HODNOCENÍ A SNIŽOVÁNÍ RIZIKA KARDIOVASKULÁRNÍHO ONEMOCNĚNÍ U ŽEN STRUČNÝ PRŮVODCE PRO GYNEKOLOGY

Transkript

1 KONTROLNÍ SEZNAM PRO EFEKTIVNÍ HODNOCENÍ RIZIKA KARDIOVASKULÁRNÍHO ONEMOCNĚNÍ ESC Task Force on Gender Úvodní konzultace Rodinná anamnéza Počet cigaret za den Konzumace alkoholu Menopauza Věk Chronické onemocnění ledvin Diabetes Stávající kardiovaskulární onemocnění Index tělesné hmotnosti (BMI) Obvod pasu Fyzická aktivita Krevní tlak Hodnocení SCORE Strava Lipidový profil Glykémie HODNOCENÍ A SNIŽOVÁNÍ RIZIKA KARDIOVASKULÁRNÍHO ONEMOCNĚNÍ U ŽEN STRUČNÝ PRŮVODCE PRO GYNEKOLOGY Následné návštěvy/sledování Počet cigaret za den Konzumace alkoholu Menopauza Věk Tělesná zdatnost Strava Index tělesné hmotnosti (BMI) Obvod pasu Krevní tlak Hodnocení SCORE Lipidový profil Glykémie * Popis systému SCORE naleznete v průvodci Hodnocení a snižování rizika kardiovaskulárního onemocnění u žen na stranách až 3. Vydal: Cambridge Medical Publications, Wicker House, High Street, Worthing, West Sussex BN DJ. Velká Británie. Názory vyjádřené v této osvětové příručce nemusí nutně odpovídat názorům vydavatelství Cambridge Medical Publications. I přes veškerou péči o zajištění přesnosti nemohou být osoby podílející se na vydání této publikace zodpovědné za případné chyby či nepřesnosti. Veškeré zde uvedené dávkování je nutné ověřit v souhrnu údajů o přípravku daného přípravku. 8 Cambridge Medical Publications. Všechna práva vyhrazena, včetně práv k překladům do jiných jazyků. Bez souhlasu vlastníka autorských práv nesmí být tato publikace ani její části reprodukovány nebo přenášeny v jakékoliv podobě nebo jakýmkoliv elektronickým či mechanickým prostředkem, včetně fotokopírování, záznamu či systému pro uchovávání a vyhledávání informací. ISBN

2 Předsedové Profesor Peter Collins Imperial College London Royal Brompton Hospital Londýn Velká Británie Profesor Martin Birkhäuser Abteilung Gynäkologische Endokrinologie und Reproduktionsmedizin Frauenklinik Bern Švýcarsko Členové vědecké skupiny Cathy Casey (Irsko) Caroline Daly (Velká Británie) Marco Gambacciani (Itálie) Risto Kaaja (Finsko) Stéphane Laurent (Francie) Tomi Mikkola (Finsko) Poděkování Profesor Amos Pines Departments of Medicine T Tel-Aviv Souraski Medical Center Tel Aviv Izrael Profesor Giuseppe Rosano IRCCS San Raffaele Řím Itálie Santiago Palacios (Španělsko) Tabassome Simon (Francie) John Stevenson (Velká Británie) Marco Stramba-Badiale (Itálie) Eberhard Windler (Německo) Děkujeme všem účastníkům zasedání Hodnocení a snižování rizika kardiovaskulárního onemocnění u menopauzálních žen v gynekologické péči v Seville v období.-. června 7, kteří se podíleli na jednotlivých seminářích, za jejich příspěvek ke vzniku této publikace. TABULKA SCORE UVÁDĚJÍCÍ RIZIKO FATÁLNÍHO KARDIOVASKULÁRNÍHO ONEMOCNĚNÍ U ŽEN Z NÍZKORIZIKOVÝCH POPULACÍ V PŘÍŠTÍCH LETECH Systolický krevní tlak (mmhg) Nekuřačka Žena Kuřačka mg/dl Cholesterol (mmol/l) Poznámka: země s nízkým rizikem: Belgie, Francie, Řecko, Itálie, Lucembursko, Španělsko, Švýcarsko a Portugalsko. Převzato z Conroy RM a kol. Estimation of ten-year risk of fatal cardiovascular disease in Europe: the SCORE project. Eur Heart J 3; 4: 987-3, se souhlasem Evropské kardiologické společnosti. Věk SCORE 5 % a více % 4 % 5 % 9 % 3 % 4 % % % < % Riziko fatálního kardiovaskulárního onemocnění v příštích letech u populace s nízkým rizikem KVO TABULKA SCORE UVÁDĚJÍCÍ RIZIKO FATÁLNÍHO KARDIOVASKULÁRNÍHO ONEMOCNĚNÍ U ŽEN Z VYSOKORIZIKOVÝCH POPULACÍ V PŘÍŠTÍCH LETECH Systolický krevní tlak (mmhg) Nekuřačka Žena Kuřačka mg/dl Cholesterol (mmol/l) Poznámka: zeměmi s vysokým rizikem jsou všechny západoevropské státy kromě Belgie, Francie, Řecka, Itálie, Lucemburska, Španělska, Švýcarska a Portugalska. Převzato z Conroy RM a kol. Estimation of ten-year risk of fatal cardiovascular disease in Europe: the SCORE project. Eur Heart J 3; 4: 987-3, se souhlasem Evropské kardiologické společnosti. Věk SCORE 5 % a více % 4 % 5 % 9 % 3 % 4 % % % < % Riziko fatálního kardiovaskulárního onemocnění v příštích letech u populace s vysokým rizikem KVO

