Cévní mozkové příhody: příčiny, klinický obraz, diagnostika a terapie Michal Král, Daniel Šaňák

Transkript

1 Cévní mozkové příhody: příčiny, klinický obraz, diagnostika a terapie Michal Král, Daniel Šaňák Komplexní cerebrovaskulární centrum, Neurologická klinika FN Olomouc

2 ROZDĚLEN LENÍ CMP Ischemické CMP (ICMP) % Hemoragické CMP (spontánn nní intrakraniáln lní hemoragie) % KCC, NEUROLOGICKÁ KLINIKA LF UP A FN OLOMOUC

3 Ischemické CMP Jedna z nejčastějších příčin morbidity, mortality a dlouhodobé onvalidity ve vyspělých zemích Postihuje i mladší populaci v produktivním věku 30 % pacientů má po prodělané CMP závažné neurologické postižení Dalších 20 % potřebuje pomoc při běžných denních aktivitách V ČR v roce 2010 více než icmp* *

4 Definice ischemické CMP Rychle se rozvíjející klinické známky ložiskového neurologického postižení při poruše cévního zásobení mozku A: Okluze mozkové tepny B: Trombóza mozkových žil a splavů ( venózní infarkt )

5 Typicképříznaky CMP poruchy hybnosti končetin (hemiparéza, monoparéza) často se stejnostrannou parézou lícního nervu a jazyka porucha čití(snížení citlivosti hypestezie, anestezie) poruchy řeči (afázie, dysartrie, dysfonie) poruchy vizu: amaurosisfugax, hemianopsie, kvadrantopsie, diplopie, rozmazané vidění(nystagmus) méně často závratě, zvracení, poruchy vědomí bolest hlavy častěji v případě ICH, SAK, vegetativními symptomy, meningeálním syndrom a s následná porucha vědomí

6 Transitorní ischemická ataka (TIA) tradičnídefinice: symptomy trvajícíméně než 24 h způsobené přechodným nedokrvením mozku nová tkáňová definice podle AHA/ASA:Epizoda přechodných neurologických příznaků způsobená mozkovou, míšní nebo retinální ischemií s negativním CT nebo MR Stejné riziko následné vaskulární mortality jako dokonaná CMP Asi35 % klinických TIA má ischemické změnyna MR

7 Etiologie icmp Správná a efektivní sekundární prevence Minimalizace rizika recidivy Nejvyšší riziko v prvních 90 dnech Kardioemboligenní Kryptogenní icmp

8 Patofyziologie ischemické CMP

9 Ischémie infarkt Po několika (3-5) minutách ischémie: část tkáně ireverzibilně poškozená = infarkt část zasažena méně, reverzibilně část jen funkčně Oblast dočasného reverzibilního poškození: ischemický polostín penumbra Včasná reperfúze penumbry cíl léčby

10 Patofyziologie ischemické CMP Penumbra Infarkt Čas

11 Léčba akutní fáze ischemické CMP

12 Přednemocniční péče o akutní CMP rozpoznání CMP (FAST kritéria) zajištění vitálních funkcí a PŽK korekce TK až při hodnotách > 220/120 symptomatická terapie přidružených příznaků (zvracení, bolesti hlavy apod.) nikdy nepodat antitrombotika před CT vylučujícím hemoragii Není indikována žádná neuroprotekce do 8 h od vzniku prvních symptomů telefonický kontakt nejbližšího KCC do 24 h od vzniku prvních příznaků transport do nejbližšího IC nebo KCC

13 Nemocniční péče co nejrychlejšíprovedenívšech nezbytných laboratorních a diagnostických procedur co nejdříve po příjezdu do nemocnice zahájit specifickou reperfuzníterapií( timeisbrain ) přijetína JIP lůžko IC nebo KCC V případě ICH NCH evakuace V případě SAH vyřazenízdroje z oběhu

14 DIAGNOSTIKA

15 Nativní CT mozku Zlatý standard Suverénní v dg. ICH Levné, dostupné, rychlé Problematická detekce tzv. časných ischemických změn NINDS ECASS III Kombinace s CTA a PCT

