Krevní obraz v praxi

Transkript

1 Krevní obraz v praxi ABSOLVENTSKÁ PRÁCE Šárka Ţáková Vyšší odborná škola zdravotnická a Střední zdravotnická škola Praha 1, Alšovo nábřeţí 6 Studijní obor: Diplomovaný zdravotní laborant Vedoucí práce: MUDr. Kristina Marková Datum odevzdání práce: Datum obhajoby: Praha 2011

2 Čestné prohlášení Prohlašuji, ţe jsem absolventskou práci vypracovala samostatně a všechny pouţité prameny jsem uvedla podle platného autorského zákona v seznamu pouţité literatury a zdrojů informací. Sedlčany 7. dubna Podpis autorky

3 Poděkování Děkuji MUDr. Kristině Markové, za odborné vedení absolventské práce. Děkuji také celému kolektivu OKBH Sedlčany za vstřícnost a přijetí do kolektivu.

4 Souhlas s pouţitím práce Souhlasím s tím, aby moje absolventská práce byla půjčována ve Středisku vědeckých informací Vyšší odborné školy zdravotnické a Střední zdravotnické školy, Praha 1, Alšovo nábřeţí 6... Podpis autorky

5 ABSTRAKT Ţáková Šárka Krevní obraz v praxi Vyšší odborná škola zdravotnická a Střední zdravotnická škola, Praha 1, Alšovo nábřeţí 6 Vedoucí práce: MUDr. Kristina Marková Absolventská práce, Praha: VOŠZ a SZŠ, 2011, 74 stran V této práci se snaţím co nejlépe přiblíţit čtenářům, co znamená vyšetření krevního obrazu a co toto vyšetření obsahuje. Zaměřuji se na široké okolí tohoto vyšetření, protoţe tím nejlépe vysvětlím jeho smysl. Nejprve se zaměřuji na základní pojmy jako je krev a krvetvorba. Poté v mé práci začínám popisovat přesný postup práce. Důleţité je také vědět jak se krvinky počítají bez poloautomatických a automatických analyzátorů. Toto počítání je pro laboranty důleţité znát. Protoţe analyzátory se mohou porouchat či zničit. Laborant musí být připraven si s tímto problémem poradit a spočítat krvinky v mikroskopu. A dále popisuji samostatné elementy které se vyšetřují pomocí krevního obrazu. U těchto elementů se zmiňuji o jejich patologických stavech, chorobách a anomáliích. Aby má práce nebyla pro čtenáře nezajímavá, zařazuji do ní dotazník právě o tomto tématu. Dotazuji se široké veřejnosti, zda znají určité hematologické názvy, nebo jak se připravit na odběr krve. Tento dotazník jsem vyvěsila na internetu v elektronické podobě. Pomocí internetového serveru jsem obdrţela kvalitní zpracování celého dotazníku. Výsledky dotazníku naleznete na konci mé práce. Do mé práce zařazuji i několik obrázků, protoţe někdy jeden obrázek, nahradí tisíce slov. Klíčová slova: krevní obraz, krev, odběr krve, vyšetření, počítání krvinek.

6 ABSTRAKT Ţáková Šárka Blood count in work experience Vyšší odborná škola zdravotnická a Střední zdravotnická škola, Praha 1, Alšovo nábřeţí 6 Vedoucí práce: MUDr. Kristina Marková Absolventská práce, Praha: VOŠZ a SZŠ, 2011, 74 stran In this work, I try to bring readers the best of what it means blood count and examination of what this includes. I focus on a wide area surrounding this investigation because that explains best its meaning. First, I pay attention to basic concepts such as the blood and the blood - formation. Then in my work I begin to describe the exact procedure of work. It is also important to know how to count cells without semi-automatic and automatic analyzers. It is important for technicians to know counting because the parser may break down or destroy. The technician must be prepared to deal with this problem and calculate the cells under a microscope. Further I describe the individual elements that are examined by cell counts. These elements allude to their pathological conditions, diseases and anomalies. In order not to be uninteresting to the reader, it includes just a questionnaire on this topic querying the public if they know certain hematological names or how to prepare oneself for blood sampling. I flew this questionnaire in an electronic form on the Internet. Using an Internet server I have received the quality processing of the questionnaire. The results of the questionnaire can be found at the end of my work. I also enclose several classified files to my work because sometimes a picture replaces a thousand words. Key words: blood count, blood, taking-in blood, check up, compilation blood corpuscles

