FN Olomouc. Iktové centrum, Neurologická klinika FN Olomouc NEUROLOGICKÁ KLINIKA FN A LF UP OLOMOUC

Transkript

1 Možnosti akutní terapie icmp ve FN Olomouc Michal Král, Daniel Šaňák Iktové centrum, Neurologická klinika FN Olomouc

2 Cévní mozková příhoda Stále vážný medicínský a socioekonomický problém - celosvětově jedna z hlavních příčin mortality, morbidity a dlouhodobé invalidity -incidence v západní Evropě 2,0-2,5 na 1000 obyvatel, ve východní Evropě 3,0-5,0, na 1000 obyvatel, icmp 85% v západní Evropě a 70-85% všech CMP ve východní Evropě V ČR zemřelo v r 2007 téměř mužů ů a žen na CMP (ÚZIS 2008)

3 Současná koncepce patogeneze mozkového infarktu Penumbra Infarkt Čas

4 Léčba akutní fáze mozkového infarktu Cílem je co nejrychlejší zprůchodnění uzavřené mozkové tepny a obnovení mozkové perfúze Medikamentózní: trombolýza Mechanická: extrakce trombu sonotrombotrypise chirurgická desobliterace

5 TROMBOLÝZA

6 Indikace Příznaky mozkového infarktu s významným ý neurologickým deficitem trvající minimálně 30 minut Významný neurologický deficit: NIHSS 4 body Kontaktovat tel. č. 155 ZZS či přímo sloužícího lékaře neurol. kliniky FNOL tel

7 Intravenózní (systémová) trombolýza Standardní léčba akutního mozkového infarktu Intravenózní podání rt-pa (Actilyse ) formou infúze; dávka: 0,9 mg/kg (max. 90 mg) Do 3 hodin ode vzniku iktu dle v současnosti platného schválení a závazných doporučení v ČR

8 Zobrazení mozku Před podáním trombolýzy je nutno provést zobrazení mozku: vyloučení jiné etiologie neurologické symptomatologie posouzení stavu tepenného řečiště

9 CT vyšetření mozku- minimum suverénní v diagnostice krvácení akutní ischemické změny s jistotou až po hdi hodinách h 3 x nej (nejrychlejší, nejlevnější a nejdostupnější)

10 Zobrazení mozku vzhledem k rozvoji lokální terapie (dezobliterace, i.a. trombolýza, mechanické rekanalizace) dnes důležité provedení i vyšetření tepenného řečiště CT AG

11 MRI mozku rutinní využití ve FNOL (24 h), v rámci protokolu i nativní íintrakraniální iál ímrag DWI sekvence umožňují identifikaci akutní ischémie (lokalizace infarktu, kvantifikace aktuálního objemu infarktu) nevýhodou čas (10-12min), KI pro MRI

12 DWI zobrazení

13 3D TOF MRA

14 EPI-DWI Krvácení FLAIR

15 Kontraindikace trombolýzy absolutní Intracerebrální hemoragie Lehký neurologický deficit (NIHSS < 4) nebo rychle se zlepšující příznaky bez prokázaného uzávěru mozkové tepny Velmi těžká CMP (NIHSS >25) nebo s poruchou vědomí V minulosti prodělané krvácení do CNS Postižení CNS (An, AVM, tu, NCH) Známá koagulopatie vč. hepatopatie, p.o. antikoagulační terapie Aktivní vředová ř choroba, akutní pankreatitida Bakteriální endokarditis Velký chirurgický výkon v posledních 3 měsících

16

17 ECASS III pacientů, 418/403 - Od 3 do 4,5 hodin. Nativní CT mozku. - Pacienti léčení rt-pa měli signifikantně lepší klinický výsledek - Srovnatelná mortalita (7,7 (, % vs. 8,4 %)

18 Leden 2009

19 Věk pacientů rtpa je schválena pro podání u pacientů od 18 do 80 let. věk je však pouze relativní KI Faktory onset to treatment čas, tíže deficitu, TK nezvýšují signifikantně více incidenci ICH oproti mladším pacientům Hyperglykémie (>150 mg/dl) je významně ě sdružena s sich Pacienti >80 mají stejný ýp počet rekanalizací (OR = 0.8; 95% CI: ) a počet ICH (OR = 2.40; 95% CI: ). Pundik S et al., J Stroke Cerebrovasc Dis 2008

