Blokáda RAAS systému. Inhibitory ACE. L. Špinarová

Transkript

1 Blokáda RAAS systému Inhibitory ACE L. Špinarová

2 Bothrops jararaca Křovinář žararaka jedovatý 1. ACEi (1977) captopril 2. ACEi (1982) enalapril 3. ACEi (1988) 24 hod působící

3 KV kontinuum (vliv ACEI: ) Thrombóza Náhlá smrt Ischemie Infarkt myokardu Ztráta srd. svalu Re-infarkt Atherom RIZIKOVÉ FAKTORY Hypertenze Hypertrofie LK Diabetes mellitus Remodelace Srdeční selhání Dzau and Braunwald, 1991

4 Kdy ACE-inhibitory? 1. Hypertenze 2. ICHS 3. Stav po IM 4. Srdeční selhání 5. Diabetická nefropatie 6. CMP 7. Fi síní upstream therapy

5 Kum ulativní výskyt příhod (%) Kardiovaskulární mortalita ve studii ASCOT hypertoniků s KV rizikem RRR 24% P = 0,001 atenolol/thiazid 9% 8% amlodipin/perindopril Sledování (roky) Pacienti v riziku Amlodipin/perindopril Atenolol/thiazid

6 Fatální a nefatální cerebrovaskulární příhody % 5,0 4,0 Atenolol thiazid (počet příhod= 422) 3,0 2,0 Amlodipin perindopril (počet příhod= 327) 1,0 HR = 0,77 (0,660,89) p = 0,0003 0,0 0,0 Počet pacientů v riziku 1,0 2,0 3,0 4,0 5,0 Roky Amlodipin perindopril Atenolol thiazid

7 Nově vzniklý diabetes mellitus % 10,0 8,0 Atenolol thiazid (počet příhod= 799) 6,0 4,0 Amlodipin perindopril (počet příhod= 567) 2,0 HR = 0,70 (0,630,78) p < 0,0001 0,0 0,0 1,0 2,0 3,0 4,0 5,0 Roky Počet pacientů v riziku Amlodipin perindopril Atenolol thiazid

8 Nově vzniklé renální postižení % 5,0 4,0 Atenolol thiazid (počet příhod= 469) 3,0 Amlodipin perindopril (počet příhod= 403) 2,0 1,0 HR = 0,85 (0,750,97) p = 0,0187 0,0 0,0 1,0 2,0 3,0 4,0 5,0 Roky Počet pacientů v riziku Amlodipin perindopril Atenolol thiazid

9 DOPORUČENÍ ČSH 2012 Doporučené dvojkombinace jsou : ACE-I nebo ARB + Ca blokátor ACE-I nebo ARB + diuretikum Ca blokátor + diuretikum

10 Trio studií ICHS bez srdečního selhání Trandolapril u ICHS Perindopril Ramipril u ICHS nebo DM Vysoké riziko Profil pacientov PEACE Investigators. N Engl J Med 2004;351: HOPE Investigators. N Engl J Med 2000; 342: EUROPA Investigators. Lancet 2003; 362: u ICHS Střední riziko Nízke riziko pts bez srdečního selhání a s EF > 40% Risk of trial Risk of patient

11 ModernÍ farmakoterapie Vysoký počet revaskularizovaných Nízke KV riziko HOPE EUROPA Počet pts 9,297 12,218 Věk (roky) Muži (%) Průměrná EF LK (%) NA NA Průměrný sbp/dbp 139/79 137/82 (mmhg) Předchozí IM (%) Diabetes mellitus (%) CABG nebo PCI (%) Aspirin (%) Hypolipidemika (%) Betablokátory (%) Ca blokátory (%) PEACE 8, / PEACE Investigators. N Engl J Med 2004;351:

12 Závěry Incidence primárního endpointu 22,5% (placebo) vs 21,9% (trandolapril) (HR = 0,96 ; p = 0,43) Nesignifikantní pokles celkové mortality -11 % (HR = 0,89 ; p = 0,13) non-kv mortality -17% (HR=0,83 ; p =0,09) PEACE signifikantní pokles nového DM, - pokles hospitalizací a úmrtí na SS 0 Nový DM HF HOSP. HF HOSP. + SMRŤ % HR = 0,83 p = 0,01 23% 25% HR = 0,77 p = 0,05 HR = 0,75 p = 0,02 PEACE Investigators. N Engl J Med 2004;351:

13 Remodelace LK po IM Akutní IM, hodiny Rozvoj infarktového ložiska, hodiny až dny Celková remodelace LK, dny až měsíce

14 PREAMI: vliv na LVEDV Léčba perindoprilem zamezuje rozvoji myokardiální remodelace u pacientů po IM LVEDV (ml) 84 83,0±1,2 83,6±1,2 Placebo 81 81,1±1,1 81,2±1,2 81,8±1,3 Perindopril 78 79,6±1,1 p<0,01 p<0,01 75 Arch Intern Med. 2006;166: Výchozí 6 měsíců 12 měsíců