7 Obsah Úvod Krev Krvetvorba Období zárodečného ţivota Krvetvorba po narození Preanalytická část vyšetření KO Co můţe vyšetření ovlivnit? Špatná příprava pacienta před odběrem Chyby při odběru, skladování a transportu Vyšetření KO Princip Materiál Přesný postup Počítání krvinek Počítání erytrocytů Ředění krve při Bürkerově metodě Vlastní počítání erytrocytů v komůrce Nejčastější chyby Počítání leukocytů Ředění krve při Türkově metodě Vlastní počítání leukocytů Nejčastější chyby Červené krvinky Tvorba a vývoj erytrocytu Hemoglobin... 26

8 6.2.1 Globin Hem Ţelezo Počet erytrocytů (RBC) Střední objem erytrocytu (MCV) Hematokrit Střední mnoţství hemoglobinu v erytrocytu (MCH) Střední koncentrace hemoglobinu v erytrocytu (MCHC) Distribuční šíře erytrocytu (RDW) Rozpad erytrocytů Patofyziologie erytrocytů Anémie Anémie ze zvýšené ztráty erytrocytů Korpuskulární hemolytické anémie Extrakorpuskulární hemolytické anémie Morfologické změny erytrocytů u anémií a jiných chorob Změny velikosti erytrocytu Změny barvitelnosti erytrocytu Změny tvaru erytrocytu Buněčné inkluze v erytrocytech Jiné změny a formace Bílé krvinky Tvorba a vývoj leukocytů Myeloidní vývojová řada Lymfocyty Plazmatické buňky Fyziologie leukocytů Funkce leukocytů Patologie bílých krvinek Získané poruchy bílých krvinek Vrozené poruchy bílých krvinek... 52

9 8 Krevní destičky Tvorba, vývoj a morfologie trombocytů Fyziologie a funkce trombocytů Patologie trombocytů Trombocytopenie Trombocytopatie Dotazník Závěr Seznam zkratek Seznam obrázků Seznam pouţité literatury a zdrojů informací Seznam příloh Přílohy... 68

10 Úvod Krevní obraz je vyšetření, které zahrnuje velké mnoţství vyšetření jednotlivých sloţek periferní krve. Dříve se počítali krvinky v mikroskopu a před samotným počítáním, přecházelo spoustu nutných procesů k provedení těchto sčítacích procesů. Dnes tuto precizní práci laboranta provádí automatické či poloautomatické analyzátory, které nám nejen ušetří čas, ale i zpřesní výsledek počítání. A sníţí počet moţných chyb. Krevní obraz krev rozebírá celkově, na jednotlivé elementy pomocí polarizovaného stejnosměrného elektrického pole v analyzátoru Celltac E, který budeme k vyšetřování krve vyuţívat. Ten změří počet impulsů, který odpovídá počtu buněk prošlých aparaturou. A amplituda impulsu odpovídá objemu buňky, kterou nám analyzátor vyhodnotí a tím získáme výsledek vyšetření. 10

11 1 Krev Je tekutina vysoce specializovaná, která při cirkulaci v cévách proniká do všech částí lidského těla, kde odevzdává kyslík a výţivné látky. Zbavuje se tělo produkty látkové přeměny. Dále se krví transportují protilátky, které mají význam v obraných procesech organismu, dále transportují vitamíny, hormony, enzymy a minerální látky. Krví je také prováděna distribuce léčiv v těle. Plní tedy úlohu dýchací, výţivnou a odvodnou. Vzhledem k velkému obsahu vody má krev význam pro teplo, které rozvádí z metabolicky aktivních orgánů do tkání a orgánů chladnějších. Také má významnou úlohu při zajištění rovnováţného stavu organismu. Buněčná část je představována krvinkami. Rozeznáváme krvinky červené (erytrocyty), ty zajišťují výměnu plynů kyslíku a oxidu uhličitého, krvinky bílé (leukocyty) zodpovědné za obranyschopnost organismu a krevní destičky (trombocyty), které jsou důleţité při zástavě krvácení a účastní se krevního sráţení. 11