3 ÚVOD 3 Kardiovaskulární onemocnění (KVO) jsou hlavní příčinou morbidity a mortality žen, přičemž se z 56% podílí na všech úmrtích žen v západoevropských státech. Mnoho žen ve věku čtyřiceti a padesáti let pravidelně navštěvuje zejména gynekologa, a proto je to on, kdo hraje klíčovou roli v prevenci kardiovaskulárních onemocnění, včetně léčby vysokého tlaku, diabetu a/nebo dyslipidémie. Prevenci kardiovaskulárních onemocnění je nejlepší zahájit v co nejranějším věku ženy a to za pomoci vyhodnocování a snižování rizikových faktorů kardiovaskulárního onemocnění. Na prevenci těchto onemocnění by měl být kladen velký důraz již v perimenopauzálním období. Tento krátký průvodce, který je výsledkem společného semináře pod záštitou lékařů z Evropské kardiologické společnosti (European Society of Cardiology ESC), Evropské společnosti pro hypertenzi (European Society of Hypertension ESH) a Mezinárodní společnosti pro menopauzu (International Menopause Society IMS), obsahuje základní informace, které by měly gynekologům pomoci v jejich klíčové úloze v péči o zdraví žen. Průvodce přináší podrobnosti o nejvýznamnějších rizikových faktorech vzniku kardiovaskulárního onemocnění u žen a popisuje, jak a u jakých skupin lze v rámci gynekologické péče toto riziko určit a sledovat. Průvodce rovněž obsahuje praktické pokyny pro gynekology, zaměřené na pomoc při snižování rizika vzniku kardiovaskulárního onemocnění u jejich pacientek. Cílem tohoto průvodce je nabídnout jednoduchý postup, který lze upravit podle zdravotní, sociální, osobní a ekonomické situace konkrétní ženy.

4 4 OBSAH ProČ právě průvodce prevencí kardiovaskulárního onemocnění pro gynekology? 6 Jaké faktory určují obecné riziko kardiovaskulárního onemocnění u ženy? 7 Jaké obecné rizikové faktory by měl gynekolog vyhodnocovat? 8 O které pacientky může gynekolog pečovat z hlediska rizika kardiovaskulárního onemocnění? 9 Co je tabulka SCORE? Jak se tabulka SCORE používá? Tabulka SCORE uvádějící riziko fatálního kardiovaskulárního onemocnění u žen z nízkorizikových populací v příštích letech Tabulka SCORE uvádějící riziko fatálního kardiovaskulárního onemocnění u žen z vysokorizikových populací v příštích letech 3 Jaké informace poskytuje systém hodnocení SCORE? 4 Které faktory by měl gynekolog Řešit? 5 ZmĚna životního stylu I kouření 6

5 OBSAH 5 ZmĚna životního stylu II strava 7 ZmĚna životního stylu III tělesná zdatnost 8 Jak pečovat o pacientky s nadváhou nebo obezitou 9 Jak snížit vysokou hladinu lipidů v krvi Jak snížit vysoký krevní tlak Terapie menopauzy a hormonální substituční terapie PŘesné vyhodnocení obezity 4 PrŮvodce snižováním hladiny lipidů u žen bez symptomů kardiovaskulárního onemocnění 5 PŘesné měření krevního tlaku jak se vyhnout některým obvyklým nástrahám 6 PrŮvodce snižováním krevního tlaku u žen bez symptomů kardiovaskulárního onemocnění 7 Co je subklinické poškození cílových orgánů? 8 Kontrolní seznam pro efektivní vyhodnocení obecného rizika kardiovaskulárního onemocnění a referenční tabulky SCORE lze oddělit od zadní strany tohoto průvodce.

6 6 PROČ PRÁVĚ PRŮVODCE PREVENCÍ KARDIOVAS- KULÁRNÍHO ONEMOCNĚNÍ PRO GYNEKOLOGY? Riziko kardiovaskulárního onemocnění se po menopauze zvyšuje a to bez ohledu na to, v jakém věku ženy menopauza nastane. Jediným lékařem, s nímž žena obvykle konzultuje svůj stav, bývá gynekolog. Tento gynekolog tak hraje důležitou úlohu při identifikaci obecných rizikových faktorů kardiovaskulárního onemocnění, např. vysokého krevního tlaku, diabetu nebo dyslipidémie. Při vyhodnocování obecného rizika kardiovaskulárního onemocnění u jednotlivých žen je nezbytná spolupráce specialistů z oblasti kardiologie a gynekologů. Zapojeny by měly být i další medicínské obory, aby bylo zajištěno aktivní řešení ovlivnitelných rizikových faktorů. Gynekolog by se měl u svých pacientek zaměřit na změnu životního stylu, snížení tělesné hmotnosti a snížení krevního tlaku. Oproti mužům jsou ženy v menší míře obeznámeny s rizikovými faktory kardiovaskulárních onemocnění a mají tedy menší možnost je rozpoznat; rovněž je u nich menší pravděpodobnost účasti na screeningových programech. Základní příčinou kardiovaskulárního onemocnění je ateroskleróza. Za přítomnosti jednoho nebo více rizikových faktorů se může asymptomatická ateroskleróza průběžně vyvíjet, dokud se neobjeví symptomy a zdravotní problémy. Prevence a snižování obecného rizika kardiovaskulárních onemocnění tedy musí být zahájeny co nejdříve.

