Zkracenou informaci naleznete na str. 16. Kardiologie jako významný medicínský obor: současnost, budoucnost a dlouhodobá udržitelnost

Transkript

1 S J E Z D O V É noviny ročník XI číslo 3 Úterý 9. května Zkracenou informaci naleznete na str. 16 CZ /04/2017 Kardiologie jako významný medicínský obor: současnost, budoucnost a dlouhodobá udržitelnost Budoucnost zobrazovacích metod v kardiologii A. Linhart (Praha) Budoucnost nekoronárních intervencí v kardiologii P. Widimský (Praha) Současné kontroverze ICD terapie jak dále? P. Neužil (Praha) Nové technologie pohledem plátců zdravotní péče P. Honěk (Praha) Schéma nového vzdělávacího programu v kardiologii M. Táborský (Olomouc) Zveme Vás na slavnostní přednášku prezidenta Evropské kardiologické společnosti úterý 9. května d 9:50 hodin (Rotunda, pavilon A) INZERCE Program sympozií spoleènosti Bayer Pondìlí v 9:30 v sále Rotunda Rivaroxaban ve svìtle dat Pøedsedající prof. MUDr. Miloš Táborský, Ph.D., FESC, MBA prof. Keith A. A. Fox Pøednášející prof. Keith A. A. Fox Panelová diskuze s experty: prof. MUDr. Jindøich Špinar, CSc. prof. MUDr. Josef Kautzner, CSc. prof. MUDr. Petr Widimský, DrSc. Pondìlí ve 13:00 v sále Rotunda Rivaroxaban u rizikovìjší populace pacientù Pøedsedající prof. MUDr. Jindøich Špinar, CSc. Pøednášející prof. MUDr. Jindøich Špinar, CSc. Rivaroxaban zamìøeno na polymorbidního pacienta doc. MUDr. Vilém Danzig, Ph.D. Kazuistiky polymorbidních pacientù s brilací síní na léèbì rivaroxabanem prof. MUDr. Vladimír Tesaø, DrSc., MBA, FASN Jak postupovat v antikoagulaèní léèbì u pacienta se sníženou funkcí ledvin Úterý ve 13:00 v sále Praha Rivaroxaban více než 4 roky zkušeností v léèbì HŽT Pøedsedající prof. MUDr. Miroslav Souèek, CSc. Pøednášející prof. MUDr. Miroslav Penka, CSc. Bezpeènost rivaroxabanu v poregistraèní studii Xalia doc. MUDr. Tomáš Kvasnièka, CSc. Dlouhodobá léèba žilního tromboembolismu kazuistiky z Trombotického centra VFN Praha doc. MUDr. Jaromír Chlumský, Ph.D. Rivaroxaban: Nová data ze studijního programu EINSTEIN Zkrácené informace o léčivém přípravku Tento léčivý přípravek podléhá dalšímu sledování. To umožní rychlé získání nových informací o bezpečnosti. Žádáme zdravotnické pracovníky, aby hlásili jakákoli podezření na nežádoucí účinky. Podrobnosti o hlášení nežádoucích Zvláštní upozornění a opatření: Pacienti, kteří při léčbě trpí závratěmi či prodělali synkopu, by neměli řídit a obsluhovat stroje. Pokud se objeví závažné krvácení, podávání přípravku Xarelto je třeba přerušit. Častěji bylo pozorováno slizniční krvácení a anémie. Doporučuje účinků viz bod 4.8 SPC. se sledování a event. vyšetření hemoglobinu/hematokritu, zvláště u rizikových skupin pacientů. Se zvyšujícím se věkem se může zvyšovat riziko krvácení. Podávání s opatrností: Pacienti s renálním poškozením, kteří současně užívají jiné léčivé přípravky, které zvyšují Název přípravku: Xarelto 15 mg potahované tablety, Xarelto 20 mg potahované tablety. Složení: Jedna potahovaná tableta obsahuje rivaroxabanum 15 mg nebo 20 mg. Indikace: Prevence cévní mozkové příhody (CMP) a systémové embolizace u dospělých pacientů koncentraci rivaroxabanu v plazmě. Podávání s opatrností při současném podávání přípravků ovlivňujících krevní srážlivost (např. nesteroidní antirevmatika, kys. acetylsalicylová, antiagregancia). Při riziku vředové choroby gastroduodena lze zvážit profylaktickou léčbu. Podávání s nevalvulární fibrilací síní s jedním nebo více rizikovými faktory, jako jsou městnavé srdeční selhání, hypertenze, věk 75 let, diabetes mellitus, anamnéza CMP nebo tranzitorní ischemická ataka. Léčba hluboké žilní trombózy (HŽT) a plicní embolie (PE) a prevence recidivující se nedoporučuje: Pacienti s clearance kreatininu nižší než 15 ml/min, krvácivé poruchy, léčbou neupravená těžká arteriální hypertenze, gastrointestinální onemocnění bez aktivní ulcerace, které může potenciálně vést ke krvácivým komplikacím (např. zánětlivé střevní hluboké žilní trombózy a plicní embolie u dospělých. Dávkování a způsob podání: Prevence cévní mozkové příhody a systémové embolizace (SPAF): 20 mg jednou denně. Léčba HŽT a PE: První tři týdny se podává 15 mg dvakrát denně a dále 20 mg jednou onemocnění, esofagitida, gastritida a gastroesofageální refluxní choroba), cévní retinopatie, bronchiektázie nebo plicní krvácení v anamnéze, pacienti s chlopenními náhradami, při intoleranci galaktózy, vrozeném nedostatku laktázy nebo malabsorpci glukózy a galaktózy. denně. Krátkodobá léčba (nejméně 3 měsíce) je indikována při přechodných rizikových faktorech a dlouhodobá léčba při trvalých rizikových faktorech nebo idiopatické HŽT nebo PE. Délka léčby je individuální po zvážení přínosu léčby a rizika krvácení. Podávání přípravku Xarelto Invazivní procedura a chirurgický výkon: Xarelto se vysazuje nejméně 24 hodin předem. Pokud není možné výkon odložit, je třeba posoudit zvýšené riziko krvácení s ohledem na neodkladnost zákroku. Léčba má být znovu zahájena, pokud to situace umožní a je nastolena dětem do 18 let se nedoporučuje. Způsob podání: Tablety se mají užívat s jídlem. Pacientům, kteří nejsou schopni polykat celé tablety, může být tableta přípravku Xarelto těsně před užitím rozdrcena a smíchána s vodou nebo s jablečným pyré a poté podána perorálně. Po hemostáza. Hladiny rivaroxabanu měřené kalibrovanou kvantitativní analýzou anti-faktoru Xa mohou být užitečné ve výjimečných situacích, kdy znalost expozice rivaroxabanu může pomoci při klinických rozhodováních, např. při předávkování nebo při urgentních chirurgických podání rozdrcené potahované tablety Xarelto 15 mg nebo 20 mg musí být dávka okamžitě následována jídlem. Rozdrcená tableta přípravku Xarelto může být také podána gastrickou sondou poté, co je potvrzeno správné umístění sondy v žaludku. Rozdrcená tableta by měla být zákrocích. Hemodynamicky nestabilní pacienti s plicní embolií nebo pacienti, kteří vyžadují trombolýzu nebo plicní embolektomii: Přípravek Xarelto se nedoporučuje používat jako alternativní léčbu k nefrakcionovanému heparinu u pacientů s plicní embolií, podána žaludeční sondou v malém množství vody a sonda by poté měla být propláchnuta vodou. Po podání rozdrcené potahované tablety Xarelto 15 mg nebo 20 mg musí být poté dávka okamžitě následována enterální výživou. Vynechání dávky: Při vynechání dávky při kteří jsou hemodynamicky nestabilní nebo kteří mohou podstoupit trombolýzu nebo plicní embolektomii, protože bezpečnost a účinnost přípravku Xarelto nebyla pro tyto klinické situace stanovena. Spinální/epidurální anestezie nebo punkce: S použitím v těchto situacích podávání 15 mg dvakrát denně by měl pacient užít dávku co nejdříve, aby byla zajištěna denní dávka 30 mg denně. Při vynechání dávky při podávání jednou denně by dávka neměla být tentýž den zdvojnásobena, vynechaná dávka by měla být užita co nejdříve a dále se pokračuje nejsou klinické zkušenosti. Více informací viz plné znění Souhrnu údajů o přípravku. Fertilita, těhotenství a kojení: Přípravek je kontraindikován během těhotenství a kojení. Účinky na fertilitu nejsou známy. Interakce: Současné podání se silnými inhibitory CYP3A4 jednou denně. Převod z VKA na přípravek Xarelto: Léčba VKA má být ukončena. Xarelto má být podáno, pokud je INR 3,0 (SPAF), nebo INR 2,5 (léčba HŽT, PE a prevence recidivy HŽT a PE). INR nelze použít na monitoraci léčby přípravkem Xarelto. Převod z přípravku a současně P-gp (např. azolová antimykotika a inhibitory proteáz HIV) se nedoporučuje. Je potřeba se vyhnout současnému podávání silných induktorů CYP 3A4 (např. rifampicin) pokud není pacient pozorně sledován kvůli známkám a příznakům trombózy. Dronedaron by Xarelto na VKA: Xarelto zvyšuje INR. Je možnost neadekvátní antikoagulace. Xarelto i VKA se podávají současně až do hladiny INR 2,0, odběr INR se ale musí provádět nejdříve za 24 hodin po poslední dávce přípravku Xarelto. Převod z parenterálních antikoagulancií na neměl být podáván spolu s rivaroxabanem, vzhledem k omezeným klinickým údajům, které jsou k dispozici. Opatrnost je nutná při podání jiných přípravků ovlivňujících krevní srážlivost. Nežádoucí účinky: Časté: anémie, závratě, bolesti hlavy, oční krvácení vč. spojivkového, Xarelto: První dávka se podává 0 až 2 hodiny před dalším plánovaným podáním parenterálního přípravku nebo při vysazení kontinuálně podávaného antikoagulancia. Převod z přípravku Xarelto na parenterální antikoagulans: První dávka parenterálního antikoagulans hypotenze, hematomy, epistaxe, hemoptýza, krvácení z dásní, krvácení z gastrointestinálního traktu, bolesti břicha, dyspepsie, nauzea, zvracení, zácpa, průjem, pruritus, vyrážka, ekchymóza, kožní a podkožní krvácení, bolest v končetinách, urogenitální krvácení, poškození ledvin, se podává v době, kdy by měla být užita další dávka Xarelto. Speciální populace: Ledvinová nedostatečnost: Při clearance kreatininu ml/min se doporučuje opatrnost. Použití se nedoporučuje u pacientů s clearance kreatininu nižší než 15 ml/min. SPAF: Clearance horečka, periferní edém, slabost, zvýšená hladina transamináz, pooperační krvácení, kontuze, sekrece z ran. Méně časté: trombocytémie, alergická reakce, alergická dermatitida, cerebrální a intrakraniální krvácení, synkopa, tachykardie, sucho v ústech, abnormity jaterní funkce, kreatininu ml/min: dávka se neupravuje. Clearance kreatininu ml/min: dávka se snižuje na 15 mg jednou denně. Léčba HŽT a PE: Úvodní ani následná dávka se neupravuje (15 mg 2x denně 3 týdny a potom 20 mg jednou denně). Clearance kreatininu ml/ kopřivka, hemartróza, pocit indispozice, zvýšená hladina bilirubinu, ALP, LDH, lipázy, amylázy, GMT. Vzácné: žloutenka, krvácení do svalů, lokalizovaný edém, zvýšení konjugovaného bilirubinu, cévní pseudoaneurysma. Není známo: kompartment syndrom, renální selhání/ min: Snížení dávky z 20 mg jednou denně na 15 mg jednou denně je třeba zvážit, pokud u pacienta riziko krvácení převáží riziko vzniku recidivující HŽT a PE. Doporučení pro použití dávky 15 mg je založeno na farmakokinetickém modelu a nebylo v těchto klinických podmínkách akutní renální selhání sekundárně po krvácení. V postmarketingovém sledování byly hlášeny následující nežádoucí účinky: angioedém, alergický edém, cholestáza, hepatitida (včetně hepatocelulárního poškození), trombocytopenie. Podmínky uchovávání: Žádné zvláštní studováno. Pacienti podstupující kardioverzi: Léčba přípravkem Xarelto může být zahájena nebo v ní lze pokračovat u pacientů, jejichž stav vyžaduje provedení kardioverze. Kontraindikace: Hypersenzitivita na léčivou nebo pomocnou látku. Klinicky významné aktivní podmínky. Držitel rozhodnutí o registraci: Bayer Pharma AG, Berlín, Německo. Registrační čísla: Xarelto 15 mg: EU/1/08/472/ , EU/1/08/472/023, EU/1/08/472/036, EU/1/08/472/038, EU/1/08/472/040. Xarelto 20 mg: EU/1/08/472/ , krvácení. Léze nebo stavy s významným rizikem závažného krvácení jako např.: současné nebo nedávno prodělané ulcerace gastrointestinálního traktu, přítomnost maligních nádorů s vysokým rizikem krvácení, nedávno prodělané poranění mozku nebo míchy, operace mozku, EU/1/08/472/024, EU/1/08/472/037, EU/1/08/472/039, EU/1/08/472/040. Datum poslední revize textu: 18. ledna míchy nebo oka v nedávné době, intrakraniální krvácení v nedávné době, jícnové varixy nebo podezření na ně, arteriovenózní malformace, cévní aneurysma nebo významné cévní abnormality v míše nebo mozku. Souběžná léčba jiným antikoagulačním přípravkem, např. Výdej léčivého přípravku je vázán na lékařský předpis. Přípravek Xarelto 20 mg potahované tablety a Xarelto 15 mg potahované tablety je částečně hrazen z prostředků veřejného zdravotního pojištění ve všech schválených indikacích. Aktuální výši a podmínky úhrady naleznete nefrakcionovaným heparinem (UFH), nízkomolekulárními hepariny (enoxaparin, dalteparin atd.), heparinovými deriváty (fondaparinux atd.), orálními antikoagulancii (warfarin, apixaban, dabigatran atd.) se nedoporučuje (výjimky viz plné znění Souhrnu údajů o přípravku). na Před předepsáním léčivého přípravku si pečlivě přečtěte úplnou informaci o přípravku. Souhrn údajů o přípravku i s informacemi, jak hlásit nežádoucí účinky najdete na nebo obdržíte na adrese BAYER s.r.o., Siemensova 2717/4, Jaterní onemocnění spojené s koagulopatií a klinicky relevantním rizikem krvácení včetně cirhotiků stupně Child Pugh B a C. Těhotenství a kojení Praha 5, Česká republika. L.CZ.MKT

2 Strana 2 XXV. VÝROČNÍ SJEZD ČESKÉ KARDIOLOGICKÉ SPOLEČNOSTI číslo 3 Úterý 9. května S J E Z D O V É n o v i n y Prof. dr. Jeroen J. Bax Jeroen J. Bax is professor of Cardiology and Director of non-invasive cardiac imaging, at the department of Cardiology, Leiden University Medical Center, The Netherlands. He has been working intensively with the European Society of Cardiology (ESC), and is currently serving as President of the ESC. He has been Associate Editor of the American College Cardiology, and is currently Associate Editor of the European Heart Journal. He has co-authored numerous scientific articles, has guided many PhD fellows and his main interests of research include imaging in heart failure, stable coronary artery disease, valvular heart disease and atrial fibrillation. Dovolujeme si Vás pozvat na Slavnostní přednášku prezidenta Evropské kardiologické společnosti úterý 9. května od 9:50 (Rotunda, pavilon A) Křest knihy Kardiologie prof. MUDr. Miloš Táborský, Ph.D., FESC, MBA SN Co bylo motivací k vytvoření publikace Kardiologie? V čem je kniha výjimečná? Zásadní motivací byl požadavek studentů lékařských fakult a mladých lékařů v přípravě ke kardiologické atestaci vytvořit moderně koncipovanou elektronickou učebnici, která by obsahovala kompletní pojetí kardiologie jako oboru a navíc obsahovala znalostní testy z jednotlivých kapitol. Požadavkem byla také možnost neustálé aktualizace tak, jak přicházejí nové diagnostické a léčebné postupy, jsou publikována nová guidelines, výsledky klinických studií apod. Kdo má autorskou zásluhu na vydání díla? Určitě zde musím velmi poděkovat všem autorům jednotlivých kapitol, editorům, recenzentům, kteří odvedli obrovský kus práce, NTMC, celé redakci MF za výborné zpracování a IT týmu, který se postaral o bezproblémovou dostupnost díla na webu. SN Jak je publikace členěná? Je členěná od teoretických základů přes jednotlivé diagnózy až po klinické stavy a jednotky. SN Co bylo při psaní nejtěžší? Myslím si, že to bylo především dát tým zkušených kliniků dohromady a přimět je k včasnému odevzdání díla. Nakonec většina z nich má ze své práce velmi dobrý pocit a kdykoliv může kapitolu aktualizovat, což plánujeme pravidelně 1 x ročně. některé kapitoly jsou svým obsahem a rozsahem opravdu výjimečné. SN Jak dlouho publikace vznikala? Publikace tohoto formátu vznikala po dobu dvou let, prošla náročným závěrečným hodnocení projektu MŠMT s velmi dobrým výstupem. SN Kdy a kde publikace bude kniha dostupná? Publikace je dostupná v online podobě, tištěná verze bude mít premiéru v pondělí v rámci XXV. výročního sjezdu ČKS v Brně. SN Existuje v zahraničí literatura, kterou jste se nechal inspirovat? Ne v tomto rozsahu, dokonce musím uvést, že učebnice ESC daleko menšího rozsahu vznikla až po nás tedy je otázkou, kdo se kým nechal inspirovat. SN Existuje v současnosti něco, co byste rád udělal jinak? Určitě je vždy možno něco vylepšit. Pro rok 2018 plánuji doplnění 4 arytmologických kapitol, které budou takou součástí plánované komplexní učebnice Novinky v arytmologii Jistě i v souvislosti s nově publikovanými guidelines ESC budeme upravovat a doplňovat řadu kapitol. SN Komu byste primárně titul doporučil? Komu je kniha určena? Je určena široké lékařské veřejnosti se zájmem o kardiologii od studentů lékařských fakult, přes přípravu ke kardiologické atestaci až po postgraduální vzdělávání. Na otázky SN odpovídal prof. MUDr. Miloš Táborský, Ph.D., FESC, MBA Autoři knihy profesoři Miloš Táborský a Aleš Linhart s kmotrem knihy profesorem Michaelem Aschermannem Profesor Michael Aschermann slavnostně křtí knihu Kardiologie

3 S J E Z D O V É n o v i n y číslo 3 Úterý 9. května XXV. VÝROČNÍ SJEZD ČESKÉ KARDIOLOGICKÉ SPOLEČNOSTI Strana 3 prof. MUDr. Lenka Špinarová, Ph.D., FESC PS Kardiovaskulární farmakoterapie PS Kardiovaskulární farmakoterapie patří k menším pracovním, které nepořádají vlastní akce, ale svými bloky přispívají k obohacení programů jiných akcí. PS se zapojuje do programu Výročního sjezdu ČKS, kde již k tradičním blokům patří HOT lines z oblasti farmakoterapie, kde jsou prezentovány klinické studie z mezinárodních kardiologických sjezdů za poslední rok. V letošním roce zazní studie z oblasti akutního srdečního selhání, antiagregační léčby po srdečním infarktu, hypolipidemické léčby, bezpečnosti nových antidiabetik či nová antikoagulancia. Další aktivitou jsou přehledná sdělení v rámci bloku Novinky v kardiovaskulární farmakoterapii, budou zde přednášky z oblasti rozšířených indikací NOAK, biologické léčby a léky zhoršující srdeční selhání. Zajímavým a hojně navštěvovaným blokem je i pro a proti, letos věnované kontroverzi v primární prevenci: zda-li léčit primární hyperurikémii a dále zda-li podávat statiny všem. PS velmi úzce spolupracuje s Českou asociací srdečního selhání a má na sjezdu i společné bloky. V uplynulém roce se členové výboru podíleli na vydání zkrácených Doporučení pro diagnostiku a léčbu srdečního selhání. Za úspěch považuji, že se nám letos podařilo obnovit tradici vydávání 2. čísla časopisu Remedia, který má kardiologické zaměření a kde členové výboru PS a přizvaní odborníci publikují své články. Toto číslo je vždy vydáváno u příležitosti Výročního sjezdu ČKS a je zdarma účastníkům k dispozici. Již za minulého předsedy PS MUDr. Petra Janského byla zahájena tradice účasti PS KV farmakoterapie blokem přednášek na Kardiovaskulárních dnech v Ostravě. V letošním roce plánujeme opět tuto akci podpořit. Do budoucna bychom rádi ve všech těchto aktivitách pokračovali a dále rozšiřovali spolupráci s dalšími asociacemi či PS v rámci jejich konferencí. Farmakoterapie patří k základům kardiologie a i do budoucna se dá očekávat její velký rozvoj. Je proto velmi vítané, aby se členská základna naší PS rozrůstala, zejména o mladé lékaře. prof. MUDr. Lenka Špinarová, Ph.D., FESC předsedkyně Pracovní skupiny Kardiovaskulární farmakoterapie Studie LEADER (Liraglutide Effect and Action in Diabetes: Evaluation of cardiovascular outcome Results) Studie LEADER byla poprvé prezentovaná na sjezdu ADA (Americké diabetologické společnosti) v New Orleans v červnu Zabývala se kardiovaskulární (KV) bezpečností při podávání liraglutidu u pacientů s diabetem mellitem a KV onemocněním. Liraglutid patří mezi léky ovlivňující inkretinový systém, je to agonista GLP1 (glukagon like peptidu). Vstupními kritérii byl diabetes mellitus 2. typu, HbA1C více než 7%. U pacientů, kteří byli nad 50 let bylo vyžadované kardiovaskulární onemocnění nebo ledvinná nedostatečnost, u pacientů nad 60 let stačily pouze rizikové faktory pro kardiovaskulární onemocnění. Pacienti byli randomizováni k podávání liraglutidu nebo dostávali placebo. Minimální doba sledování byla 3,5 let, maximální 5 let. Primární cíl byl složený: kardiovaskulární úmrtí,nefatální infarkt myokardu nebo nefatální cévní mozková příhoda. Sekundární cíl byl rozšířený primární cíl o koronární revaskularizaci, nestabilní angina pectoris vyžadující hospitalizaci nebo hospitalizace pro srdeční selhání. Celkem bylo zařazeno do léčené větve 4668 a do placebové větvě 4672 pacientů. V průběhu studie došlo u pacientů užívajících liraglutid k poklesu glykovaného hemoglobinu o 0,4% (p<0,001) a rovněž tak bylo v léčebné větvi méně pacientů, kteří potřebovali přidání další antidiabetické medikace.při podávání liraglutidu došlo k redukci tělesné hmotnosti:-2,3kg (p<0,001), poklesu LDL cholesterolu o 0,22 mmol/l (p<0,02) a zlepšení kvality života hodnocené dotazníkem EQ5D (p<0,034). Primární kombinovaný cíl vyšel ve prospěch pacientů léčených liraglutidem: došlo k poklesu rizika kardiovaskulárního úmrtí, nefatálního srdečního infarktu či nefatální cévní mozkové příhody o 13% (p<0,001 pro non-inferioritu, p<0,01 pro superioritu) (obr.1). Při rozdělení tohoto cíle na jednotlivé složky byl pokles především rizika kardiovaskulárního úmrtí o 22% (p<0,007), pokles rizika nefatálního IM či CMP nedosáhl statistické významnosti. Ze sekundárních cílů bylo velmi pozitivní snížení rizika celkové mortality o 15% (p<0,02) (obr. 2). Rozšířený primární cíl o koronární revaskularizaci, nestabilní anginu pectoris vyžadující hospitalizaci nebo hospitalizaci pro srdeční selhání vyšel rovněž ve prospěch léčené větve pacientů: snížení rizika o 12% (p<0,005) Podstatným výsledkem je rovněž skutečnost, že nebyl rozdíl v hospitalizacích pro srdeční selhání (p<0,14). Studie si rovněž všímala mikrovaskulárních komplikací, které byly rozděleny na renální (nový výskyt makroalbuminurie,zdvojnásobení sérového kreatininu, potřeba terapie nahrazující ledvinné funkce, úmrtí na ledvinné onemocnění) a oční (potřeba fotokoagulace sítnice, krvácení do sklivce, diabetická slepota). Celkový výskyt mikrovaskulárních komplikací byl 7,6% u pacientů léčených liraglutidem oproti 8,9% v placebové skupině (p<0,02). Tento celkový pokles byl na vrub renálních komplikací (p<0,003), zatímco oční komplikace nevyšly statisticky významně (p<0,33). Při hodnocení bezpečnosti liraglutidu byl celkový výskyt nežádoucích účinků stejný jako při užívání placeba. Nebyl zvýšený výskyt nádorů (benigních či maligních) či pankreatitidy. Liraglutid tak prokázal mimo účinnosti v léčbě diabetu mellitu take příznivé ovlivnění kardiovaskulárních parametrů, včetně celkové mortality a jeví se tak nadějným moderním lékem v léčbě diabetiků s kardiálním či renálním rizikem. prof. MUDr. Lenka Špinarová, Ph.D., FESC přednostka I. Interní-kardioangiologické kliniky FN u sv. Anny, Brno Primární cíl KV úmrtí, nefatální infarkt myokardu nebo nefatální mrtvice Presented at the American Diabetes Association 76 th Scientific Sessions, Session 3-CT-SY24. June , New Orleans, LA, USA. Obr.1.: Primární kombinovaný cíl: kardiovaskulární úmrtí,nefatální infarkt myokardu a nefatální cévní mozková příhoda Celková mortalita Presented at the American Diabetes Association 76 th Scientific Sessions, Session 3-CT-SY24. June , New Orleans, LA, USA. Obr.2.: Celková mortalita pacientů Stánek Czech Heart te a úterý 9. května od 9:00 17:00 Mendlovo náměstí te a