12 2 Krvetvorba Haematopoesis představuje proces tvorby krvinek v krvetvorných orgánech. Z hlediska vývoje lidského organismu rozeznáváme tři stádia krvetvorby v období zárodečného ţivota. Dále krvetvorba pokračuje i po narození. 2.1 Období zárodečného ţivota A. Myeloblastové nebo-li embryonální, je období krvetvorby ve ţloutkovém vaku B. Hepatolineální období krvetvorby v játrech a ve slezině C. Medulární období krvetvorby v kostní dřeni. Tato období na sebe těsně navazují, částečně se vzájemně prolínají. A. Myeloblastové období Krvetvorba začíná mezi 14. a 19. dnem nitroděloţního ţivota. Primitivní hematopoesu lze prokázat v krvetvorných ostrůvcích ţloutkového vaku. Tato krvetvorba probíhá tedy mimo vlastní plod nebo-li extraembrionálně. V krevních ostrůvcích ţloutkového vaku jsou 3 vrstvy endodermální vrstva produkující růst, centrální vrstva hemopoetických buněk, které se nakonec vyvíjejí v erytroblasty a endoteliální vrstva, která krevní ostrůvky obklopuje. V tomto myeloblastovém období je krvetvorba téměř červená nebo-li erytroidní a vyznačuje se tvorbou velkých normoblastů a vyplavováním červených krvinek obsahujících jádro. V šestém týdnu se začíná tvořit základ brzlíku. B. Hepatolineální období Tvorba krevních elementů v játrech začíná v období mezi pátým a šestým týdnem. Mezi třetím a šestým měsícem jsou játra hlavním orgánem krvetvorby aţ do poloviny zárodečného ţivota. Kromě normoblastů se uţ tvoří i mateřské buňky bílých krvinek a krevních destiček. 12

13 Megakaryocyty se během nitroděloţního vývoje nacházejí prakticky všude, kde je krvetvorná tkáň. C. Medulární období Začíná ve čtvrtém aţ pátém měsíci intrauterinního vývoje. Nejprve se začíná tvořit v klíčních kostech, poté i v ostatních kostech. Poslední tři měsíce vývoje plodu je dřeňová krvetvorba hlavním zdrojem jak erytrocytů, tak granulocytů. Mimodřeňová krvetvorba zaniká aţ těsně po narození. 2.2 Krvetvorba po narození Za fyziologických podmínek probíhá krvetvorba jen v kostní dřeni. Ta je zdrojem všech druhů krvinek červených krvinek, bílých krvinek a krevních destiček v cirkulující krvi. Část lymfocytů se tvoří v lymfatické tkáni i dále po narození. Monocyty a makrofágy se tvoří i v jiných tkáních organismu. Mimodřeňová krvetvorba se občas můţe obnovit i v dospělosti v místech zárodečné krvetvorby, ale jen u výjimečných případů jako jsou choroby postihující kostní dřeň, velké krvácení, nebo nadměrný rozpad červených krvinek. Aţ do pátého roku ţivota se krvinky tvoří ve všech kostech těla. Ve věku osmnácti let se krvinky tvoří uţ jen v krátkých a plochých kostech a v horních hlavicích dlouhých kostí. 13

14 3 Preanalytická část vyšetření KO Před odběrem krve musíme pacienta důkladně poučit jak se na odběr krve připravit. Dvanáct hodin před odběrem by pacient neměl jíst ani pít, pokud pacient uţívá léky, měl by je uţít aţ po odběru. Pít můţe pouze v malém mnoţství vodu, nebo hořký čaj, aby nebyl příliš dlouhou dobu dehydrovaný. Na vyšetření si sebou pacient musí vzít odběrový list, nebo-li ţádanku na poţadované vyšetření od lékaře. Dále si pacient připraví kartičku zdravotní pojišťovny k ověření identity. Pokud je pacient nezletilý, musí mít s sebou dospělý doprovod, nejlépe příbuzného. Maximální doba transportu materiálu do laboratoře jsou dvě hodiny při 20 C. 3.1 Co můţe vyšetření ovlivnit? Špatná příprava pacienta před odběrem Chyby při skladování a transportu Špatná příprava pacienta před odběrem a) Pacient nebyl nalačno b) Těsně před odběrem mu byla podána infuze c) Pacient před odběrem nevysadil léky d) Odběr byl proveden po velké fyzické zátěţi e) Pacient byl nalačno déle neţ 12 hodin - výsledky mohou být ovlivněny dehydratací 14