15 Na dávce závislý účinek inhibitoru ACE na masu a funkci LK N = 446, sledování 4 roky Masa LK LVEDV (g) (ml) PTrend = PTrend = Placebo Ramipril 2.5 mg Ramipril 10 mg Průměrná vstupní EFLK 58% Lonn E et al. J Am Coll Cardiol. 2004;43:

16 16 FARIM IKK FNB 6 ambulancí, 20 lékařů, 850 pts

17 17 FARIM Praktický lékař pts (27 lékařů) Kardiolog 609 pts (29 lékařů) Jiná odbornost pts (26 lékařů) Odbornost neudána 73 pts (3 lékaři)

18 Dávkování ACE-I ACE-I (N=1873) celkem muži ženy do 70 let nad 70 let 26% 27% 24% 28% 24% 51% 50% 52% 50% 52% 23% 22% 24% 22% 24% Ramipril (N=771) celkem muži ženy do 70 let nad 70 let 39% 41% 31% 39% 38% 35% 33% 39% 35% 34% 27% 26% 29% 26% 28% Perindopril (N=676) celkem muži ženy do 70 let nad 70 let 18% 18% 20% 21% 15% 59% 60% 57% 59% 60% 22% 22% 23% 21% 25% Trandolapril (N=117) celkem muži ženy do 70 let nad 70 let 15% 16% 10% 16% 12% 59% 58% 62% 60% 57% 26% 26% 28% 24% 31% malá dávka střední dávka vysoká dávka

19 CONSENSUS I % MORTALITA PL=126 AT=127 P=0.001 RR=31 % MĚSÍCE

20 Pravděpodobnost příhody SAVE Radionuklidy EF 40% AIRE Klinika a/nebo RTG CHSS TRACE Echo EF 35% Placebo ACE-I Placebo: 866/2971 (29.1%) ACE-I: 702/2995 (23.4%) OR: 0.74 ( ) Roky ACE-I Placebo Flather MD, et al. Lancet. 2000;355:

21 Studie Trace po 10 letech 0 celková mortalita všechny hospitalizace KV hospitalizace 5 Redukce rizika (%) 10 11% 8% 15 15% 20 Pernille Buch at al., TRACE years follow-up, abstact 3430, Munchen 2004

22 Doporučené denní dávky inhibitorů ACE Přípravek Úvodní dávka (mg) Cílová dávka (mg) Captopril 3 x 6,25 3 x 50 Enalapril 1-2 x 2,5 2 x 20 Lisinopril 1 x 2,5 1 x 20 Perindopril erbum. 1 x 2 1 x 8 Perindopril arginin 1 x 2,5 1 x 10 Ramipril 1 x 1,25-2,5 1 x 10 Trandolapril 1 x 0,5 1 x 4

23 JAK PODÁVAT ACE I? PODLE GUIDELINES PREPARÁT DÁVKA

24 kumulativní incidence mikroalbuminurie (%) Vznik mikroalbuminurie verapamil SR + trandolapril (180 mg+2 mg) 15 Placebo 30 příhod 10-61% (p=0.01) 5 Odhadovaný akcelerační faktor 0.39; P= Doba (měsíce) Verapamil SR + trandolapril 17 příhod Verapamil SR trandolapril Placebo Ruggenenti P, et al. N Engl J Med 2004; 351:

25 OVLIVNĚNÍ PRŮBĚHU NEFROPATIE U DM 2. TYPU BENEDICT IRMA 2 RENAAL IDNT Normoalbuminurie Mikro Makro CHSL UAE µg/ min < > Trvání diabetu (roky)

26 Upstream terapie Může zabránit remodelaci LK Prevence a léčba remodelace síní Primární prevence zabraňuje vzniku fi síní Sekundární prevence brání rekurenci či progresi fi síní do permanentní

27 Výskyt fibrilace síní (%) Studie TRACE: trandolapril - snižuje riziko vzniku fibrilace síní 10 8 o 55% Placebo Trandolapril roky Pedersen OD et al.: Circulation 1999, 100:

28 Upstream Therapy Primary Prevention

29 Shrnutí: ACEI/ARB pro upstream terapii Indikace I A pro podání ACE-I (při intoleranci ARB) jsou všichni nemocní s ischemickou chorobou srdeční, srdečním selháním či dysfunkcí levé komory, bez ohledu na přítomnost či nepřítomnost fibrilace síní. Stejně tak každý hypertonik s fibrilací síní má jako lék první volby dostat ACE inhibitor, resp. blokátor receptoru I pro angiotenzin II při intolerance ACE-I.

30 DĚKUJI VÁM ZA POZORNOST