4 Strana 4 XXV. VÝROČNÍ SJEZD ČESKÉ KARDIOLOGICKÉ SPOLEČNOSTI číslo 3 Úterý 9. května S J E Z D O V É n o v i n y Studie PIONEER AF-PCI (rivaroxaban v léčbě pacientů s fibrilací síní a perkutánní koronární intervencí) MUDr. Petr Janský S nástupem nových přímých orálních antikoagulancí se otvírají nové možnosti hledání optimální kombinační antitrombotické léčby u pacientů, kteří mají fibrilaci síní a zároveň různé manifestace ischemické choroby srdeční, které vedou k akutním nebo elektivním perkutánním koronárním intervencím s implantacemi stentů. Studie PIONEER AF-PCI je první dokončenou studií v této důležité indikaci. Jejím cílem bylo porovnat bezpečnost a účinnost přímého inhibitoru faktoru Xa rivaroxabanu ve dvou dávkovacích režimech v kombinaci s různými dávkovacími schématy protidestičkové léčby s tradiční antitrombotickou léčbou, která je založena na kombinaci perorálních antagonistů vitaminu K s duální protidestičkovou léčbou. Do studie bylo zařazeno 2124 pacientů s paroxysmální, perzistentní i permanentní nevalvulární fibrilací síní, kterým byla pro akutní koronární syndrom nebo pro stabilní anginu pectoris provedena perkutánní koronární intervence s implantací stentu. Pacienti byli randomizováni do jedné ze tří skupin antitrombotické léčby (obrázek 1). Skupina 1: kombinace nízké dávky rivaroxabanu (15 mg nebo 10 mg při snížené funkci ledvin) jednou denně a monoterapie inhibitorem P2Y12 po dobu dvanácti měsíců. Skupina 2: velmi nízká dávka rivaroxabanu (2,5 mg dvakrát denně) + duální protidestičková léčba (kyselina acetylsalicylová v nízké dávce mg + inhibitor P2Y12) v trvání jednoho, šesti nebo dvanácti měsíců podle rozhodnutí investigátora, s následným podáváním v rivaroxabanu 15 mg (nebo 10 mg při snížené funkci ledvin) jednou denně v kombinaci s nízkou dávkou kyseliny acetylsalicylové až do konce studie po uplynutí dvanácti měsíců. Skupina 3: antikoagulační léčba antagonisty vitaminu K s cílovou hodnotou INR 2,0-3,0 po dobu 12 měsíců v kombinaci s duální protidestičkovou léčbou (kyselina acetylsalicylová v nízké dávce + inhibitor P2Y12) v trvání jednoho, šesti nebo dvanácti měsíců podle rozhodnutí investigátora, s následným podáváním kombinace antagonisty vitaminu K a nízké dávky kyseliny acetylsalicylové až do konce studie po uplynutí dvanácti měsíců. Primární sledovaný bezpečnostní ukazatel (incidence klinicky významného krvácení) se vyskytl u 16,8 % pacientů ve skupině 1, u 18 % ve skupině 2 a u 26,7 % ve skupině 3. Poměr rizik při srovnání skupiny 1 se skupinou 3 byl 0,59, p < 0,001. Při srovnání skupiny 2 se skupinou 3 byl poměr rizik 0,63, p < 0,001 (obrázek 2). Studie PIONEER AF-PCI nebyla vzhledem k velikosti souboru schopna odlišit rozdíly v účinnosti jednotlivých léčebných strategií. Incidence kardiovaskulární mortality, infarktů myokardu a cévních mozkových příhod tak byla u všech tří skupin pacientů podobná: 6,5 % ve skupině 1, 5,6 % ve skupině 2 a 6,0 % ve skupině 3, p > 0,05 (obrázek 3). Následná analýza však naznačila redukci počtu rehospitalizací při podávání rivaroxabanu. Studie PIONEER AF-PCI je významným pokrokem při hledání optimální antitrombotické léčby u pacientů s fibrilací síní, kteří podstupují perkutánní koronární intervenci. MUDr. Petr Janský Klinika kardiovaskulární chirurgie 2. LF UK a FN Motol, Praha Pacienti s paroxysmální, perzistentní nebo permanentní nonvalvulární fibrilací síní, kterým byla provedena PCI s implantací stentu Obr.1.: Design studie Klinicky významné krvácení (%) Otevřená, randomizovaná, kontrolovaná studie fáze IIIb N=2 124 Rozhodnutí o trvání DAPT : 1, 6 nebo 12 měsíců 1:1:1 R Rivaroxaban 15 mg OD* # plus monoterapie inhibitorem P2Y 12 Rivaroxaban 2,5 mg BID # plus DAPT VKA (INR ) plus DAPT Trvání DAPT (1 nebo 6 měsíců) Rivaroxaban 15 mg OD* plus ASA VKA plus ASA Konec léčby (12 měsíců) Rivaroxaban 15 mg 1xdenně plus monoterapie inhibitorem P2Y 12 vs VKA plus DAPT: HR=0.59; (95% CI ); p<0.001 Rivaroxaban 2,5 mg 2xdenně plus DAPT vs VKA plus DAPT: HR=0.63 (95% CI ); p< Dny Obr.2.: Studie PIONEER AF-PCI: bezpečnost léčby KV mortalita, infarkt myokardu, CMP (%) ,7% 18,0% 16,8% Dny) ARR 8.7% ARR 9.9% Group 3 (VKA plus DAPT) Group 2 (Rivaroxaban 2,5 mg 2x denně plus DAPT) Group 1 (Rivaroxaban 15 mg 1x denně plus monoterapie inhibitorem P2Y 12 ) Rivaroxaban 15 mg 1xdenně plus monoterapie inhibitorem P2Y 12 vs VKA plus DAPT: HR=1.08; (95% CI ); p=0.750 Rivaroxaban 2,5 mg 2xdenně plus DAPT vs VKA plus DAPT: HR=0.93 (95% CI ); p=0.765 Obr.3.: Studie PIONEER AF-PCI: účinnost léčby 6,5% 6,0% 5,6% Skupina 3 (VKA plus DAPT) Skupina 2 (rivaroxaban 2,5 mg 2x denně plus DAPT) Skupina 1 (rivaroxaban 15 mg 1x denně plus monoterapie inhibitorem P2Y 12 ) Dovolujeme si Vás pozvat na blok To nejlepší z české kardiologie úterý 9. května od 13:00 (Plzeň, Pavilon E II)

5 S J E Z D O V É n o v i n y číslo 3 Úterý 9. května XXV. VÝROČNÍ SJEZD ČESKÉ KARDIOLOGICKÉ SPOLEČNOSTI Strana 5 Studie FOURIER (Further Cardiovascular Outcomes Research with PCSK9 Inhibition in Subjects with Elevated Risk) prof. MUDr. Jindřich Špinar, CSc., FESC Od roku 2015 je schválena nová léková skupina tzv. PCSK9 (inhibitory proprotein-konvertázy subtilisin kexin 9). Protilátky proti proteinu PCSK9 jsou v současnosti asi nejsledovanější lékovou skupinou v kardiologii. Prokázaly, že snižují LDL cholesterol na hodnoty, které jsou statiny prakticky nedosažitelné. Ve třetí fázi klinického vývoje jsou tři zástupci: alirocumab, evolocumab a bokocizumab. První ukončená mortalitní studie s PCSK9 evolocumabem vešla do podvědomí pod názvem FOU- RIER a byla prezentována na americkém kardiologickém kongrese (ACC) ve Washingtonu a současně publikována v New England Journal of Medicine. Na Českém kardiologickám sjezdu v sekci HOT lines ji představil prof. Špinar. Studie zařadila v období od února 2013 do června 2015 celkem nemocných s prokázaným kardiovaskulárním onemocněním (Česká republika byla třetí zemí co do počtu zařazených nemocných a FN Brno bylo pátým největším centrem na světě) a léčených maximální tolerovanou dávkou statinů. 81% bylo po akutní koronární příhodě, 19% po CMP a 13% s ischemickou chorobou dolních končetin (někteří nemocní měli i více příhod). Průměrná hodnota LDL cholesterolu byla 92 mg/dl tedy asi 2,4 mmol/l. Pacienti byli randomizováni na subkutánní injekci evolocumabu 140mg jedenkrát za dva týdny nebo 420mg jedenkrát za 4 týdny versus placebo. 69% měly vysokou dávku statinu, 30% nízkou a 5% mělo ezetimib. Pokles cholesterolu byl o 59% průměrně z 90mg/dl na 30mg/dl, tedy asi na 0,8 mmol/l! Výsledky ukazuje obrázek. Primární cíl srdeční infarkt, CMP, hospitalizace pro anginu pectoris, revaskularizace a/nebo úmrtí byl snížen z 14,6% na 12,6% (p < 0,0001), hlavní sekundární cíl úmrtí, infarkt myokardu a CMP z 9,9% na 7,9% (p < 0,0001). Celková mortalita ovlivněna nebyla 2,5% vs 2,4%, významně byly sníženy infarkty myokardu 4,4% vs 6,3% a cévní mozkové příhody 2,2 vs 2,6%. Nebylo podstatné zda nemocní byli na dávkování 1x za 2 týdny, nebo 1x za 4 týdny. Nebyl zaznamenán žádný statisticky významný rozdíl mezi nežádoucími účinky. Prof. Sabatine na kongrese ACC uzavírá: Touto studií máme definitivní data, že přidání evolocumabu ke statinům významně zlepší kardiovaskulární prognózu. Sabatine MS, Giugliano RP, Keech AC et al: Evolocumab and clinical outcomes in patients with cardiovascular disease. NEJM 2017; DOI: /NEJM oa prof. MUDr. Jindřich Špinar, CSc., FESC přednosta Interní kardiologické kliniky, LF MU a FN Brno Cíl An Academic Research Organization of Brigham and Women s Hospital and Harvard Medical School Evolocumab (N=13,784) Placebo (N=13,780) HR (95% CI) 3-yr Kaplan-Meier rate KV úmrtí, IM, CMP, NAP nebo revaskularizace ( ) KV úmrtí, IM, CMP ( ) Kardiovaskulární úmrtí ( ) IM ( ) CMP ( ) Hospitalizace pro NAP ( ) Koronární revaskularizace ( ) Urgentní ( ) Electivní ( ) Úmrtí z jakékoliv příčiny ( ) Obr.1.: Kardiovaskulární příhody CV Death, MI, Stroke, Hosp for UA, or Cor Revasc 16% 14% 12% 10% 8% 6% 4% 2% 0% Obr.2.: Primární cíl Hazard ratio % (95% CI, ) P< Placebo 12.6% An Academic Research Organization of Brigham and Women s Hospital and Harvard Medical School Months from Randomization Evolocumab Křest knihy Farmakoterapie kardiovaskulárních onemocnění Kmotr knihy profesor Táborský slavnostně pokřtil knihu Farmakoterapie kardiovaskulárních onemocnění Profesorka Špinarová seznamuje s knihou první zájemce

6 Strana 6 XXV. VÝROČNÍ SJEZD ČESKÉ KARDIOLOGICKÉ SPOLEČNOSTI číslo 3 Úterý 9. května Studie ENSURE-AF (edoxaban vs warfarin u osob s nevalvulární fibrilací síní podstupujících kardioverzi) S J E Z D O V É n o v i n y doc. MUDr. Růžena Lábrová, Ph.D. U pacientů s fibrilací síní se stále častěji užívají nová antikoagulancia než antagonisté vitaminu K warfarin v prevenci trombembolických příhod. Ve velkých randomizovaných studiích byl srovnáván účinek nových antikoagulancií (NOAC) přímého inhibitoru trombinu dabigatranu, inhibitorů faktoru Xa apixabanu, rivaroxabanu, edoxabanu) s warfarinem u nevalvulární fibrilace síní, kdy nová antikoagulancia byla účinnější a bezpečnější než warfarin. Edoxaban je přímý inhibitor faktoru Xa v koagulační kaskádě. Snižuje tvorbu trombinu, prodlužuje koagulační čas a snižuje riziko vzniku trombu. V roce 2013 byly prezentovány výsledky velké studie ENGAGE (Edoxaban versus Warfarin in Patiens with Atrial Fibrillation) které byly současně publikovány v prestižním časopise New England Journal of Medicine. Studie ENGAGE byla randomizovaná, dvojitě zaslepená a bylo do ní zařazeno pacientů. Studie ENGAGE prokázala u nemocných s nevalvulární fibrilací síní noninferioritu edoxabanu vůči warfarinu na ischemické CMP a superioritu na hemoragické CMP. Co se týká pacientů podstupujících kardioverzi pro fibrilaci síní, existuje pouze jedna prospektivní studie s rivaroxabanem (studie X-VeRT). Studie ENSURE-AF je největší prospektivní randomizovaná studie, která srovnává edoxaban, přímý inhibitor faktoru Xa s enoxaparinem/warfarinem u pacientů s fibrilací síní podstupující časnou, jícnovou echokardiografií kontrolovanou nebo odloženou elektrickou kardioverzi. Studie ENSU- RE probíhala od března 2014 do října 2015, bylo zařazeno nemocných s nevalvulární fibrilací síní, 1095 pacientů bylo na edoxabanu a 1104 na enoxaparinu/warfarinu. Uspořádání studie ukazuje obr. 1. Primární účinnostní cíl byl složený z CMP, systémová embolizace, infarktu myokardu a kardiovaskulární mortality. Primární bezpečnostní cíl bylo velké krvácení, nebo klinicky významné krvácení po alespoň jedné dávce léku. Sledování bylo 28 dní na medikaci a dalších 30 jako bezpečnostní interval. Podával se edoxaban v dávce 60 mg jednou denně. Pokud byl přítomen jeden nebo více rizikových faktorů jako středně závažná porucha funkce ledvin (CrCl ml/min), tělesná hmotnost 60 kg nebo současná medikace specifických inhibitorů P- -glykoproteinu (verapamil, chinidin, dronedaron) byla dávka edoxabanu redukována ze 60 mg na 30 mg jednou denně. Pokud se podávala první dávka edoxabanu v den kardioverze, byla medikována 2 12 h před jejím provedením. Odložená kardioverze se uskutečnila po minimálně třítýdenní antikoagulaci. Výsledky studie ENSURE-AF byly prezentovány v roce 2016 na kongresu Evropské kardiologické společnosti (European Society of Cardiology, ESC) v Římě a publikovány ve stejném roce v prestižním odborném časopise Lancet. Průměrný věk nemocných byl 64 let a průměrné CHA2DS2-VASc skóre 2,6. Byla velmi úspěšně vedená antikoagulační léčba warfarinizace, INR bylo v terapeutickém rozmezí v 70,8%. Primární cílový ukazatel (CMP, systémová embolizace, infarktu myokardu a mortalita z kardiovaskulárních příčin) se vyskytl u 5 (< 1 %) nemocných léčených edoxabanem a u 11 (1 %) léčených enoxaparinem a warfarinem (nesignifikantní), obr. 2. Primární bezpečnostní cílový ukazatel (velké krvácení a méně závažné klinicky relevantní krvácení) se vyskytl u 16 (1 %) pacientů léčených edoxabanem a u 11 (1 %) léčených enoxaparinem a warfarinem (nesignifikantní) tab. 1. Výskyt jak složeného primárního účinnostního, tak bezpečnostního cíle prokazuje bezpečnost i účinnost edoxabanu ve srovnání s enoxaparinem- -warfarinem při elektrické kardioverzi nevalvulární fibrilace síní. Výsledky nebyly závislé na tom, zda se jednalo o časnou, kontrolovanou jícnovou echokardiografií nebo odloženou kardioverzi. Edoxaban Enoxaparin b + Edoxaban Enoxaparin b + (60/30 mg 1x denně) a Warfarin (INR, ) (60/30 mg 1x denně) b Warfarin (INR, ) a Redukovaná dávka edoxabanu na 30 mg denně, pokud pacienti splňující 1 z následujících kritérií: CrCl ml/min; váha 60 kg; nebo současné užívání P-gp inhibitorů (s výjimkou amiodaronu) b Pacienti s INR při randomizaci 2, nevyžadovali podání enoxaparinu CrCl - clearance kreatininu; INR (international normalized ratio) mezinárodní normalizovaný poměr; TEE - transezofageální echokardiografie Lip GY, et al. Am Heart J. 2015;169: Pacienti s dokumentovanou nonvalvulární fibrilací síní plánovaní k elektrické akrdioverzi Odložená kardioverze (non-tee- větev) Sledování = dní Závěr Studie ENSURE-AF je největší prospektivní randomizovanou klinickou studií s antikoagulační léčbou u elektrické kardioverze pro nevalvulární fibrilaci síní. Prokazuje bezpečnost i účinnost edoxabanu ve srovnání s enoxaparinem-warfarinem při elektrické kardioverzi nevalvulární fibrilace síní. Pokud je compliance k léčbě NOAC otazná, potom je lépe kardioverzi odložit a vyloučit přítomnost trombu pomocí jícnové echokardiografie. Nález trombu či přítomnost sludge v oušku levé síně při jícnové echokardiografii je kontraindikací k provedení kardioverze. Pokud je v levé síni pouze přítomen spontánní echokontrast, může se kardioverze provádět. Jestliže dojde k rozpuštění trombu v srdečních oddílech, může být kardioverze indikována. Časná kardioverze (TEE-větev) RANDOMIZACE 1:1 randomizace na 2 antikoagulační větve podle typu verze Obr.1.: ENSURE-AF: design studie ENSURE-AF: primární cíl OR (95% CI): 0.46 ( ) 0.5% 1.0% 5/ /1104 OR (95% CI): 0.40 ( ) 0.3% 0.8% OR (95% CI): 0.50 ( ) 0.6% 1.2% 2/589 5/599 3/506 6/510 Složený primární cílový ukazatel ve studii ENSURE-AF: stroke - CMP, SEE- systémová embolie, MI - Infarkt myokardu, CV death mortalita s kardiovaskulárních příčin; Total by Treatment celkem při léčbě, TEE Stratum - TEE větev, non-tee Stratum - non-tee větev, CI - interval spolehlivosti; ITT - intent-to-treat; OR (odds ratio) - poměr šancí; TEE - transezofageální echokardiografie; mean TTR - průměrná doba v terapeutickém rozmezí Goette A, et al. Lancet 2016; 388 (1005): Obr.2.: ENSURE-AF: primární cíl Edoxaban je svých dvou hlavních indikacích prevence cévní mozkové příhody a systémové embolie u pacientů s nevalvulární fibrilací síní a dále při léčbě hluboké žilní trombózy, plicní embolie a prevence jejich rekurence, léčbou účinnější a bezpečnější ve srovnání s warfarinem. V nejbližší době bude edoxaban k dispozici i v České republice pod názvem Lixiana doc. MUDr. Růžena Lábrová, Ph.D. Interní kardiologická kliniky, LF MU a FN Brno Tabulka 1. ENSURE-AF: bezpečnostní cíl - krvácení Edoxaban (n = 1067) Celkový počet TEE větev - počet Non TEE větev - počet Enoxaparin + Warfarin (n = 1082) OR (95%Cl) Edoxaban (n = 570) Enoxaparin + Warfarin (n = 577) OR (95%Cl) Edoxaban (n = 497) Enoxaparin + Warfarin (n = 505) OR (95%Cl) První velké nebo klinicky relevantní méně závažné krvácení 16 (1%) 11 (1%) 1,48 (0,64-3,55) 11 (2%) 5(1%) 2,25 (0,72-8,31) 5 (1%) 6 (1%) 0,85 (0,20-3,35) Velké krvácení 3 (< 1%) 5 (< 1%) 0,61 (0,09-3,13) 3 (1%) 0 2(< 1%) 1,52 (0,17-18,27) 0 3 (1%) - Intrakraniální krvácení Gastrointestinální krvácení 1 (< 1%) 1 (< 1%) - 1 (<1%) (< 1%) - Fatální ne-intracerebrální krvácení 0 1 (< 1%) (< 1%) - Životu nebezpečné krvácení 1 (< 1%) 1 (< 1%) - 1 (< 1%) 1(< 1%) Jiné * 1 (< 1%) 2(< 1%) - 1 (< 1%) 1(< 1%) (< 1%) - klinicky relevantní méně závažné krvácení 14 (1%) 7 (1%) 2,04 (0,77-6,00) 9 (2%) 3(1%) 3,07 (0,76-17,70) 5 (1%) 4 (1%) 1,27 (0,27-6,45) Všechna krvácení 32 (3%) 35 (3%) 0,93 (0,55-1,55) 17 (3%) 17(3%) 1,01 (0,48-2,13) 15 (3%) 18 (4%) 0,84 (0,39-1,79) * Jiné, včetně hematurie v edoxabanové větvi a intra-artikulárního krvácení ve warfarinové-enoxaparinové větvi. OR-odds ratio - poměr šancí, TEE transezofageální echokardiografie. Goette A, et al. Lancet 2016; 388 (1005):

