Marek Mechl Andrea Šprláková, Miloš Keřkovský. Klinika radiologie a nukleární medicíny LF MU a FN Brno

Transkript

1 Marek Mechl Andrea Šprláková, Miloš Keřkovský Klinika radiologie a nukleární medicíny LF MU a FN Brno

2 Historie zobrazování míchy 1918 vzduchová myelografie 1921 pozitivní myelografie 1961 počítačová tomografie 1972 magnetická rezonance 1994 zobrazení tenzorů difuze 2005 MR spektroskopie 2017? Prokázaný klinický přínos

3

4 MR protokol T2 TSE T1 STIR T1 k.l. T2FFE

5 Zobrazení difúze Vysoká difúze: volný pohyb molekul v době mezi působení symetrických gradientů nedokonalé zfázování nízký signál na DWI Nízká difúze: molekuly se nepohybují dokonalé zfázování vysoký signál na DWI restrikce apparentní difuzní koeficient (ADC) : udává celkovou difuzivitu vody ve tkáni bez ohledu na směr difuze [µm 2 /s] T2 STIR T1 kl DWI ADC

6 Myelopatie Sharma S et al. Neurology 2013;81:e29

7 Diferenciální diagnostika myelopatií Sharma S et al. Neurology 2013;81:e29

8 Diferenciální diagnostika hyperintenzit krční míchy Demyelinizační plaky při sclerosis multiplex problém především při neznámé diagnóze a současné přítomnosti spondylosních změn u primárně i sekundárně progresivních forem hyperintenzity v krční míše u % SM do dvou segmentů akutní = postkontrastní sycení plaka může napodobit i míšní tumor doplnit MR mozku

9 Myelitida zánětlivý neurologický proces míchy vzácně se vyskytuje samostatně nejčastěji postihuje osoby mezi 15. a 35. rokem rozdělení: infekční (př. klíšťová myelitida, TBC myelitida ) neinfekční (př. akutní transversální idiopatická myelitida, akutní diseminovaná encefalomyelitida)

10 Infekční myelitis - příklady Klíšťová radikulomyelitida onem. přenášené klíšťaty vzácnější forma, vyskytující se častěji u dospělých TBC myelitida původce mycobakteruim tuberculosis či bovis dochází k tvorbě tuberkulomů, které způsobují útlak míšních kořenů nebo míchy

11 Akutní transverzální idiopatická myelitida TM výskyt se odhaduje na 1-5 případů/1 milion obyvatel/rok může postihnout osoby všech věkových skupin s maximální incidencí kolem 15. a 35. roku života k poškození míchy dochází buď autoimunitní reakcí nebo přímým poškozením různými patogeny, většina je však parainfekčního charakteru (k lézi dochází v návazností na infekt DC či GIT) diagnostika: MR (centrálně uložená T1 hypo a T2 hyperintezní léze postihující více míšních segmentů, často 7-8, s obliterací subarachnoidálních prostorů, postkontrastně se sytí na periferii lumbální punkce diff.dg: RS, ischemická myelopatie, tumory, symptomy v rámci syst. onemocnění..

12 Akutní transverzální idiopatická myelitida TM T1 T2 T1 po k.l.

13 Akutní diseminovaná encefalomyelitida (ADEM) vzácný imunitně zprostředkovaný zánět míchy, postihující bílou hmotu vyskytuje se hl. u dětí a mladých dospělých typicky zánětu předchází infekce či vakcinace součástí tohoto onemocnění bývá i transversální myelitida MR: T1 hypo a T2 hyperintenzní léze, postkontrastně se sytí, v jejím okolí hypointenzní lem v rámci edému, postižení 3 a více segmentů proti RS T2

14 Diferenciální diagnostika Neuromyelitis optica (Devic) vzácnější autoimunitní onem. postihující hl. míchu a zrakové nervy let, častěji ženy může probíhat současně s transversální myelitidou MR: zpočátku normální nález, v akutní fázi odpovídá nálezu trans. myelitidy, postižení 3 a více segmentů proti RS hl. znakem jsou protilátky proti aquaporinu v séru Demyelinizační onemocnění (RS) chronické autoimunitní onemocnení rozvoj prvních příznaků nejč. mezi rokem, častěji u žen postižen převážně krční segment MR: ložiska T1 izo nebo hypointenzní, postkontrastně se sytí pouze čerstvá ložiska, starší bez sycení!! Typický je i nález ložisek infratentoriálně a subkortikálně, oproti ADEM či TM postihuje léze pouze 2 míšní segmenty

15 Amyotrofická laterální skleróza (ALS) napomůže nález T2 a PD hyperintenzit v capsula interna a v bílé hmotě gyrus praecentralis hypointenzity v motorickém kortexu klinika masivních fascikulací

16 Intramedulární tumory - asi v 10% (většinou astrocytomy) nedojde postkontrastně k jejich sycení! - hydrosyringomyelie Pilocytický astrocytom grade 1

17 Intramedulární tumory

18 Radiační myelopatie

19 Cévní léze míchy A) Ischemická myelomalacie většinou jde o extramedulární příčiny 6% akutních myelopatií 1. ateroskleróza aorty a odstupu segmentálních hrudních a lumbálních arterií 2. hypoperfuze při oběhovém šoku (infarkt myokardu...) 3. vaskulární malformace míchy : venosní angiomy, AVMs... (venosní infarkt) 4. komplikace chir. výkonů na aortě či traumatická disekce aorty, komplikace operací skoliosy 5. spondylogenní a diskogenní kompresivní syndromy míšní (snake eye) Vzácné : venosní trombóza (např. při epidurální infekci), polyarteritis nodosa... Děti: srdeční malformace a trauma

20 B) Hemoragická příčina - hematomyelie - krvácení do míchy - i u mladých nemocných - v anamnéze často trauma (i lehké) - nesouvisí s aterosklerozou, předpokládá se drobná vývojová cévní malformace: Intramedulární kavernosní hemangiom Intradurální AVM Další příčiny: antikoagulancia, poruchy srážlivosti, primární tumory míchy a metastázy, intrasyringeální hemoragie, pozdní poradiační kompl. - rychlý rozvoj kliniky disociovaný charakter : zachované hluboké čití nasvědčuje intramedulární lokalizaci

21 Zobrazení ischemie Základní sekvence: Sagit. T2 SE, STIR, T1 SE, axiální T2 GRE + Difúzně vážené zobrazení - v oblasti míchy rozvoj v posl. desetiletí - potřeba velmi silných gradientů - malý rozměr míchy, četné artefakty sagitální zobrazení větší pokrytí za kratší akviziční čas axiální zobrazení lepší rozlišení od jiných patologií Kontrast absence sycení v akutním stadiu může odlišit např. od zánětlivé, tumorosní a infekční etiologie 3T vyšší kvalita zobrazení, zůstávají artefakty MRA zobrazení trombu v aortě, Adamkiewicz a. Selektivní spinální angiografie - SAVMs

22 Spondylogenní myelopatie, revmat. artritida Potraumat. Změny - nestabilita Trauma- kontuze versus krvácení

23 Ischemie Hydrosyringomyelie Kontuze

24 Závěr : MR vysoká senzitivita vs. nízká specificita klinické údaje jsou nezbytné rozsah postižení + postižení mozku aplikace kontrastní látky