7 JAKÉ FAKTORY URČUJÍ OBECNÉ RIZIKO KARDIO- VASKULÁRNÍHO ONEMOCNĚNÍ U ŽENY? 7 Rizikové faktory se rozdělují na modifikovatelné nebo nemodifikovatelné. Tabulka. Obecné rizikové faktory kardiovaskulárního onemocnění u žen Nemodifikovatelné Modifikovatelné Věk* Menopauza Rodinná anamnéza Etnická příslušnost Krevní tlak* Hladina cholesterolu v plazmě* Hladina LDL cholesterolu v plazmě Hladina HDL cholesterolu v plazmě Tělesná hmotnost Intolerance glukózy Kouření cigaret* Diabetes mellitus Hladina estrogenů Conroy RM a kol. Estimation of ten-year risk of fatal cardiovascular disease in Europe: the SCORE project. Eur Heart J 3; 4: *Systematické hodnocení rizika srdečních onemocnění (Systematic Coronary Risk Evaluation SCORE). Popis systému SCORE naleznete na stranách až 3. Zkratky: LDL: lipoprotein o nízké hustotě; HDL: lipoprotein o vysoké hustotě. Přítomnost několika rizikových faktorů, např. metabolického syndromu, výrazně zvyšuje obecné riziko kardiovaskulárního onemocnění. Tabulka. Symptomy metabolického syndromu u žen, který je hlavním rizikovým faktorem vzniku kardiovaskulárního onemocnění** Faktor Definice Centrální obezita plus: Hypertenze Snížená hladina HDL cholesterolu Zvýšená hladina triglyceridů Zvýšená hladina glykémie nalačno BMI > 3 kg/m nebo obvod pasu 88 cm Systolický krevní tlak 3 mmhg nebo diastolický krevní tlak 85 mmhg, nebo specifická léčba dříve diagnostikované hypertenze <,9 mmol/l (< 5 mg/dl), nebo specifická léčba této abnormality lipidů,7 mmol/l ( 5 mg/dl), nebo specifická léčba této abnormality lipidů 6, mmol/l ( mg/dl), nebo dříve diagnostikovaný diabetes mellitus typu Zkratky: BMI: index tělesné hmotnosti; HDL: lipoprotein o vysoké hustotě **Definice podle Mezinárodní federace pro diabetes (IDF).

8 8 JAKÉ OBECNÉ RIZIKOVÉ FAKTORY BY MĚL GYNEKOLOG VYHODNOCOVAT? Obecné riziko kardiovaskulárního onemocnění by mělo být vyhodnocováno u všech žen, které se obrátí na gynekologa. Přestože se mnoho žen zdá být v dobrém zdravotním stavu a bez přítomnosti symptomů kardiovaskulárního onemocnění, jsou potenciálně ohroženy zvýšeným rizikem. Minimálně je nezbytné vyhodnotit následující rizikové faktory v systému SCORE*: věk krevní tlak hladina celkového cholesterolu v plazmě kouření cigaret Dále je důležité přihlédnout k následujícím parametrům: osobní a rodinná anamnéza z hlediska kardiovaskulárního onemocnění gynekologická a porodní anamnéza, včetně věku, kdy nastala menopauza tělesná hmotnost obvod pasu strava konzumace alkoholu tělesná zdatnost hladina LDL cholesterolu v plazmě nalačno Dále je třeba přihlédnout k následujícím parametrům: hladina glykémie nalačno orální test glukózové tolerance (75 g) (vhodné u vysoce rizikových pacientek nebo u pacientek s abnormální hladinou glykémie nalačno) hladina HDL cholesterolu v plazmě nalačno hladina triglyceridů v plazmě nalačno *Popis systému SCORE naleznete na stranách až 3.

9 O KTERÉ PACIENTKY MŮŽE GYNEKOLOG PEČOVAT Z HLEDISKA RIZIKA KARDIOVASKULÁRNÍHO ONEMOCNĚNÍ? 9 Žena s vysoce rizikovým profilem nebo zjevným kardiovaskulárním onemocněním (KVO) vyžaduje intenzivní péči, včetně medikamentózní terapie. Pokud je obecné riziko kardiovaskulárního onemocnění vysoké nebo je-li kardiovaskulární onemocnění přítomno, je důležité spolupracovat se specialistou z oblasti kardiologie. Obr.. Schématický průvodce pomáhající určit, u kterých pacientek v menopauze je vhodné přistoupit k opatřením pro snížení rizika kardiovaskulárního onemocnění Ženy trpící: zjištěným KVO vážnou dyslipidémií vážnou hypertenzí zjištěným diabetem Pacientky by měly být předány do péče specialisty z oblasti kardiologie nebo do péče jiného vhodného odborníka Vyhodnocení obecných rizikových faktorů* KVO u všech žen, které se obrátí na gynekologa. Všechny ostatní ženy Obecná opatření ke snížení rizika KVO může doporučit gynekologa. Zkratky: KVO: kardiovaskulární onemocnění *Přehled rizikových faktorů kardiovaskulárního onemocnění u žen naleznete na straně 7 tohoto průvodce.