7 S J E Z D O V É n o v i n y číslo 3 Úterý 9. května XXV. VÝROČNÍ SJEZD ČESKÉ KARDIOLOGICKÉ SPOLEČNOSTI Strana 7 Studie EUCLID (srovnání ticagreloru a clopidogrelu u nemocných s ischemickou chorobou dolních končetin) doc. MUDr. Debora Karetová, CSc. Protidestičková léčba u nemocných s ischemickou chorobou dolních končetin (ICHDK) je důležitá zejména se zřetelem na snížení rizika kardiovaskulární morbidity a mortality, nicméně je důležitá i pro přežití končetiny zabráněním vzniku atero-trombotických uzávěrů. Současná léčebná doporučení pro nemocné s ICHDK obsahují jako základní terapii monoterapii acetylsalicylovou kyselinou v dávce mg nebo clopidogrel 75 mg, přičemž léčba clopidogrelem na základě výsledků studie CAPRIE se jeví být mírně účinnější. Studie EUCLID si dala za cíl porovnat vliv ticagreloru a clopidogrelu na incidenci aterotrombotických ischemických příhod (součet úmrtí z kardiovaskulárních příhod, infarktů myokardu a ischemických iktů) v populaci nemocných s prokázanou ICHDK. Sledována byla i řada druhotných ukazatelů (vznik akutní končetinové ischémie, nutnost revaskularizace tepen DK pro progresi obtíží apod.) EUCLID byla mezinárodní, multicentrická, randomizovaná, dvojitě slepá studie III. fáze klinického zkoušení s 2 paralelními skupinami: buď léčenými ticagrelorem 90 mg dvakrát denně nebo clopidogrelem 75 mg jednou denně. Do studie bylo zařazeno nemocných se symptomatickou ICHDK (medián věku 66 let, převaha mužů) v 811 centrech, v celkem 28 zemích, ve studii bylo i téměř 700 českých pacientů. Vstupními kritérii zařazení byl věk nad 50 let s průkazem ICHDK na základě předchozí revaskularizace končetiny nebo průkazem hemodynamicky významné ICHDK: na základě měření indexu kotník- -paže (ABI) s hodnotou nižší než 0,8, případně na základě hodnoty indexu prst-paže (TBI) nižší 0,6. Nutné je říci, že mezi kritérii nemožnosti zařazení, kromě běžných stavů (například nutnosti léčby protidestičkové duální nebo antikoagulační a mnoha dalších) byl průkaz poruchy metabolizace clopidogrelu na základě průkazu genotypu s 2 loss-of-function alelami (zjištěný před randomizací u 616 nemocných). Průkaz této geneticky dané odchylky se zdá být extrémně významný pro pozdější výsledek studie. Výsledky studie: Bylo randomizováno pacientů (6 930 k léčbě ticagrelorem a k léčbě clopidogrelem). Většina nemocných byla klaudikantů (76,6%), 4,6% mělo kritickou končetinovou ischémii a 18,7% bylo asymptomatických (zařazeni z titulu předchozí revaskularizace). Primární cíl v hodnocení účinnosti byl zaznamenán u 751 z (10,8%) léčených ticagrelorem a u 740 z nemocných (10,6%) ve skupině clopidogreloru. Jediným rozdílem byla četnost ischemického iktu (1,9% na ticagreloru versus 2,4% na clopidogrelu). Druhotné cíle, včetně sloučených a akutní končetinové ischémie a revaskularizace, byly obdobné v obou skupinách. Celkově tyto nálezy byly konzistentní i v podskupinách, s jedinou výjimkou nemocných s předchozí anamnézou koronární nebo karotické revaskularizace, u kterých ticagrelor měl lepší výsledky. Bezpečnostní parametry, vyjádřené zejména velkým krvácením (dle TIMI definice) byly obdobné (1,6%), stejně tak četnost fatálního krvácení, intrakraniálního a malého krvácení byla v obou skupinách obdobná. Numericky bylo méně fatálních krvácivých příhod u ticagreloru (10 vs 20), ale signifikantně více krvácivých událostí vedoucích k přerušení léčby bylo ve skupině ticagreloru. Hlavním důvodem přerušení léčby byly u ticagreloru dyspnoe (4,8% vs 0,8%) a malá krvácení. Závěr - studie EUCLID nedopadla pro ticagrelor pozitivně. Důvodem může být jednak to, že clopidogrel je silný komparátor, a hlavně do studie byli zařazováni jen nemocní dobře clopidogrel metabolizující, tedy respondéři na léčbu. Autoři studie chtěli předejít námitkám, že měli ve studii non-respondéry ke clopidogrelu. Ambiciózní projekt autorů studie, kdy kritériem nezařazení bylo vytipování homozygotů s nefunkční alelou, která působí rezistenci k medikaci clopidogrelem, ale neodráží reálnou klinickou praxi. Ve svých praxích lékaři totiž běžně nevědí, jaký je genotyp nemocných, kterým clopidogrel běžně předepisují, takže až čtvrtina nemocných může být těch, kteří na něho odpovídají částečně nebo vůbec. Literatura: 1. Berger JS, Katona BG, Jones S, et al. Design and rationale for the Effects of Ticagrelor and Clopidogrel in Patients with Peripheral Artery Disease (EUCLID) trial. Am Heart J 2016;175: Hiatt WR, Fowkes GR, Heizer G, et al. Ticagrelor versus Clopidogrel in Symptomatic Peripheral Artery Disease. N Engl J Med 2017;376: doc. MUDr. Debora Karetová, CSc. II. interní klinika 1.LF UK a VFN, Praha INZERCE Pro Vaše pacienty s diabetem 2. typu a KV onemocněním, 1 Pro Vaše pacienty s diabetem 2. typu a KV onemocněním, 1 KV SMRT MÁ NOVÉHO PROTIVNÍKA SNÍŽENÍ RELATIVNÍHO RIZIKA KV ÚMRTÍ PO PŘIDÁNÍ KE STANDARDNÍ LÉČBĚ 1,2# CZ/JAR/SYN/0217/00007 Zkracenou informaci naleznete na str. 16 NOVINKA: Jediné antidiabetikum s daty v SPC na snížení KV mortality a morbidity u pacientů s diabetem 2. typu. 1 KV = kardiovaskulární, SPC = Souhrn údajů o přípravku # HR=0,62 (95 CI: 0,49; 0,77) P< 0,001 Reference: 1. SPC JARDIANCE. 2. Zinman B, Wanner C, Lachin JM, et al. Empagliflozin, cardiovascular outcomes, and mortality in type 2 diabetes. N Engl J Med doi: /nejmoa Boehringer Ingelheim, spol. s r.o. Na Poříčí 1079/3a, Praha 1 Nové Město tel.: MEDinfo.CZ@boehringer-ingelheim.com

8 Strana 8 XXV. VÝROČNÍ SJEZD ČESKÉ KARDIOLOGICKÉ SPOLEČNOSTI číslo 3 Úterý 9. května S J E Z D O V É n o v i n y Studie TRUE-AHF (TRial of Ularitide s Efficacy and safety in patients with Acute Heart Failure) doc. MUDr. Ondřej Ludka, Ph.D. Cílem multicentrické, randomizované, dvojitě slepé, placebem kontrolované studie TRUE-AHF bylo vyhodnotit účinnost a bezpečnost akutního podání 48hodinové kontinuální intravenózní infuze ularitidu v dávce (15 ng/kg/min.), která je schopna zajistit dekongesci a snížit srdeční wall-stres, přidaného ke konvenční terapii v porovnání s placebem u pacientů s akutní dekompenzací srdečního selhání (ADSS). Studie tedy navázala na rostoucí množství důkazů k časné léčbě pacientů s akutním srdečním selháním. Design studie je znázorněn na obrázku číslo 1. Pacienti museli být randomizováni do 12 hodin po prvním klinickém zhodnocení. Kromě studijní terapie mohli dostávat veškerou potřebnou terapii včetně léků s vazodilatačním působením, inotropních agens či diuretik, nicméně nesiritid, levosimendan a milrone, nebo jakýkoli jiný inhibitor fosfodiesterázy nesměly být podávány. Studie měla dva ko-primární endpointy. Prvním byla hierarchická klinicky kompozitní proměnná, která zahrnovala posouzení klinického průběhu pacientem s použitím 7 bodové stupnice, stanovení, zda nedošlo ke zlepšení nebo zhoršení (trvání nebo zhoršení) srdečního selhání, které by vyžadovalo předdefinovaný zásah (zahájení nebo intenzifikaci intravenózní terapie, oběhové nebo ventilační mechanické podpory, chirurgický zákrok, ultrafiltrace, hemofiltrace nebo dialýza) a úmrtí ze všech příčin. Hodnocení klinického kompozitu se provádělo za 6, 24 a 48 hodin po zahájení intravenózní infuze. Pokud se v průběhu 48 hodin infuze klinický průběh pacienta zhoršil, protože zemřel, srdeční selhání se nezlepšilo nebo se naopak zhoršilo a vyžadovalo předdefinovanou intervenci nebo v případě, že se pacient domníval, že je jeho klinický stav mírně nebo výrazně horší, pak byl pacient považován za horšího. V případě, že se pacientův celkový klinický stav mírně nebo výrazně zlepšil, a pokud se toto zlepšení udrželo v průběhu 48 hodinové infuze bez splnění kritéria pro zhoršení, pak byl pacient považován za zlepšeného. V případě, že se pacient ani nezlepšil ani nezhoršil, pak se stav pacienta považoval za nezměněný. Druhým primárním endpointem byla kardiovaskulární mortalita po dobu trvání studie. Kritériem pro zařazení byl věk 18 až 85 let, neplánovaná hospitalizace či návštěva pohotovosti pro ADSS (akutní srdeční selhání bylo definováno jako klidová dušnost u pacienta v polosedu (30-45 ), která se zhoršila v minulém týdnu, rtg známky srdečního selhání, BNP> 500 pg/ml nebo NT-pro BNP> 2000 pg/ml), možnost zahájit intravenózní infúzi studovaného léčiva v průběhu 12 hodin po počátečním klinickém zhodnocení, schopnost spolehlivě provádět sebehodnocení příznaků, systolický krevní tlak 116 mm Hg a 180 mm Hg v době randomizace, přetrvávající klidová dušnost i přes standardní základní léčbu ADSS, které musela obsahovat intravenózní furosemid (nebo ekvivalentní diuretikum) v dávce 40 mg (nebo jeho ekvivalent), kdykoliv po začátku diagnostiko-terapeutického postupu. V době randomizace musel být pacient stále symptomatický. Kromě toho nesměl dostat intravenózní bolus diuretika po dobu alespoň 2 hodin před randomizací a rychlost všech intravenózně aplikovaných léků k léčbě ADSS nesměla být zvýšena nebo snížena po dobu alespoň 2 hodin před randomizací. Studie byla zahájena v červenci 2012 a ukončena v březnu Screeningem prošlo 2351 pacientů ve 156 centrech ve 23 zemích Severní Ameriky, Evropy a Latinské Ameriky. Zařazeno bylo nakonec 2157 pacientů, 1069 do placebové větve a 1088 do ularitidové větve, 1056 respektive 1072 pak dostalo terapii. Medián do podání studijní medikace byl 6,1 hodiny a medián sledování byl 15 měsíců. Základní charakteristiku souboru ukazuje tabulka 1. Výsledky studie poprvé prezentoval prof. Packer na sjezdu AHA v listopadu Po 48 hodinách léčby byl zaznamenán o 47% větší pokles NT- -probnp v ularitidové větvi oproti větvi placebové (p<0,001). Ve srovnání s placebem vedla za 48 hodin infuze s ularitidem k signifikantnímu zvýšení hemoglobinu (p<0,001), snížení sérového kreatininu (p=0,005) a snížení jaterních transamináz (p<0,001), což svědčí o intravaskulární dekongesci. Vliv ularitidu na počet příhod zhoršení srdečního selhání během prvních 120 hodin ukazuje obrázek číslo 2. Podávání ularitidu nemělo ale vliv na kardiovaskulární mortalitu (p=0,75, HR 1,03) a ani na klinický složený primární endpoint (p=0,82). Mezi nejčastější nežádoucí příhodu patřila hypotenze (placebo 10,1% vs ularitid 22,4%). Primární hypotézou studie bylo, že distenze komor během ataky akutního srdečního selhání vede k poškození myokardu, které by vysvětlilo, proč takové epizody akutní dekompenzace akcelerují nebo skokově zhoršují průběh onemocnění. Výsledky jasně ukázaly, že časná vasodilatační léčba vede k významné dekongesci a snížení kardiálního wall-stresu, stejně tak jako ke snížení počtu hospitalizačních příhod zhoršení srdečního selhání. Nicméně, tento pozitivní efekt nevedl k redukci myokardiálního poškození nebo změně prognózy těchto pacientů, včetně dlouhodobé kardiovaskulární mortality. doc. MUDr. Ondřej Ludka, Ph.D. Interní kardiologická klinika FN Brno, Lékařská fakulta MU, Mezinárodní centrum klinického výzkumu, FN u sv. Anny v Brně, Brno Obr. 1.: Design studie, Packer M. et al., Eur Heart J 2016 Obr. 2.: Vliv ularitidu na počet příhod zhoršení srdečního selhání během prvních 120 hodin, Packer M. et al., prezentováno na AHA 11/2016 Tabulka 1.: Základní charakteristika souboru, Packer M. et al., prezentováno na AHA 11/2016

9 S J E Z D O V É n o v i n y číslo 3 Úterý 9. května XXV. VÝROČNÍ SJEZD ČESKÉ KARDIOLOGICKÉ SPOLEČNOSTI Studie PRAGUE-18 Strana 9 prof. MUDr. Zuzana Moťovská, Ph.D. FESC Multicentrická randomizovaná studie PRAGUE-18 je vůbec prvním přímým ( head to head ) srovnáním efektivity a bezpečnosti prasugrelu a ticagreloru u pacientů s akutním infarktem myokardu řešeným primární nebo neodkladnou perkutánní koronární intervencí (PCI). Studie je nezávislým akademickým projektem, na kterého řešení spolupracovalo 14 kardiocenter v České republice s 24/7 dostupností perkutánní koronární intervence. Koordinujícím pracovištěm byla III. interní-kardiologická klinika 3. LF Univerzity Kalovy a FN Královské Vinohrady v Praze. Do studie byli zařazeni pacienti s akutním infarktem myokardu indikováni k emergentní (do 120 minut od přijetí do kardiocentra) koronarografii ± PCI a podepsaný informovaný souhlas. Anamnéza cévní mozkové příhody, závažné krvácení v posledních 6 měsících, indikace k perorální antikoagulační léčbě (např. fibrilace síní, umělá chlopeň, plicní embolie apod.), podání 300 mg clopidogrelu nebo jakéhokoli jiného protidestičkového léku (kromě aspirinu a nižší dávky clopidogrelu) před randomizací, nízká hmotnost (< 60 kg) u staršího pacienta (> 75 let) (t.j. přítomnost obou charakteristik u jednoho nemocného), středně těžká nebo těžká porucha funkce jater, současná léčba silnými inhibitory CYP3A4 a hypersenzitivita na studijní léka vylučovaly účast ve studii. Dávkovací schéma studijních léků odpovídala platným doporučením. Iniciální dávka prasugelu 60 mg a 10 mg denně udržovací dávka (u pacientů starších 75 let a u těch s hmotností méně než 60 kg byla udržovací dávka prasugrelu 5 mg denně). Pacienti zařazeni do studijního ramena s ticagrelorem dostali lék v dávce 180 mg úvodní nasycovací dávka a 90 mg dvakrát denně udržovací dávka. Léčba byla zahájena ihned po příchodu do kardiocentra (zpravidla přímo na katetrizační sál) a podepsání informovaného souhlasu. V individuálních případech, kdy lékař na základě znalosti předchozích vyšetření nemohl vyloučit nutnost urgentní chirurgické revaskularizace, byla léčba podaná po provedení koronární angiografie a bezprostředně před PCI. Délka léčby studijními léky byla pacientům doporučena na dobu 12 měsíců. Vyžadována byla současná léčba aspirinem v doporučené dávce 100mg denně. Studie umožňovala pacientům, kteří nebyli schopni snášet náklady spojené s dlouhodobou léčbou Obr. 1.: Výskyt primárního endpointu Tabulka 1. Výskyt sledovaných cílových ukazatelů Endpoint Prasugrel Ticagrelor P hodnota Den 7 Primární endpoint Smrt z jakékoliv příčiny, reinfarkt, urgentní revaskularizace infarktové tepny, CMP, významné krvácení vyžadující transfuzi nebo prodlužující hospitalizaci 4,0% 4,1% 0,939 Smrt z jakékoliv příčiny 1,3% 2,0% 0,302 Reinfarkt 1,0% 0,7% 0,594 Urgentní revaskularizace 1,4% 1,2% 0,714 CMP 0,2% 0,2% 0,963 Významné krvácení vyžadující transfuzi nebo prodlužující hospitalizaci 1,3% 1,2% 0,900 Den 30 Klíčový sekundární endpoint Smrt z kardiovaskulárních příčin, nefatální infarkt myokardu nebo CMP 2,7% 2,5% 0,864 Smrt z kardiovaskulárních příčin 1,3% 1,3% 0,901 Nefatální infarkt myokardu 1,3% 1,2% 0,895 CMP 0,3% 0,2% 0,608 Definitivní trombóza stentu 0,5% 0,9% 0,428 Smrt z jakékoliv příčiny 2,2% 2,7% 0,589 studijní medikací, přechod na clopidogrel. Kombinovaný primární cílový ukazatel byl definovaný jako smrt, reinfarkt, revaskularizace infarktové tepny, cévní mozková příhoda, významné krvácení vyžadující transfuzi nebo prodlužující hospitalizaci, za období 7 dnů po zařazení do studie nebo do propuštění, v případě, že toto bylo dříve než 7. den (primární endpoint hodnotil hospitalizační fázi). Hlavním sekundárním cílovým ukazatelem byl výskyt smrti z kardiovaskulárních příčin, nefatálního infarktu myokardu, nebo CMP v průběhu sledovaného období. Dalšími sledovanými ukazateli byla definitivní (definice dle kritérií Academic Research Consortium) trombóza stentu. Výskyt krvácení definován kritérii TIMI a BARC byl sekundárním ukazatelem pro srovnání bezpečnosti studovaných léků. Na základě kalkulace velikosti souboru bylo plánováno zařazení 1250 pacientů do každého z ramen studie. Analýza v průběhu studie vedla k rozhodnutí ukončit studii předčasně z důvodu tzv. futility ( marnosti ). Rozdíl ve výskytu cílového ukazatele mezi srovnávanými skupinami byl výrazně nižší než očekávaný klinicky významný rozdíl a s pokračujícím náborem pacientů se snižoval a stabilizoval na klinicky zcela bezvýznamném rozdílu (0,1%). Do studie bylo zařazeno 1230 pacientů. Základní Charakteristiky srovnávaných skupin byly vyvážené. AIM s elevacemi STE nebo novým blokem Tawarova raménka byly indikací primární PCI v obou srovnávaných skupinách u 94.6% pacientů. Téměř všichni do studie zařazeni pacienti (99.2%) podstoupili primární PCI (radiální přístup byl využit u dvou třetin nemocných). Nejméně jeden stent byl implantován 96% studijní populace, lékový stent byl implantován u 68,1% pacientů zařazených do studie. Téměř 4% pacientů v každém ze srovnávaných ramen bylo v čase randomizace v kardiogenním šoku a 5,2% na umělé plicní ventilaci. Rozdíl ve výskytu primárního cílového ukazatele mezi léčenými prasugrelem a ticagrelorem byl nevýznamný (4,0% vs. 4,1%, P=0.939). Nevýznamný byl i rozdíl ve výskytu jednotlivých komponent primárního cílového ukazatele. Výskyt klíčového sekundárního cílového ukazatele (kardiovaskulární smrt, nefatální infarkt myokardu, nebo CMP) v průběhu 30-dnů od randomizace se nelišil významně mezi léčenými prasugrelem a ticagrelorem (2,7% and 2,5%, P=0.864). Rozdíl ve výskytu krvácení, které bylo klasifikováno podle TIMI a BARC kritérií, byl rovněž statisticky nevýznamný. Přímé srovnání prasugrelu a ticagreloru ve studii PRAGUE-18 nepodpořilo hypotézu že jeden z léků je účinnější nebo bezpečnější než druhý v prevenci ischemických a krvácivých příhod v akutní fázi infarktu myokardu léčeného primární nebo neodkladnou PCI. Pozorovaný výskyt hlavních ukazatelů byl srovnatelný, bez průkazu klinicky relevantního rozdílu mezi léčenými prasugrelem a léčenými ticagrelorem. Výsledky studie byly publikovány v časopise Circulation. Motovska Z, Hlinomaz O, Miklik R, Hromadka M, Varvarovsky I, Dusek J, Knot J, Jarkovsky J, Kala P, Rokyta R, Tousek F, Kramarikova P, Majtan B, Simek S, Branny M, Mrozek J, Cervinka P, Ostransky J, Widimsky P; PRAGUE-18 Study Group. Prasugrel Versus Ticagrelor in Patients With Acute Myocardial Infarction Treated With Primary Percutaneous Coronary Intervention: Multicenter Randomized PRA- GUE-18 Study. Circulation Nov 22;134(21): Řešitelé studie III. interní-kardiologická klinika, 3. LFUK a FN Královské Vinohrady, Praha Zuzana Moťovská, Petr Widimský, Jiři Knot, Jaroslav Ulman, František Bednář, Martin Kameník, Petra Paulů, Dana Bílková, Teodora Víchová, Robin Králík, Karel Vondrák, Václav Bufka, Pavel Osmančík, Dalibor Heřman, Petr Štros, Karol Čurila, Petr Toušek, Tomáš Buděšinský. I. interní kardioangiologická klinika, ICRC, LF MU a FN u sv. Anny, Brno: Ota Hlinomaz, Petra Kramariková, Marketa Beranová, Ladislav Groch, Jan Sitar, Michal Rezek, Jiří Seménka, Martin Novák, Jiří Sikora, Blanka Fischerová, Interní kardiologická klinika LF MU a FN Brno - Bohunice: Petr Kala, Roman Miklík, Lumir Koc, Petr Jeřábek, Otakar Boček, Roman Štípal, Jan Kaňovský, Martin Poloczek, Robert Cyprian. Kardiologické oddělení, FN a LF UK, Plzeň: Milan Hromádka, Richard Rokyta, Jan Pospíšil Kardiologické centrum Agel, Pardubice: Ivo Varvarovsky, Martin Pavolko, Martin Ráchela, Jan Málek, Vladimir Rozsíval, Vojtěch Novotný, Tomáš Lazarák, Jan Matějka. I. interní klinika, LF UK, FN Kradec Králové: Jaroslav Dušek, Jan Hulka, Josef Šťásek. Kardiologické oddělení, Nemocnice České Budějovice: Frantisek Toušek, Ladislav Pesl, Aleš Kovarik, Dita Nováková, Martina Zitová, Milan Slapnička, Radek Krejčí, Tomáš Romsauer, Tomáš Sattran. Kardiologické oddělení, Nemocnice Karlovy Vary: Bohumil Majtan, Michal Paďour, Alexandr Schee, Roman Ondrejčák, Zdeněk Peroutka. II. interní klinika klinika kardiologie a angiologie, Všeobecné fakultní nemocnice v Praze a 1. lékařské fakulty Univerzity Karlovy: Stanislav Šimek, Jan Bělohlávek. Kardiocentrum Agel, Nemocnice Podlesí, Třinec: Marian Branny, Alexandra Vodzinská, Jindřich Černý, Jan Indrák, Miroslav Hudec, Michal Palowski, Radim Špaček, Daniel Matouš. Kardiovaskulární oddělení, FN Ostrava: Jan Mrozek, Martin Porzer, Pavel Kukla. Kardiologické oddlení, Masarykova Nemocnice a UJEP, Ústí nad Labem: Pavel Červinka, Andrej Kupec, Marian Bystroň. I. interní kardiologická klinika, FN Olomouc: Jiri Ostřanský, Martin Sluka. Kardiocentrum, Nemocnice na Homolce, Praha: Martin Mates, Bohumil Majtan, Pavel Formánek, Petr Kmoníček, Karel Kopřiva, Ondřej Aschermann. prof. MUDr. Zuzana Moťovská, PhD. FESC III. interní-kardiologická klinika 3. LF UK a FN Královské Vinohrady, Praha