15 3.1.2 Chyby při odběru, skladování a transportu a) Nevhodné zkumavky, nebo kapiláry b) Obsah zkumavky nebyl dostatečně promíchán s aditivem hrozí sraţení, kontrolujeme makroskopicky (špejlí), mikroskopicky (sníţené PLT) c) Špatný poměr aditiva příliš málo krve ve zkumavce, příliš mnoho krve ve zkumavce (u otevřeného odběrového systému) d) Pouţití nesprávného protisráţlivého roztoku na krevní obraz pouţíváme K3EDTA e) Zkumavky s materiálem byly potřísněny krví f) Vystavování vzorků na přímém slunečním světle, vysokému teplu nebo mrazu 15

16 4 Vyšetření KO Vyšetření krevního obrazu se provádí ke zjištění všech těchto parametrů: WBC, RBC, HGB, HCT, MCV, MCHC, RDW, PLT, PCT, MPV. Provádíme na analyzátoru CelltacE. Toto vyšetření se provádí při rutinní kontrole stavu pacienta, ale i ve statimovém vyšetření k okamţitému zjištění stavu pacienta. Je také důleţité jako předoperační vyšetření. 4.1 Princip Impedanční metoda měření počtu buněk Naředěná suspenze krevních částic je pod tlakem nasávána do měřící aparatury. Uvnitř i vně je polarizované stejnosměrné elektrické pole. Vnikne-li částice do aparatury, změní se měrný odpor prostředí a vzniká napěťový impuls. Počet impulsů odpovídá počtu buněk prošlých aparaturou a amplituda impulsu odpovídá objemu buňky. Měření koncentrace hemoglobinu Hemolyzující reagencie Hemolynac3 uvolní hemoglobin z erytrocytů a ten dále reaguje s ferrokyanidem draselným a kyanidem draselným za vzniku kyanmethemoglobinu. Mnoţství kyanmethemoglobinu je měřeno spektrofotometricky při 540 nm, které odpovídá mnoţství hemoglobinu. 4.2 Materiál Materiál budeme zpracovávat na hematologickém analyzátoru Celltac E. 16

17 Obrázek č. 1 K správnému uţívání přístroje jsou třeba tyto reagencie: Cleanac čistící prostředek Cleanac 3 čistící prostředek Isotonac 3 rozpouštědlo Hemolynac 3 hemolyzující reagencie Hemolynac 3N hemolyzující reagencie Hemolynac 5 hemolyzujícíc reagencie. 17

18 Obrázek č. 2 Pouţívat budeme uzavřený odběrový systém Sarstedt zkumavky s červeným uzávěrem. Tato plastová zkumavka obsahuje protisráţlivý roztok K3EDTA a její objem je na 2,7 ml. Poměr krve a aditiva je 9:1. Obrázek č. 3 Pokud se nám nepovede nabrat krev pacientovi ze ţíly, lze pacientovi odebrat kapilární krev z prstu. Tento způsob vyuţíváme u malých dětí, u osob léčících se chemoterapií, u starších osob, u dehydrovaných osob u narkomanů. Tyto osoby mají ţíly méně viditelné i méně hmatatelné, proto lze zvolit odběr z prstu. 18

