EKONOMICKÝ POTENCIÁL EXISTUJÍCÍCH SYSTÉMŮ ehealth V ČR

Transkript

1 EKONOMICKÝ POTENCIÁL EXISTUJÍCÍCH SYSTÉMŮ ehealth V ČR Disertační práce MUDr. Jan Bruthans Školitel: Doc. Ing. Miroslav Ševčík, CSc. Praha, červenec 2013

2 Abstrakt Práce se věnuje aktuálnímu tématu využití výpočetní techniky ve zdravotnictví (ehealth). Základním cílem práce je analýza existujících národních systémů ehealth v ČR, vyčíslení nákladů na zavedení těchto systémů, kvantifikace jejich maximálního možného přínosu a vyhodnocení jejich skutečného aktuálního přínosu. Ze tří existujících národních systémů se práce zabývá dvěma systémem erecept a epacs. Původně uvažovaný třetí systém IZIP nebylo možné hodnotit, neboť relevantní informace nejsou k dispozici. V oblasti nákladů se práce zabývá nejen obecně zveřejňovanými náklady, ale hodnotí také náklady dalších dotčených subjektů (výrobců informačních systémů, zdravotnických zařízení, atd). Jako první v ČR tato práce kvantifikuje přínosy existujících systémů ehealth, na rozdíl od zahraničních prací pak tato práce klade velký důraz právě na náklady dalších dotčených subjektů. Součástí práce je rovněž zhodnocení úspěšnosti systémů ehealth v ČR včetně předpokládaných důvodů tohoto stavu. Práce přináší rovněž celou řadu doporučení pro zadavatele těchto systémů, aby budoucí systémy ehealth byly ekonomičtější a úspěšnější tato doporučení vycházejí převážně z analýzy vývoje existujících národních systémů ehealth. Pro dosažení cíle práce (komplexní zhodnocení celkových nákladů, maximálního možného přínosu a reálného přínosu jednotlivých systémů ehealth) je použita deskriptivní metoda a SWOT analýza, extrapolace a abstrakce, komparativní a faktoriální analýza. Klíčová slova ehealth; ICT; Telehealth; epreskripce; PACS; zdraví; ekonomika zdraví; zdravotnictví; JEL klasifikace H51, I18, I19, Y80

3 Abstract The purpose of this dissertation is to explore the contemporary area of information technologies employed in health care (ehealth). Focusing on the systems already employed in the Czech Republic, it aims to analyse them, to quantify expenditures of their introduction and maximum benefits derived from these, as well as to evaluate their real current profit. Out of the three existing national systems, this dissertation concentrates on the two only (erecept, epacs), as it became impossible to evaluate the third IZIP system due to scarcity of the relevant information available. In the field of expenditures not only generally published numbers are taken into consideration, but this dissertation also evaluates the expenditures of other subjects involved (IT systems producers, health care providers, etc.). As the first dissertation in the Czech Republic it quantifies benefits derived from the existing ehealth systems and unlike foreign theses it greatly emphasizes just the expenditures of other subjects involved. Included in this dissertation is also the evaluation of achievements of the ehealth systems in the Czech Republic complete with supposed grounds for this situation. This dissertation also recommends courses of action for contractors of these systems to ensure future basis for more economical and successful ehealth systems. These recommendations are mainly based on analysis of development of the existing national ehealth systems. For the complex evaluation of the costs, maximum of possible and real benefit of the individual ehealth systems the research approach adopted in this dissertation includes descriptive method and SWOT analysis, extrapolation and abstraction, comparative and factor analysis. Key words ehealth; ICT; Telehealth; eprescription; PACS; health; economy of health; health-care; JEL Classification H51, I18, I19, Y80

4 Rád bych poděkoval všem, kteří svou pomocí přispěli ke zpracování této disertační práce. Děkuji tak za cenné rady Doc. Ševčíkovi, svému školiteli. Důležité informace o vzniku a fungování jednotlivých systémů mi poskytli Mgr. Veselý ze SÚKL a Ing. Labounek z ICZ. Vyčíslení nákladů na erecept by nebylo možné bez přispění Ing. Víta z firmy Farmis a k vyčíslení nákladů na epacs napomohli Prof. Daneš, Mgr. Hána a pan Strnad z 1.LF UK a Všeobecné fakultní. Extrapolační postup při stanovení přínosů epacs vznikl po konsultaci s Ing. Andrlíkem z firmy Concur. Cenných připomínek k celé práci se mi dostalo od mého kolegy MUDr. Svítka. V neposlední řadě bych rád poděkoval své rodině za podporu během celé doby mého doktorandského studia.