10 Strana 10 XXV. VÝROČNÍ SJEZD ČESKÉ KARDIOLOGICKÉ SPOLEČNOSTI číslo 3 Úterý 9. května S J E Z D O V É n o v i n y Osud pacienta s AKS jak zlepšit prognózu pacienta od A do Z? Posluchači v zaplněném sále Brno na sympoziu "Osud pacienta s AKS" Otázku Jak zlepšit prognózu pacienta s akutním koronárním syndromem se pokusili zodpovědět naši přední odborníci na sympoziu firmy Astra-Zeneca s názvem: Osud pacienta s akutním koronárním syndromem; Jak zlepšit prognózu pacienta od A do Z. Předléčení pacientů s akutním koronárním syndromem bylo přiřazeno písmeno A. Tématu se zhostil prof. Rokyta. Okrajově zmínil kontroverze podání kyslíku, analgetika a betablokátoru, zejména se však věnoval antiagreganciím. Pro léčbu STEMI byla v roce 2012 publikována ESC guidelines. V tom samém roce byl spolu se záchrannou službou v Plzeňském kraji vypracován metodický list pro prehospitalizační péči o pacienty s AKS. Původně měli záchranáři k dispozici všechny 3 P2Y12 ihibitory, nicméně většina pacientů byla léčena ticagrelorem. Clopidogrel byl doporučen pouze při kontraindikaci podání novějších preparátů. Podání premedikace se doporučuje co nejdřív v kontaktu s pacientem, nicméně jasný důkaz pro benefit předléčení chybí. ASA se podává vždy, ale v nižší dávce, kolem 150 mg intravenózně. Podle studie ATLANTIC nebyl po stránce účinnosti ani bezpečnosti významný rozdíl při předléčení ticagrelorem, jistý benefit mělo předléčení na pozdější riziko trombózy ve stentu. Co se týká Non-STEMI, máme k dispozici guidelines z roku U těchto pacientů je předléčení ještě problematičtější. Ve studii ACCOAST nemělo předléčení prasugrelem žádný benefit, naopak zhoršovalo riziko krvácení, prasugrel se tak v předléční nedoporučuje. Pro ostatní nemáme jasná data, ale souhrnně se doporučuje předléčbu podat. Protože není patrná žádná výhoda prasugrelu oproti Předsedající profesor Táborský spolu s přednášejícími prof. Rokyta, MUDr. Hlinomaz, doc. Ošťádal a prof. Moťovská (zleva) ticagreloru, naopak podání prasugrelu má několi kontraindikací, bylo žádoucí protokol pro záchrannou službu zjednodušit, byl prasugrel z metodického listu vyškrtnut. V současnosti se tak primárně podává ticagrelor, při jeho kontraindikaci clopidogrel. Moderním trendům v intervencích se věnoval doktor Hlinomaz. Uvedl, že benefit lékových stentů oproti metalickým byl jasně prokázán, jedinou problematickou skupinou byli pacient s vysokým rizikem krvácení. U těchto pacientů byla provedena studie se stentem BioFreedom, u nejž lze DAPT zkrátit na jeden měsíc. Byl prokázán jasný benefit tohoto lékového stentu oproti metalickému. Doktor Hlinomaz zmínil i kontroverzní absorbovatelné ( bioresorbable vascular scafflolds ) stenty, u nichž byl větší výskyt ischemických příhod, vč. tromboz ve stentu. Dalším tématem byla intervenční léčba stenozy levé věnčité tepny. Ve studii EXCEL nebyl prokázán rozdíl mezi stentem a bypassem a studie tak otevřela cestu k intervenčnímu řešení. MUDr. Hlinomaz zdůraznil vysoké riziko rekurencí u AKS, přičemž ve 2/3 příhod se jedná o non-culprit léze. V poslední části své přednášky se Dr. Hlinomaz se věnoval novým diagnostickým metodám, jako je třeba intrakoronární ultrazvuk IVUS, optická koherentní tomografie a Near infrated spektroskopie a frakční průtoková rezerva. Doc. Ošťádal se věnoval cíleně problematice P2Y12 inhibitorů. Podle guidelines ESC je u STEMI i Non-STEMI možno podat ticagrelor všem pacientům nezávisle na zvolené strategii léčby. Použití prasugrelu je výrazně omezeno na pacienty mladší 75 let, s váhou nad 60 kg, bez anamnézy CMP/TIA, kteří nedostali předléčbu clopidogrelem. Clopidogrel je vhodný pouze pro pacienty, pro které jsou novější preparáty kontraindikovány. Klinická evidence pro daná doporučení pocházejí ze dvou stěžejních studií. Do studie TRITON bylo zařaze- Pokračování na str.11 Pracovní skupina Plicní cirkulace ČKS prof. MUDr. Michael Aschermann, DrSc. Současný výbor PS Plicní cirkulace ČKS pracuje od roku 2017 ve složení prof. Michael Aschermann (předseda), doc. Pavel Jansa (místopředseda), prof. Jaroslav Lindner, doc. Martin Hutyra, prof. Aleš Linhart, prof. Radek Pudil, doc. Jana Rubáčková - Popelová. Čestným členem výboru je prof. Jiří Widimský sen. Sympózia Pracovní skupiny Plicní cirkulace ČKS byla pořádána od roku 2007 až do roku 2016 každoročně v lednovém termínu a účastníky byla hodnocena jako kvalitní odborná setkání, jak zkušených veteránů, tak mladší generace, jejíž aktivní představitelé mohli prezentovat výsledky své práce v přátelském prostředí. Pro rok 2017 jsme byli nuceni novými podmínkami pro pořádání odborných akcí provést zásadní změnu. Po deseti letech pořádání akce v lednovém termínu jsme přesunuli tuto odbornou akci na podzimní termín. 11. sympozium PS Plicní cirkulace ČKS proběhne v Lednici na Moravě ve dnech října Toto sympózium bude opět pořádáno ve spolupráci s Pracovnou skupinou pre chlopňové chyby a VCH srdca v dospelosti SKS a tradičně ve spolupráci s Českou společností pro trombózu a hemostázu ČLS JEP. V současné době připravujeme finální program, o kterém budou všichni členové PS Plicní cirkulace včas informováni. Na programu Výročního sjezdu ČKS v Brně v květnu 2016 se PS Plicní cirkulace podílela dvěma bloky, které se věnovaly jednak Diskutovaným i diskutabilním tématům u plicní hypertenze a Kardiálním komplikacím u revmatologických onemocnění. Pro XXV. výroční sjezd České kardiologické společnosti v letošním roce připravila pracovní skupina dva bloky: první je věnován Specifickým indikacím léčby plicní hypertenze, druhý pak Inovativním postupům v léčbě chronické tromboembolické plicní hypertenze. Před zahájením prvního bloku (sál Plzeň, v hodin) proběhne slavnostní křest monografie Chronická plicní hypertenze, kterou připravili doc. Pavel Jansa a prof. Michael Aschermann se spolupracovníky a vychází ve vydavatelství Maxdorf. Na tuto akci a samozřejmě i na odborný program PS Plicní cirkulace jsou všichni zájemci o tuto problematiku srdečně zváni. PS Plicní cirkulace nadále odborně zaštiťuje národní registr plicní hypertenze ČKS REPLY. Provoz registru a analýzu dat zajišťuje Institut biostatistiky a analýz Masarykovy univerzity v Brně. Do registru jsou díky spolupráci se Slovenskou kardiologickou společností zařazováni i pacienti s plicní arteriální hypertenzí asociovanou s vrozenou srdeční vadou ze Slovenska. prof. MUDr. Michael Aschermann, DrSc předseda PS Plicní cirkulace ČKS

11 S J E Z D O V É n o v i n y číslo 3 Úterý 9. května XXV. VÝROČNÍ SJEZD ČESKÉ KARDIOLOGICKÉ SPOLEČNOSTI Strana 11 Dokončení ze str. 10 no více než pacientů, prasugrel snižoval riziko kardiovaskulárních příhod, ale byl vyšší výskyt krvácivých příhod, nebyla ovlivněna ani celková ani kardiovaskulární mortalita. Ticagrelor byl testován u pacientů s AKS ve studii PLATO. Do studie bylo zařazeno více než pacientů. Došlo k výraznému 16% snížení ischemických KV příhod, nebylo zvýšeno riziko krvácení a došlo ke 21% snížení kardiovaskulární mortality a dokonce 22% signifikantnímu snížení celkové mortality. V loňském roce byly publikovány výsledky velkého registru SWEDEHEART na pacientech s akutním koronárním syndromem. Léčba ticagrelorem byla spojena s výrazně nižím výskytem kardiovaskulárních příhod ve srovnání s clopidogrelem. Byl patrný nižší výskyt reinfarktů, cévních mozkových příhod, ale vyšší výskyt krvácení. Nicméně celková mortalita byla u ticagreloru výrazně nižší. Doc. Ošťádal uvedl data z jeho pracoviště, Nemocnice Na Homolce, kde od roku 2012 podávají výhradně ticagrelor nebo clopidogrel. Všem pacientům je primárně nasazen ticagrelor, nemocný je edukován, po domluvě je ponechán na ticagreloru, nebo převeden na clopidogrel. V následujícím dvouletém období bylo hodnoceno 813 pacientů. Asi 40% pacientů odcházelo s ticagrelorem, 60% s clopidogrelem. V tomto registru měli pacienti léčení ticagrelorem výrazně nižší mortalitu ve srovnání s pacienty léčenými clopidogrelem. Dále byla zmíněna metaanalýza klinických studií, která srovnávala výsledky pacientů léčených ASA a P2Y12 inhibitory. Z této metanalýzy vyplývá, že clopidogrel ve srovnání s placebem snižoval riziko kardiovaskulárních příhod, snižoval mortalitu a zvyšoval riziko krvácení. Prasugrel snižoval kardiovaskulární příhody, zvyšoval ve srovnání s clopidogrelem riziko krvácení a neovlivnil mortalitu. Ticagrelor snižoval riziko kardiovaskulární příhody, snižoval mortalitu ve srovnání s clopidogrelem a nezvyšoval riziko krvácení. Podle doc. Ošťádala se tak dá říci, že ticagrelor má nejlepší EBM data. Přes tato přesvědčivá data je moderními P2Y12 inhibitory léčeno podle dat VZP pouze 10% pacientů s AKS. Doc. Ošťádal i diskutující se nad tímto pozastavili, popsali jako katastrofální nedostatek a nedodržování doporučených postupů. V závěrečné přednášce se prof. Moťovská věnovala specifickým situacím spojených s duální protidestičkovou léčbou, převodem mezi jednotlivými P2Y12 inhibitory, prodloužením nebo zkrácením léčby DAPT, nutností tripple-terapie a popřípadě přerušením léčby z důvodu chirurgických výkonů. Větší pozornost prof. Moťovská věnovala podskupině pacientů s renální insuficiencí, u nichž je dramaticky zvýšené riziko rekurentních kardiovaskulárních příhod. Ticagrelor zde ve srovnání s málo účinnými thienopyridiny prokázal absolutní 4% mortalitní benefit bez zvýšení rizika krvácení a je nyní nově těmto pacientům plně hrazen. MUDr. Petr Malec II. interní klinika 1. LF UK a VFN, Praha INZERCE

12 Strana 12 XXV. VÝROČNÍ SJEZD ČESKÉ KARDIOLOGICKÉ SPOLEČNOSTI číslo 3 Úterý 9. května S J E Z D O V É n o v i n y Rozvoj koronárních intervencí v ČR: Národní registr kardiovaskulárních intervencí v letech MUDr. Michael Želízko, CSc. První perkutánní koronární angioplastiku (PTCA, později PCI) věnčité tepny provedl Andreas Gruentzig před téměř 40 lety (16. září 1977), v České republice pak o 3,5 roku později Alfred Belán ( ). Do 90 let byl počet koronárních angioplastik na několika málo centrech v řádu desítek výkonů, od roku 1990 stoupal. Již v roce 1992 byl v IKEM zahájen program primární PCI u nemocných se STEMI a po publikaci studií Prague 1+2 postupně vznikla síť PCI center s dostupností primární PCI 24 hodin/7 dní v týdnu. Koronární stenty byly dostupné od roku 1993 a lékové stenty od roku S cílem monitorovat léčbu kardiovaskulárních onemocnění byl transformován původně lokální PCI registr na Národní registr kardiovaskulárních intervencí (NRKI), který shromažďuje data všech provedených PCI ze všech 22 PCI center od Obsahuje tak reálná data bez vylučovacích kritérií. Správcem registru je UZIS ČR, Tabulka 1. Celkový počet PCI v letech 2005 až 2014 Rok n Celkem registr řídí Rada NRKI, v roce 2015 byl registr aktualizován a ve zkrácené verzi převeden na jednotnou technologickou platformu registrů a informačních systémů (e-reg). Perkutánních koronárních intervencí bylo provedeno v roce 1995 celkem 1829, o pět let později v roce 2000 již 9270 a o dalších 5 let později v roce 2005 téměř výkonů, od té doby je počet PCI relativně stabilní kolem výkonů ročně (Tab. 1). Zastoupení podle pohlaví je dlouhodobě 70% muži a 30% ženy, věková struktura: do 50 let 8%, let 22%, let 32%, let 26% a nad 80 let 12%. V indikacích k PCI dominují akutní koronární syndromy: 25,7% výkonů je provedeno v indikaci akutní fáze STEMI (primární PCI), dalších 26,1% v indikaci AKS-NSTE, zbylých 48,2% je v indikaci stabilní ICHS. Základní klinické charakteristiky jsou tyto: prodělaný IM byl zjištěn u 33%, stav po PCI 29,2%, po CABG 8,4%, údaj o prodělané mozkové příhodě u 5,1%, diabetes mellitus u 25,3%, renální nedostatečnost u 5,4% nemocných. Rozsah významného koronárního postižení u nemocných léčených PCI je následující: nemoc jednoho koronárního povodí (1VD) = 41%, nemoc dvou povodí (2VD) = 32% a postižení všech 3 povodí (3VD) = 24%, postižení kmene levé věnčité tepny 3,6%. Funkce levé srdeční komory je dobrá (EF LK nad 50%) u 64% nemocných, středně omezená (EF LK 30-50%) u 29% nemocných a těžce omezená (EF LK pod 30%) u 7% nemocných. Během sledovaného období došlo k zásadnímu posunu v technice výkonu i využití nových technologií. Zatímco v roce 2005 bylo radiálním přístupem provedeno 5% všech PCI, v roce 2010 to bylo 43% a v roce 2014 již 73%. Zvýšil se počet implantovaných stentů absolutně (z v roce 2005 na téměř v roce 2014), průměrný počet intervenovaných lézí a implantovaných stentů / výkon je 1,3 resp. 1,1. Podíl lékových stentů plynule stoupal z 8,8 % v r na 24,6% v roce 2010 až na 61,3% v roce To je v souladu s guidelines, která doporučují implantaci DES Graf 1. Přístupová cesta vývoj v letech (počet PCI: N = , vyloučeny záznam Podíl případů PCI 100 % 80 % 60 % 40 % 20 % 0 % 94% 90% 83% 78% prakticky ve všech klinických situacích (a extrapolací lze předpokládat, že v roce 2017 bude penetrace DES nad 80%, na řadě center se nelékové stenty již několik let prakticky vůbec nepoužívají). Klíčovým sledovaným endpointem v registru NRKI je mortalita, přičemž je evidována 30-denní a 1 roční mortalita, údaje jsou korelovány s národním registrem zemřelých. 30 denní mortalita po PCI je u nemocných se stabilní formou ICHS 0,6%, NSTE 2,9% a STE- 5% 9% 17% 22% 34% % 57% 48% 40% Rok 43% 52% 59% 68% 73% MI 8,2%. Celková jednoroční mortalita je u stabilních forem ICHS 0,7%, u NSTE 4,3% a u STEMI 13,1%, přičemž obecně je mortalita vyšší u žen nežli u mužů (vlivem vyššího průměrného věku) a ve vyšších věkových dekádách (nad 70 a nad 80 let). Mezi nově sledovanými ukazateli je i výskyt 30denního a 1letého kombinovaného klinického endpointu MACE (opakovaná revaskularizace (PCI, CABG), infarkt myokardu, cévní mozková příhoda, úmrtí z libovolných příčin) u pacientů po první PCI 31% 27% Graf 1.: Přístupová cesta vývoj v letech (počet PCI: n = , vyloučeny záznamy s neuvedenou hodnotou) Graf 2. Typ stentu vývoj v letech (počet stentů: N = ) Podíl stentů 100 % 80 % 60 % 40 % 20 % 0 % 2009 Rok % 7% 20% 23% 24% 24% 24% 21% 19% 15% 88% 82% 70% 61% 54% 52% 49% 9% 11% 11% 16% 22% 25% 27% Graf 2.: Typ stentu vývoj v letech (počet stentů: n = ) % 34% 24% 40% 48% 61% Femoral Radial DES BMS BMS + coating v letech Poděkování patří všem lékařům, sestrám či administrátorům, kteří po mnoho let vkládají záklonem požadovaná data do registru. Ročenky za období let jsou veřejně přístupná na adrese: zdravotnicka-statistika/prehled- -vybranych-kardiovaskularnich- -intervenci-cr MUDr. Michael Želízko, CSc. Klinika kardiologie, IKEM, Praha Dovolujeme si Vás pozvat na blok ČAIK "Význam revaskularizace u nemocných s ICHS" úterý 9. května od 14:10-16:15 (Praha, Pavilon E)

13 S J E Z D O V É n o v i n y číslo 3 Úterý 9. května XXV. VÝROČNÍ SJEZD ČESKÉ KARDIOLOGICKÉ SPOLEČNOSTI Strana 13 Peripartální kardiomyopatie skutečně vzácné či jen poddiagnostikované onemocnění? MUDr. Jan Krejčí, Ph.D. Peripartální kardiomyopatie (PPCM) je onemocnění charakterizované systolickou dysfunkcí levé komory (LK) srdeční (ejekční frakce LK nižší než 45%), která se objevuje v závěru těhotenství nebo v prvních měsících po porodu u žen bez předchozí anamnézy srdečního selhání. Jedná se o potenciálně život ohrožující postižení myokardu s ne zcela jasnou etiologií, které se projevuje příznaky srdečního selhání u dříve asymptomatických žen. V klasifikaci kardiomyopatií Evropské kardiologické společnosti je PPCM zařazena mezi nefamiliární formy dilatační kardiomyopatie, nicméně bylo pozorováno, že se PPCM vyskytuje v některých rodinách častěji a rovněž byl nalezen její četnější výskyt u žen s výskytem dilatační kardiomyopatie (DCM) v příbuzenstvu. Ty to skutečnosti naznačují určitou spojitost těchto chorob, což potvrzují i nálezy společných mutací u obou těchto nozologických jednotek. PPCM je relativně vzácné onemocnění s rozdílnou incidencí v jednotlivých zemích či světadílech a také mezi různými etniky. V USA se vyskytuje jednou na porodů a je častější u Afroameričanek. Data o výskytu v Evropě nejsou k dispozici, v České republice by tedy podle amerických dat vztažených k bělošské populaci mohlo toto onemocnění ročně postihnout zhruba 30 žen. Diagnóza je asi v 80% případů stanovena až po porodu, méně často se tak stane již na konci těhotenství. Klinický obraz odpovídá systolickému srdečnímu selhání jiné etiologie a projevuje se dušností, otoky dolních končetin, celkovou slabostí či fyzickou nevýkonností, nápadný je rychlý rozvoj symptomů ve vazbě na těhotenství či porod. Největším úskalím správného stanovení této diagnózy je skutečnost, že podobné příznaky se mohou objevit u řady těhotných žen, resp. žen krátce po porodu, bez přítomnosti srdečního postižení. Etiologie nemoci je nejasná, nejčastěji se spekuluje o zánětu srdečního svalu, na jehož rozvoji se podílí autoimunitní procesy, fetální mikrochimérismus, či infekce kardiotropními viry, svůj podíl může mít reakce na hemodynamické a hormonální změny v těhotenství. V posledních letech je zdůrazňována role zvýšeného oxidativního stresu, který vede k aktivaci katepsinu D štěpícího hormon prolaktin na 16kD fragment prolaktinu s proapoptotickými, angiostatickými a prozánětlivými účinky. Jedním z možných etiologických faktorů je zvýšená hemodynamická zátěž, k níž dochází v průběhu těhotenství. Ta však dosahuje svého maxima již kolem 20. týdne těhotenství, zatímco PPCM se obvykle projevuje později. Tato skutečnost způsobuje, že v časnějších stadiích těhotenství (v 2. trimestru) dochází ke zhoršení (resp. k manifestaci dosud klinicky němého) prexistujícího srdečního selhání. Zmíněné rozdíly v době, kdy se objevují symptomy srdečního selhání, mohou pomoci v diferenciální diagnostice mezi PPCM a zhoršením již dříve přítomné DCM. Mezi rizikové faktory pro vznik PPCM počítáme věk rodičky nad 30 let, černošskou rasu, počet předchozích těhotenství, vícečetné těhotenství, obezitu, preeklampsii (až 25% případů PPCM může být sdruženo s preeklampsií), hypertenzi, diabetes, nutriční vlivy, infekce či protrahované užití tokolytik ze skupiny beta-agonistů. V diagnostice PPCM je nejdůležitější echokardiografické vyšetření, které nám ukáže dysfunkci (a případně dilataci) LK. Velmi přínosná může být srdeční magnetická rezonance, která vedle zhodnocení funkce LK a detekce případného zánětu myokardu může zachytit přítomnost nitrosrdečních trombů, které mohou být vzhledem k vychýlení koagulačních mechanismů v poporodním období směrem k hyperkoagulaci relativně časté. Nezřídka pozorujeme nejrůznější změny na EKG, které však pro svou nespecifičnost nejsou diagnosticky příliš přínosné. Důležitým vyšetřením je stanovení hladin natriuretických peptidů, které bývají u nemocných s PPCM zvýšené výrazněji než u těhotných žen bez kardiálního postižení. Poněkud kontroverzní je otázka provádění endomyokardiální biopsie (EMB); v některých případech by mohla být přínosná, protože jednou z možných příčin PPCM nemoci může být myokarditida, kde je EMB zlatým standardem diagnostiky. Prognóza onemocnění není zcela benigní sice v 40-60% případů dochází k restituci funkce levé komory, nicméně přibližně v 15% případů může být vyústění fatální, pokud není provedena implantace mechanické srdeční podpory či srdeční transplantace. V České republice by se tak mohlo ročně vyskytnout 3-5 mladých žen, které bychom mohli užitím této superspecializované péče zachránit. To potvrzuje i zkušenost z brněnského transplantačního centra, kde byly v posledních 5 letech pro tuto diagnózu transplantovány 4 ženy (2 z nich v urgentním pořadí z mechanické podpory). Základem terapie je podobně jako u jiných příčin systolického srdečního selhání farmakologická léčba dle platných Doporučení pro léčbu srdečního selhání. Zavedení farmakologické léčby po časném stanovení diagnózy přineslo v rozvinutých zemích v posledních letech vyšší procento zlepšení či dokonce normalizace funkce levé komory. Vedle této guidelines-based terapie existuje řada experimentálních přístupů, které zatím nebyly potvrzeny výsledky randomizovaných studií. Je důležité si uvědomit, že terapie v době těhotenství musí být modifikována s ohledem na možné poškození plodu některými farmaky. Před porodem je proto nezbytné ze standardní léčby systolického srdečního selhání vyřadit inhibitory angiotenzin konvertujícího enzymu (ACEI) a blokátory receptoru pro angiotenzin (ARB), dále je třeba vynechat spironolacton vzhledem k jeho antiandrogennímu působení. Je vhodné preferenčně používat kardioselektivní betablokátory, diuretika pak v nejnižším možném dávkování nezbytném k dosažení klinické odpovědi pro riziko hypoperfůze placenty při hypovolémii. V kritických případech lze použít dobutamin, dopamin, nitráty či milrinon. V nefarmakologické léčbě je třeba jisté zdrženlivosti v indikaci implantabilního kardioverteru defibrilátoru (ICD), resp. srdeční resynchronizační léčby (CRT), neboť u značné části postižených žen dojde do 6 měsíců od počátku symptomů k úpravě stavu. Levokomorové (či dokonce biventrikulární) oběhové podpory mohou sloužit jako bridge to recovery nebo jako bridge to transplantation v případech nejtěžšího srdečního selhání. Srdeční transplantace představuje poslední možnost pro případy těžkého refrakterního srdečního selhání, kde byly ostatní terapeutické možnosti neúspěšné. Důležitou otázkou je posouzení možnosti dalšího těhotenství. Při následujících těhotenstvích u žen s anamnézou PPCM existuje riziko opětovného zhoršení systolické funkce LK a rozvoje manifestního srdečního selhání, a to i u nemocných, u kterých v mezičase došlo k normalizaci EF LK. Příznaky srdečního selhání se vcelku logicky objevují častěji v případech perzistující dysfunkce LK, než v případech, kdy se EF LK normalizovala. Ve skupině znovu těhotných žen s trvající poruchou funkce LK se na rozdíl od skupiny s normalizací funkce LK vyskytla úmrtí matek na srdeční selhání v průběhu tohoto těhotenství. Perzistující dysfunkce LK stejně jako těžké postižení funkce LK při předchozím těhotenství (EF LK pod 25%) jsou pokládány za jasnou kontraindikaci dalšího těhotenství. Někteří autoři doporučují ženám se systolickou dysfunkcí LK provedení dobutaminové echokardiografie ke stanovení kontraktilní rezervy tam, kde je zachována, lze snad striktní kontraindikaci další gravidity zmírnit. V každém případě je nezbytné poučit dotyčnou ženu o riziku relapsu onemocnění v průběhu následující gravidity s možnými fatálními důsledky pro matku i dítě, a naplánovat pečlivou kardiologickou dispenzarizaci v průběhu dalšího těhotenství. Způsob porodu nemocné s PPCM závisí na stupni postižení funkce LK, na celkovém stavu matky i plodu, a měl by být stanoven po vzájemné konzultaci gynekologa, kardiologa a anesteziologa. Preferovanou variantou je císařský řez. V případě vaginálního porodu je snaha zkrátit druhou dobu porodní, kdy je hemodynamická zátěž nejvýraznější. Závěrem lze shrnout, že PPCM zůstává i v současnosti poněkud záhadným onemocněním, jehož příčiny i průběh nejsou plně objasněny. Jeho terapie vychází z běžné léčby srdečního selhání se sníženou systolickou funkcí LK. Včasné zahájení léčby přináší výrazné zlepšení prognózy postižených žen. Základem tak zůstává nutnost na PPCM v diferenciální diagnostice dušnosti či srdečního selhání spojeného s těhotenstvím vůbec myslet, což je důležitým námětem pro mezioborovou spolupráci. V letošním roce se pod záštitou prezidenta ČKS a PS Chorob myokardu a perikardu rozběhla komunikace s gynekologicko-porodnickou společností zaměřená na tuto problematiku, jejímž cílem je zvýšení povědomí o této nemoci mezi gynekology, tak aby ženy s podezřením na PPCM byly referovány ke kardiologickému vyšetření. V případech přítomné dysfunkce levé komory srdeční či zvýšení hladin natriuretických peptidů by postižené ženy byly konzultovány ve specializovaných centrech pro léčbu srdečního selhání či kardiomyopatií. Vážení kolegové, rádi bychom vás požádali o spolupráci na tomto projektu, jehož cílem je zlepšení diagnostiky PPCM se zavedením její optimální léčby, která by mohla přinést zlepšení prognózy postižených žen. Těšíme se na spolupráci! MUDr. Jan Krejčí, Ph.D*, MUDr. Marie Lazárová**, as. MUDr. Hana Poloczkov* * I. IKAK FNUSA Brno, ** I. IKK FN Olomouc První schůze PS KardioTech Vážení příznivci techniky v kardiologii, dovolujeme si Vás pozvat na první schůzi pracovní skupiny Kardio- Tech. Toto setkání je určeno nejen pro stávající členy, ale samozřejmě také pro všechny zájemce o techniku v kardiologii, kteří by se o činnosti a cílech pracovní skupiny chtěli dozvědět více a případně se podílet na jejím dalším rozvoji. Zároveň budeme rádi za vaše návrhy a připomínky. Setkání se uskuteční v úterý 9. května od 14:30 v Administrativní budově výstaviště, Kinosál 102 v 1. poschodí. Těšíme se na brzkou shledanou, PS KardioTech První schůze PS KardioTech úterý 9. května od 14:30 hod. Administrativní budova výstaviště, Kinosál 102 v 1. poschodí

