikem úrazu. + Např. artista dělník hutní výroby horník kaskadér pokrývač pyrotechnik speleolog výhybkář žokej profesionální a vrcholový sportovec aj Rizikové skupiny pro úrazové pojištění dětí Pro zařazení pojišťovaného dítěte do příslušné rizikové skupiny je rozhodující nejrizikovější zájmová činnost kterou dítě provozuje. 1. riziková skupina Zahrnuje všechny kdo nejsou zařazeni do 2. rizikové skupiny. 2. riziková skupina Zahrnuje všechny druhy sportů které pojištěné dítě provozuje jako aktivní účastník organizovaných soutěží s výjimkou bowlingu curlingu golfu kuželek lukostřelby orientačního běhu plavání stolního tenisu střelby šachů šipek turistiky a sportů provozovaných v rámci České asociace sport pro všechny (ČASPV). Dále do této rizikové skupiny patří artisté členové baletních a tanečních souborů a činnosti při létání se sportovním létajícím zařízením bezmotorovými letadly létání v balónech seskocích a letech s padákem. 13 Hlášení pojistné události Pojistnou událost 13 musí klient nahlásit + bez zbytečného odkladu + písemně na formuláři pro příslušný druh pojistné události + poštou nebo osobně na kterémkoli obchodním místě Kooperativy. VÍTE ŽE. Pomoc při řešení pojistných událostí nalezne klient na našich webových stránkách 13 Skutečnost která by mohla být důvodem vzniku práva na pojistné plnění. 17

18 Zásady vyplnění formuláře Formuláře k nahlášení pojistné události Průběh likvidace pojistné události + na formulářích jsou uvedeny návody k vyplnění a požadavky na případné doložení dalších dokladů + část pojištěný / oprávněná osoba - vyplní pojištěný nebo jeho zákonný zástupce resp. obmyšlený v případě smrti pojištěného + část zpráva lékaře - vyplní odborný lékař který je o stavu pojištěného informován nebo praktický lékař - v tomto případě musí být doloženy lékařské zprávy z prvního ošetření bezprostředně po pojistné události a o následujícím průběhu léčení + veškeré údaje se vyplňují hůlkovým písmem + formulář musí být podepsán oprávněnou osobou (zpravidla pojištěným (příp. zákonným zástupcem) v některých případech pojistníkem v případě smrti pojištěného obmyšleným) + pojistnou událost ke které došlo při dopravní nehodě nebo zaviněním jiné osoby je třeba vždy doložit záznamem policie (byla-li tato událost policií vyšetřována) příp. dalšími doklady. POZOR. Pro likvidaci pojistné události je vždy nezbytně nutné správně a úplně vyplnit formulář pro oznámení pojistné události (dle pokynů uvedených na formuláři) včetně lékařské zprávy. + Lo-103 Oznámení smrti + smrt + smrt následkem úrazu + Lo-106 Oznámení úrazu + tělesné poškození způsobené úrazem + Lo-107 Oznámení trvalých následků úrazu + trvalé následky úrazu + Lo-108 Oznámení pracovní neschopnosti / pobytu v nemocnici / ošetřování dítěte + pracovní neschopnost + pobyt v nemocnici. + bez doložení potřebných dokumentů nelze dokončit šetření pojišťovny nutné ke zjištění rozsahu její povinnosti plnit a pojistnou událost uzavřít + informace o stavu vyřizování pojistné události (aktuální stav zda je třeba doložit některé doklady doplnit vyjádření popis události apod.) lze získat na naší infolince t nebo prostřednictvím KOOPORTÁLu + pojistné plnění je splatné do 15 dnů po skončení šetření pojišťovny (šetření je skončeno jakmile pojišťovna sdělí jeho výsledky oprávněné osobě). 14 KOOPORTÁL pojišťovna v počítači KOOPORTÁL plně zabezpečené internetové pojišťovnictví poskytuje našim klientům komplexní přehled o sjednaných pojistných smlouvách a likvidovaných škodách v jediném náhledu. 18

19 KOOPORTÁL umožňuje + zjišťovat informace o sjednaných pojistných smlouvách + provádět změny a aktualizaci údajů + kontrolovat zaplacenost + zjišťovat informace o škodách + posílat online dokumenty ke smlouvám i škodám + sledovat historii změn. Podmínkou vstupu do aplikace je sjednání smlouvy o užívání internetové služby KOOPORTÁL (dále jen Smlouva ). Službu KOOPORTÁL lze sjednat buď současně s uzavřením pojistné smlouvy nebo samostatně bez současného uzavření pojistné smlouvy (ovšem za předpokladu že pojistník má již nějakou platnou pojistnou smlouvu). Smlouvu lze uzavřít prostřednictvím + KNZ + webového formuláře + KBrowseru. Bližší informace naleznete ve vnějším metodickém pokynu V/ Služba není aktivní okamžikem podpisu smlouvy. Po digitalizaci (naskenování) zajistí aktivaci pracovníci Centra správy pojistných smluv kteří provedou kontrolu všech náležitostí. O aktivaci služby je klient informován formou u na registrovaný a SMS na autorizační mobilní telefon (přibližně do 5 pracovních dní). Získatelé jsou při uzavření Smlouvy povinni provést řádnou identifikaci klienta a to za jeho fyzické přítomnosti dle předloženého občanského průkazu. Hlavním přínosem KOOPORTÁLu pro klienty je pohodlí a úspora práce a času hlavním přínosem pro Kooperativu jsou to pak nejrůznější synergické efekty například posílení motivace klienta sjednávat smlouvy u stejné pojišťovny včetně kontroly všech smluv na jednom místě optimalizace vnitřních procesů vyšší kvalita a spolehlivost dat. Aplikace je pro klienty zcela zdarma. Bližší informace naleznete na a v podmínkách služby internetového pojišťovnictví KOOPORTÁL. 19

20 Upozornění: Tento manuál slouží k rychlé orientaci v popsaných produktech životního pojištění. Za účelem zpřehlednění byla některá vyjádření zjednodušena. Přesné formulace k jednotlivým kapitolám/pojmům naleznete v pojistných podmínkách. Úsek pojištění osob 2016 Kooperativa pojišťovna a.s. Vienna Insurance Group Vo-126 (12/2016)