16

17

18

19

20 CT perfúze

21 Magnetická rezonance (MRI) Extrémně citlivá v detekci hyperakutních ischemických změn DWI Vyloučení jiné etiologie (RS, zánět, tumor) na CT nezobrazitelné Neinvazivní zobrazení cévního řečiště Zobrazení tkáně v riziku rozvoje ischemických změn Kmenové CMP Vyšší nároky na spolupráci pacienta Možné riziko pro nestabilní pacienty senzitivnější a přesnější v detekci akutních ischemických změn ve srovnání s CT

22 CT vs. MRI (DWI)

23

24 TOF MRA Využití efektu pohybu tekoucí krve K vytvoření angiogramu tzv. MIP (maximum intensity projection) technika Spolehlivost 3D TOF MRA v minulosti ověřena srovnáním s DSA a CTA Schopnost posouzení kolaterálního oběhu při uzávěru ACM/ACI Určitá limitace - méně přesné zobrazení menších a distálněji uložených větví mozkových tepen.

25 3D TOF MRA

26 Neurosonologie UZ vyšetření magistrátních mozkových tepen A: extrakraniálníčást (ACC, ACI, ACE a AV bilat) B: intrakraniální část (Willisův okruh) Indikace: A: detekce okluze/významné stenózy B: morfologie (AS, disekce, zánět apod.) C: kolaterální oběh D: terapie

27

28 DSA uzávěr ACM (M1)

29 TERAPIE

30 Intravenózní (systémová) trombolýza Standardníléčba akutního mozkového infarktu Intravenózní podánírt-pa (Actilyse ) dávka: 0,9 mg/kg (max. 90 mg) Do 4,5 hodin ode vzniku iktu INDIKACE: Příznaky mozkového infarktu s významným neurologickým deficitem trvajícíminimálně 30 minut Významný neurologický deficit: NIHSS 4 body

31 Zobrazení mozku Před podáním trombolýzy je nutno provést zobrazení mozku: vyloučení jiné etiologie neurologické symptomatologie posouzení stavu tepenného řečiště Zobrazení akutních ischemických změn a penumbry

32 Kontraindikace trombolýzy absolutní Intracerebrální hemoragie Lehký neurologický deficit (NIHSS < 4) nebo rychle se zlepšující příznaky bez prokázaného uzávěru mozkové tepny Velmi těžká CMP (NIHSS >25) nebo s poruchou vědomí V minulosti prodělané krvácení do CNS Postižení CNS (An, AVM, tu, NCH) Známá koagulopatie vč. hepatopatie Aktivní vředová choroba, akutní pankreatitida Bakteriální endokarditis Velký chirurgický výkon v posledních 3 měsících Trombocyty < /mm 3 INR >1,7 Glykémie > 20 mmol

33 Nejvážnější komplikace - ICH

34 Lokální trombolýza U akutní okluze ACM během 6hodinového časového okna je jako možnost volby doporučena intra-arteriální trombolýza Specializovaný tým Při IAT docházík rekanalizaciažv 75% případů

35 Uzávěr ACM

36

37 Mechanická extrakce trombu - trombektomie Endovaskulárníextrakce trombu uzavírajícího mozkovou tepnu V posledních 10 letech významný rozvoj Zpočátku u pacientů s KI pro trombolýzu Efektivita a bezpečnost použití až do 8 hodin od vzniku iktu I po předchozím podání plné dávky IVT Vysoké procento dosažených rekanalizací

38 SolitairestentAB (EV-3, CA, USA) samoexpandibilní stent (Ni + Ti) původně určený k přemostění krčku aneurysmatu při coilingu který umožňuje jednoduché kompletní zachycení a vytažení trombu z tepny

39 SolitairestentAB (EV-3, CA, USA) Jedinečný design umožňuje okamžité obnovení krevního průtoku po naložení stentu a současně jednoduché uchycenía vytažení trombu

40 Mechanickátrombektomie uzávěru ACM systémem Solitaire AB

41 Rekanalizace AB pomocí Solitaire stentu

42 Prognóza CMP lokalizace a velikost mozkového infarktu věk a přidružené nemoci (KV systém) správné zajištění vitálních funkcí a poskytování intenzivní péče v akutním období včasnost dg a zahájení léčby (zejména vedoucí k rekanalizaci tepenných uzávěrů) Po 90 dnech: 30% mortalita 30% invalidita 40% částečné nebo úplné vyléčení

43 Děkuji za pozornost