14 Strana 14 XXV. VÝROČNÍ SJEZD ČESKÉ KARDIOLOGICKÉ SPOLEČNOSTI číslo 3 Úterý 9. května S J E Z D O V É n o v i n y Antikoagulace u FS jak dál? Antikoagulační terapie je standardem léčby nemocných s nevalvulární fibrilací síní. Vedle warfarinu se ve stále větším měřítku uplatňují přípravky ze skupiny nových antikoagulancií (NOAK). V České republice je NOAK léčena již čtvrtina pacientů s nevalvulární fibrilací síní na antikoagulační léčbě. Nová antikoagulancia vykazují ve srovnání s warfarinem lepší profil účinnosti/bezpečnosti. Význam bezpečnosti léčby dále vzrůstá u nemocných, kteří vyžadují vedle antikoagulace léčbu antiagregační. Přibližně jedna třetina pacientů s fibrilací síní má zároveň ischemickou chorobu srdeční (ICHS) a zhruba 10 % pacientů s ICHS a fibrilací síní užívá kombinaci antikoagulace a antiagregace. Riziko krvácení dále zvyšuje kombinace duální antiagregace a antikoagulace u pacientů po perkutánní koronární intervenci. Jedinou studií s NOAK, která umožňovala zařazení pacientů s duální antiagregační terapií, byla studie RE-LY s dabigatranem. Výsledky této studie se odrazily v současných doporučeních, podle kterých dabigatran u pacientů na duální antiagregační léčbě podáváme v nejnižší ověřené účinné dávce, tj 2x 110 mg denně. Tato triple terapie je však vyhrazena pro z hlediska trombotických komplikací nejrizikovější nemocné, dominovat bude terapie s vynecháním kyseliny acetylosalicylové. Zaplněné auditorium v sále Hradec Králové V klinické praxi vznikají situace, které vyžadují reverzi antikoagulačního účinku. Vedle potřeby akutní operace či jiného zákroku se jedná zejména o stavy s život ohrožujícím/nekontrolovaným krvácením. U pacientů s lehkým krvácením odložíme podání dávky antikoagulačního přípravku. V případě středně závažného až závažného krvácení přidáváme symptomatickou léčbu a v případě závažného nebo život ohrožujícího krvácení u pacientů na NOAC zvažujeme podání specifického antidota. V případě pacienta na dabigatranu je specifickým antidotem idarucizumab v dávce 5 g i.v. Idarucizumab se specificky váže na dabigatran a antagonizuje jeho antikoagulační účinek. Idarucizumab neantagonizuje účinky jiných antikoagulačních přípravků. Idarucizumab je k dispozici v injekčních lahvičkách obsahujících 2,5 g účinné látky v 50 ml roztoku. Roztok je již připravený k infuzi a nevyžaduje další úpravy. Dvě lahvičky představují jednu dávku. Přípravek lze podat ve formě intravenózní infuze obsahu dvou po sobě následujících lahviček, z nichž každá je podávána po dobu 5-10 minut, nebo jako bolusová injekce. Před a po podání přípravku je třeba intravenózní linku propláchnout 0,9 % roztokem NaCl. Stejným i.v. přístupem se nesmí současně podávat žádná jiná infuze či intravenózní léčba. Při léčbě krvácejícího pacienta na antikoagulační terapii je zcela nutno přihlížet ke skutečnosti, že zrušení antikoagulace neznamená automaticky obnovu integrity cévní stěny, pátrání po onemocnění, které krvácení způsobilo, je nutným předpokladem úspěšné léčby. Pokud je příčina krvácení odstraněna, lze léčbu v případě dabigatranu zahájit do 24 hodin po podání antidota. Dabigatran je z 85 % vylučován ledvinami v nezměněné podobě. Pro plazmatickou hladinu dabigatranu je tak určující glomerulární filtrace. K odhadu glomerulární filtrace se doporučuje použít odhadu podle CKD- -EPI, oproti kterému odhad dle Cockrofta a Gaulta glomerulární filtraci nadhodnocuje. Na základě výsledků studie RE-LY se doporučuje, aby nemocní s odhadnutou glomerulární filtrací < 50 ml/min užívali dávku dabigatranu 2x denně 110 mg. V souvislosti s antikoagulační terapií je věnována pozornost vlivu antikoagulancií na vývoj renálních funkcí. Po warfarinu byla popsána antikoagulancii indukovaná nefropatie. Etiologie této nefropatie je nejasná. Vyskytuje se u pětiny pacientů na warfarinu s hodnotou INR > 3. Rizikovými faktory jsou dále věk, diabetes mellitus, hypertenze a srdeční selhání. Histologicky se nacházejí erytrocytární válce v renálních tubulech. V Taiwanské retrospektivní studii byl po dabigatranu ve srovnání s warfarinem popsán nižší výskyt akutního onemocnění ledvin. Rozdíly v účinku na funkci ledvin se vysvětlují lepší stabilitou antikoagulačního účinku při léčbě dabigatranem a absencí akcelerace vaskulárních kalcifikací při blokádě vitaminu K. (OA) Sympozium společnosti Boehringer Ingelheim Kardio-metabolické fórum Mezioborová panelová diskuze Úterý 9. května, hod., sál Rotunda Předsedající: Prof. MUDr. Aleš Linhart, DrSc. (II. interní klinika, klinika kardiologie a angiologie, VFN, Praha 2) Prof. MUDr. Aleš Linhart, DrSc. (II. interní klinika, klinika kardiologie a angiologie, VFN, Praha 2) Antikoagulace u pacientů s fibrilací síní v roce 2017 Doc. MUDr. Jan Václavík, Ph.D. (I. interní klinika, kardiologická FN Olomouc) Fibrilace síní a diabetes mellitus Doc. MUDr. Martin Prázný, CSc., Ph.D. (III. interní klinika VFN, Praha 2) Prim. MUDr. Jindřich Olšovský, Ph.D. (II. interní klinika FN U Sv. Anny, Brno) Diskuze na téma Nové možnosti ovlivnění kardiovaskulárního rizika antidiabetiky v ordinaci diabetologa

15 S J E Z D O V É n o v i n y číslo 3 Úterý 9. května XXV. VÝROČNÍ SJEZD ČESKÉ KARDIOLOGICKÉ SPOLEČNOSTI Strana 15 Když jeden říká hot a druhý čehý nemusí to být vždy na škodu? prof. MUDr. Radek Pudil, Ph.D. SN Historie léčby srdečního selhání je dlouhá, jaké milníky byste zdrůraznil? Historie léčby srdečního selhání vje velmi dlouhá, první pokusy jsou zmíněny již v bibli. Avšak teprve v v posledních desetiletích došlo k radikálnímu zvýšení efektivity. V roce 1929 uváděl. Dr. Dudley ve své učebnici kardiologie jako jedinou možnost efektivní terapie srdečního selhání použití digitalisu, V 70. letech přibyla k digitalisu diuretika a jejich kombinace. Teprve konec 80. a především 90.léta přinesla velký posun v oblasti farmakoterapie (použití ACEi inhibitorů, betablokátorů, blokátorů receptoru pro angiotenzin II, spironolaktonu), přelom tisíciletí a první desetiletí byly v ve znamení nárůstu nefarmakologické terapie selhání (ICD a srdeční resynchronizační terapie), které se odrazily ve významném poklesu mortality pacientů. V současné době jsme byli svědky určité stagnace v oblasti medikamentózní terapie selhání, kterou narušily velmi pozitivně výsledky studie PARADIGM-HF a nová molekula, která byla užita v léčbě. SN Jak byste okomentoval název přednášky: Když jeden říká hot a druhý čehý, nemusí to být vždy na škodu? Název je trochu provokativní s cílem přitáhnout pozornost, ale svým způsobem vystihuje neurohumorální rovnováhu, která provází srdečního selhání na jedné straně se aktivují mechanizmy, které stimulují srdce ke zvýšení srdečního výdeje a vzestupu krevního tlaku (aktivace sympatiku, systému RAAS, produkce endotelinu a dalších), jako protiváha pak působí systém natriuretických peptidů, který působí opačně (zvýšení diurézy/ natriurézy, vazodilace, podpora remodelace). Pokud se podíváme na koexistenci obou systémů a jejich provázanost, opravdu to může působit dojmem výše zmíněného hesla a ve výsledku velmi pzitivně. V přeneseném smyslu to může působit, i jako některé situace v životě. SN Jak byste zhodnotil výsledky studie Paradigm-HF? Velmi stručně: výsledky jsou po dlouhé době velmi pozitivní a především konzistentní v řadě podskupinových analýz. Po dlouhé době je to studie, která přinesla silné a pozitivní výsledky. SN Kteří z pacientů mohou mít největší profit z terapie léčby Sakubitril/Valsartan? Vzhledem ke konzistentnosti výsledků studie je velmi těžké specifikovat nějakou skupinu, výsledky studie byly konzistentní napříč řady klinických parametrů tíže selhání. Ale celkově je možné připomenout ještě jeden pocit, který tato nová terapie přináší, a tím je především přivedení preparátu do klinické praxe tak, aby se včas dostal k pacientům, kteří jej potřebují už relativně časných fázích srdečního selhání ještě před rozvojem řady komplikací, které může dlouhotrvající selhání působit. Na otázky SN odpovídal prof. MUDr. Radek Pudil. Ph.D. I. interní kardioangiologická klinika Fakultní nemocnice Hradec Králové Křest knihy Obtížně léčitelná hypertenze Kmotr knihy profesor Linhart při slavnostním křtu publikace Obtížně léčitelná hypertenze INZERCE Tento léčivý přípravek podléhá dalšímu sledování. To umožní rychlé získání nových informací o bezpečnosti. Žádáme zdravotnické pracovníky, aby hlásili jakákoli podezření na nežádoucí účinky. Podrobnosti o hlášení nežádoucích účinků viz bod 4.8. ZKRÁCENÁ INFORMACE ENTRESTO 24 MG/26 MG POTAHOVANÉ TABLETY, ENTRESTO 49 MG/51 MG POTAHOVANÉ TABLETY, ENTRESTO 97 MG/103 MG POTAHOVANÉ TABLETY Složení: Jedna potahovaná tableta obsahuje 24,3 mg, 48,6 mg nebo 97,2 mg sacubitrilum a 25,7 mg, 51,4 mg nebo 102,8 mg valsartanum (jako komplex sodné soli sakubitril-valsartan). Indikace: K léčbě symptomatického chronického srdečního selhání s redukovanou ejekční frakcí u dospělých pacientů. Dávkování: Doporučená zahajovací dávka přípravku Entresto je jedna tableta 49 mg/51 mg dvakrát denně. Dávka by měla být zdvojnásobena za 2 4 týdny do dosažení cílové dávky jedna tableta 97 mg/103 mg dvakrát denně, podle tolerance pacienta. Při problémech s tolerancí (systolický krevní tlak 95 mmhg, symptomatická hypotenze, hyperkalemie, renální dysfunkce) se doporučuje úprava dávek souběžných léčivých přípravků, přechodná titrace dávek přípravku Entresto směrem dolů nebo jeho vysazení.kontraindikace: Současné užívání s ACE inhibitory. Přípravek Entresto nesmí být podán do 36 hodin po ukončení léčby ACE inhibitorem. Angioedém související s předchozí léčbou ACE inhibitory nebo s léčbou ARB v anamnéze. Dědičný nebo idiopatický angioedém. Současné užívání s léčivými přípravky obsahujícími aliskiren u pacientů s diabetes mellitus nebo u pacientů s poruchou funkce ledvin (egfr <60 ml/min/1,73 m 2 ). Závažná porucha funkce jater, biliární cirhóza a cholestáza. Druhý a třetí trimestr těhotenství. Hypersenzitivita na léčivé látky nebo na kteroukoli pomocnou látku. Zvláštní upozornění/varování: Duální blokáda RAAS: Léčba přípravkem Entresto nesmí být zahájena do 36 hodin po užití poslední dávky ACE inhibitoru. Pokud je léčba přípravkem Entresto ukončena, léčba ACE inhibitorem nesmí být zahájena do 36 hodin po podání poslední dávky přípravku Entresto. Kombinace přípravku Entresto s přímými inhibitory reninu jako je aliskiren se nedoporučuje. Přípravek Entresto obsahuje valsartan, a proto nemá být podáván současně s jiným přípravkem obsahujícím ARB.Hypotenze: Léčba nemá být zahájena, dokud STK není 100 mmhg. U pacientů léčených přípravkem Entresto byly hlášeny případy symptomatické hypotenze, zejména u pacientů ve věku 65 let, pacientů s renálním onemocněním a pacientů s nízkým STK (<112 mmhg). Při zahajování léčby přípravkem Entresto nebo během titrace jeho dávek je třeba rutinně monitorovat krevní tlak. Symptomatická hypotenze se objeví pravděpodobněji, pokud byl pacient v objemové depleci, např. při léčbě diuretiky, dietním omezení soli, průjmu nebo zvracení. Deplece sodíku a/nebo objemová deplece mají být korigovány před zahájením léčby přípravkem Entresto, ale tato korektivní akce musí být pečlivě vyvážena oproti riziku objemového přetížení. Porucha funkce ledvin: Pacienti s lehkou a středně těžkou a těžkou poruchou funkce ledvin podléhají většímu riziku rozvoje hypotenze. U pacientů v terminálním stádiu renálního onemocnění se podávání přípravku Entresto nedoporučuje. Užívání přípravku Entresto může být spojeno se sníženou funkcí ledvin. Riziko může být dále zvýšeno dehydratací nebo současným užíváním nesteroidních protizánětlivých léků (NSAID). Hyperkalemie: Léčba nemá být zahájena, pokud je sérová hladina draslíku >5,4 mmol/l. Užívání přípravku Entresto může být spojeno se zvýšeným rizikem hyperkalemie, i když hypokalemie se může také vyskytnout. Pokud je sérová hladina draslíku >5,4 mmol/l, je třeba zvážit vysazení. Angioedém: U pacientů léčených přípravkem Entresto byl hlášen angioedém. Pokud se objeví angioedém, má být podávání přípravku Entresto ihned ukončeno a má být poskytnuta vhodná léčba a sledování až do doby kompletního a trvalého ústupu známek a příznaků. Přípravek nesmí být znovu podán. Angioedém spojený s otokem laryngu může být fatální. Pokud je pravděpodobné, že je obstrukce dýchacích cest způsobena otokem jazyka, glottis nebo hrtanu, je třeba nasadit rychle vhodnou terapii, např. roztok adrenalinu 1 mg/1 ml (0,3 0,5 ml) a/nebo přijmout opatření nutná k zajištění průchodných dýchacích cest. Pacienti černošské rasy mají zvýšenou vnímavost k rozvoji angioedému.pacienti se stenózou renální arterie: Přípravek Entresto může zvyšovat hladinu urey v krvi a kreatininu v séru u pacientů s bilaterální nebo unilaterální stenózou renální arterie. U pacientů se stenózou renální arterie je třeba dbát opatrnosti a doporučuje se sledovat renální funkce. Pacienti s poruchou funkce jater: U pacientů se středně těžkou poruchou funkce jater (Child-Pugh klasifikace B) nebo s hodnotami AST/ALT více než dvojnásobek horní hranice normálního rozmezí je k dispozici omezená klinická zkušenost. U těchto pacientů může být expozice zvýšena a bezpečnost není stanovena. Pokud se přípravek používá u těchto pacientů, doporučuje se dbát opatrnosti. Interakce: Opatrnosti je zapotřebí při současném podání se statiny, sildenafilem, lithiem, kalium šetřícími diuretiky včetně antagonistů mineralokortikoidů (např. spironolakton, triamteren, amilorid), náhradami draslíku nebo solemi s obsahem draslíku, nesteroidními antirevmatiky včetně selektivních COX-2 inhibitorů, inhibitorů OATP1B1, OATP1B3, OAT3 (např. rifampin, cyclosporine) nebo MPR2 (např. ritonavir). Těhotenství a kojení: Užívání přípravku Entresto se nedoporučuje během prvního trimestru těhotenství a je kontraindikováno během druhého a třetího trimestru těhotenství. Kvůli možnému riziku nežádoucích reakcí u kojených novorozenců/dětí se přípravek nedoporučuje během kojení. Nežádoucí účinky: Velmi časté: Hyperkalemie, hypotenze, porucha funkce ledvin. Časté: Kašel, anemie, hypokalemie, hypoglykemie, závrať, bolest hlavy, synkopa, ortostatická hypotenze, průjem, nauzea, gastritida, selhání ledvin, únava, astenie. Podmínky uchovávání: Uchovávejte v původním obalu, aby byl přípravek chráněn před vlhkostí. Dostupné lékové formy/velikosti balení: PVC/PVDC/Al blistry v balení obsahujícím 14, 20, 28 nebo 56 potahovaných tablet nebo vícenásobná balení obsahující 168 (3 balení po 56) nebo 196 (7x28) potahovaných tablet (pouze dvě nejvyšší síly). Poznámka: Dříve než lék předepíšete, přečtěte si pečlivě úplnou informaci o přípravku. Reg. č.: EU/1/15/1058/ Datum registrace: Datum poslední revize textu SPC: Držitel rozhodnutí o registraci: Novartis Europharm Limited, Frimley Business Park, Camberley GU16 7SR, Velká Británie. Výdej přípravku je vázán na lékařský předpis. Přípravek není dosud hrazen z prostředků veřejného zdravotního pojištění. *HFrEF = srdeční selhání se sníženou ejekční frakcí levé komory REFERENCE: 1. McMurray JJ, Packer M, Desai AS, et al. Angiotensin neprilysin inhibition versus enalapril in heart failure. N Engl J Med 2014; 371: Roversi S, Tonelli R, Fabbri L M. Breakthroughs in internal and respiratory medicine. The Lancet Respiratory Medicine; Vol. 3; 2015; Novartis s. r. o., Gemini, budova B ENTRESTO je ochranná známka Na Pankráci 1724/129, Praha 4 společnosti Novartis AG. tel.: , fax: , CZ /04/ % 21 % % 20 SNÍŽENÍ RIZIKA KARDIOVASKULÁRNÍHO ÚMRTÍ OPROTI ENALAPRILU 1 (p<0,001) Entresto je klinicky účinnější než ACE inhibitor u pacientů s HFrEF. 1 * SNÍŽENÍ RIZIKA HOSPITALIZACE KVŮLI SRDEČNÍMU SELHÁNÍ OPROTI ENALAPRILU 1 (p<0,001) 21 %

