Podpůrná péče v hematoonkologii

Transkript

1 Podpůrná péče v hematoonkologii

2 Cíle Dobře vedená podpůrná léčba: zlepšuje kvalitu života zlepšuje toleranci protinádorové léčby umožňuje zlepšení výsledků protinádorové léčby vede ke zlepšení celkového přežívání pacientů

3 Guidelines Není problém utratit za péči podpůrnou více než za péči kauzální, navíc s naprosto minimálním prospěchem pro pacienta. Nezoufejte, že na některé problémy neexistuje účinná léčba. Můžete čerpat uspokojení z toho, že nebudete pacienta zbytečně obtěžovat léčbou neúčinnou. Vždycky pamatujte na to, že léčit máte pacienta, nikoli jeho laboratorní hodnoty a už vůbec ne svou vlastní nejistotu.

4 Infekce Zvláštnosti infekcí u onkologických pacientů Poškození sliznic při chemo/radioterapii Neutropenie Riziko reaktivace virových infekcí Sekundární infekce Nozokomiální infekce

5 Infekce Hlavní zásady léčby infekcí onkologických pacientů Rozdělení pacientů do rizikových skupin Snaha o získání diagnostického materiálu (hemokultury, BAL) Zahájení empirické léčby širokospektrými antibiotiky, nejlépe v kombinaci Výměna antibiotik při neúčinnosti nebo podle citlivosti vykultivovaného agens Zvážit empirická antimykotika u pacientů s febrilní neutropenií > 7 dní

6 Infekce Identifikace nízkého rizika u febrilní neutropenie Charakteristika skore Míra nemoci Žádné symptomy 5 Mírné symptomy 5 Střední symptomy 3 Není hypotenze 5 Není CHOPN 4 Solidní tumor 4 Není dehydratace 3 při vzniku FN není hospitalizován 3 Věk pod 60 let 2 Skore > 21 znamená nízké riziko

7 Infekce IDSA guidelines 2002

8 Infekce Zajištění barierových opatření Mytí rukou + rukavice Rouška Ideálně jednolůžkový pokoj Ideálně pro pacienta samostatný teploměr, tonometr, fonendoskop ve snaze zabránit sekundární infekci nosokomiálním patogenem

9 Infekce Péče o vstupy, zvláště CŽK Kontroly místa vpichu, lokální péče Snaha o identifikaci katetrových infekcí, včasná výměna CŽK Neindikované invazívní vstupy jsou kontraindikované

10 Substituce krevními přípravky Erytrocytové koncentráty substituce při: - Hb<80g/l - Hb<100g/l u pacientů s přidruženým srdečním či plicním onemocněním. Existují studie dokazující nesmyslnost substituce na fyziologickou hodnotu pacienti na ARO substituovaní na hodnotu Hb 100 g/l měli horší přežití než pacienti substituovaní na hodnotu 70 g/l (NEJM, )

11 Substituce krevními přípravky Trombokoncentráty: u pacientů s trombocyty <10 tisíc při absenci krvácení <20 tisíc v sepsi či s mírnými projevy krvácení <50 tisíc před středně závažným chirurgickým zákrokem < tisíc před zásadním chirurgickým zákrokem

12 Substituce krevními přípravky Čerstvě zmražená plazma Indikována u krvácivých stavu spojených s poruchou koagulace: - DIC - deficit koagulačních faktorů např. u jaterního selhání - u masivního krvácení. - TTP/HUS

13 Substituce krevními přípravky Krevní deriváty: - Albumin: korekce hypalbuminemie, PF - Imunoglobuliny: humor. imunodeficity, ITP/AIHA - Koncentráty koag. Faktorů: (f VIII, IX)- hemofilie (II,IX,X) Prothromplex - Antitrombin: deficit, DIC - Fibrinogen: substituce při poklesu pod 0,5-1,0 g/l

14 Růstové faktory Použití erytropoetinů u onkologických pacientů Většina pacientů, která zareaguje na erytropoetin není dependentní na transfusích V běžných chemoterapeutických režimech je nutno léčit 4-5 pacientů erytropoetinem, abychom u jediného z nich zabránili transfusím Tříměsíční kůra erytropoetinu stojí kolem Kč V kanadské studii Ortegy et al (Cancer, 83:2588, 1998) by pacienti byli ochotní zaplatit v průměru jen jednu šestinu skutečné ceny erytropoetinu, kdyby si ho měli hradit sami

15 Primární prevence: Růstové faktory Použití granulocytárních růstových faktorů G-CSF (=granulocyte colony stimulating factor): V chmotherapeutických režimech, které mají alespoň 40% incidenci febrilní neutropenie U pacientů s vysokým rizikem časné smrti (věk >60 let, performance status >1, lymfocyty <700) U pacientů, kde hrozí nedodržení dávkové intenzity z důvodu protrahované neutropenie Sekundární prevence: u pacientů, kteří již febrilní neutropenii prodělali