5 Prohlášení Prohlašuji, že jsem disertační práci s názvem Ekonomický potenciál existujících systémů ehealth v ČR vypracoval(a) samostatně, pouze na základě uvedených pramenů a literatury. V Praze dne.. Podpis

6 Seznam použitých zkratek ADR Adverse Drug Reaction Nežádoucí reakce vzniklá s souvislosti s podáním léčiva CÚER Centrální úložiště elektronických receptů CN Komunikační uzel (koncová komponenta epacs) CS Centrální směrovač (centrální komponenta epacs) CT Computerized Tomography Výpočetní tomografie ČR Česká republika DICOM datový standard pro sdílení obrazových dat EHR Electronic Health Record Elektronické záznamy použitelné v rámci různých zdravotnických organizací EMR Electronic Medical Record Elektronické záznamy použitelné v rámci jedné zdravotnické organizace EU Evropská unie ICT Information and Communication Technology Použití a sdílení zdravotních dat IZIP Systém internetových zdravotních knížek JŘBU Jednací řízení bez uveřejnění MRI Magnetic Resonance Imaging NIS Nemocniční informační systém PACS Picture Archieving and Communication System PC Personal Computer osobní počítač. Termín v současnosti používaný pro označení libovolného počítače pro běžné užití (stolní počítač, notebook, atd). PET Pozitronová emisní tomografie PHR Patient Health Record Elektronické záznamy, se kterými disponuje pacient -6-

7 QALY Quality-adjusted life year QCA Kvalifikovaný osobní certifikát RTG Rentgenové vyšetření (nativní, prostý rentgenový snímek) USG Ultrasonografie ÚOOÚ Úřad na ochranu osobních údajů SÚKL Státní ústav pro kontrolu léčiv VSL Value of statistical life Statistická cena života WHO World Health Organization Světová zdravotnická organizace -7-

8 Úvod Výpočetní technika pronikla v posledních dvaceti letech takřka do všech oborů lidské činnosti a celou řadu z nich zásadním způsobem změnila. Přinesla nové postupy, řadu činností zrychlila, zjednodušila i zlevnila. Rovněž ve zdravotnictví můžeme být svědky masivního využívání výpočetní techniky, od obyčejných PC v takřka každé ambulanci, přes rozsáhlá datová úložiště až po náročné zobrazovací (počítačová tomografie, magnetická rezonance) či dokonce léčebné (Lexellův gamanůž) metody. Avšak zatímco na lokální úrovni (ordinace praktického lékaře, ) se technika využívá, v oblasti propojení jednotlivých lokací (například dvou různých nemocnic) zatím k velkému postupu nedošlo. Zcela běžné je přenášení lékařských zpráv či výsledků laboratorních testů ve vytištěné podobě, zatímco elektronické záznamy nelze v podstatě sdílet. Tudíž není možné získat v urgentní situaci aktuální zdravotní data pacienta, který se léčí v jiném zdravotnickém zařízení. Absurdnost této situace nejlépe vysvětlí srovnání třeba s finančním sektorem. Bonitu klienta a jeho rodiny (včetně kompletního vyčíslení jeho závazků ve všech bankovních ústavech v ČR) může získat libovolná bankovní instituce během pár sekund, naopak k získání úplného přehledu o zdravotním stavu pacienta by (teoreticky) bylo potřeba získat přehled vykázané péče od příslušné pojišťovny a následně oslovit všechna zdravotnická zařízení, která nějakou péči na pacienta vykázala. V současnosti se tak velmi skloňovaným termínem stává pojem ehealth, který v širokém slova smyslu označuje jakékoliv použití výpočetní techniky ve zdravotnictví, v užším smyslu se ale používá spíše pro globální využití počítačových technologií. Zavádění systémů ehealth tak logicky může zlepšit kvalitu zdravotních služeb, nicméně častým argumentem při plánování takovýchto systémů je také předpokládané snížení nákladů na zdravotní služby. Při bližším hodnocení plánovaných či již existujících systémů ehealth se však ukazuje, že minimálně v kontextu ČR je zcela nemožné najít studii, která by potvrdila hospodářský přínos příslušného systému. Zdá se dokonce, že v případě soukromých společností nabízejících takovéto systémy jsou publikovaná tvrzení o ekonomických přínosech motivována hlavně snahou tento produkt uplatnit na trhu, zatímco v případě orgánů státní správy (naprostá většina těchto systémů je (ko)financována z veřejných rozpočtů) je jednoznačným motivem snaha odůvodnit zavedení systému ehealth za každou cenu. Již -8-