16 Strana 16 MUDr. Hana Skalická, CSc., FESC SN Jaké milníky z historie ambulantní kardiologie, dříve PSAK ČKS, nyní ČAAMK byste ráda jmenovala? Ambulantní kardiologie se vyvíjí dlouhou dobu, změnily se možnosti diagnostiky. Máme zcela nové, odlišné možnosti neinvazivní diagnostiky i terapie, včetně prostředků k zajištění dlouhodobé péče o kardiologické pacienty. V minulosti kardiologie nebyla samostatným oborem, ale součástí interní medicíny, pokud lékař internista nebo kardiolog pracoval právě v ambulanci s fonendoskopem nebyl zřejmý podstatný rozdíl. V současné době kardiolog musí absolvovat pobyt v kardiocentru, musí vykonat kardiologickou atestaci, aby mohl samostatně pracovat v ambulanci využívá neinvazivní vyšetřovací metody, jejichž zvládnutí je součástí atestační přípravy, stejně jako znalost nových terapeutických postupů. V zásadě sama jsem zaznamenala první informace o ambulantní kardiologii po roce 1990 se vznikem prvních soukromých ambulancí. Do té doby jsem jako zaměstnanec IKEMu věděla, že existuje sít kardiologů po celé republice, a že tito lékaři se zařízeními jako je IKEM úzce spolupracují ve smyslu vlastního odborného růstu a společné péče o závažně nemocné kardiaky. Tehdejší přednostové IKEM prof. Widimský a následně prof. Fabián nás důrazně upozorňovali, že ambulantní kardiologové jsou lékaři vzdělaní, kteří mají za sebou bohatou klinickou praxi, a že z naší strany začínajících a mladších lékařů k nim přísluší především úcta. Tento názor se v následujících letech změnil a ambulantní kardiologové se stali popelkou ve světě velkých novinek a převratných kardiologických léčebných postupů. XXV. VÝROČNÍ SJEZD ČESKÉ KARDIOLOGICKÉ SPOLEČNOSTI SN Jaké je poslání ČAAMK? Kdo se může stát členem ČAAMK? Členem ČAAMK se může stát člen České kardiologické společnosti, který pracuje na plný nebo částečný úvazek v kardiologické ambulanci. Charakter odborné práce se neliší, jedná-li se o ambulance kardiocenter, nemocnic nebo poliklinik či privátních ordinací. Zákonné normy, hygienická pravidla, veškerá legislativa se neliší. SN Jak byste zhodnotila uplynulý rok z pozice předsedkyně ČAAMK? Uplynulý rok považuji za rok přelomový. Po vzniku asociace k začal výbor ČAAMK intenzivně pracovat se snahou vytvořit pevné základy nově vzniklé asociace. Úspěšně lze hodnotit 1. sjezd ČAAMK, který se uskutečnil v Olomouci a a navázal na tradici setkání, která v minulých letech probíhala v Třešti, Průhonicích a Praze. Spokojenost se týká kvality pronesených sdělení se širokým odborným záběrem a odpovídající diskuzí v širším spektru problematiky ambulantní kardiologie. Většina přednesených sdělení z uvedeného sjezdu je na webu dostupná. Informace o struktuře a činnosti včetně schváleného provozního řádu ČAAMK jsou dostupné na webových stránkách České kardiologické společnosti. Průběžně doplňujeme informace o proběhlých i plánovaných akcích. O změnách legislativy. SN Co považujete za prioritní úkoly výboru ČAAMK v nadcházejícím období? Našim hlavním úkolem je posílit postavení ambulantních kardiologů tak, aby byl ambulantní kardiolog vnímán jako erudovaný, vzdělaný odborník s velkou klinickou praxí, který se soustavně vzdělává a je schopen plně využívat své znalosti při péči o kardiologické nemocné. Při této své činnosti využívá kompletní celé spektrum přístrojů pro neinvazivní diagnostiku a sledování. Musí být pro kardiocentra zárukou kvality péče, tj. kvalitní diagnostiky při předání pacienta do kardiocentra a stejně i jistoty při dalším převzetí pacientů zpět do péče a jejich další sledování a léčení. Dále považujeme za nutnost včas informovat ambulantní kardiology o změnách v legislativě, o vzniku nových výkonů či omezení ze strany pojišťoven. SN Jaké je teritoriální pokrytí ambulantní kardiologické péče v České republice? Díky poskytnutým informacím zástupců VZP máme informaci o kardiologických ambulancích v ČR. Kardiologické ambulance jsou v zásadě dvojího typu ambulance soukromých kardiologů (asi 1/3) a kardiologické ambulance, v nichž pracují kardiologové zaměstnanci. Jedná se o zaměstnance kardiocenter, nemocnic a ostatních zdravotnických zařízení. V některých oblastech, především ve velkých městech, je pokrytí dostatečné, jsou však i bílá místa, kde má pacient ke kardiologovi opravdu daleko. (tabulka mapa a pokrytí) SN Jak vnímáte postavení ambulantních kardiologů v rámci péče o kardiologické pacienty? Řadu let se setkávám s kolegy ambulantními kardiology na společných odborných setkáních. Jsou pečlivými posluchači mnoha přednášek a sdělení. Většina hovorů se i ve volných chvílích stáčí na naše pacienty a řešení obtížných onemocnění a složitých diagnostik. Sledování novinek ve farmakologii, invazivních technikách i kardiochirurgických úkonech je základem. Z uvedeného vyplývá odborně podložený zájem o kardiologii, o vztah k pacientům, jimž je poskytovaná péče na nejvyšší odborné úrovni. Cílem je správnou diagnostikou a diferencovaným přístupem k léčbě nemocného poslat včas na správné místo. číslo 3 Úterý 9. května SN Jak hodnotíte spolupráci nemocničních a ambulantních kardiologů? Mezi lékaři nemocnic a ambulancí vždy panovala jakási nepochopitelná rivalita, byla bych ráda, kdyby se tyto vztahy narovnaly máme stejné medicínské vzdělání, odbornou atestaci, všichni kardiologové musí absolvovat pobyt v kardiocentru. Následně se částečně liší klinická praxe, neboť i kardiologové kardiocenter pracují v ambulancích. Podstatněji se neliší ani přístrojová technika, pokud nemáme na mysli katetrizační laboratoře a koronární jednotky. Můžeme se lišit jen osobní úrovní přístupu k práci. SN Jaké plánujete odborné aktivity ČAAMK v budoucnu? ČAAMK se jako každoročně účastní Kardiologického sjezdu v Brně, pro letošní rok jsou přednáškové bloky již připravené. Tradičně je připraven velmi oblíbený blok Kazuistiky co přináší každodenní praxe, v 90 minutách bude předneseno 9 zajímavých případů z našich ambulancí. Druhý blok je sestavený ze tří sdělení vztahujících se ke sledování nemocných s postižením vrozených i získaných srdečních vad. Jedním z přednášejících je italský kardiolog Riccardo Asteggiano věnující se ambulantní péči nemocných po TAVI, který přijal naše pozvání prostřednictvím dr. Svítila. V 19. a je plánován 2. sjezd Asociace ambulantních kardiologů, setkáme se na stejném místě v Olomouci a doufám, že s podobně příznivým výsledkem a spokojeností všech, kteří se rozhodnou sjezd absolvovat. Pro příští sjezdy by bylo dobré pečlivě zvážit přizvání některé z pracovních skupin či asociací ČKS, aby se spolupodílely na odborném programu. Vodícím kritériem odborné přípravy sjezdu musí být předložení potřebných kardiologických novinek pokrývající aktuálně celou kardiologii a to v krátkém časovém úseku, jakým je náš sjezd. Zvažujeme navrhnout i praktické výukové předvádění diagnostických technik, které by ujistily ambulantní kardiology ve správné technice, nastavení a práci na přístrojových zařízeních. Všechny, kteří se pohybujete v kardiologických ambulancích do Olomouce zveme. Znovu se pokusíme zajistit v krátkém čase nejintenzivnější update kardiologie pro rok SN Ambulantní kardiologové, internisté a praktičtí lékaři. Jak hodnotíte mezioborovou spolupráci? V čem vidíte prostor pro zlepšení? Ambulantní kardiologie je v přímé návaznosti na tyto obory. Vztahy mezi lékaři různých odborností jsou v současné době velmi složité a narušené, přispívá k tomu politická situace, S J E Z D O V É n o v i n y Česká asociace ambulantních kardiologů vztahy k pojišťovnám, diferencovaný přístup MZ k různým specializacím a odbornostem. V řadě případů se zapomíná, že je to pacient, který se pohybuje mezi námi a ten musí vědět, že naše práce navazuje. Kardiologicky nemocný má být v otázce diagnostiky, řešení závažných terapeutických postupů vždy konzultován s kardiologem. Je to přímá cesta k řešení problémů. SN Ambulantní kardiologové a nemocnice Předávání nemocných mezi nemocnicemi, praktickými lékaři a kardiology je někdy obtížné. Plné až přeplněné ambulance někdy velmi komplikovaně navazují na propuštění z nemocnice ať už se jedná o převzetí nemocných nebo zajištění návazné medikace. Hlavním problémem je čas, proto by bylo dobré, kdyby se podařilo najít správný návazný postoj a diferencovat přístup podle tíže postižení, tj. okamžité převzetí do péče závažně nemocných od těch, které je možné do programu zařadit bez urgence. Máme v současné době mnoho složitých řešení, které nás svazují časem např. je na denním pořádku vzkaz (znějící často jako příkaz) ambulantnímu kardiologovi k okamžitému nasazení léků skupiny NOAK a to bez ohledu na splnění podmínek SÚKL a zdravotních pojišťoven, ty samozřejmě ve většině případů naše kolegy nezajímají a možná s nimi ani nejsou seznámeni. Velmi obtížně nemocnému vysvětlujeme že si může přípravek zaplatit, jinak na něj nemá nárok. Tento čas následně chybí pro závažně nemocné. SN Co byste ráda vzkázala svým členům či ostatním ambulantním kardiologům? Přála bych všem, kteří tráví svůj čas na brněnském sjezdu, aby jej prožili nerušeně, aby v klidu přijímali odborné informace, aby vnímali veškeré potřebné odborné podklady pro každodenní práci. Aby zapomněli na běžné starosti a v sounáležitosti nás všech obohatili své dny příjemnou konverzací a dobrou náladou. Na otázky SN odpovídala MUDr. Hana Skalická, CSc.,FESC předsedkyně ČAAMK INZERCE Tento léčivý přípravek podléhá dalšímu sledování. To umožní rychlé získání nových informací o bezpečnosti. Žádáme zdravotnické pracovníky, aby hlásili jakákoli podezření na nežádoucí účinky. Podrobnosti o hlášení nežádoucích účinků viz bod 4.8. SPC přípravku. Zkrácená informace o přípravku Praxbind 2,5 g/50 ml injekční/ infuzní roztok: Složení: 1 ml injekčního/infuzního roztoku obsahuje idarucizumabum 50 mg. Jedna injekční lahvička obsahuje idarucizumabum 2,5 g v 50 ml. Léková forma: Injekční/infuzní roztok Indikace: Specifický přípravek k reverzi účinku dabigatranu. Je indikován u dospělých pacientů léčených přípravkem Pradaxa (dabigatranetexilát) v situacích, kdy je třeba urychleně zvrátit jeho antikoagulační účinky: při naléhavých chirurgických/urgentních výkonech, při život ohrožujícím nebo nekontrolovaném krvácení. Dávkování a způsob podání: Omezeno pouze pro použití v nemocnici. Doporučená dávka je 5 g (2 x 2,5 g/50 ml). Podání druhé 5 g dávky lze zvážit v situacích: rekurence klinicky významného krvácení spolu s prodloužením doby srážení krve; pokud by potenciální obnovení krvácení bylo život ohrožující a zjistí se prodloužená doba srážení krve; pokud pacienti vyžadují další naléhavý chirurgický/urgentní výkon a vykazují prodlouženou dobu srážení krve. Relevantními koagulačními parametry jsou aktivovaný parciální tromboplastinový čas (aptt), dilutovaný trombinový čas (dtt) nebo ekarinový koagulační čas (ECT). Praxbind (2 x 2,5 g/50 ml) se podává intravenózně jako dvě po sobě následující infuze, každá v délce 5 až 10 minut, nebo jako bolusová injekce. Pacienti s poruchou funkce ledvin, jater nebo ve věku 65 let nevyžadují žádnou úpravu dávky. Léčbu přípravkem Pradaxa (dabigatran-etexilát) lze znovu zahájit 24 hod. po podání přípravku Praxbind, pokud je pacient klinicky stabilní a bylo dosaženo odpovídající hemostázy. Po podání přípravku lze kdykoli zahájit jinou antitrombotickou terapii (např. nízkomolekulární heparin), pokud je pacient klinicky stabilní a bylo dosaženo odpovídající hemostázy. Kontraindikace: Žádné Zvláštní upozornění: Idarucizumab nezruší účinky jiných antikoagulancií, lze kombinovat se standardními podpůrnými opatřeními. Obsahuje 4 g sorbitolu, riziko léčby přípravkem Praxbind se u pacientů s hereditární intolerancí fruktózy musí zvážit oproti potenciálnímu přínosu léčby. Způsobuje přechodnou proteinurii jako fyziologickou reakci na nadbytek bílkovin procházejících ledvinami. Proteinurie nesvědčí o poškození ledvin. Interakce: Klinicky relevantní interakce s jinými léčivými přípravky se považují za nepravděpodobné. Nežádoucí účinky: Žádné nebyly zjištěny. Zvláštní opatření pro uchovávání: V chladničce (2 C 8 C); v původním obalu, aby byl přípravek chráněn před světlem, po otevření injekční lahvičky stabilita prokázána 1 hodinu při pokojové teplotě. Neotevřenou injekční lahvičku při pokojové teplotě (25 C) po dobu až 48 hod., pokud je v původním obalu, chráněna před světlem, nebo až 6 hod. bez obalu na světle. Datum poslední revize textu: 04/2017 Držitel rozhodnutí o registraci: Boehringer Ingelheim International GmbH, Ingelheim am Rhein, Německo Registrační č.: EU/1/15/1056/001 Výdej pouze na lékařský předpis. Léčivý přípravek Praxbind je hrazen z veřejného zdravotního pojištění jako nemocniční léčivý přípravek na základě zařazení do seznamů NLéky (VZP) a NHVLP (SZP). Před podáním se seznamte s úplnou informací o přípravku. Boehringer Ingelheim, spol. s r.o., Na Poříčí 1079/3a, Praha 1; www. boehringer-ingelheim.cz; MEDInfo.CZ@boehringer-ingelheim.com Zkrácená informace o přípravku PRADAXA : Složení: Jedna tvrdá tobolka obsahuje 110/150mg dabigatranum etexilatum. Indikace: Prevence cévní mozkové příhody a systémové embolie u dospělých pacientů s nevalvulární fibrilací síní s jedním nebo více rizikovými faktory jako je cévní mozková příhoda nebo tranzitorní ischemická ataka (TIA) v anamnéze; věk 75 let; srdeční selhání (NYHA třída II); diabetes mellitus; hypertenze (SPAF). Léčba hluboké žilní trombózy (DVT) a plicní embolie (PE) a prevence rekurence DVT a PE u dospělých pacientů. Dávkování a způsob podání: SPAF: Doporučená denní dávka je 300 mg (1 tob. po 150 mg 2 x denně). Léčba musí být dlouhodobá. DVT/PE: Doporučená denní dávka je 300 mg (1 tob. po 150 mg 2 x denně) po léčbě parenterálním antikoagulanciem 5dní. Délka léčby je individuální po posouzení přínosu vs rizika léčby. Tobolku polykat celou, neotvírat, protože tím může být zvýšeno riziko krvácení. Dávka 220 mg (1 tob. po 110 mg 2x denně) - věk 80 let a vyšší, současné užívání verapamilu. Pro následující pacienty by měla být zvolena denní dávka přípravku 300 mg nebo 220 mg dle individuálního posouzení rizika tromboembolie nebo rizika krvácení: věk let; stř. těžká porucha funkce ledvin; gastritida, ezofagitida nebo gastroezofageální reflux; ostatní se zvýšeným rizikem krvácení. Funkce ledvin by měla být zhodnocena výpočtem CrCl před zahájením léčby, aby byli vyloučeni pacienti s těžkou poruchou funkce ledvin (tj. CrCl < 30 ml/min). U pacientů léčených přípravkem Pradaxa by měla být funkce ledvin posouzena nejméně 1x ročně nebo častěji podle potřeby. *Kontraindikace: Hypersenzitivita na léčivou nebo pomocnou látku přípravku; těžká porucha funkce ledvin (CrCl< 30 ml/min); klinicky významné aktivní krvácení; organické léze nebo stavy, jestliže jsou považovány za významné rizikové faktory závažného krvácení. Mohou to být nedávné gastrointestinální ulcerace, přítomnost maligních nádorů s vysokým rizikem krvácení, nedávné poranění mozku nebo páteře, nedávný chirurgický výkon v oblasti mozku, páteře nebo oka, nedávné intrakraniální krvácení, známá přítomnost nebo podezření na jícnové varixy, arteriovenózní malformace, cévní aneurysmata nebo závažné intraspinální či intracerebrální cévní anomálie; souběžná léčba jinými antikoagulancii např. nefrakcionovaný heparin, nízkomolekulární hepariny, deriváty heparinu, perorální antikoagulancia kromě zvláštních situací, kdy dochází ke změně antikoagulační léčby nebo je nefrakcionovaný heparin podáván v dávkách nutných k udržení průchodnosti centrálních žilních nebo arteriálních katetrů; porucha funkce jater nebo jaterní onemocnění ovlivňující přežití; souběžná léčba systémově podávaným ketokonazolem, cyklosporinem, itrakonazolem a dronedaronem, *umělá náhrada srdeční chlopně vyžadující antikoagulační léčbu. Zvláštní upozornění: Nedoporučuje se podávat pacientům s dvojnásobným zvýšením hodnot jaterních testů nad horní hranici normy. Dabigatran 150 mg 2x denně byl spojen s vyšším výskytem závažných gastrointestinálních krvácení. Pozorováno u pacientů 75 let a starších. K prevenci možno podat PPI. Opatrně podávat u pacientů se zvýšeným rizikem krvácení. Faktory zvyšující riziko krvácení: věk 75 l., CrCl 30-50ml/min., současné podávání inhibitorů glykoproteinu P (např. amiodaronu, chinidinu, verapamilu), hmotnost < 50 kg, ASA, klopidogrel, *tikagrelor, NSAID, SSRI, SNRI, jiné léky ovlivňující hemostázu, poruchy koagulace, trombocytopenie, poruchy funkce trombocytů, nedávná biopsie, závažné zranění, bakteriální endokarditida. Akutní chirurgický a jiný výkon: léčbu dočasně přerušit; pokud je to možné, výkon odložit nejméně o 12 hod. Nedoporučuje se podávat u pacientů podstupujících anestezii s pooperačním ponecháním epidurálně zavedeného katetru. Interakce: Nefrakcionovaný heparin, nízkomolekulární heparin a deriváty heparinu, (fondaparinux, desirudin), trombolytika, antagonisté vitamínu K, rivaroxaban nebo jiná perorální antikoagulancia, látky ovlivňující agregaci krevních destiček (GPIIb/IIIa, tiklopidin, prasugrel, tikagrelor, dextran a sulfinpyrazon) žádné nebo omezené zkušenosti a může být zvýšené riziko krvácení. Současné podávání ASA, klopidogrelu, NSAID zvyšuje riziko krvácení. Dabigatran etexilát a dabigatran nejsou metabolizovány v systému cytochromu P450, proto nejsou předpokládány související lékové interakce. Inhibitory glykoproteinu P: amiodaron, verapamil, chinidin, ketokonazol, dronedaron, klarithromycin a tikagrelor pečlivé sledování, k identifikaci zvýšeného rizika krvácení možno použít aptt a dtt testy. Vyhnout se současnému podávání se silnými induktory glykoproteinu P (třezalka tečkovaná, karbamazepin, rifampicin). Nežádoucí účinky: Nejčastěji hlášeným je krvácení. Hlášeny jako časté: anémie, bolest břicha, průjem, nauzea (SPAF); epistaxe, dyspepsie, gastrointestinální krvácení, kožní krvácení, urogenitální krvácení (SPAF, DVT/PE); rektální krvácení (DVT/PE). Zvláštní opatření pro uchovávání: Uchovávat v původním obalu, chránit před vlhkostí. Datum poslední revize textu: 2/2017 Držitel rozhodnutí o registraci: Boehringer Ingelheim International GmbH, Ingelheim am Rhein, Německo Registrační č.: Pradaxa 110mg EU/1/08/442/ ; Pradaxa 150mg EU/1/08/442/011. Přípravek schválen i v indikaci Primární prevence žilních tromboembolií u dospělých pacientů po elektivní náhradě kyčelního nebo kolenního kloubu. Výdej pouze na lékařský předpis. Přípravek je částečně hrazen z prostředků veřejného zdravotního pojištění. Před podáním se seznamte s úplnou informací o přípravku. Boehringer Ingelheim, spol. s r.o., Na Poříčí 1079/3a, Praha 1; www. boehringer-ingelheim.cz; MEDInfo.CZ@boehringer-ingelheim.com Zkrácené informace o léčivých přípravcích: Jardiance 10 mg potahované tablety - Složení: Jardiance 10 mg: jedna tableta obsahuje empagliflozinum 10 mg. Indikace: K léčbě diabetes mellitus II. typu ke zlepšení kontroly glykémie u dospělých pacientů s nedostatečnou kompenzací diabetu samotnou dietou a tělesným cvičením: jako monoterapie pokud je metformin nevhodný z důvodu nesnášenlivosti; v kombinaci s jinými léčivými přípravky ke snížení hladiny glukózy, včetně kombinace s inzulinem. Dávkování a způsob podávání: Počáteční dávka empagliflozinu je 10 mg jednou denně v monoterapii nebo v kombinované terapii. U pacientů, kteří tolerují empagliflozin v dávce 10 mg jednou denně, kteří mají egfr 60 ml/min/1,73 m 2 a potřebují přísnější kontrolu glykémie, lze dávku zvýšit na 25 mg jednou denně. Maximální denní dávka je 25 mg. Pokud je empagliflozin podáván v kombinaci s derivátem sulfonylurey (SU) nebo inzulinem, lze pro snížení rizika hypoglykemie zvážit nižší dávku derivátu SU nebo inzulinu. Léčba empagliflozinem se nezahajuje u pacientů s egfr < 60 ml/min/1,73 m 2. Kontraindikace: Hypersenzitivita na léčivou látku nebo na kteroukoli pomocnou látku. Zvláštní upozornění: Přípravek Jardiance nesmí být podáván u pacientů s diabetem I. typu nebo při léčbě diabetické ketoacidózy. U pacientů, u kterých existuje podezření na DKA nebo u kterých byla DKA diagnostikována, je nutné léčbu empagliflozinem okamžitě ukončit. Léčbu je třeba přerušit u pacientů, kteří jsou hospitalizováni z důvodu velkých chirurgických výkonů nebo akutního závažného zdravotního stavu. Před zahájením léčby empagliflozinem je třeba v pacientově anamnéze zvážit faktory s predispozicí k diabetické ketoacidóze. Na základě mechanismu účinku inhibitorů SGLT2 může osmotická diuréza související s terapeutickou glukosurií vést k mírnému snížení krevního tlaku.pacienti ve věku 75 let a starší mohou mít vyšší riziko hypovolemie. Terapeutická zkušenost u pacientů ve věku 85 let a starších je omezená. Tablety obsahují laktózu, protopacienti s intolerancí galaktózy, vrozeným deficitem laktázy nebo malabsorpcí glukózy a galaktózy, by tento přípravek neměli užívat. Interakce: Empagliflozin může zvýšit diuretický efekt thiazidových a kličkových diuretik a může zvyšovat riziko dehydratace a hypotenze. Nežádoucí účinky: Nejčastěji hlášenými nežádoucími příhodami v klinických hodnoceních byly hypoglykemie (při kombinované léčbě s derivátem sulfonylurey nebo inzulinem); dále vaginální moniliáza, vulvovaginitida, balanitida a jiné infekce genitálu, infekce močových cest, žízeň, pruritus, časté močení; hypovolemie, dysurie; zvýšená hladina kreatininu v krvi/ snížená glomerulární filtrace, zvýšený hematokrit, zvýšené sérovélipidy; a vzácně diabetická ketoacidóza. Těhotenství a kojení: Podávání přípravku Jardiance v těhotenství se z preventivních důvodů nedoporučuje. Přípravek Jardiance se během kojení nemá podávat. Balení, výdej a uchovávání: Jednodávkové PVC/Al blistry v krabičce obsahující 30x1 nebo 90x1 potahovaných tablet. Výdej přípravku je vázán na lékařský předpis a je částečně hrazen z prostředků veřejného zdravotního pojištění. Tento léčivý přípravek nevyžaduje žádné zvláštní podmínky uchovávání. Registrační číslo: EU/1/14/930/ tbl (10 mg), EU/1/14/930/ tbl. (10 mg), Datum poslední revize textu: 04/2017. Držitel rozhodnutí o registraci: Boehringer Ingelheim International GmbH, Binger Str. 173, D Ingelheim am Rhein, Německo. Před předepsáním se prosím seznamte s úplným zněním souhrnu údajů o přípravku. Úplné znění souhrnu údajů o přípravku je uveřejněno na webových stránkách Evropské agentury pro léčivé přípravky: popř. na stránkách Státního ústavu pro kontrolu léčiv Synjardy 5 mg/850 mg, Synjardy 5 mg/1000 mg - Složení: Jedna tableta obsahuje empagliflozinum 5 mg a 850 mg resp mg metformini hydrochloridum. Indikace: Léčba dospělých ve věku 18 let a starších s diabetem II. typu jako doplněk diety a tělesného cvičení ke zlepšení kontroly glykemie u pacientů nedostatečně kontrolovaných na maximální tolerované dávce metforminu podávaného v monoterapii, v kombinaci s jinými léčivými přípravky k léčbě diabetu u pacientů nedostatečně kontrolovaných metforminem a těmito léčivými přípravky a u pacientů, kteří jsou již léčeni kombinací empagliflozinu a metforminu v samostatných tabletách. Dávkování a způsob podávání: Doporučená dávka přípravku je jedna tableta dvakrát denně. Dávku je třeba zvolit dle pacientova současného léčebného režimu, účinnosti a snášenlivosti za použití doporučené denní dávky 10 mg nebo 25 mg empagliflozinu a nepřekročení maximální doporučené denní dávky metforminu. Kontraindikace: Hypersenzitivita na léčivé látky nebo na kteroukoli pomocnou látku, jakýkoliv typ akutní metabolické acidózy, diabetické prekóma, závažné renální selhání (GFR < 30 ml/min), akutní stavy, které mohou změnit funkci ledvin, jako je: dehydratace, těžká infekce, šok, akutní nebo chronické onemocnění, které může způsobit hypoxii tkáně (zejména akutní onemocnění nebo zhoršení chronického onemocnění) jako je: dekompenzované srdeční selhání, respirační selhání, nedávný infarkt myokardu, šok, porucha funkce jater, akutní alkoholová intoxikace, alkoholismus. Zvláštní upozornění: Přípravek Synjardy se neužívá u pacientů s diabetem I. typu. U pacientů, u kterých existuje podezření na DKA nebo u kterých byla DKA diagnostikována, je nutné léčbu empagliflozinem okamžitě ukončit. Léčbu je třeba přerušit u pacientů, kteří jsou hospitalizováni z důvodu velkých chirurgických výkonů nebo akutního závažného zdravotního stavu. Před zahájením léčby empagliflozinem je třeba v pacientově anamnéze zvážit faktory s predispozicí k diabetické ketoacidóze. Jestliže existuje podezření na metabolickou acidózu, léčbu tímto léčivým přípravkem je třeba okamžitě ukončit a pacienta okamžitě hospitalizovat. Laktátová acidóza je velmi vzácná, avšak závažná, metabolická komplikace, která se může objevit jako důsledek akumulace metforminu. Intravaskulární podání jódovaných kontrastních látek při radiologických vyšetřeních může způsobitselhání ledvin. To může vést k akumulaci metforminu, která může zvýšit riziko laktátové acidózy. Proto musí být tento léčivý přípravek vysazen před vyšetřením nebo při něm a nesmí být znovu podándříve než za 48 hodin a pouze poté, co byla funkce ledvin znovu zhodnocena a shledána normální. Podávání metforminu musí být ukončeno během operace v celkové anestézii. Léčba může být znovu zahájena nejdříve 48 hodin po operaci nebo obnovení perorální výživy a za předpokladu, že renální funkce byla znovu vyhodnocena a bylo zjištěno, že je stabilní. Účinnost empagliflozinu na vylučování glukózy ledvinami je spojena s osmotickou diurézou, která bymohla ovlivnit stav hydratace. Pacienti ve věku 75 let a starší mohou mít vyšší riziko hypovolemie. Terapeutická zkušenost u pacientů ve věku 85 let a starších je omezená. Interakce: Společné podávání opakované dávky empagliflozinu a metforminu nezpůsobuje u zdravých jedinců podstatnou změnu farmakokinetiky ani empagliflozinu, ani metforminu. S přípravkem Synjardy nebyly provedeny žádné studie interakcí. Nežádoucí účinky: Nejčastěji hlášenými nežádoucími příhodami v klinických hodnoceních byly hypoglykemie v kombinaci s inzulinem a/nebo derivát emsulfonylurey, infekce močových cest, infekce genitálu a časté močení. V klinických hodnoceních s empagliflozinem jako přídavnou léčbou k metforminu nebyly zjištěny žádné další nežádoucí účinky v porovnání s nežádoucími účinky jednotlivých složek. Těhotenství a kojení: V době, kdy pacientka plánuje těhotenství, a v průběhu těhotenství se doporučuje, aby diabetes nebyl léčen tímto léčivým přípravkem. Tento léčivý přípravek se během kojení nemá podávat. Balení, výdej a uchovávání: Perforované jednodávkové PVC/PVDC/Al blistry v krabičce obsahující 60 nebo 180 potahovaných tablet. Výdej přípravku je vázán na lékařský předpis. Přípravek Synjardy je částečně hrazen z prostředků veřejného zdravotního pojištění. Tento léčivý přípravek nevyžaduje žádné zvláštní podmínky uchovávání. Datum poslední revize textu: 04/2017. Registrační čísla: 5 mg/850 mg: EU/1/15/1003/005 (1x60x1 tbl.); 5 mg/850 mg: EU/1/15/1003/008 (2x90x1 tbl.); 5 mg/1000 mg: EU/1/15/1003/014 (1x60x1 tbl.); 5 mg/1000 mg: EU/1/15/1003/017 (2x90x1 tbl.). Držitel rozhodnutí o registraci: Boehringer Ingelheim International GmbH, Binger Str. 173, D Ingelheim am Rhein, Německo. Před předepsáním se prosím seznamte s úplným zněním souhrnu údajů o přípravku. Úplné znění souhrnu údajů o přípravku je k dispozici na webových stránkách Evropské agentury pro léčivé přípravky: popř. na stránkách Státního ústavu pro kontrolu léčiv