19 Odběr z prstu provádíme sterilním kopíčkem (Obrázek č. 4 str. 68) do specielní odběrové zkumavky (Obrázek č. 5 str. 68) 4.3 Přesný postup Se vzorky se zachází podle zásad bezpečnosti práce. Vzorek je nutné zpracovat do dvou hodin po odběru při teplotě C. Přednost mají vzorky s označením statim. Před vyšetřením vzorek uchováváme při laboratorní teplotě. Bezprostředně před testem zkumavky dobře promísíme na válivé třepačce. Obrázek č. 6 Načteme čárový kód na zkumavce, který zadá analyzátoru informaci o pacientovi. Tento automatický přenos dat pomocí čárového kódu je důleţitý, protoţe není moţná zaměnitelnost vzorku. Otevřeme zkumavku a ponoříme do ní nasávací jehlu. Jehla musí být dostatečně ponořená, aby nenasála vzduchové bubliny, které by následně ovlivnily vyhodnocení vzorku. Stiskneme tlačítko pro nasávání a přístroj uţ si tento vzorek vyhodnotí. Po vyšetření, je primární vzorek skladován do konce pracovní doby a poté likvidován. Výsledek je přenesen do LIS (laboratorní informační systém) automaticky. Následuje potvrzení správnosti a kompletnosti výsledků laborantkou v LIS ţádanka. Po analytické a lékařské kontrole jsou výsledky potvrzeny, uvolněny k tisku a k elektronickému přenosu k lékařům. 19

20 5 Počítání krvinek Krvinky se počítají pomocí mikroskopu v počítacích komůrkách. Vzhledem k tomu, ţe je počet krvinek v krvi velmi vysoký, nemůţeme je počítat v nativní krvi. Krev proto ředíme vhodným roztokem. Tento speciální roztok nám krev nejen naředí, ale i zvýrazní druh krvinek, který chceme počítat a ostatní odstraní. Ředění je důleţité nejen pro počítání v komůrkách, ale i v přístrojovém počítání krvinek, kdy si přístroj ředí krev sám. Nejpouţívanější počítání v komůrkách je v Bürkerově počítací komůrce. Obrázek č. 7 Počítací komůrka je v podstatě zabroušené sklo obdélníkového tvaru, dlouhé 7 cm a široké 3cm. Jeho horní ploška je uprostřed rozdělena dvěma silnými příčnými rýhami, které spojuje jedna příčná rýha uprostřed. Nad touto rýhou uprostřed, i pod ní, jsou narýsovány 2 čtverce se specielní rýhovanou síťkou o známých rozměrech, která obsahuje čtverce a obdélníky. V tomto mikroskopickém prostoru počítáme krvinky. Počítací mříţka Bürkerovy komůrky je trojitými čarami rozdělena na 9 velkých čtvercových polí a dvojitými čarami na 144 středních a 169 malých čtverců.velká čtvercová pole mají plochu 1 mm 2, střední čtverce 1/25 mm 2 a malé čtverce 1/400 mm 2. Mezi dvojitými čarami vznikají obdélníčky, jejichţ plocha se rovná ploše čtyř malých čtverců. Počítání krvinek se provádí na určité zvolené ploše známých rozměrů. 20

21 Obrázek č Počítání erytrocytů U nás se erytrocyty počítají Bürkerovou baničkovou metodou. Budeme potřebovat pipetu 25 µl, na odpipetování krve pro ředící roztok 4975 µl. Jako ředící roztok se pouţívá Hayemův roztok, jehoţ sloţení obsahuje: Chlorid rtuťnatý 0,5 g, chlorid sodný 1,0 g, síran sodný krystalický 0,5 g, destilovaná voda 200,0 ml. V tomto roztoku se erytrocyty zvýrazní a ostatní elementy rozruší, tím neztěţují počítání. Tato směs roztoků by měla být čerstvá, maximálně čtrnáct dní stará, jinak by se erytrocyty mohly začít shlukovat coţ počítání ztěţuje. Hayemův roztok je prudce jedovatý díky chloridu rtuťnatému. Při chorobách se zmnoţenými imunoglobuliny, můţe chlorid rtuťnatý Hayemova roztoku vysráţet patologicky zmnoţený globin, který s sebou strhává i erytrocyty. V těchto případech, aby se zabránilo chybným výsledkům, se doporučuje pouţít místo Hayemova roztoku, Gowerův roztok. Jeho sloţení je: 21