10 CO JE TABULKA SCORE? Tabulka systematického hodnocení rizika srdečních onemocnění (Systematic Coronary Risk Evaluation SCORE) je rychlý a účinný nástroj k predikci fatálních aterosklerotických kardiovaskulárních příhod v příštích deseti letech u žen bez symptomů. Systém hodnocení rizika SCORE vychází, na rozdíl od studie Framingham, z údajů prospektivních evropských studií a ze statistik úmrtnosti v jednotlivých zemích. Při odhadu rizika se uplatňují faktory jako pohlaví, věk, kouření cigaret, systolický krevní tlak, celková hladina cholesterolu v plazmě a skutečnost, zda hodnocená žena žije v zemi s nízkým nebo vysokým rizikem.

11 JAK SE TABULKA SCORE POUŽÍVÁ? Pro pacientky z Belgie, Francie, Řecka, Itálie, Lucemburska, Španělska, Švýcarska a Portugalska použijte tabulku pro nízkorizikové populace (obr. a). Pro pacientky z ostatních evropských zemí použijte tabulku pro vysokorizikové populace (obr. b). K určení celkového rizika úmrtí v důsledku kardiovaskulárního onemocnění v příštích deseti letech u konkrétní ženy vyhledejte příslušnou tabulku odpovídající věku ženy a skutečnosti, zda je kuřačka či nekuřačka. V této tabulce vyhledejte pole, které se nejvíce blíží hodnotám systolického krevního tlaku (mmhg) a hladině celkového cholesterolu v plazmě (mmol/l nebo mg/dl) zjištěným u dané pacientky. Když budete sledovat tabulku směrem vzhůru, jasně uvidíte dopady celoživotního působení rizikových faktorů SCORE. Tyto informace lze využít v případě poradenství poskytovaného mladším pacientkám. K určení relativního rizika u ženy porovnejte její rizikovou kategorii s rizikovou kategorií nekuřačky stejného věku, s krevním tlakem < 4/9 mmhg a celkovou hladinou cholesterolu v plazmě < 5 mmol/l (< 9 mg/dl). Tabulka vám může poskytnout určité indikace o dopadu přechodu z jedné rizikové kategorie do druhé, například když žena přestane kouřit nebo omezí jiné rizikové faktory.

12 Obr. b TABULKA SCORE UVÁDĚJÍCÍ RIZIKO FATÁLNÍHO KARDIOVASKULÁRNÍHO ONEMOCNĚNÍ U ŽEN Z NÍZKORIZIKOVÝCH POPULACÍ V PŘÍŠTÍCH LETECH Systolický krevní tlak (mmhg) Nekuřačka Žena Kuřačka mg/dl Cholesterol (mmol/l) Věk SCORE 5 % a více % 4 % 5 % 9 % 3 % 4 % % % < % Riziko fatálního kardiovaskulárního onemocnění v příštích letech u populace s nízkým rizikem KVO Poznámka: země s nízkým rizikem: Belgie, Francie, Řecko, Itálie, Lucembursko, Španělsko, Švýcarsko a Portugalsko. Převzato z Conroy RM a kol. Estimation of ten-year risk of fatal cardiovascular disease in Europe: the SCORE project. Eur Heart J 3; 4: 987 3, se souhlasem Evropské kardiologické společnosti.

13 Obr. b TABULKA SCORE UVÁDĚJÍCÍ RIZIKO FATÁLNÍHO KARDIOVASKULÁRNÍHO ONEMOCNĚNÍ U ŽEN Z VYSOKORIZIKOVÝCH POPULACÍ V PŘÍŠTÍCH LETECH Systolický krevní tlak (mmhg) Nekuřačka Žena Kuřačka mg/dl Cholesterol (mmol/l) Věk SCORE 5 % a více % 4 % 5 % 9 % 3 % 4 % % % < % Riziko fatálního kardiovaskulárního onemocnění v příštích letech u populace s vysokým rizikem KVO 3 Poznámka: zeměmi s vysokým rizikem jsou všechny západoevropské státy kromě Belgie, Francie, Řecka, Itálie, Lucemburska, Španělska, Švýcarska a Portugalska. Převzato z Conroy RM a kol. Estimation of ten-year risk of fatal cardiovascular disease in Europe: the SCORE project. Eur Heart J 3; 4: 987 3, se souhlasem Evropské kardiologické společnosti.

14 4 JAKÉ INFORMACE POSKYTUJE SYSTÉM HODNOCENÍ SCORE? Systém SCORE určuje celkové riziko fatálního kardiovaskulárního onemocnění, nikoliv jen riziko v důsledku jediného mírně zvýšeného faktoru, a naznačuje intenzitu požadované péče a také to, zda je či není nutná farmakologická léčba. Je důležité upozornit, že obecné riziko kardiovaskulárního onemocnění je vyšší u: žen blížících se k následující vyšší věkové kategorii asymptomatických žen s preklinickými známkami aterosklerózy žen s velmi zatíženou rodinnou anamnézou z hlediska kardiovaskulárního onemocnění žen s krevními parametry vztahujícími se k obecnému riziku kardiovaskulárního onemocnění, které však nejsou v tabulce SCORE zohledněny, např. glykémie nalačno, hladina LDL, HDL cholesterolu a triglyceridů v plazmě nalačno obézních a fyzicky neaktivních žen. Aby se žena co nejdéle udržela na úrovni nízkého rizika, je důležité upravit životní styl, kontrolovat tělesnou hmotnost, sledovat krevní tlak a kontrolovat plazmatickou hladinu lipidů a glukózy. Ženám s nízkým rizikem doporučte opatření, která jim pomohou tento stav udržet. Ženám s rizikem 5 % nebo ženám, které úrovně tohoto rizika dosáhnou ve středním věku, věnujte maximální pozornost. V případě žen, které vyžadují farmakologickou léčbu, je nutné zvážit spolupráci mezi gynekologem a kardiologem.