17 S J E Z D O V É n o v i n y číslo 3 Úterý 9. května XXV. VÝROČNÍ SJEZD ČESKÉ KARDIOLOGICKÉ SPOLEČNOSTI Strana 17 PS Chlopenní a vrozené srdeční vady v dospělosti doc. MUDr. Dan Marek, Ph.D., FESC SN Jaké jsou aktuální úkoly PS? V prvé řadě bych chtěl říct, že se chceme podílet na rozvoji české kardiologie, to je náš prvotní úkol všech. Jsem přesvědčen, že obecně česká kardiologie má vysokou úroveň, a naši přední čeští kardiologové zasahují do světového dění. Ale každý člen ČKS, i když třeba nelétá do zahraničí, se svou prací na tom podílí. Když se zeptali kameníka na stavbě, co dělá, neodpověděl naštvaně "opracovávám kvádr, nevidíte?" ale odpověděl "stavím chrám" - a v tom to je, takhle to vidím. A naše úkoly? V dubnu proběhly volby nového výboru pracovní skupiny. I když většina členů byla zvolena znovu do dalšího funkčního období, máme i nové tváře - a noví členové jistě přinesou také nové podněty a nové kontakty. Právě tady na sjezdu se nový výbor sejde a ujasníme si názory na další směřování PS. SN Jaké aktivity plánuje PS v rámci Výročního sjezdu ČKS? Když pominu fakt, že řada našich členů a všichni z výboru jsou individuálně aktivní na nejrůznějších místech sjezdového programu, tak naše skupina má několik samostatně organizovaných bloků a několik bloků společně s dalšími skupinami a asociacemi (echokardiografie, asociace kardiovaskulárních zobrazovacích metod...), s nimiž nás logicky spojuje společná problematika srdečních chlopní a vad či společné vyšetřovací a léčebné metody. SN V jakých odborných aktivitách (domácích či zahraničních) je zapojena Vaše PS? Řada členů "našeho" výboru byla současně zvolena i do jiných výborů pracovních skupin a asociací ČKS - například echokardiografie, kardiovaskulárních zobrazovacích metod, intervenční kardiologie... Vidíme se během roku poměrně často. Máme tak celkem dobrý přehled o tom, co se děje - především tedy na poli neinvazivní kardiologie. Musím říct, že někdy mi to připadá až trochu pitoreskní, že o stejných věcech mluvíme několikrát na různých schůzích - jen v trochu jiném složení. V zásadě je ta naše kardiologická scéna dost přehledná. SN Kam by měla směřovat PS v budoucnu? Zdá se, že tato otázka hezky navazuje na to, co jsem právě řekl. Chápu, že i kardiologie roste. Poznatky se množí, náročnější metody vyžadují stále větší zručnost a cvik a univerzální kardiolog už asi neexistuje, stejně jako vymírají všeobecní internisté. Chápu také, že se někdy v rámci struktury vydělí menší organizační celky, které jsou samostatnější a operativnější, ale musí to mít nějaký smysl. Ale podle mého názoru je ČKS už hodně rozštěpena, možná víc, než by odpovídalo vývoji oboru. Pokud by mělo v budoucnu docházet k dalšímu drobení, musel bych si pokládat otázku, jestli je to skutečně projev naší velikosti a významnosti? Nejsou to spíš naše osobní ambice? A navíc - mohli bychom se potýkat se stále většími ekonomickými problémy. Už teď je těžké sehnat sponzory, když každá skupina chce uspořádat svůj sjezd - ty náklady pro sponzory se násobí (náš čas a energie také), ale dozvíme se také násobky nových věcí? Kolikrát přednášíme jen oprášené staré přednášky s novým názvem? Mluvím i o sobě. Takže můj přístup je v tomto spíše centristický - pojďme si říct, co uděláme společně, na čem se domluvíme, potlačme každý někdy trochu své ego, bude to efektivnější. "Brno" je skvělý sjezd, kde každý najde něco. Kromě tohoto svátku všech kardiologů bych si představil třeba 2-3 větší společné akce během roku, se společenským programem... Vše ostatní -ideálně- jsou specializované worshopy pro užší skupiny lidí, kde se opravdu intenzivně pracuje "hands on"... Víte, mí předkové se před 500 lety rozešli s oficiálními strukturami - a to k tomu měli zatraceně dobré důvody - a dosud se rozkol nepodařilo překonat, i když ty důvody takřka pominuly. Dát něco dohromady je mnohem těžší než něco rozdělit. Ale respektuji, že někdo to může vidět i jinak. Myslím, že jsem se už naučil poslouchat druhé lidi, i když nemluví úplně stejnou řečí. Určitě chceme spolupracovat s příbuznými skupinami. Za druhé: V minulém roce doběhla přeměna některých skupin ČKS na tzv. "asociace". Mohli bychom dlouze mluvit o tom, proč se ČKS vydala tímto směrem, ale byl to proces, který výbor i členové ČKS dlouho zvažovali a vše dobře promysleli. Jistě to poskytuje určité výhody, na druhé straně není to nezbytná podmínka pro svébytnou existenci pracovních skupin. Chceme mluvit o tom, zda tuto přeměnu uskutečnit i v PSCHVSV nebo ne. SN Na jaké vzdělávací aktivity PS byste rád pozval ostatní kardiology v tomto či příštím roce? Rozhodně na náš sjezd v únoru. Protože ten samozřejmě stojí za to :). Na otázky SN odpovídal doc. MUDr. Dan Marek, Ph.D., FESC předseda PS Chlopenní a vrozené srdeční vady INZERCE Ovìøeno klinickými studiemi a reálnou klinickou praxí v prevenci CMP u pacientù s fibrilací síní Patel M.R., Mahaffey K.W., Garg J. et al. Rivaroxaban versus warfarin in nonvalvular atrial fibrillation. N Engl J Med. 2011;365(10): Tamayo S., Peacock F., Patel M. et al. Characterizing major bleeding in patients with non-valvular atrial fibrillation: A pharmacovigilance study of 27,467 patients taking rivaroxaban. Clin Cardiol. 2015;38(2): Camm J., Amarenco P., Haas S. et al. XANTUS: A Real-World, Prospective, Observational Study of Patients Treated with Rivaroxaban for Stroke Prevention in Atrial Fibrillation. European Heart Journal. 2015:doi: /eurheartj/ehv466. Zkrácené informace o léčivém přípravku q Tento léčivý přípravek podléhá dalšímu sledování. To umožní rychlé získání nových informací o bezpečnosti. Žádáme zdravotnické pracovníky, aby hlásili jakákoli podezření na nežádoucí účinky. Podrobnosti o hlášení nežádoucích účinků viz bod 4.8 SPC. Název přípravku: Xarelto 15 mg potahované tablety, Xarelto 20 mg potahované tablety. Složení: Jedna potahovaná tableta obsahuje rivaroxabanum 15 mg nebo 20 mg. Indikace: Prevence cévní mozkové příhody (CMP) a systémové embolizace u dospělých pacientů s nevalvulární fibrilací síní s jedním nebo více rizikovými faktory, jako jsou městnavé srdeční selhání, hypertenze, věk 75 let, diabetes mellitus, anamnéza CMP nebo tranzitorní ischemická ataka. Léčba hluboké žilní trombózy (HŽT) a plicní embolie (PE) a prevence recidivující hluboké žilní trombózy a plicní embolie u dospělých. Dávkování a způsob podání: Prevence cévní mozkové příhody a systémové embolizace (SPAF): 20 mg jednou denně. Léčba HŽT a PE: První tři týdny se podává 15 mg dvakrát denně a dále 20 mg jednou denně. Krátkodobá léčba (nejméně 3 měsíce) je indikována při přechodných rizikových faktorech a dlouhodobá léčba při trvalých rizikových faktorech nebo idiopatické HŽT nebo PE. Délka léčby je individuální po zvážení přínosu léčby a rizika krvácení. Podávání přípravku Xarelto dětem do 18 let se nedoporučuje. Způsob podání: Tablety se mají užívat s jídlem. Pacientům, kteří nejsou schopni polykat celé tablety, může být tableta přípravku Xarelto těsně před užitím rozdrcena a smíchána s vodou nebo s jablečným pyré a poté podána perorálně. Po podání rozdrcené potahované tablety Xarelto 15 mg nebo 20 mg musí být dávka okamžitě následována jídlem. Rozdrcená tableta přípravku Xarelto může být také podána gastrickou sondou poté, co je potvrzeno správné umístění sondy v žaludku. Rozdrcená tableta by měla být podána žaludeční sondou v malém množství vody a sonda by poté měla být propláchnuta vodou. Po podání rozdrcené potahované tablety Xarelto 15 mg nebo 20 mg musí být poté dávka okamžitě následována enterální výživou. Vynechání dávky: Při vynechání dávky při podávání 15 mg dvakrát denně by měl pacient užít dávku co nejdříve, aby byla zajištěna denní dávka 30 mg denně. Při vynechání dávky při podávání jednou denně by dávka neměla být tentýž den zdvojnásobena, vynechaná dávka by měla být užita co nejdříve a dále se pokračuje jednou denně. Převod z VKA na přípravek Xarelto: Léčba VKA má být ukončena. Xarelto má být podáno, pokud je INR 3,0 (SPAF), nebo INR 2,5 (léčba HŽT, PE a prevence recidivy HŽT a PE). INR nelze použít na monitoraci léčby přípravkem Xarelto. Převod z přípravku Xarelto na VKA: Xarelto zvyšuje INR. Je možnost neadekvátní antikoagulace. Xarelto i VKA se podávají současně až do hladiny INR 2,0, odběr INR se ale musí provádět nejdříve za 24 hodin po poslední dávce přípravku Xarelto. Převod z parenterálních antikoagulancií na Xarelto: První dávka se podává 0 až 2 hodiny před dalším plánovaným podáním parenterálního přípravku nebo při vysazení kontinuálně podávaného antikoagulancia. Převod z přípravku Xarelto na parenterální antikoagulans: První dávka parenterálního antikoagulans se podává v době, kdy by měla být užita další dávka Xarelto. Speciální populace: Ledvinová nedostatečnost: Při clearance kreatininu ml/min se doporučuje opatrnost. Použití se nedoporučuje u pacientů s clearance kreatininu nižší než 15 ml/min. SPAF: Clearance kreatininu ml/min: dávka se neupravuje. Clearance kreatininu ml/min: dávka se snižuje na 15 mg jednou denně. Léčba HŽT a PE: Úvodní ani následná dávka se neupravuje (15 mg 2x denně 3 týdny a potom 20 mg jednou denně). Clearance kreatininu ml/min: Snížení dávky z 20 mg jednou denně na 15 mg jednou denně je třeba zvážit, pokud u pacienta riziko krvácení převáží riziko vzniku recidivující HŽT a PE. Doporučení pro použití dávky 15 mg je založeno na farmakokinetickém modelu a nebylo v těchto klinických podmínkách studováno. Pacienti podstupující kardioverzi: Léčba přípravkem Xarelto může být zahájena nebo v ní lze pokračovat u pacientů, jejichž stav vyžaduje provedení kardioverze. Kontraindikace: Hypersenzitivita na léčivou nebo pomocnou látku. Klinicky významné aktivní krvácení. Léze nebo stavy s významným rizikem závažného krvácení jako např.: současné nebo nedávno prodělané ulcerace gastrointestinálního traktu, přítomnost maligních nádorů s vysokým rizikem krvácení, nedávno prodělané poranění mozku nebo míchy, operace mozku, míchy nebo oka v nedávné době, intrakraniální krvácení v nedávné době, jícnové varixy nebo podezření na ně, arteriovenózní malformace, cévní aneurysma nebo významné cévní abnormality v míše nebo mozku. Souběžná léčba jiným antikoagulačním přípravkem, např. nefrakcionovaným heparinem (UFH), nízkomolekulárními hepariny (enoxaparin, dalteparin atd.), heparinovými deriváty (fondaparinux atd.), orálními antikoagulancii (warfarin, apixaban, dabigatran atd.) se nedoporučuje (výjimky viz plné znění Souhrnu údajů o přípravku). Jaterní onemocnění spojené s koagulopatií a klinicky relevantním rizikem krvácení včetně cirhotiků stupně Child Pugh B a C. Těhotenství a kojení. Zvláštní upozornění a opatření: Pacienti, kteří při léčbě trpí závratěmi či prodělali synkopu, by neměli řídit a obsluhovat stroje. Pokud se objeví závažné krvácení, podávání přípravku Xarelto je třeba přerušit. Častěji bylo pozorováno slizniční krvácení a anémie. Doporučuje se sledování a event. vyšetření hemoglobinu/hematokritu, zvláště u rizikových skupin pacientů. Se zvyšujícím se věkem se může zvyšovat riziko krvácení. Podávání s opatrností: Pacienti s renálním poškozením, kteří současně užívají jiné léčivé přípravky, které zvyšují koncentraci rivaroxabanu v plazmě. Podávání s opatrností při současném podávání přípravků ovlivňujících krevní srážlivost (např. nesteroidní antirevmatika, kys. acetylsalicylová, antiagregancia). Při riziku vředové choroby gastroduodena lze zvážit profylaktickou léčbu. Podávání se nedoporučuje: Pacienti s clearance kreatininu nižší než 15 ml/min, krvácivé poruchy, léčbou neupravená těžká arteriální hypertenze, gastrointestinální onemocnění bez aktivní ulcerace, které může potenciálně vést ke krvácivým komplikacím (např. zánětlivé střevní onemocnění, esofagitida, gastritida a gastroesofageální refluxní choroba), cévní retinopatie, bronchiektázie nebo plicní krvácení v anamnéze, pacienti s chlopenními náhradami, při intoleranci galaktózy, vrozeném nedostatku laktázy nebo malabsorpci glukózy a galaktózy. Invazivní procedura a chirurgický výkon: Xarelto se vysazuje nejméně 24 hodin předem. Pokud není možné výkon odložit, je třeba posoudit zvýšené riziko krvácení s ohledem na neodkladnost zákroku. Léčba má být znovu zahájena, pokud to situace umožní a je nastolena hemostáza. Hladiny rivaroxabanu měřené kalibrovanou kvantitativní analýzou anti-faktoru Xa mohou být užitečné ve výjimečných situacích, kdy znalost expozice rivaroxabanu může pomoci při klinických rozhodováních, např. při předávkování nebo při urgentních chirurgických zákrocích. Hemodynamicky nestabilní pacienti s plicní embolií nebo pacienti, kteří vyžadují trombolýzu nebo plicní embolektomii: Přípravek Xarelto se nedoporučuje používat jako alternativní léčbu k nefrakcionovanému heparinu u pacientů s plicní embolií, kteří jsou hemodynamicky nestabilní nebo kteří mohou podstoupit trombolýzu nebo plicní embolektomii, protože bezpečnost a účinnost přípravku Xarelto nebyla pro tyto klinické situace stanovena. Spinální/epidurální anestezie nebo punkce: S použitím v těchto situacích nejsou klinické zkušenosti. Více informací viz plné znění Souhrnu údajů o přípravku. Fertilita, těhotenství a kojení: Přípravek je kontraindikován během těhotenství a kojení. Účinky na fertilitu nejsou známy. Interakce: Současné podání se silnými inhibitory CYP3A4 a současně P-gp (např. azolová antimykotika a inhibitory proteáz HIV) se nedoporučuje. Je potřeba se vyhnout současnému podávání silných induktorů CYP 3A4 (např. rifampicin) pokud není pacient pozorně sledován kvůli známkám a příznakům trombózy. Dronedaron by neměl být podáván spolu s rivaroxabanem, vzhledem k omezeným klinickým údajům, které jsou k dispozici. Opatrnost je nutná při podání jiných přípravků ovlivňujících krevní srážlivost. Nežádoucí účinky: Časté: anémie, závratě, bolesti hlavy, oční krvácení vč. spojivkového, hypotenze, hematomy, epistaxe, hemoptýza, krvácení z dásní, krvácení z gastrointestinálního traktu, bolesti břicha, dyspepsie, nauzea, zvracení, zácpa, průjem, pruritus, vyrážka, ekchymóza, kožní a podkožní krvácení, bolest v končetinách, urogenitální krvácení, poškození ledvin, horečka, periferní edém, slabost, zvýšená hladina transamináz, pooperační krvácení, kontuze, sekrece z ran. Méně časté: trombocytémie, alergická reakce, alergická dermatitida, cerebrální a intrakraniální krvácení, synkopa, tachykardie, sucho v ústech, abnormity jaterní funkce, kopřivka, hemartróza, pocit indispozice, zvýšená hladina bilirubinu, ALP, LDH, lipázy, amylázy, GMT. Vzácné: žloutenka, krvácení do svalů, lokalizovaný edém, zvýšení konjugovaného bilirubinu, cévní pseudoaneurysma. Není známo: kompartment syndrom, renální selhání/akutní renální selhání sekundárně po krvácení. V postmarketingovém sledování byly hlášeny následující nežádoucí účinky: angioedém, alergický edém, cholestáza, hepatitida (včetně hepatocelulárního poškození), trombocytopenie. Podmínky uchovávání: Žádné zvláštní podmínky. Držitel rozhodnutí o registraci: Bayer Pharma AG, Berlín, Německo. Registrační čísla: Xarelto 15 mg: EU/1/08/472/ , EU/1/08/472/023, EU/1/08/472/036, EU/1/08/472/038, EU/1/08/472/040. Xarelto 20 mg: EU/1/08/472/ , EU/1/08/472/024, EU/1/08/472/037, EU/1/08/472/039, EU/1/08/472/040. Datum poslední revize textu: 18. ledna Výdej léčivého přípravku je vázán na lékařský předpis. Přípravek Xarelto 20 mg potahované tablety a Xarelto 15 mg potahované tablety je částečně hrazen z prostředků veřejného zdravotního pojištění ve všech schválených indikacích. Aktuální výši a podmínky úhrady naleznete na Před předepsáním léčivého přípravku si pečlivě přečtěte úplnou informaci o přípravku. Souhrn údajů o přípravku i s informacemi, jak hlásit nežádoucí účinky najdete na nebo obdržíte na adrese BAYER s.r.o., Siemensova 2717/4, Praha 5, Česká republika. L.CZ.MKT