22 5.1.1 Ředění krve při Bürkerově metodě Do baničky napipetujeme přesně 4976 µl ředícího roztoku. Při pouţití poloautomatických nebo automatických pipet, pipetujeme 5 ml. Poté druhou pipetou napipetujeme 25 µl kapilární nebo ţilní nesráţlivé krve. Krev přidáme k ředícímu roztoku v baničce. Pipetu několikrát propláchneme v baničce ředícím roztokem, aby se z ní dostala všechna krev. S baničkou několikrát protřepeme, tak aby se naprosto všechna krev dokonale promísila s ředícím roztokem. Banička s touto zředěnou krví zavřeme gumovou zátkou a dokonale protřepeme, aby z erytrocytů vznikl rovnoměrný náplav. Náplavem se poté pomocí kapátka, nebo Pasteurovy pipety naplní počítací komůrka. Jestliţe se náplav nezačne hned a nechá se stát, je zapotřebí náplav dokonale protřepat alespoň 3 minuty, aby byl opět náplav rovnoměrný Vlastní počítání erytrocytů v komůrce Před naplněním komůrky náplavem, je důleţité zkontrolovat zda je komůrka suchá, čistá a zda krycí sklíčko přesně překrývá počítací políčka. Komůrka se zředěnou krví naplní tak, aby se dokonale překrylo celé počítací pole. Musíme dát pozor, abychom náplavu nenakapali moc, nebo abychom nenatlačili pod krycí sklíčko bubliny. Pokud jsme komůrku naplnili správně, necháme 3 minuty komůrku stát a poté můţeme přejít k samotnému počítání. Červené krvinky se počítají při 200násobném nebo 400násobném zvětšení v malých čtvercích nebo v obdélnících. Aby se získal dostatečně přesný údaj o počtu erytrocytů, je nutno v Bürkerově komůrce erytrocyty počítat ve 20 obdélnících mříţky komůrky rozdělené po celé její ploše. Počítají se všechny erytrocyty, které se jakkoli dotýkají dvou sousedních stran obdélníku. Nepočítají se ty, které se jakkoli dotýkají zbylých dvou stran. Výsledná hodnota se dělí stem a uvádí se s koeficientem /l Nejčastější chyby Nedostatečné protřepání krve 22

23 Špatně otřený hrot pipety od krve Špatně odměřený objem Nedostatečné protřepání krve s ředícím roztokem před naplněním počítací komůrky Špatné plnění komůrky Chybné počítání 5.2 Počítání leukocytů Pouţíváme baničkovou metodu. Jako ředící roztok pouţíváme Türkův roztok, který má toto sloţení: Kyselina octová ledová 3,0 ml, 10% vodný roztok gentianové violeti 2,0 ml, destilované vody do 300,0 ml. Podstata tohoto způsobu je stejná jako u erytrocytů, jen se pouţívá menší ředění, protoţe leukocytů je méně neţ erytrocytů. Ledová kyselina octová rozpustí erytrocyty a gencianovou violetí se obarví leukocyty Ředění krve při Türkově metodě Do baničky nepipetujeme 475 µl Türkova roztoku, k němuţ se potom přidá 25 µl nesráţlivé krve. Pipetu několikrát propláchneme v baničce ředícím roztokem, aby se z ní dostala všechna krev. Poté baničku uzavřeme gumovou zátkou a dokonale protřepeme, aby vznikl dokonalý náplav leukocytů. Náplavem se poté pomocí kapátka, nebo Pasteurovy pipety naplní počítací komůrka. Jestliţe nezačneme počítat hned po zředění krve, musíme dát baničku třepat v rotační třepačce. 23

24 5.2.2 Vlastní počítání leukocytů Náplav leukocytů v Türkově roztoku se musí napustit do počítací komůrky aţ těsně před počítáním. Napouštění musí být přiměřené, bez bublin. Kdyţ se náplav leukocytů v komůrce ustálí, začneme počítat. Leukocyty se počítají při 200násobném zvětšení ve středních čtvercích počítací mříţky. Aby se získal směrodatný a dostatečně přesný údaj o počtu leukocytů, je třeba spočítat leukocyty v 50 středních čtvercích. Výsledek se dělí 10 a uvádí se s koeficientem 10 9 /l Nejčastější chyby Stejné jako u počítání erytrocytů. Počítání krvinek je třeba znát, abychom měli toto počítání připraveno jako záloţní plán, kdyby se nám přístroj porouchal. 24