16 Růstové faktory Použití granulocytárních růstových faktorů G-CSF (=granulocyte colony stimulating factor): Praktické poznámky Neupogen (filgrastim), 480ug, 300ug, - dávka 5 mcg/kg denně - po CHT podává se do regenerace granulocytů (5-7 dní) Neulasta (pegfilgrastim) 6mg - po CHT podává se jednorázově, den po ukončení CHT

17 Podpůrná léčba - nausea Zvracení rozeznáváme: časné (do 24 hodin) opožděné (po 24 hodinách) anticipační (dané strachem z chemoterapie, před jejím zahájením Častější emeze: věk (mladší zvrací více) ženské pohlaví abstinence Emetogenní chemoterapie: Platina (>99% emeze bez premedikace) Cyklofosfamid, antracykliny (30-90% emeze) Etoposid (10-30% emeze) Vincristin, Bleomycin (<10%) Emetogenní radioterapie: Celotělové ozáření Plášťové pole Ozáření horní břišní etáže či obrácené Y

18 Antiemetická léčba Cílem antiemetické léčby je kompletní úleva od nausey a zvracení což se podaří u většiny pacientů do 24 hodin a cca u poloviny pacientů do 5-7 dní (Journal of Clinical Oncology, 17: , 1999) Zvracení rozeznáváme: časné (do 24 hodin) opožděné (po 24 hodinách) anticipační (dané strachem z chemoterapie, před jejím zahájením

19 Antiemetická léčba rizikové faktory Častější emeze: věk (mladší zvrací více) ženské pohlaví abstinence Emetogenní chemoterapie: Platina (>99% emeze bez premedikace) Cyklofosfamid, antracykliny (30-90% emeze) Etoposid (10-30% emeze) Vincristin, Bleomycin (<10%) Emetogenní radioterapie: Celotělové ozáření Plášťové pole Ozáření horní břišní etáže či obrácené Y

20 Antiemetická léčba - prevence a léčba Dle účinnosti: 1. Antagonisté serotoninu setrony (granisetron, ondansetron) 2. Kortikoidy (dexametason 8-20 mg) 3. Metoclopramid (Cerucal, Degan), dopaminoví antagonisté 4. Thiethylperazin (Torecan) 5. Adjuvans Chlorpromazin (plegomazin), Diazepam V kombinovaných režimech se vždy řídíme podle nejemetogennější složky

21 Velmi intenzivní profylaxe: Antiemetická léčba Setron + Dex + metoclopramid + Plegomazin/Diazepam Intenzivní profylaxe: Setron + Dex/metoclopramid Standartní profylaxe: Setron nebo metoclopramid+torecan/dex Lehká profylaxe: Metoclopramid/Torecan

22 Bolest Pravidla léčby bolesti: 1. Postupovat po stupních - analgetický žebřík 2. Pravidelné dávkování nečekat na bolest 3. Volit vhodný způsob podání (preferenčně p.o., drm, i.v., epi) 4. Pravidelně hodnotit analgetický efekt 5. Používat adjuvans: anxiolytika, hypnotika, antidepresiva, neuroleptika, myorelaxancia, kortikoidy Stupně bolesti: 1. Mírná bolest: neopiátové analgetikum 2. Střední bolest: slabý opiát (kodein) + neopiátové analgetikum 3. Silná bolest: silný opiát (morfin) + neopiátové analgetikum + adjuvans 4. Při nezvladatelné bolesti epidurální analgezie

23 Mukositida = poškození sliznic GIT Dutina ústní: bolest Jícen: pálení žáhy, potíže při polykání Žaludek: bolest, nausea, zvracení Tenké a tlusté střevo: průjmy

24 Extrémní projev mukositidy dolního GIT - toxické megacolon

25 Nutrice Nádorová kachektizace/anorexie = ztráta více jak 10% hm./6m +/- malnutrice v důsledků léčby/komplikací Co máme k dispozici: 1. Léky zlepšující chuť k jídlu - Kortikoidy (Prednison 3x5mg) - Megesteron acetát (Megace mg) 2. Výživové doplňky - nejlépe enterálně (Protifar, Nutridrink, Fortimel), NJS - v indikovaných případech PEV

26 Podpůrná léčba Bisfosfonáty Snižují frekvenci patologických fraktur u pacientů s myelomem a metastázami solidních tumorů do kostí (ca mammy) Prodlužují dobu k první patologické fraktuře Mohou bránit kortikoidy indukované osteoporóze Cave u pacientů s kreatininem >265 mmol/l Neprodlužují život