NK LF MU a FN Brno KONCEPCE PÉČE O CÉVNÍ MOZKOVÉ PŘÍHODY VE FN BRNO

Transkript

1 ASA / AHA guidelines Stanislav Voháňka NK LF MU a FN Brno KONCEPCE PÉČE O CÉVNÍ MOZKOVÉ PŘÍHODY VE FN BRNO

2 ASA / AHA guidelines Stroke 2010; Předchozí verze rnals org/cgi/content/short/41/9/2108

3 Úvodní poznámky Pro nemocné s ischemickým iktem je vypracována řada národních lokálních a nemocničních standardizovaných strategií a postupů Pro nemocné s ICH je těchto protokolů podstatně méně. Systém hodnocení podle AHASCR

4 Úvodní poznámky Systém hodnocení podle AHASCR Třídy I. Jasný důkaz a/nebo všeobecný souhlas, že metoda je užitečná a efektivní II. Konfliktní důkazy a/nebo rozdílné názory III. Jasný důkaz a/nebo všeobecný souhlas, že metoda není užitečná a efektivní a v některých případech p může být škodlivá Důkazy A. více randomizovaných klinických studií nebo metaanalýz B. Jedna randomizovaná nebo nerandomizované studie C. Konsenzus expertů, případové studie atd.

5 Zobrazení CT je zlatý standard MR Gradientní echo T2 vážený obraz Stejně senzitivní Čím dříve je CT provedeno, tím častěji se prokáže následná expanze CT do 3 hodin od vzniku 28-38% má následně expanzi hematomu na CT Expanze hematomu je prediktivní pro klinickou deterioraci, morbiditu a mortalitu

6 Zobrazení Doporučena rutinní CT angiografie a kontrastní CT k průkazu extravazátů vysoké riziko expanze hematomu CT/MR angiografie, venografie Průkaz sekundární příčiny hematomu Malformace, venózní trombóza, tumor Třída II, úroveň důkazů B

7 Terapie Poruchy hemostázy jsou významným faktorem, který přispívá p k vzniku ICK OAK, vrozené či získané poruchy hemostázy, destičkové poruchy 12-14% ICH OAK Úprava INR, co nejrychleji Vit K a ČMP hodiny, 17% INR za 24 hod >1,4

8 Terapie Koncentráty protrombinového komplexu Normalizace INR během minut Nejsou ale jasné důkazy, že K+ČMP je horší než K+KPK Snad méně ě komplikací II/B Faktor VIIa není rutinně doporučován III/C Doporučení: Vysadit Warfarin, podat vitamin K, úprava faktorů protrombinového komplexu I/C Prevence HŽT- pneumatická komprese+ punčochy I/B

9 Terapie Ostatní koagulopatie a trombocytopenie Doporučení: Substituční terapie I/C Prevence HŽT LMWH nebo heparinem Možné zvážit po zastavení krvácení po 1-4 dnech od vzniku u nemocných se ztrátou mobility II/B

10 Krevní tlak TK spontánně klesá během několika dnů TKS > v prvních 12 hodinách Dvojnásobné riziko smrti nebo závislosti Studie INTERACT a ATACH Doporučení: Akutní snížení TKS u nemocných s hodnotami na 140 je bezpečné II/B

11 Krevní tlak TKS >220 nebo SAT >150 Agresivní redukce pomocí iv medikace, monitorace TK a 5 minut TKS >180 nebo SAT >130 Možnost zvýšeného ICP Monitorace ICP + redukce TK iv medikací CPP 60 Normální ICP Redukce TK na cílové hodnoty 160/90 nebo SAT110 iv medikací Kontroly klinické a TK a 15 minut II/C

12 Management Hospitalizace na příslušně technicky a perzonálně vybaveném pracovišti JIP Vyšší odborná úroveň ošetřovatelského perzonálu spojena s nižší 30 denní mortalitou (2005 Kanada, 49 nemocnic) Doporučení: umístění pacienta na JIP, erudovaný perzonál (lékaři a sestry) v neurointenzívní péči I/B

13 Glykemie Hyperglykemie při přijetí je spojena se zvýšeným ý rizikem mortality Zlepšené výsledky při dobré kontrole glykemie Zvýšené riziko při hypoglykemii Doporučení: Monitorovat glykemii a Doporučení: Monitorovat glykemii a normalizovat I/C

14 Monitorace ICP a léčba Monitorace ICP- častá procedura u nemocných s ICH Intraventrikulární, parenchymové měření Komplikace 2-4% Infekce, krvácení Většina postupů odvozena z měření u KCT Hydrocefalus je faktorem zhoršujícím prognóz nemocných Doporučení: Nemocní s GCS 8,, se známkami herniace nebo IVH nebo hydrocefalem by měli být zváženi pro monitoraci ICP, CPP udržovat II/C Komorová drenáž je smysluplná l u nemocných s hydrocefalem a zhoršeným vědomím II/B

15 Chirurgická léčba Pro většinu nemocných je užitečnost chirurgického zákroku nejistá II/C Pacienti s mozečkovou hemoragií, kteří klinicky deteriorují nebo dochází k tlaku na kmen a/nebo mají hydrocefalis z obstrukce Operace co nejdříve I/B Izolovaná komorová drenáž se nedoporučuje III/C Lobární hematom >30 ml v hloubce do 1 cm od povrchu by měl být zvážen k evakuaci z kraniotomie II/B Stereotaktická evakuace, endoskopická aspirace s nebo bez použití trombolytik m á nejistý význam a měla by být použita jen jako součást výzkumného protokolu II/B Není jasný důkaz, že rychlá evakuace supratentoriálního hematomu má vlim na mortalitu a funkční výsledek. Velmi časná kraniotomie může být škodlivá pro zvýšené riziko opakovaného krvácení III/B

16 Predikce výsledného stavu Časné prognózování stavu je velmi nejisté Odnětí podpory p nebo DNR status je třeba zvažovat velmi uvážlivě Nepoužívat během prvních několika dnů Agresivní plná časná péče, odložit rozhodnutí o DNR alespoň o jeden celý den II/B

17 Prevence recidiv Zvýšené riziko Lobární lokalizace, vyšší věk, trvalá AK, alely apolipoproteinu E ε 2 ε 4, vyšší počet microbleeds II/B Dobrá kontrola hypertenze zvl. v případě typického hypertonického krvácení I/A Cílovou hodnotou je <140/90 (resp. <130/80 u diabetu a onemocnění ledvin) II/B

18 Prevence recidiv Nepokračovat v AK u nemocných s nevalvulární FiSi po spontánním lobárním ICH II/B AK po nelobárním ICH a ASA po všech typech může být zvážena, pokud je indikace nepochybná II/B Vynechání konzumace alkoholu může být užitečné II/B Nejsou suficientní data o omezení podávání statinů, omezení fyzické či sexuální aktivity II/C

19 Děkuji za pozornost