9 vůbec pak nemůžeme očekávat, že by existovala jednotná hodnotící metodika systémů ehealth ať na národní, či dokonce mezinárodní úrovni. Česká republika není v tomto ohledu výjimkou. Doposud není dostupná jakákoliv studie, která by se zabývala ekonomickým přínosem připravovaných či již realizovaných systémů ehealth. A je skutečností, že i přes masivní politickou i finanční podporu ze strany veřejného sektoru naprostá většina zaváděných ehealth technologií doposud nenaplnila ani předpoklady na zlepšení kvality zdravotních služeb, natož aby nějakým způsobem snížila náklady na zdravotní služby. Tématem této práce je charakteristika současných národních systémů ehealth a jejich ekonomický význam pro celé hospodářství. Úvodní kapitola teoretické části pojednává o definici zdraví, problematice a specifikách zdravotnictví a je zmíněna problematika zájmových skupin (stakeholders) ve zdravotnictví. Dále je rozebrána aktuální problematika řízení systémů ve zdravotnictví. Druhá kapitola přináší základní informace o výdajích na zdravotnictví v ČR. V následující kapitole je stručně popsána problematika využití výpočetní techniky ve zdravotnictví, definován samotný termín ehealth s omezením na národní systémy (práce cíleně není zaměřena na omezené použití výpočetní techniky na úrovni jednotlivých zdravotnických zařízení) a rozebrány možnosti různých přístupů ke stanovení přínosů systémů ehealth. Analytická část práce začíná čtvrtou kapitolou, ve které jsou popsány existující systémy ehealth (erecept a epacs - dále jen řešené projekty), které se v ČR do současné doby podařilo realizovat. Do tohoto přehledu není zahrnut systém IZIP, o kterém nebylo možné zjistit dostatek relevantních informací pro tuto práci. V páté kapitole jsou vyčísleny náklady na oba řešené projekty, přičemž kromě veřejně dostupných údajů (informace od ministerstev, zdravotních pojišťoven, atd) je využito také existujících pracovních materiálů z příslušných úřadů. Jsou rovněž vyčísleny i náklady, které vznikly vznikly dalším zájmovým skupinám ve zdravotnictví (například nutnost upravit stávající výpočetní systémy). V následující kapitole jsou stanoveny přínosy, které jednotlivé řešené projekty mohly poskytnout, pokud by se je podařilo rozvinout v plánovaném rozsahu. Při nedostupnosti relevantních údajů (ne vždy byly přínosy při začátku řešeného projektu exaktně vyjádřeny) je -9-

10 využito extrapolace přínosů lokálních projektů v rámci ČR a autorovy analýzy předpokládaných přínosů (s přihlédnutím k realizovaným zahraničním projektům). V předposlední kapitole jsou analyzovány přínosy, které jednotlivé řešené projekty ve skutečnosti poskytnuly. Jsou tedy nižší, než přínosy stanovené v předcházející kapitole. V závěrečné kapitole jsou porovnány jednotlivé řešené projekty a hledány společné znaky, které určují, zda-li bude projekt úspěšný. Součástí kapitoly jsou také doporučení pro budoucí zadavatele takovýchto projektů, jak zvýšit pravděpodobnost vzniku ekonomicky opodstatněného a celkově úspěšného projektu. Základním cílem práce je komplexně zhodnotit celkové náklady a reálné přínosy jednotlivých realizovaných systémů ehealth v rámci ČR a dále stanovit, jaké přínosy mohly jednotlivé systémy ehealth mít, pokud by se je podařilo realizovat v původně navrženém rozsahu. Na základně získaných poznatků je pak cílem zhodnotit, proč byly některé projekty úspěšné a jiné nikoliv a sestavit doporučení pro budoucí zadavatele obdobných projektů. Pro dosažení tohoto cíle jsou definovány tyto dílčí cíle: C1: Vyčíslit náklady na jednotlivé v ČR realizované projekty ehealth C2: Vyčíslit dosažitelné přínosy jednotlivých v ČR realizovaných projektů ehealth C3: Vyčíslit dosažené přínosy jednotlivých v ČR realizovaných projektů ehealth Pro dosažení těchto cílů byly definovány tyto dílčí hypotézy: H1: Náklady na jednotlivé v ČR realizované projekty ehealth značně překročily předpokládané náklady H2: Ani při dosažení všech reálných přínosů by v ČR realizované projekty ehealth nebyly s ohledem na vynaložené náklady ekonomicky opodstatněné H3: v ČR realizované projekty ehealth nedosáhly přínosů, které byly při jejich zavádění předpokládány V rámci práce jsou použity tyto metody: deskriptivní metoda a SWOT analýza (pro popis jednotlivých systémů)