20

21 Uáě Uzávěr a. cerebri media (ACM) Při IVT dochází k rekanalizaci uzávěru ACM maximálně ve 30-35% 35% případů Ribo M et al., Stroke 2006;37: (17% kompletní rekanalizace, 28% parciální) Kim DJ et al., Neuroradiology 2005;47: (rekanalizace 26%) Vlastní soubor: 35%

22 Lokální trombolýza ACM U akutní okluze ACM během 6hodinového časového okna je jako možnost volby doporučena č intra-arteriální trombolýza Specializovaný tým Při IAT dochází k rekanalizaci i až v 75% případů

23

24 Uzávěr ACM

25 Lokální trombolytická ti terapie ve FNOL Ve FNOL nyní již dostupná 24 hod denně Užíváme při uzávěru kmene ACM (do 6 hod) či a. basilaris (časové okno záleží na klinice může být i 24 hod) Upřednostňujeme kombinovaný přístup- zahájit i.v. terapií (do aktivace angiolinky), pokud při DSA potvrzen přetrvávající uzávěr - lokální aplikace 20 mg rt-pa

26 Mechanická rekanalizace MERCI retriever, SOLITAIRE device, klasické angioplastiky a stenty: cílí na časy > 6 h, vsoučasné době nejsou dostupná přesvědčivá data efektivity této léčby (technicky úspěšné, avšak klinický ýpřínos omezený), stále víceméně experimentální techniky

27 Mechanická c rekanalizace a ace ve FNOL - plánuje se zakoupení Solitaire device, přesná indikační kritéria ještě nebyla stanovena

28 Akutní dezobliterace a. carotis interna -experimentální akutní operační zprůchodnění krkavice, prováděné na našem pracovišti od roku UZ dostatečně spolehlivě diagnostikuje akutní charakter okluze ACI -nižší věk, lehčí neurologický deficit před operací a průchodnost intrakraniálních tepen byly u pacientů s akutním ischemickým iktem na podkladě akutní okluze ACI, podstupujících akutní CEA, spojeny s lepším výsledným klinickým stavem po 1 roce. -Časový interval rozvoj symptomů - rekanalizace ACI naopak výsledný klinický stav po 1 roce neovlivnil

29 Akutní dezobliterace a. carotis interna Indikační kritéria akutní rozvoj neurologických ikýhsymptomů ů (bez pevného časového ohraničení) včetně tranzitorních akutní charakter okluze a. carotis interna extrakraniálně potvrzený pomocí ultrazvuku nebo CTA schopnost a ochota pacienta podepsat Informovaný souhlas Kontraindikační č íkiéi kritéria okluze a. cerebri media (segmentu M1) vpřípadě provedení CT: přítomnost časných známek ischémie ve > 1/3 povodí a. cerebri media vpřípadě provedení MR-iktového protokolu (MR-IP): přítomnost deficitu ve > 1/3 povodí a. cerebri media ve vážení DWI nebo FLAIR polymorbidní pacient rizikový ik stran operace / celkové anestézie

30 Akutní dezobliterace a. carotis interna Absolutně limitující nejsou: čas od rozvoje symptomů do zahájení operace (za dodržení výše uvedených indikačních a kontraindikačních kritérií) věk pacienta (statisticky signifikantně lepší výsledky jsou ale u pacientů sprůměrným věkem 62 versus 70 let) tíže neurologického deficitu před operací (statisticky signifikantně lepší výsledky jsou ale u pacientů sprůměrnou hodnotou NIHSS před operací 6 versus 14 bodů)

31 Výhled péče o akutní icmp Centralizace péče o akutní icmp Ut Ustanovení íkomplexních íhcerebrovaskulárních klá íhcenter +iktových ýh jednotek. Vyhlášení center plánováno snad během léta 2010, věstník na podzim, start od Specifika Olomouckého kraje- pouze jedno centrum. (Moravskoslezský 6-8!!!) R šíř í k t t i t?d 6 h d ši h i?d 9 Rozšíření okna pro transport pacienta? Do 6 hod. všichni? Do 9 hod všichni? Do 24 hodin všichni? Po konzultaci s centrem?

32 Děkuji za pozornost