15 KTERÉ FAKTORY BY MĚL GYNEKOLOG ŘEŠIT? 5 Gynekolog je ve výhodném postavení z hlediska možnosti odhalení zvýšeného rizika kardiovaskulárního onemocnění na základě níže uvedených rizikových faktorů. Při léčbě vysokého krevního tlaku, dyslipidémie nebo abnormální hladiny glykémie by měl daný gynekolog v každém případě úzce spolupracovat s praktickým lékařem a kardiologem. Faktory související se životním stylem: zanechání kouření úprava stravy úprava příjmu soli a alkoholu zvýšená fyzická aktivita Další faktory: krevní tlak* hladina lipidů v plazmě* hladina glukózy v plazmě* *Identifikujte, doporučte a začněte uplatňovat opatření směřující k úpravě těchto faktorů na základě individuální zkušenosti s léčbou.

16 6 ZMĚNA ŽIVOTNÍHO STYLU I KOUŘENÍ CÍL: trvale přestat kouřit všechny formy tabáku Vysvětlete pacientce škodlivé následky kouření. Vyhodnoťte stupeň závislosti pacientky na tabáku* a její připravenost vzdát se kouření. Vyvolejte v pacientce odhodlání přestat kouřit. Vypracujte strategii směřující k zanechání kouření (změna způsobu chování, nikotinová substituční terapie a/nebo jiná farmakologická léčba). Navrhněte harmonogram následných návštěv, abyste mohl/a sledovat vývoj odvykání kouření u pacientky. * Dobrý způsob, jak zjistit stupeň závislosti, je zeptat se pacientky, kdy si dává svou první denní cigaretu. Pokud je odpověď to je první věc hned po ránu, pak je pacientka závislá.

17 ZMĚNA ŽIVOTNÍHO STYLU II STRAVA 7 CÍL: stravovat se zdravě Vysvětlete význam rozmanitosti stravy a nutnosti upravit přísun energie tak, aby si organismus udržoval ideální tělesnou hmotnost. Doporučujte konzumaci následujících potravin: ovoce a zelenina (pravidlo pětkrát denně ) celozrnné cereálie a chléb nízkotučné mléčné výrobky ryby, zejména ty, které jsou bohaté na omega-3 mastné kyseliny libové maso Informujte pacientku o tom, že celkový příjem tuků by neměl překračovat 3 % celkového energetického příjmu, přičemž jednu třetinu celkového příjmu tuků by měly tvořit nasycené tuky a příjem cholesterolu by neměl být vyšší než 3 mg za den. Upozorněte pacientku na potraviny, které mají vysoký obsah nasycených tuků a cholesterolu, aby mohla omezit jejich příjem či je mohla zcela vyřadit ze svého jídelníčku. Doporučte nahradit nasycené tuky polysacharidy, mononena sycenými a polynenasycenými tuky z rostlinných zdrojů a ryb. Zdůrazněte význam vyřazení potravin s vysokým obsahem soli a význam omezení celkového příjmu soli v potravinách.

18 8 ZMĚNA ŽIVOTNÍHO STYLU III FYZICKÁ AKTIVITA CÍL: pravidelně cvičit Zdůrazněte, že i jen malé zvýšení tělesné aktivity může mít příznivý vliv na zdraví, protože: pomáhá nastavit nebo udržet příjem a výdej energie v rovnováze snižuje celkovou hladinu cholesterolu udržuje tělesnou hmotnost ovlivňuje metabolický syndrom/diabetes zbavuje organizmus stresu. Doporučte pacientce, aby ve svém každodenním životě zvýšila svou tělesnou aktivitu, například aby chodila do schodů, chodila pěšky nebo jezdila na kole. Doporučte pacientce, aby si našla nějakou aktivitu, která ji bude bavit a která bude zapadat do jejího běžného denního programu. Náročnost cvičení by se měla postupně zvyšovat na úroveň, která co nejvíce redukuje obecné riziko kardiovaskulárního onemocnění. Ideální je 3 minut tělesné aktivity po většinu dní v týdnu. Zdravá žena by měla cvičit při 6 až 75 % průměrné maximální srdeční frekvence*. Žena se zjištěným kardiovaskulárním onemocněním by měla být předána odborníkům za účelem stanovení možné zátěže při cvičení. *Průměrná maximální srdeční frekvence = věk pacientky.