11 extrapolace a abstrakce pro vyčíslení nákladů a přínosů komparativní a faktoriální analýza pro srovnání jednotlivých systémů a vyvození závěrů. Ve své práci jsem se snažil využít nejen znalosti získané doktorským studiem na Národohospodářské fakultě VŠE, ale také více než desetileté klinické zkušenosti lékaře a rovněž i své předchozí studium informatiky na Matematicko-fyzikální fakultě UK

12 Teoretická část 1. Zdraví, zdravotnictví a jeho specifika Zdraví je jeden z nejdůležitějších statků člověka. Je tedy přirozeným a zcela pochopitelným zájmem každého jednotlivce udržet si ho v dobrém stavu po co nejdelší dobu. Na podkladě tohoto zájmu se péče o zdraví rozvíjela již od starověku až vyústila v moderní zdravotnictví v současné podobě. Postupně se s narůstajícími poznatky z mnoha vědních oborů rozvinula péče o zdraví do obrovského komplexu více či méně specializovaných profesí. S přibývajícími možnostmi se zdravotnictví jako celek rozvíjí neustále a současně se zvyšuje i zásadním způsobem kvalita péče o zdraví. Významnou roli v tomto procesu hraje i zapojování výpočetní techniky. V rozvinutých zemích patří zdravotní péče mezi jedno z nejdůležitějších ekonomických odvětví. Na rozdíl od ostatních důležitých odvětví však nese sebou jistá specifika, která budou představena v této kapitole Definice zdraví Z laického hlediska je většinou zdraví chápáno jako absence nemoci, tedy stav, kdy si jedinec nestěžuje na nějaké konkrétní onemocnění nebo obtíže. Takové negativní vymezení je však zcela nedostatečné a nese sebou celou řadu otázek. Například jaký stupeň obtíží již vnímáme jako nemoc? Existuje pochopitelně celá řada definic s opačným, pozitivistickým přístupem. Nejznámější je definice přijatá již roku 1948 Světovou zdravotnickou organizací (WHO). V rámci této definice je zdraví vymezeno jakožto stav úplné tělesné, duševní a sociální pohody, nejen nepřítomnost nemoci nebo vady.1 Další definice upozorňují ovšem na skutečnost, že chápání zdraví musí být odlišné jak dle věku jedince, tak podle vnějších podmínek, a částečně i podle zodpovědnosti jednotlivce. To je vyjádřeno v definici zdraví jakožto dynamický stav blahobytu, charakterizovaný 1 WHO. Preamble to the Constitution of the World Health Organization as Adopted by the International Health Conference. 22. července

