AKS konzervativně STEMI AKS (včetně trombózy stentu) AKS + CHRI AKS + diabetes mellitus

Transkript

1 ARO

2 Klinická doporučení P2Y12 inhibitorů Klinická indikace Elektivní PCI +++ Clopidogrel Prasugrel Ticagrelor AKS konzervativně + ++ nonste AKS PCI plánována - Clopidogrel pre-load - Clopidogrel naive - Urgentní CABG nepravděp (low risk) - Urgentní CABG pravděpod (high risk) STEMI AKS (včetně trombózy stentu) AKS + CHRI AKS + diabetes mellitus AKS + předchozí ischemická CMP/TIA + ++ AKS + předchozí intrakran. krvácení +++ Dlouhodobá sek. prevence po IM může být podán ++ doporučeno +++ důrazně doporučeno/jedinná možnost 2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

13

14

15

16

17

18

19

20

21

22

23

24

25 Absorpce a metabolismus nových perorálních antikoagulancií Heidbuchel H et al. Europace 2013;15:

26 Od r NOAC dle doporučených postupů ESC pro pacienty FS preferována před warfarinem Mechanická chlopeň nebo středně závažná nebo závažná mitrální stenóza ANO Nová perorální antikoagulancia mají lepší účinnost, vyšší bezpečnost a komfort užívání v porovnání s AVK (warfarin) NE Odhadni riziko CMP podle počtu CHA 2 DS 2 -VASc rizikových faktorů Nová perorální antikoagulancia preferována před warfarinem Žádná protidestičková nebo antikoagulační léčba (IIIB) CHA 2 DS 2 -VASc městnavé srdeční selhání, hypertenze, věk 75 let (2 body), diabetes, CMP (2 body), vaskulární onemocnění, věk let, ženské pohlaví, OAC perorální antikoagulans, NOAC nová perorální antikoagulancia, VKA -vitamin K antagonisté; LAA - ouško levé síně Zvážit OAC (IIaB) Může být zvážen uzávěr u pacientů s jasnou kontrindikací OAC LAA (IIbC) Je indikována perorální antikoagulace Zhodnoť kontraindikace Uprav reversibilní rizikové faktory krvácení 2016,

27 Guidelines EHRA 2018

28 Guidelines EHRA 2018

29

30

31

32

33

34

35

36

37

38

39

40

41

42

43

44

45

46

47

48

49

50

51

52

53

54

55

56

57 Myocardial Injury after Noncardiac Surgery (MINS)

58 VISION study, JAMA, 2012 Impact of troponin elevations after noncardiac surgery on 30-day mortality

59 Post-op variables predicting death at 30 days after surgery Incidence (%) Adjusted HR (95% CI) MINS (TnT 0.03) 1200 (8.0) 3.87 ( ) Sepsis 812 (5.4) 7.18 ( ) stroke 81 (0.5) 3.50 ( ) PE 95 (0.6) 6.11 ( ) VISION study, JAMA, 2012

60 MINS impact Outcome No MINS pts All patients with MINS N=13823 N=1189 n (%) n (%) OR (95% CI) Nonfatal c arrest 8 (0.06) 10 (0.8) ( ) CHF 137 (1.0) 112 (9.4) ( ) Stroke 58 (0.4) 23 (1.9) 4.66 ( ) Mortality 147 (1.1) 117 (9.8) ( ) Composite of events above 325 (2.4) 224 (18.8) 9.59 ( )

61 12 month impact of MINS on mortality

62

63 MANAGE primary objectives Among patients who suffer MINS and followed on average for 1 year, determine impact of: dabigatran 110mg BID vs placebo on major vascular complications, and omeprazole 20mg OD vs placebo on major upper GI complications

64 MANAGE design Design blinded partial factorial RCT Dabigatran/omeprazole Dabigatran/omeprazole placebo Dabigatran placebo/omeprazole Dabigatran placebo/omeprazole placebo Sample size 3,200 patients 28 countries and 160 centres

65 Inclusion criteria Patients must fulfill these FOUR criteria: 1. undergone noncardiac surgery 2. > 45 years of age 3. suffered MINS 4. informed consent while still in hospital after index surgery and within 30 days of MINS

66 Intervention and F/U Day of randomization, patients started taking dabigatran 110 mg BID or matching placebo patients in partial factorial took omeprazole 20 mg daily or matching placebo Patients took study drugs and were followed for maximum of 2 years or until trial was terminated on November 30, 2017

67 Outcome Primary efficacy outcome Dabigatran n=877 no. (%) Placebo n=877 no. (%) HR (95% CI) P value composite of vascular death and nonfatal MI, non-hemorrhagic stroke, peripheral arterial thrombosis, amputation, and symptomatic VTE 97 (11) 133 (15) 0.72 ( ) There was no significant effect of omeprazole study drug on results of dabigatran primary efficacy analysis (interaction P=0.79)

68 PJ Devereaux, ACC, 2018