19 JAK PEČOVAT O PACIENTKY S NADVÁHOU NEBO OBEZITOU 9 CÍL: Body Mass Index (BMI) 5 kg/m nebo obvod pasu 88 cm Snížení tělesné hmotnosti se doporučuje všem ženám trpícím nadváhou (BMI 5 3 kg/m ) a obezitou (BMI > 3 kg/m ). Centrální obezita (obvod pasu > 88 cm) ukazuje na to, že dochází k ukládání tuků v břišní oblasti, což je mnohem významnější ukazatel rizika kardiovaskulárního onemocnění než BMI. Doporučte pacientce, která vykazuje znaky metabolického syndromu nebo inzulínové rezistence, aby si vybírala potraviny s nízkým glykemickým indexem. Doporučte pacientce, aby se vyhýbala módním dietám (např. diety s velmi nízkým obsahem sacharidů), které nejsou z dlouhodobého hlediska účinné. Opakovně připomínejte, že jedinou účinnou cestou ke snížení tělesné hmotnosti je omezení celkového příjmu kalorií. Vysvětlete pacientce, že pokud bude denně konzumovat o 5 až kalorií méně, než je nutné k udržení její současné tělesné hmotnosti, může za týden zhubnout až o 5 gramů a v konečném důsledku dosáhnout úbytku hmotnosti o 5 až 5 procent. Zdůrazněte, že k hubnutí pomáhá také pravidelné tělesné cvičení. Případnou farmakologickou léčbu zajistěte ve spolupráci se specialistou.

20 JAK SNÍŽIT VYSOKOU HLADINU LIPIDŮ V KRVI CÍL: hladina celkového cholesterolu < 5 mmol/l nebo < 9 mg/ dl (u pacientek, které netrpí diabetem), respektive < 4,5 mmol/l nebo < 7 mg/dl (u pacientek se zjištěným diabetem nebo kardiovaskulárním onemocněním) Zvýšená hladina celkového cholesterolu v plazmě je významným rizikovým faktorem kardiovaskulárního onemocnění a její snížení musí stát v čele zájmu prevence tototo druhu onemocnění. U všech pacientek se zvýšenou hladinou lipidů je nezbytné přikročit k úpravě jejich životního stylu. Pacientky s mírně zvýšenou hladinou celkového cholesterolu mohou dosáhnout cílové koncentrace cholesterolu pomocí úpravy životního stylu (vyrovnaná strava, zvýšená fyzická aktivita, nekuřáctví). Ženy s nízkým rizikem kardiovaskulárního onemocnění (riziko onemocnění v příštích letech < 5 %) sledujte v pětiletých intervalech a při každé návštěvě jim zdůrazňujte význam správného životního stylu. Je-li riziko kardiovaskulárního onemocnění v příštích letech 5 %, případně dosáhne této hranice, když se kombinované rizikové faktory aplikují na věk 6 let (tj. pacientky s vysokým rizikem), je nezbytné provést kompletní rozbor lipoproteinů v plazmě. V případě vysoké hladiny LDL cholesterolu nebo triglyceridů nejsou žádné konkrétní léčebné cíle, ovšem hladina těchto parametrů nalačno slouží jako dodatečný ukazatel rizika kardiovaskulárního onemocnění. Cílová hladina LDL cholesterolu u vysoce rizikových pacientek je <,5 mmol/l (< 95 mg/dl). Vysoce rizikové pacientky sledujte v ročním intervalu. Pokud se ani po třech měsících od úpravy životního stylu nepodaří snížit hladinu lipidů v plazmě na požadované hodnoty, je možné zvážit farmakologickou léčbu nebo se obrátit na specialistu z oblasti kardiologie. Průvodce snižováním hladiny lipidů u žen bez symptomů kardiovaskulárního onemocnění naleznete na straně 5.

21 JAK SNÍŽIT VYSOKÝ KREVNÍ TLAK CÍL: systolický krevní tlak/diastolický krevní tlak < 4/< 9 mmhg (u pacientek, které netrpí diabetem), nebo <3/< 8 mmhg (u pacientek s diabetem nebo chronickým onemocněním ledvin) Po dosažení 45 let věku krevní tlak u žen prudce stoupne a ve věku 6 let je systolický krevní tlak u žen vyšší než u mužů. Výše krevního tlaku je efektivně kontrolována pouze asi u jedné třetiny postmenopauzálních žen s hypertenzí. Vysoký krevní tlak patří mezi nejvýraznější modifikovatelné rizikové faktory kardiovaskulární úmrtnosti a nemocnosti. Snížení systolického krevního tlaku o pouhé 3 mmhg snižuje pravděpodobnost úmrtí v důsledku mrtvice o % a v důsledku ischemické choroby srdeční nebo jiných vaskulárních příčin o 7 %. Při každé návštěvě ženy s vyšším rizikem zvýšeného krevního tlaku to se týká zejména u žen v perimenopauzálním období je nutné změřit krevní tlak. Pokud není krevní tlak výrazně zvýšený, pomáhá jej snižovat změna životního stylu (vhodné pro ženy se systolickým/diastolickým krevním tlakem v rozsahu 39/8 89 mmhg). Žena bez symptomů kardiovaskulárního onemocnění s vysokým krevním tlakem (> 4/9 mmhg) potřebuje antihypertenzní terapii. U žen s dalšími rizikovými faktory kardiovaskulárního onemocnění (např. subklinické orgánové poškození nebo diabetes) je nutné krevní tlak snižovat pomocí antihypertenziv. Při snižování krevního tlaku u žen s hypertenzí v peri- nebo postmenopauzálním období může hrát důležitou roli úprava aktivity systému reninangiotensin-aldosteron (RAAS). Průvodce snižováním krevního tlaku u žen bez symptomů kardiovaskulárního onemocnění naleznete na straně 7.