13 fyzickým a duševním potenciálem, který splní nároky kladené na život a to přiměřeně věku, kultuře a osobní zodpovědnosti 2. V současné společnosti se také stále více uvažuje o zdraví jako o základním právu jednotlivce. To reflektuje například definice zdraví jakožto stav blahobytu, bez onemocnění či nemohoucnosti a zároveň základní a univerzální lidské právo 3. Ze všech výše uvedených definic je jasné, že pojem zdraví je chápán velmi individuálně i v širším kontextu. Dva jednotlivci mohou na první pohled stejný stav hodnotit zcela odlišně (roli hraje značné množství faktorů jako jsou věk, společnost, vzdělání atd.). Rovněž tak pacient s chronickým omezením (od civilizační choroby až po postižení, které pacienta upoutalo na invalidní vozík) může mít pocit dostatečného zdraví, pokud bude žít spokojený a plnohodnotný život, ve kterém se jeho omezení chorobou či postižení nebude projevovat, či bude nějakým způsobem kompenzováno Determinanty zdraví Zdraví není samozřejmě neměnný stav. V průběhu života dochází k jeho proměnám a s určitým odstupem je ho možné chápat jako jakýsi rovnovážný stav v rámci biologického systému, který lidský organismus vlastně představuje. Jednotlivé faktory, kterými je možné tento systém charakterizovat, se nazývají determinanty zdraví a mohou být jak pozitivní, tak i negativní. Pro laika může být překvapující zjištění, že okolí, zvyklosti a životní styl jednotlivce mají na zdraví mnohem větší dopad, než úroveň zdravotnických služeb tomuto jednotlivci dostupných - různí autoři udávají vliv zdravotních služeb na zdraví v rozsahu pouhých 10 a 20% procent. Podle WHO patří mezi determinanty zdraví tyto skupiny4: 2 sociální a ekonomické prostředí Bircher J. Towards a Dynamic Definition of Health and Disease. Medicine, Health Care, and Philosophy 8, no. 3 (2005): doi: /s y. 3 Saracci, R. The World Health Organisation Needs to Reconsider Its Definition of Health. BMJ 314, no (10. května 1997): doi: /bmj WHO, The Determinants of Health. [online] Otevřeno: 3. září

14 fyzické prostředí individuální charakteristika a chování jednotlivce Federálního ministerstvo zdravotnictví USA (U.S. Department of Health and Human Services) klade důraz na funkční hledisko a rozlišuje determinanty takto5: tvorba politiky sociální faktory fyzické faktory zdravotní služby individuální chování biologie a genetika Je zjevné, že některé z výše uvedených determinant jsou vůlí jednotlivce či zásahem zdravotnictví zcela neovlivnitelné (genetický základ, pohlaví), na naprostou většinu determinant je však možné působit. Aktivita politické reprezentace je jednou ze stěžejních determinant například v USA přispělo zpřísnění dopravních předpisů a povinné vybavení vozidel zádržnými prvky ke snížení počtu úmrtí na silnicích, a to nejen v přepočtu na počet ujetých mil, ale i v absolutních hodnotách6. Mezi důležité sociální faktory patří příjem a sociální status (osoby s vyšším příjmem a vyšším sociálním statusem jsou v průměru zdravější), vzdělání (opět, osoby s vyšším vzděláním jsou v průměru zdravější, což samozřejmě často koreluje i s příjmem a sociálním statusem), zaměstnanost a sociální podmínky (nezaměstnaní jsou méně zdraví, důležitý není pouhý fakt zaměstnanosti, ale také spokojenost a možnost seberealizace v pracovním procesu), stejně jako sociální začlenění (osoby žijící samostatně a bez sociálních vazeb jsou méně zdravé). 5 Determinants of Health - Healthy People [online] Otevřeno: 3. září Achievements in Public Health, Motor-Vehicle Safety: A 20th Century Public Health Achievement [online] Otevřeno: 4. září

15 Z podstatných fyzických faktorů je třeba zmínit přírodní prostředí, ubytování, pracovní a výukové prostředí, negativně působí expozice toxickým látkám a fyzické bariéry (obzvláště pro osoby s omezeními pohybu). Zdravotní služby ovlivňují zdraví nejen svojí kvalitou, ale také mírou svojí dostupnosti. Ta může být limitována nejen svou neexistencí či finanční složkou (osoby bez zdravotního pojištění vyhledají zdravotní pomoc v průměru později než osoby pojištěné 7), ale také geograficky či dokonce jazykovou bariérou. Individuální chování vychází ze všech předchozích faktorů a je tím, co zdraví jednotlivce podstatně ovlivní. Patří sem jednoznačně stravovací návyky (včetně užívání návykových látek), životní styl (pohyb, způsob relaxace, hygiena) i zdánlivě nepodstatný pocit spokojeného prožívání života. Biologie a genetika jsou odpovědné za některé neovlivnitelné faktory (věk, pohlaví, vrozené vývojové vady), u celé řady dalších onemocnění však pouze zvyšují riziko jejich propuknutí (například takový životní styl, který by u jedince bez zvýšeného rizika kardiovaskulárního onemocnění ještě neměl dopad, ale v přítomnosti rizikových faktorů již způsobí propuknutí onemocnění). Zatímco nemoc, tedy absenci zdraví, je možné popsat většinou dosti exaktně, skutečná příčina tohoto stavu se může skrývat výrazně hlouběji to je možné ukázat na zcela banálním příkladu: 7 Proč je Petr v nemocnici? Má těžkou infekci nohy. Ale proč má infekci? Říznul se do ní a rána se zanítila. Ale proč se říznul? Hrál si na šrotišti vedle domu kde bydlí a spadl na ostrý kus železa. Ale proč si hrál na šrotišti? AHRQ: 2008 National Healthcare Disparities and Quality Reports. [online] Otevřeno: 4. září