18 Strana 18 XXV. VÝROČNÍ SJEZD ČESKÉ KARDIOLOGICKÉ SPOLEČNOSTI číslo 3 Úterý 9. května S J E Z D O V É n o v i n y Rozhovor s předsedou PS Pediatrická kardiologie doc. MUDr. Oleg Reich, Ph.D., SN Jste v polovině funkčního období, jak byste zhodnotil činnost pracovní skupiny z pozice předsedy? Naše pracovní skupina se stará především o postgraduální vzdělávání dětských kardiologů a pediatrů pořádáním pravidelných akcí jako jsou Motolský seminář, kurz Srdeční onemocnění u dětí - diagnostika a léčba a Víkendový EKG/ ECHO kurz pro pediatry a dětské kardiology. Loni jsme se podíleli na postgraduálním kursu Vrozené vady v dospělosti v klinické praxi ambulantního kardiologa, který zorganizovala pod záštitou ČKS dr. Antonová z Kardiochirurgické kliniky FN v Motole. Myslím si, že na tomto poli je práce naší pracovní skupiny plodná a úspěšná. Po určitém vakuu se nám také podařilo prosadit jmenování nové akreditační komise MZ pro akreditaci školících pracovišť v oboru dětské kardiologie. Řada nově akreditovaných pracovišť se nyní stará o praktický postgraduální trénink dětských kardiologů. SN Jaké jsou aktuální úkoly PS? V současné době probíhá finalizace vyhlášky o nástavbových oborech, kterou připomínkujeme. V tomto ohledu není situace jednoduchá, je třeba najít kompromis mezi záměry české legislativy a požadavky Association for European Paediatric and Congenital Cardiology (AEPC), které jsou bohužel dosti protichůdné. Zatímco standardy AEPC předpokládají dlouhý praktický trénink ve všech disciplínách pediatrické kardiologie s taxativně stanovenými počty výkonů, zájmem českých zákonodárců je významně zkrátit výcvik, který už teď nenaplňuje plně normy AEPC. SN Co považujete za prioritní úkoly výboru PS Pediatrická kardiologie v nadcházejícím období? Péče o děti s vrozenými srdečními vadami je u nás díky koncepci Prof. Šamánka už léta organizačně vyřešena a má v posledních desetiletích špičkovou úroveň i ve světovém kontextu. Nyní je třeba organizačně vyřešit přesahy péče o pacienty s vrozenými srdečními vadami do prenatálního období a do dospělosti. V České republice je v současné době diagnostikováno prenatálně až 85 % kritických vrozených vad srdce, tedy těch, které ohrožují pacienta na životě již v novorozeneckém věku. To na jedné straně umožňuje adekvátní organizaci perinatální péče s minimalizací rizika oběhové dekompenzace a na druhé straně se rodina může včas rozhodnout pro ukončení těhotenství v případě komplexních vad s nejistým léčebným výsledkem. Problém je, že s rozvojem zobrazovacích technologií bývají vady často detekovány už v prvním trimestru těhotenství, kdy není ještě možné definitivně posoudit jejich prognostickou závažnost. Většina rodin se pak rozhoduje o ukončení těhotenství na základě neúplných informací. Podle práce brněnské dětské a prenatální kardioložky dr. Jičínské přijaté letos k publikaci v časopise Circulation je v současné době ukončeno těhotenství u 85% vad detekovaných v prvním trimestru. To je příliš. Domníváme se, že je třeba společně s Českou gynekologickou a porodnickou společností vytvořit závazná doporučení pro prenatální detekci vrozených srdečních vad a správné poradenství rodinám. Plošná screeningová vyšetření v těhotenství by podle našeho názoru měla zůstat v kompetenci gynekologů, ale finální diagnostika vrozené srdeční vady plodu a s ní související informace o způsobu léčby a prognóze dané vady by měly být poskytovány odborníky v oboru dětské kardiologie a kardiochirurgie. V posledních letech je časná úmrtnost pacientů po operaci vrozených srdečních vad menší než 1%, neboli naprostá většina pacientů přežívá s operovanou vadou do dospělosti. V Česku teď žije odhadem tisíc dospělých pacientů s vrozenými srdečními vadami. To je víc než dětí a tento počet bude narůstat ještě několik desetiletí na hodnotu kolem 60 tisíc. Zhruba 50 % dospělých pacientů s vadou potřebuje další celoživotní specializovanou péči. Tato situace vyžaduje vznik zcela nové specializace v rámci kardiologie pro dospělé, která zajistí pro dospělé pacienty s vrozenou vadou srdce kontinuitu péče na vysoké úrovni. Bude tedy nutno vytvořit legislativní a organizační rámec pro těsnou spolupráci dětských kardiologů a kardiochirurgů s kardiology a kardiochirurgy pro dospělé a pro vzájemné sdílení dat. SN Jaké aktivity plánuje PS Pediatrická kardiologie v rámci Výročního sjezdu ČKS? Na tomto sjezdu jsme zorganizovali dva bloky, oba na úterý 9. května. V 11 hodin v Rotundě proběhne slavnostní blok přednášek s mezinárodní účastí 40 let Dětského kardiocentra a jeho přesah do dospělého věku, kde budou prezentovány souborné výsledky, problémy prenatální kardiologie i léčby dospělých s vrozenou srdeční vadou a také pohled ze strany pacientů. Ve 13 hodin v sálu Olomouc pořádáme ve spolupráci s PS Chlopenní a vrozené srdeční vady v dospělosti a PS Kardiovaskulární rehabilitace blok přednášek Kvalita života po léčbě vrozených srdečních vad. Na všechny tyto akce všechny kolegy srdečně zveme. SN V jakých odborných aktivitách (domácích či zahraničních) je zapojena Vaše PS? Spolupracovali jsme na akcích dalších pracovních skupin, jako Chlopenní a vrozené srdeční vady v dospělosti, Kardiovaskulární rehabilitace. Česká asociace srdečního selhání, Česká asociace intervenční kardiologie. Řada našich členů je ve výborech evropských odborných společností, řada je zvána do výborů prestižních světových kongresů a k vyzvaným přednáškám v Evropě i v zámoří. V roce 2015 jsme pořádali v Praze 49. Výroční sjezd Association for European Paediatric and Congenital Cardiology. Mimořádně úspěšného kongresu se zúčastnilo celkem 1110 odborníků ze všech 5 kontinentů. SN Jaké odborné aktivity plánuje PS Pediatrická kardiologie do budoucna? V letošním roce slavíme 40 let od založení Dětského kardiocentra. Na oslavu tohoto významného výročí pořádá pracovní skupina Pediatrická kardiologie slavnostní Prague Symposium on Congenital Heart Disease v pražském Břevnovském klášteře 21. a 22. září I na toto zajímavé symposium bych rád všechny kolegy z ČKS pozval. Všechny potřebné informace jsou zveřejněny na webu ČKS SN Kam by měla směřovat těžiště činnosti PS? Jak jsem uvedl dříve, musíme se soustředit na koncepci postgraduálního vzdělávání lékařů starajících se o pacienty s vrozenými vadami srdce, a to prenatálně, v dětském věku i v dospělosti. Je třeba vypracovat závazné zásady spolupráce s gynekology a porodníky v prenatální detekci vrozených vad a s ní spojeným poradenstvím a s dospělými kardiology a kardiochirurgy v péči o dospělé pacienty s vrozenými srdečními vadami. SN Co byste rád vzkázal svým členům či ostatním zájemcům o členství v PS Pediatrická kardiologie? Pediatrická kardiologie je krásný obor. To vědí všichni dětští kardiologové, kteří myslím bez výjimky jsou členy naší pracovní skupiny a podílejí se na jejích akcích. Chtěl bych oslovit ambulantní specialisty v kardiologii dospělých, aby sledovali akce naší pracovní skupiny a eventuálně se stali jejími členy. Počet dospělých s vrozenými srdečními vadami trvale roste. Na otázky SN odpovídal doc. MUDr. Oleg Reich, Ph.D. předseda výboru PS Pediatrická kardiologie Mladí kardiologové pomáhají v Africe Mladí kardiologové, ve spolupráci s nadačním fondem Africké srdce, absolvovali již svou třetí lékařskou misi do rozvojových zemí, ve kterých mají místní obyvatelé velmi obtížný přístup ke zdravotní péči. Tentokrát se tým ve složení MUDr. Denisa Jahnlová (FN Motol) a MUDr. Michal Pazderník (IKEM) vydali, spolu s dalšími spolupracovníky, do africké Ghany. Díky laskavému zapůjčení dvou přenosných echokardiografických přístrojů od firem GE (Ing. Novák) a Phillips (RNDr. Strnad) bylo vyšetřeno na 300 lidí ve 4 městech na západě této země. Jednalo se o historicky vůbec první systematické echokardiografické vyšetřování srdce na Ghanském území. Jedním z cílů bylo zjistit jaká je incidence revmatické choroby srdeční na tomto území. Zatímco ve vyspělých zemích je revmatická choroba srdeční již raritní, v rozvojových zemích je stále významným faktorem ovlivňujícím mortalitu obyvatelstva. Při předchozích misích mladých kardiologů v subsaharském Sudánu či velmi chudém Nepálu byla zjištěna extrémně vysoká incidence tohoto onemocnění - 5-7% z celkového počtu vyšetřených, což je výsledek, který jde ruku v ruce se socio-ekonomickým statusem obyvatelstva. V Ghaně byla překvapivě incidence, na Africké poměry, relativně nízká (2 % z celkového počtu vyšetřených), na druhou stranu byl v této zemi pozorován obrovský počet rozličných infekcí, na prvním místě se jednalo o malárii. Jako při předchozích cestách byla zajištěna následná dispenzarizace, a u některých pacientů, i pomoc s léčbou všech nově diagnostikovaných nemocných. Jsme rádi, že se mladí kardiologové mohou podílet na pozitivním obrazu české kardiologie, jelikož je výše zmíněná iniciativa PS Kardio 35 v evropském i světovém měřítku zcela ojedinělá. MUDr. Michal Pazderník, FESC místopředseda PS Kardio 35

19 S J E Z D O V É n o v i n y číslo 3 Úterý 9. května XXV. VÝROČNÍ SJEZD ČESKÉ KARDIOLOGICKÉ SPOLEČNOSTI Strana 19 Rozhovor s předsedou PS Kardiologických sester a spřízněných profesí (PS KSSP) PaedDr. Mgr. Jakub Doležel SN Jak byste zhodnotil činnost pracovní skupiny v předchozím období z pozice člena PS a následně z pozice předsedy PS KSSP (od října 2016)? V předchozím funkčním období se událo mnoho významných událostí. Z těch zásadních nelze opominout změnu názvu pracovní skupiny, navázání užší spolupráce s PS Sestry v kardiológii SKS, vypracování ošetřovatelských standardů určených pro kardiologické sestry, či standardizaci edukačního procesu u pacientů po infarktu myokardu v rámci pilotního projektu Contract for Life. Při této příležitosti bych také rád poděkoval bývalé předsedkyni pracovní skupiny dr. Ludmile Klemsové za skvěle odvedenou práci za minulé funkční období. Poděkování za zásluhy na poli kardiovaskulárního ošetřovatelství si jistě zaslouží také emeritní předseda pracovní skupiny dr. Jiří Leso a dlouholetá členka výboru pracovní skupiny Mgr. Dana Křivská, kteří v roce 2016 ukončili svou dlouholetou spolupráci. SN Jak probíhá komunikace s členskou základnou PS KSSP? Komunikace výboru naší pracovní skupiny s členskou základnou probíhá na několika úrovních. Základní informace o naší pracovní skupině včetně provozního řádu jsou umístěny na webovém sídle ČKS. Jsou zde rovněž uvedeny zápisy ze schůzí výboru, akce pracovní skupiny, informace z CCNAP ESC a vybraná sdělení ze sjezdů a kongresů. Důležité a zásadní informace týkající se naší pracovní skupiny zasíláme členům prostřednictvím ové komunikace. Další kontakt s členskou základnou probíhá na vybraných kongresech a seminářích. Každoročně se scházíme a diskutujeme na Výročním sjezdu ČKS v Brně, Kongresu kardiologických sester v Ostravě a Edukačně-odborné konferenci v Praze. Nově jsme jako pracovní skupina zřídili také vlastní stránku na sociální síti Facebook, kde umisťujeme informace o naší pracovní skupině a novinky v oblasti kardiovaskulárního ošetřovatelství v České republice a ve světě. SN Jak se změnil status nelékařů v rámci ČKS? V roce 2016 došlo ke změně stanov ČKS v oblasti členství. Nově existuje pět druhů členství v ČKS: řádné lékařské, řádné nelékařské, mimořádné, zahraniční a členství čestné. Řádným nelékařským členem se může stát vysokoškolsky vzdělaný nelékařský zdravotnický pracovník. Podmínky jsou stejné jako u řádného lékařského člena. Řádný nelékařský člen má stejná práva a povinnosti s výjimkou práva volit a být volen do orgánů ČKS, může však volit a být volen do orgánů asociace či pracovní skupiny, jejímž je členem. Další změnou je volba do výboru PS KSSP, do které mohou být voleni členové PS KSSP s výjimkou členů v rámci řádného lékařského členství. SN Jaké se chystají legislativní změny v oblasti vzdělávacího systému sester? Chystá se novela zákona č. 94/2004 Sb. o nelékařských zdravotnických povoláních. Stěžejní úpravou je změna systému vzdělávání sester. Jedná se o tzv. systém 4 plus 1, kdy dojde k novému způsobu získávání kvalifikace všeobecné sestry. Všichni, kdo doposud získali kvalifikaci zdravotnického asistenta nebo tento obor právě studují, se budou nově nazývat praktickou sestrou. Následným ročním studiem na vyšší odborné škole získá absolvent kvalifikaci všeobecné sestry a neakademický titul DiS. Výbor PS Kardiologických sester a spřízněných profesí s tímto krokem zásadně nesouhlasí a sdílí stanovisko České asociace sester, která se domnívá se, že nedostatek sester nesouvisí se systémem jejich vzdělávání. Chystaná novela nepřinese pacientům žádná pozitiva a naopak hrozí, že dojde ke snížení kvality poskytované péče. SN Jaká je vize dalšího profesního vývoje sester se zaměřením na kardiologii? Vize do dalšího profesního rozvoje kardiologických sester bych rozdělil podle stupňů vzdělání. Vzhledem k vysoké mortalitě a morbiditě na kardiovaskulární onemocnění v České republice bych rád začlenil do kvalifikačního vzdělávání sester samostatný předmět věnovaný problematice kardiovaskulárního ošetřovatelství. V rámci specializačního vzdělání sester kardiologických sester se snažím prosadit o znovuzavedení oboru Ošetřovatelská péče o pacienty s kardiovaskulárním onemocněním. Ten byl v předchozích letech zrušen a nahrazen univerzálnějším oborem Ošetřovatelská péče v interních oborech. Co se týče celoživotního vzdělání, bylo by dobré realizovat certifikované kurzy vedoucí k navýšení vybraných kompetenci kardiologických sester. Nicméně společnou vizí naší pracovní skupiny je, aby byla kardiologická sestra plnohodnotným členem zdravotnického týmu a podílela se především na koordinaci zdravotní péče s ostatními odborníky. SN Jak byste zhodnotil dosavadní spolupráci pracovní skupiny s pilotním projektem Contract for Life? Naše spolupráce s realizačním týmem pilotního projektu Contract for Life byla navázána počátkem roku Podíleli jsme se na tvorbě podkladů k edukaci pacientů po infarktu myokardu i na samotném sběru dat. Osobně v tomto projektu spatřuji velký potenciál. Domnívám se, že do budoucna by měli být systematicky a koordinovaně edukováni všichni pacienti po infarktu myokardu. Je vědecky prokázáno, že tyto vzdělávací programy zlepšují progńozu onemocnění a zvyšují kvalitu života pacientů. SN Jaké aktivity plánuje PS KSSP v rámci Výročního sjezdu ČKS? Na XXV. výročním sjezdu ČKS máme tři bloky v rámci sesterské sekce a dva bloky v rámci naší pracovní skupiny. Celkem tedy zazní 36 ústních sdělení. Do druhého bloku naší pracovní skupiny přijal pozvání prezident ČKS prof. Táborský, který bude diskutovat na téma Význam a postavení sester v ČKS. Jako každý rok máme také posterovou sekci určenou výhradně pro nelékaře. Novinkou na letošním sjezdu však bude I. workshop pro nelékaře PS Kardiologických sester a spřízněných profesí zaměřený na čtení a klasifikaci EKG záznamu pro praxi. SN Jaké odborné aktivity plánuje PS KSSP do budoucna? Tak jako v minulých letech se i do budoucna plánujeme aktivně podílet na tvorbě programu Výročního sjezdu ČKS v Brně a pořádat vlastní Edukačně-odbornou konferenci v Praze. Významným počinem bude také podporovat sestry v rámci doporučení k získání prestižního titulu The Fellowship of Council on Cardiovascular Nursing and Allied Professions (FESC). Další novinkou, kterou uvedeme v život příští rok, je každoroční vyhlášení Kardiologické sestry roku, což se bude odehrávat v rámci gala večeru Výročního sjezdu ČKS v Brně. Způsob a podmínky pro získání jednak čestného titulu udělovaného jednotlivcům (FESC), kteří se vyznamenali v kardiovaskulární oblasti a Kardiologické sestry roku, naleznete na webu ČKS sekce PS KSSP. Budeme se těšit na nominace z vašich pracovišť. V dlouhodobém horizontu je naší společnou snahou realizovat vybrané e-learningové kurzy pro kardiologické sestry, podílet se na standardizaci ošetřovatelské péče o pacienty s kardiovaskulárním onemocněním, zapojit se do adaptace klinických doporučených postupů zaměřených na kardiovaskulární ošetřovatelství a potažmo obecně rozvíjet praxi založenou na důkazech v našem oboru. SN Co byste rád vzkázal svým členům či ostatním zájemcům o členství v PS KSSP? Povolání kardiologické sestry je velice náročné, jak po stránce psychické, tak i po stránce fyzické. Různé mezinárodní instituce dokonce označují profesi sestry jako jednu z nejrizikovějších. Zvláště v dnešní době, kdy je na trhu práce velký nedostatek zdravotnických pracovníků, je na sestry kladen velký nátlak. Nejdříve bych proto rád všem kardiologickým sestrám poděkoval za odvedenou práci, která není vždy jednoduchá. Chovám je ve velké úctě a přál bych jim, aby se s podobným přístupem setkávali také u svých pacientů. Rád bych také oslovil potencionální zájemce o členství v naší pracovní skupině, aby neměli obavy a registrovali se. Naše pracovní skupina se snaží pomáhat všem svým členům i ostatním zdravotnickým pracovníkům, kteří se podílejí na péči o pacienty s kardiovaskulárním onemocněním. Na otázky SN odpovídal PaedDr. Mgr. Jakub Doležel předseda PS KSSP INZERCE TAVI - pokračující revoluce v léčbě aortální stenózy XXV. výroční sjezd České kardiologické společnosti, Brno, Úterý , 11:00 12:30, sál Plzeň (pavilon E II. patro) Moderující: Petr Kala FN Brno Panel: Josef Šťásek (Hradec Králové), Jan Vojáček (Hradec Králové), Petr Němec (Brno), Martin Mates (Praha), Martin Sluka (Olomouc), Piotr Branny (Třinec) Program: P. Kala: Český TAVI registr celková vs. lokální anestezie J. Šťásek: Aktualizovaná klinická data SAPIEN XT a SAPIEN 3 praktické zkušenosti kardiocentra Fakultní nemocnice Hradec Králové P. Němec: Alternativní TAVI přístupy jaký je pohled kardiochirurga? M. Mates: Komentovaná kazuistika implantace TAVI Valve in Valve M. Sluka: Komentovaná kazuistika implantace TAVI P. Branny: Co vybrat pro pacienta: TAVI nebo miniinvazivní AVR? Jen pro odborné použití. V návodu na použití jsou uvedeny Informace pro předepisování. Stejně jsou zde uvedeny indikace, kontraindikace, varování, preventivní bezpečnostní opatření a možné nežádoucí události. Zdravotnické prostředky Edwards Lifesciences na evropském trhu splňují základní požadavky uvedené v Článku 3 Evropské Směrnice 93/42/ES o Zdravotnických prostředcích a mají CE značku potvrzující shodu s touto směrnicí. Edwards, Edwards Lifesciences, stylizované E logo, SAPIEN, SAPIEN XT a SAPIEN 3 jsou obchodní známky nebo ochranné známky Edwards Lifesciences Corporation Edwards Lifesciences Corporation. Všechna práva vyhrazena. ECZ7017/04-17/THV

20 Strana 20 XXV. VÝROČNÍ SJEZD ČESKÉ KARDIOLOGICKÉ SPOLEČNOSTI číslo 3 Úterý 9. května S J E Z D O V É n o v i n y 6000 kroků denně může zásadně změnit kvalitu života vašich pacientů Před několika lety vznikl internetový portál s cílem propagovat chůzi jako fyzickou aktivitu reálně dosažitelnou a přístupnou nejširší veřejnosti. Filozofie portálu vychází z prostého pozorování, že více než půlstoletí propagace fyzické aktivity se zdravotní motivací nemělo na chování pacientů zásadní efekt. S touto myšlenkou bychom chtěli tento portál prezentovat také účastníkům XXIV. sjezdu České kardiologické společnosti. Faktu, že prevalence ICHS stoupá s klesající fyzickou aktivitou, si byla vědoma již meziválečná generace lékařů, i když šlo spíše o intuici a zkušenost danou pozorováním. Již v roce 1940 průkopník kardiologie Paul Dudley White (známý díky W-P-W syndromu) vyzýval ke zkoumání všeobecného předpokladu, že farmáři a dělníci trpí mnohem méně koronární trombózou než lékaři, právníci, politici či obchodníci. Potvrzení tohoto pragmatického pozorování přinesly výsledky Framinghamské studie, již v roce 1948 on sám inicioval. Od 60. let 20. století se pak volání po fyzické aktivitě stalo atributem textů o ICHS, až přerostlo v jakési evangelium hlásané kardiologickou komunitou prakticky globálně. V prvních desetiletích jistě s vírou, že změní osud další generace pacientů, avšak nejpozději v 90. letech bylo i největším optimistům jasné, že se v přístupu pacientů k fyzické aktivitě změnilo jen málo. Úspěchem jistě bylo dosažení všeobecného povědomí o vztahu mezi fyzickou aktivitou a zdravím, avšak podíl pacientů, kteří reálně změní životní styl z důvodu rizikových faktorů nebo již diagnostikované nemoci je žalostně malý. Naprostá většina z těch, kdo vykazují dostatečný objem fyzické aktivity, jsou jedinci, kteří se věnují sportu či turistice z jiné motivace než zdravotní. Ostatní během několika let po opuštění vzdělávacího systému či po absolvování vojenské služby přijímají sedavý životní styl. Míra implementace technického pokroku je obrovská, přičemž logickým měřítkem úspěchu je paradoxně právě úleva od fyzické námahy. Navzdory půl století propagace fyzické aktivity v prevenci ICHS se naplno projevil ještě další faktor technického pokroku, a tím je epidemie obezity a na ni navazující epidemie diabetu 2. typu. Cílem režimových opatření, která se nemohou bez pohybu obejít, se tak stala i redukce tělesné hmotnosti. Avšak zatímco odborné společnosti cizelují ve svých guidelines minimální počet minut nutných pro účinnou prevenci, většina populace sedí u televize, počítače, tabletu. Bohužel jsme si postupně zvykli na skutečnost, že pacienti dobře míněné lékařské rady stejně ignorují. A tak zatímco za poslední půlstoletí vzniklo několik desítek tisíc prací na téma prospěšnosti fyzické aktivity u civilizačních nemocí (s předem očekávaným závěrem), většina lékařů na její doporučení v zásadě rezignovala. Nedávejme pacientům knížecí rady. Mezi našimi nemocnými je určitá část těch, kteří by se rádi nějaké aktivitě věnovali, avšak brání jim v tom pomyslná nedostupnost možnosti sportovat. Od konce 60. let minulého století se jako symbol lifestylové fyzické aktivity stal jogging, ke kterému se později přidala jízda na horském kole a jízda na rotopedu. Všechny tyto aktivity vedou nepochybně jak ke snižování hmotnosti, tak k účinné prevenci ICHS (a dalších kardiovaskulárních nemocí). Problémem je, že právě běh a jízda na kole má u lidí, kteří nejsou zvyklí sportovat, jen minimální adherenci. Argumenty proč nesportovat jsou mnohé, počínaje cenou vybavení (za kolo, rotoped), nevhodnost počasí, terénu pro jízdu, nebo prostě jen nemožnost udýchat to. Medicína až do nedávné doby z větší části ignorovala význam chůze v prevenci kardiovaskulárních nemocí či diabetu. Nyní, kdy se také chůze prosadila mezi doporučované aktivity, došlo k renesanci japonského hnutí manpo-kei, tedy kroků. Výsledek je pro většinu populace stejný jde o aktivitu, kterou většina z nás shledá během případné doby zkoušení jako nereálnou. V jednom z rozhlasových pořadů, které Český rozhlas Radiožurnál věnoval propagaci chůze, řekl jeden ze zakladatelů portálu prof. MUDr. Aleš Linhart, DrSc.: Nedávejte pacientům knížecí rady! Tedy rady, které se snadno vysloví, ale hůře plní. Doporučit obéznímu pacientovi, aby běhal nebo jezdil na kole to je typická knížecí rada. Ale bohužel i doporučovat ujít denně kroků, je něco, co se snadno řekne, ale v reálném životě se to těžko plní. Ujít denně kroků znamená chodit aktivně nejméně hodinu a půl a ujít cíleně alespoň 6 km, a to za předpokladu, že kroků ujdeme během cesty na autobus, na nákupy apod. Nabízet pacientovi cokoli, co bude vyžadovat změnu jeho zaběhlých aktivit nad jeho fyzické možnosti (s nereálným předpokladem, že přece péče o vlastní zdraví je naše nejvyšší motivace), znamená, že o něm vlastně reálně nepřemýšlíme. Filozofie webu je jednoduchá: dát si za cíl ujít, denně kroků. Počítají se všechny kroky od rána do večera až do nedávna jsme tedy doporučovali, aby se každý vybavil krokoměrem, nyní se stávají stále běžnější aplikace pro chytré telefony - většina dokonce zadarmo. Když si začneme počítat kroky, tak i bez snahy o aktivní chůzi většina z nás bude mít denně odchozeno v průměru kolem až kroků. Je třeba tedy aktivně doplnit oněch až kroků. To při nepříliš vysoké frekvenci 100 kroků/ min znamená nejvýše 40 minut aktivní chůze denně a u jedince s průměrným krokem (kolem 70 cm) 2,5-3 km. To to je pro většinu lidí ještě objem času, který mohou být ochotni obětovat, a vzdálenost, kterou jsou schopni ujít. Podstatné je přitom vytvoření vědomí, že je opravdu minimum. Je to objem, který asi sám o sobě bude mít jen malý vliv na snižování hmotnosti, ale z hlediska kardiovaskulární prevence je již významný. Většina těch, kdo ti toto minimum kroků udrží, si chůzi oblíbí a po čase přirozeně tento objem zvyšují kroku.cz Webový portál o chůzi a zdravém životním stylu Chůze a duše, aneb ještě jednou Paul Dudley White Kdo začne pravidelně chodit, bude možná překvapený, jaký efekt má chůze na afektivní stránku naší osobnosti. Tedy laicky řečeno: chůze pronikavě zlepšuje náladu. P. D. White kdysi řekl: "Ujít pěšky v rázném tempu pět mil pomůže nešťastnému, ale jinak zdravému člověku víc než všechna medicína a psychologie světa." Je to pravda, i když výzkum chůze v psychiatrii je oproti kardiologii ještě v plenkách. Paul White byl velkým propagátorem chůze v rámci této propagace chodil v New Yorku pěšky z letiště La Guardia do sídla Americké kardiologické společnosti (jejímž byl v r spoluzakladatelem), tedy něco přes 11 km. Článek o této mimořádné osobnosti na portálu www. 6000kroku.cz doporučujeme k přečtení zejména kardiologům, neboť White měl k Československu a československé kardiologii vřelý vztah. Informace jsou klíčem k úspěchu Portál je jednoduchým řešením pro Pouhých 6000 kroků denně změní kvalitu života Vašich pacientů ty, kteří chtějí změnit životní styl svých nemocných, ale nemají dostatek času na dlouhá vysvětlování proč, jak, kdy, s kým a kam Obsahuje informace o chůzi z mnoha aspektů a je otevřeným fórem, kam mohou jak lékaři, tak nemocní psát o svých zkušenostech či zážitcích. Díky tomu, že chůze je bezpečná a dosažitelná všem, je její doporučení daleko snazší než vysvětlování jak přistupovat k ostatním fyzickým aktivitám. Doporučení musí být samozřejmě individualizována, avšak pro člověka vedoucího sedavý způsob života postačí dát mu zdroj informací, doporučit měření ušlých kroků a stanovit realistický cíl třeba právě kroků.