22 TERAPIE MENOPAUZY A HORMONÁLNÍ SUBSTITUČNÍ TERAPIE O zahájení nebo pokračování hormonální substituční terapie (HST) je nutné rozhodnout u každé pacientky individuálně. U všech žen s neporušenou dělohou by mělo být systémové podání estrogenu doplněno progesteronem pro prevenci endometriální dysplázie a maligního nádorového onemocnění. Některé progestiny mají další specifické a příznivé účinky, například na krevní tlak, hladinu lipidů v plazmě a glykémii. U žen < 6 let věku, u kterých nastala menopauza nedávno, jsou u nich přítomny příznaky menopauzy a nevykazují příznaky kardiovaskulárního onemocnění, může mít zahájení léčby HRT i dlouhodobý pozitivní účinek na kardiovaskulární systém. V případě žen se zvýšeným obecným rizikem kardiovaskulárního onemocnění lze HRT bezpečně použít u mladších pacientek s indikací. HRT by se neměla zahajovat čistě z důvodů prevence kardiovaskulárního onemocnění a nelze ji používat jako náhradu za antihypertenzní léčbu. Ženy > 6 let by měly být obeznámeny s možnými přínosy a riziky HRT pro jejich věkovou skupinu.

23 PŘíloha 3

24 4 PŘESNÉ VYHODNOCENÍ OBEZITY BMI nerozlišuje množství tukové a svalové tkáně. Pokud použijeme pro hodnocení stupně obezity BMI, může se stát, že nám u svalnaté a sportovně založené zdravé ženy vyjde, že má nadváhu nebo je dokonce obézní. BMI není přesným ukazatelem obezity u žen s tělesnou výškou menší než 5 cm. BMI rovněž není přesným ukazatelem obezity u žen starších 65 let. Přesné informace o abdominální obezitě nám poskytne měření obvodu pasu. Umístěte metr kolem holého břicha pacientky, těsně nad hřebenem kosti kyčelní. Ujistěte se, že metr těsně přiléhá, ovšem nestlačuje pokožku, a je v rovnoběžné poloze s podlahou. Měření se provádí při výdechu, v uvolněném a vzpřímeném postoji.

25 PRŮVODCE SNIŽOVÁNÍM HLADINY LIPIDŮ U ŽEN BEZ SYMPTOMŮ KARDIOVASKULÁRNÍHO ONEMOCNĚNÍ 5 Pomocí tabulky SCORE odhadněte obecné riziko fatálního kardiovaskulárního onemocnění. K odhadu rizika použijte poměr hladiny celkového cholesterolu k HDL cholesterolu a celkového cholesterolu k LDL cholesterolu. Celkové riziko < 5 % Celkový cholesterol 5 mmol/l (9 mg/dl) Doporučení ohledně životního stylu: pro snížení hladiny celkového cholesterolu pod 5 mmol/l (9 mg/dl) a LDL cholesterolu pod 3 mmol/l (4 mg/dl). Následné kontroly nejméně v pětiletém intervalu. Celkové riziko 5 % Celkový cholesterol 5 mmol/l (9 mg/dl) Změřte hladinu celkového, LDL, HDL cholesterolu a triglyceridů nalačno. Vypočítejte hladinu LDL cholesterolu. Pacientka musí dodržovat doporučenou změnu životního stylu po dobu nejméně 3 měsíců. Opakujte měření. Celkový cholesterol < 5 mmol/l (9 mg/dl) A LDL cholesterol < 3 mmol/l (4 mg/dl) Zopakujte doporučení ohledně životního stylu při následné každoroční kontrole. Pokud celkové riziko zůstává 5 %, zvažte nasazení léků pro snížení hladiny celkového cho leste rolu pod 4,5 mmol/l (7 mg/dl) a LDL cholesterolu pod,5 mmol/l (95 mg/dl). Celkový cholesterol 5 mmol/l (9 mg/dl) NEBO LDL cholesterol 3 mmol/l (4 mg/dl) Zopakujte doporučení ohledně životního stylu a nasaďte farmakologickou léčbu. Zkratky: LDL: lipoprotein o nízké hustotě; HDL: lipoprotein o vysoké hustotě De Backer G a kol.: Third Joint Task Force of European and Other Societies on Cardiovascular Disease Prevention in Clinical Practice. European guidelines on cardiovascular disease prevention in clinical practice. Eur Heart J 3; 4: 6-6, se souhlasem Evropské kardiologické společnosti. Poznámka: jednotky mmol/l u celkového, LDL a HDL cholesterolu byly z důvodu zjednodušení převedeny na mg/dl s pomocí koeficientu 38. Koeficient používaný v New England Journal of Medicine je 38,67.