16 Protože čtvrť, kde bydlí, není příliš udržovaná. Nejsou tam dětská hřiště a celá řada dětí si tam takhle hraje. Ale proč nebydlí někde jinde? Protože jeho rodiče si nemohou dovolit lepší bydlení. Ale proč si nemohou dovolit lepší bydlení? Protože otec je nezaměstnaný. Ale proč je jeho otec nezaměstnaný? Protože má pouze základní vzdělání, minimální praxi a nemůže nalézt stálou práci. Ale proč... I když je tento příběh upraven z kanadského originálu8, jistě nebude činit problém nalézt paralely i v reáliích ČR Zasazení zdravotnictví do základních ekonomických směrů V rámci této kapitoly se zamyslím nad ekonomickým vnímáním zdraví a zdravotnictví v průběhu rozvoje ekonomie jako vědy. V průběhu poznávání ekonomických myšlenek se posuzování zdraví a zdravotnictví zásadním způsobem vyvíjelo takováto změna pohledu je inspirací i do budoucnosti. Významné ekonomické myšlenky je možné nalézt již v dílech řeckých filosofů (Platón, Aristoteles), tyto myšlenky pak byly rozvíjeny i středověkými učenci (T. Akvinský, N. Oresme). Jednalo se však spíše o myšlenky zasazené do všeobecného pohledu na správnost chování člověka, specificky byla pozornost věnována otázce lichvy a otázce tzv. spravedlivé ceny. Za skutečné zakladatele ekonomie jsou považováni až merkantilisté koncem 16. století. Od morálních úvah se myšlení posouvá k praktickým aspektům budování obchodu a 8 Government of Canada, Public Health Agency of Canada. What Determines Health? - Population Health Public Health Agency of Canada, 25. listopad

17 budování státu, přičemž jako primární není bráno štěstí jednotlivce či lidu, ale síla a význam státu. Doktrína obchodní bilance byla postavena na představě, že důležitost a moc státu je odvozena od získání drahých kovů vývozem či dolováním. Šlo tedy o to, co nejvíce snížit domácí spotřebu a maximum produkce uplatnit v zahraničí. Je zřejmé, že v rámci takovéhoto pohledu bylo vnímání redukováno na výrobce a na spotřebitele. V rámci takovéto filozofie nemělo ještě zdraví zdaleka své místo. Ještě A. Smith ve svém Pojednání o podstatě a původu bohatství národů dělí práci na produktivní (výroba zboží) a neproduktivní (služby zdravotnictví je jistě třeba za jednu ze služeb považovat). Podle takovéhoto pohledu neproduktivní práce snižuje růstový potenciál země, neboť není schopna tvořit nic do zásoby (služby jsou okamžitě spotřebovány). Je zjevné, že (na rozdíl od mnoha nadčasových postřehů A. Smithe) tyto teze nejsou zrcadleny v realitě a byly postupně překonány. Teprve F. Bastiat jednoznačně odmítá dělení na produktivní a neproduktivní práci, klade důraz na dobrovolnost a symetričnost obchodních vztahů a ve svém nejznámějším textu Co je vidět a co není vidět vyzdvihuje nejen uskutečněná jednání, ale také neuskutečněná neviditelné dopady. V tom lze spatřovat zajímavou paralelu se zdravotnictvím, v rámci kterého je celá řada dopadů skrytých. Zajímavý vhled je možné nalézt v populační teorii T. Malthuse. Ten se zabýval problematikou populačního růstu a považoval jeho omezení nedostatkem, nemocemi a hladem za přirozené a regulující. Žádným způsobem však neakcentoval možnosti ovlivnění zdravotního stavu populace, řešení spatřoval spíše ve snižování růstu populace z rozhodnutí jednotlivců (moral restraint). Jistou analogii je také možné nalézt v práci D. Ricarda, který dává do souvislosti úroveň mzdy (respektive její vztah k existenčnímu minimu) a růst (či pokles) populace jako takové. Mnohem větší (i když explicitně nevyjádřený) zájem na zdraví tak měli spíše kameralisté v 18. a 19. století. V rámci tohoto učení byl kladen důraz na populační růst. Za obecné blaho měl být odpovědný osvícený panovník, který o své poddané pečoval prostřednictvím dobře organizované státní správy. Je pravdou, že v reáliích tehdejších českých zemí již skutečně existovala vcelku rozvinutá síť péče o zdraví. Direktivní řízení