26 6 PŘESNÉ MĚŘENÍ KREVNÍHO TLAKU JAK SE VYHNOUT NĚKTERÝM OBVYKLÝM NÁSTRAHÁM Dbejte na to, aby pacientka seděla pohodlně po dobu několika minut v tiché místnosti. Upozorněte pacientku, aby nejméně 3 minut před měřením nepožívala kofein, necvičila a nekouřila. Ujistěte se, že paži nestahuje žádné těsné oblečení. Položte paži na stůl, nejlépe tak, aby byla brachiální tepna na úrovni srdce. Použijte standardní manžetu ( 3 x 35 cm). Je vhodné mít k dispozici větší i menší manžetu. Nafukovací část by měla obepínat alespoň 8 % paže (ale ne více než %). Před nasazením manžety na paži se ujistěte, že byl z manžety vypuštěn veškerý vzduch. Nafoukněte manžetu na více než 3 mmhg nad odhadnutý systolický krevní tlak nutný k zastavení pulzu. Pomalu upouštějte vzduch rychlostí cca 3 mmhg za sekundu, dokud jsou slyšitelné ozvy. S využitím Korotkovova fenoménu zjistěte systolický a diastolický krevní tlak: první ozvy zaslechnete, když se tlak v manžetě rovná systolickému krevnímu tlaku; poslední ozvy signalizují, že je manžeta vyfouknuta pod hodnotu diastolického krevního tlaku. Měření po uplynutí jedné až dvou minut nejméně jednou zopakujte; pokud se naměřené hodnoty výrazně liší, je nutné provést další měření. Při první prohlídce změřte krevní tlak na obou pažích, aby se odhalily případné rozdíly způsobené chorobou periferních cév. Pokud se hodnoty naměřené na pažích liší, použijte tu vyšší hodnotu.

27 PRŮVODCE SNIŽOVÁNÍM KREVNÍHO TLAKU U ŽEN BEZ SYMPTOMŮ KARDIOVASKULÁRNÍHO ONEMOCNĚNÍ 7 Pacientky Absolutní riziko fatálního KVO < 5 % A neexistuje poškození cílových orgánů* A systolický krevní tlak 4 79 mmhg NEBO diastolický krevní tlak 9 9 mmhg Doporučení k úpravě životního stylu po dobu několika týdnů s opakovaným měřením krevního tlaku Absolutní riziko fatálního KVO 5 % NEBO poškození cílových orgánů A systolický krevní tlak 4 mmhg NEBO diastolický krevní tlak 9 mmhg Doporučení k úpravě životního stylu a farmakologická léčba Systolický krevní tlak 8 mmhg NEBO diastolický krevní tlak mmhg Doporučení k úpravě životního stylu a okamžitá farmakologická léčba bez ohledu na výši celkového rizika Systolický krevní tlak/krevní tlak < 4/9 mmhg Systolický krevní tlak 4 59 mmhg NEBO diastolický krevní tlak 9 99 mmhg Znovu důrazně zopakujte doporučení k úpravě životního stylu; medikamentózní terapie Systolický krevní tlak 6 mmhg NEBO diastolický krevní tlak mmhg * Popis poškození cílových orgánů naleznete na stránce 8. Zopakujte doporučení k úpravě životního stylu a dodržujte následné každoroční kontroly Farmakologická léčba a důrazné zopakování doporučení k úpravě životního stylu Cílové hodnoty krevního tlaku: < 4/9 mmhg u všech vysoce rizikových pacientek < 3/8 mmhg u pacientek s diabetem nebo chronickým onemocněním ledvin Zkratky: KVO: kardiovaskulární onemocnění Mancia G, De Backer G, Dominiczak A a kol.: 7 Guidelines for the management of arterial hypertension: The task force for the management of arterial hypertension of the European Society of Hypertension (ESH) and the European Society of Cardiology (ESC). J Hypertens 7; 5: Odhad celkového rizika fatálního KVO na základě tabulky SCORE. Vysoké riziko fatálního kardiovaskulárního onemocnění v příštích letech 5 % nebo 5 % při aplikaci do věkové skupiny 6 let. To odpovídá % dříve používaného absolutního rizika kombinovaných příhod následkem koronární srdeční choroby. Zvažte příčiny sekundární hypertenze. V případě nutnosti předejte pacientku specialistovi. UPOZORNĚNÍ: pacientky s normálním nebo vysokým normálním krevním tlakem (3 39/85 89 mmhg) mohou vyžadovat antihypertenzní léčbu, pokud prodělaly cévní mozkovou příhodu, koronární srdeční chorobu nebo diabetes.

28 8 CO JE SUBKLINICKÉ POŠKOZENÍ CÍLOVÝCH ORGÁNŮ? Hypertrofie levé komory (LVH) potvrzená pomocí EKG (Sokolow-Lyon > 38 mm; Cornell > 44 mm*ms), nebo LVH potvrzená echokardiogramem (LVMI M 5 g/m, Z g/m ) Zesílení stěny karotidy (IMT >,9 mm) nebo vznik plátů Rychlost karoticko-femorální pulzové vlny > m/s Krevní tlak index kotník/paže <,9 Mírné zvýšení hladiny kreatininu v plazmě: M: 5 33 μmol/l (,3,5 mg/dl); Ž: 7 4 μmol/l (,,4 mg/dl) Nízká odhadovaná rychlost glomerulární filtrace (< 6 ml/ min/,73 m ) nebo clearance kreatininu (< 6 ml/min) Mikroalbuminurie 3 3 mg/4 h nebo poměr albumin/kreatinin (M); 3 (Ž) mg/g kreatininu Zkratky: LVH: hypertrofie levé komory; LVMI: index masy levé komory; M: muži; Ž: ženy; IMT: tloušťka komplexu intima-media Mancia G, De Backer G, Dominiczak A a kol.: 7 Guidelines for the management of arterial hypertension: The task force for the management of arterial hypertension of the European Society of Hypertension (ESH) and the European Society of Cardiology (ESC). J Hypertens 7; 5: 5 87.

29 POZNÁMKY 9

30 3 POZNÁMKY