18 zdravotnictví (směrem k vytyčeným cílům) je také vlastní některým zdravotnickým systémům (viz další kapitoly). Pro hlubší vhled do problematiky viz hlavní zdroj 9 z kterého jsem čerpal při tvorbě tohoto přehledu. Současná ekonomie pochopitelně přičítá zdravotnictví významnou úlohu. Medicína jak taková je řazena mezi základní vědy vědeckotechnologické revoluce Specifika zdravotnického trhu, ekonomika zdraví I v případě zemí s tržním zdravotnictvím je trh zdravotnických služeb považován za trh specifický, zatížený celou řadou tržních selhání. Tato skutečnost platí nejen v rozvinutých zemích, ale dokonce i ve velmi zaostalých rozvojových zemích. Není tak možné najít prostředí, ve kterém by byl trh zdravotnických služeb analogický jiným ekonomickým odvětvím. Specifika, kterými se trh zdravotnických služeb značně odlišuje, byla již zevrubně popsána v 60. letech minulého století10. Je nutné zdůraznit odlišnou povahu poptávky, stejně jako nejistotu výsledného produktu. Velmi odlišný je také samotný aspekt konkurenceschopnosti zdravotních trhů11. Nejdůležitější je ovšem poznatek, že žádné z konkrétních specifik není pro trh zdravotnických služeb unikátní. Jedinečnost zdravotních služeb je však právě v tom, že se zde všechna vyjmenovaná specifika uplatňují najednou12. Vzhledem k rozsahu práce si v návaznosti na předcházející odstavec dovoluji uvést pouze základní přehled odlišností, který vychází z výše uvedené literatury. První odlišností je povaha poptávky, která je v případě zdravotních služeb závislá na momentální přítomnosti nemoci, respektive obtíží, a je tedy nestálá. V danou chvíli má ovšem většinou akutní povahu při její nedostupnosti může být výsledkem závažné postižení nebo 9 Holman R. Dějiny ekonomického myšlení. Praha: C.H. Beck, ISBN Arrow KJ. Uncertainty and the Welfare Economics of Medical Care Bulletin of the World Health Organization 82, no. 2 (únor 2004): Stiglitz JE, Schneider O, Jelínek T. Ekonomie veřejného sektoru. Praha: Grada, ISBN Malý I. Problém optimální alokace zdroju ve zdravotnictví. Brno: Masarykova univerzita, ISBN

19 smrt. Mimo okamžik nemoci poptávka s výjimkou preventivních programů neexistuje (i samotné preventivní programy jsou často podpořeny až existující nemocí). Na rozdíl od jiných trhů není často u zdravotních služeb k dispozici náhradní řešení. Standardní ekonomický subjekt má za cíl maximalizovat svůj zisk. Ovšem průměrný pacient není obvykle schopen posoudit nutnost a přínosnost konkrétního typu péče vztah lékař-pacient je zatížen mnohonásobně větší informační asymetrií, než standardní vztah prodejce-kupující. Očekávané chování lékaře by se tak dle obecného veřejného mínění nemělo blížit chování standardního ekonomického subjektu a veřejnost většinou reaguje na případné excesy (ve snaze maximalizovat zisk) velmi negativně. Vzhledem k povaze zdraví si pacient nikdy nemůže být jist úspěchem tato situace je nazývána nejistotou výsledného produktu. Každý pacient je jedinečný, a proto je jedinečná i každá konkrétní situace poruchy jeho zdraví (nemoci). V závislosti na dosažené úrovni medicínského poznání a rovněž konkrétní úrovni poskytované zdravotní péče zdaleka nemusíme dosáhnout úspěšného výsledku (vyléčení) v každém případě. Opět se projevuje značná informační asymetrie jak ze strany informací o konkrétním onemocnění, tak i z důvodu nemožnosti přenášet závěry o výsledku péče mezi pacienty (postup úspěšný v jednom případě nemusí být zdaleka vhodný či dostatečný v případě jiném, třebaže na první pohled se jeví základní diagnóza stejná). Z dlouhodobého hlediska se jeví, že pacient subjektivně zhodnotí spíše snahu věnovat mu péči, ale zpravidla nedokáže kvalifikovaně posoudit úroveň či kvalitu poskytované péče, respektive léčby (proto je komunikativní, i když méně schopný lékař často hodnocen pacienty mnohem lépe, než špičkový odborník s nevhodným chováním). V podmínkách nabídky se zdravotní trh velmi odlišuje od dokonale konkurenčního prostředí. Zásadní překážkou je úzká regulace při přidělování oprávnění k výkonu činnosti a doba vzdělávání nových odborníků - studium lékaře zabere i se specializovaným postgraduálním vzděláním více než deset let a produktivní doba lékaře je tak kratší než v jiných oborech13. Státní orgány se regulací snaží zajistit dostatečnou odbornost pracovníků, a tak garantovat určitou standardní kvalitu péče. Rovněž se projevuje nabídkou indukovaná poptávka, kdy při dostatku zdrojů na straně jedné a informační asymetrii na straně druhé 13 Landorová A, Večeř J. Národní hospodářství. Praha: Vysoká škola aplikovaného práva, ISBN

20 pacient využívá další péči, aniž by o tom sám rozhodl (a někdy i v situaci, kdy o jejím přínosu není v žádném případě přesvědčen). I pokud bych některá z výše uvedených specifik rozporoval, či hledal analogie na ostatních trzích, musím konstatovat, že unikátnost zdravotnického trhu spočívá v hlavním statku (ať již ho bereme jako soukromý či veřejný) ve zdraví. V žádném jiném oboru nezpůsobí neprovedená transakce takovou fatální a již neodstranitelnou škodu, jako odmítnutá zdravotní péče. A proto, ať již pro výše uvedenou neodvratitelnost případné škody, tak i pro uvedená tržní selhání a dále pro morální a politický aspekt, je poskytování zdravotní péče často vnímáno jako hlavní oblast veřejného zájmu Hodnota života Základním cílem zdravotnictví je udržení života či vylepšení zdraví. Logicky se tak soudobá ekonomie snaží hodnotu života (případně zdraví) vyjádřit a proto považuji za nutné zmínit toto téma i v rámci mé práce. Prostý ekonomický pohled se ovšem střetává s celou řadou etických otázek. Na jednu stranu přeci není vhodné poměřovat život nějakou finanční částkou a každý život je z hlediska humanistické tradice třeba brát jako stejně hodnotný. Na druhou stranu z čistě ekonomického pohledu (například v situaci, kdy nějaká nákladná léčebná metoda může život udržet) jistě nemůže mít život do té doby zcela zdravého a ekonomicky aktivního člověka stejnou hodnotu jako třeba těžce nemocný devadesátiletý pacient. A ovšem pokud je možné odlišit cenu života například podle věku či prognózy pacienta, je možné připustit i představu, že cena života se bude odlišovat podle regionu (země či kontinentu), který zkoumáme. Aby se ekonomie zdraví vyhnula většině etických otázek, zabývá se v obecné rovině pouze jakousi průměrnou cenou života Value of statistical life (VSL). V literatuře14 je možné nalézt tři zákládní způsoby stanovení VSL. V případě studií lidského kapitálu (Human capital) je hodnocen příjem jedince před vznikem onemocnění, v případě podmíněného 14 Hirth RA, Chernew ME, Miller E, Fendrick AM, Weissert WG. Willingness to pay for a quality-adjusted life year: in search of a standard. Medical decision making: an international journal of the Society for Medical Decision Making 20, no. 3 (září 2000):