25 6 Červené krvinky Červené krvinky (erytrocyty) jsou bezjaderné buňky v krvi nejpočetněji zastoupené, aby zastaly úlohu okysličování organismu. Jsou červené díky krevnímu barvivu jménem hemoglobin. Mají bikonkávní (dvojvydutý) tvar. Tento tvar zajistí nejlépe pruţnost, která umoţňuje erytrocytům procházet kapilárami o menším průměru neţ je samotný průměr erytrocytu. Obrázek č. 9 Normální hodnoty erytrocytů: muţi 4,2 6, /l, ţeny 4,0 5, /l. 6.1 Tvorba a vývoj erytrocytu Erytrocyty se tvoří v kostní dřeni z kmenové buňky. Kmenová buňka se mění na mateřskou buňku červené krvinky a tou je proerytroblast nebo-li pronormoblast. Pronormoblast se mu říká protoţe je to mateřskou buňkou normální vývojové řady. Z normoblastu se pak vyvíjí přes stádia: basofilní normoblast polychromatofilní normoblast oxyfilní normoblast 25

26 Tyto názvy normoblastů jsou odvozeny od jejich zbarvení cytoplazmy v panoptickém barvení. Prekurzory erytrocytů se vyvíjí v erytroblastických ostrůvcích v kostní dřeni. V průběhu zrání dochází k buněčným dělením. Tato dělení bývají tři aţ čtyři. Erytrocyty ţijí v cirkulující krvi cca 120 dní. 6.2 Hemoglobin Hemoglobin, nebo-li červené krevní barvivo je bílkovina s obsahem kovu, nebo-li chromoprotein. Je součástí obsahu červené krvinky a umoţňuje jí přenos kyslíku. Její hmotnost tvoří 34 %. Molekuly lidského hemoglobinu jsou tetrametry. Ty se skládají ze čtyř bílkovinných řetězců a čtyř hemů. Normální hodnoty mnoţství hemoglobinu se liší u muţů i ţen. Normální hodnoty u muţů g/l, u ţen g/l Globin Představuje 96% molekuly hemoglobinu. Existuje více typů globinových řetězců. Jsou označovány podle struktury a počtu aminokyselin jako alfa, beta, gama, epsilon. Všechny hemoglobiny, které se u člověka vyskytují za fyziologických okolností obsahují dva řetězce alfa, zbývající dva řetězce se liší podle typu hemoglobinu: Embryonální hemoglobin Gower 2 řetězce epsilon (v erytropoeze ţloutkového vaku) Fetální hemoglobin (HbF) 2 řetězce gama (fetální erytropoeza, u novorozence aţ 90%, v 6.měsíci postnatálního ţivota klesá pod 2% 26

27 Hemoglobin A 2 (HbA 2 ) 2 řetězce delta (fyziologicky 1,5 3,5% HgA) Hemoglobin A 1 (HbA 1 ) 2 řetězce beta (tvoří 98% HbA) Hem Základem molekuly hemu je protoporfirin tetrapyrol, neboli čtveřice pyrolových jader spojených metinovými můstky do cyklického porfinového kruhu. Uprostřed něj je pak vázáno ţelezo ve formě Fe 2+. Hem tvoří 4% molekuly hemoglobinu Ţelezo Ţelezo (Fe) je jeden ze základních prvků pro funkci organismu. V organismu dospělého člověka je 4 5 g ţeleza. U ţen se tato hodnota liší od muţů. Toto celkové ţelezo je především vázané v hemoglobinu, dále se nachází v krevní plazmě, v zásobních sloučeninách ţeleza (hemosiderin a feritin), v myoglobinu a v některých enzymech. Význam má hlavně v účincích oxidoredukčních dějů. U nadbytku ţeleza se můţe jednat například o hemolytické anémie, nebo naopak u nedostatku ţeleza o velké ztráty krve. 6.3 Počet erytrocytů (RBC) RBC znamená referenční počet erytrocytů. Je závislý na pohlaví, věku, rase a dalších ovlivňujících faktorech, jako je nadmořská výška atd. Počet erytrocytů je odlišný u muţů od ţen, je totiţ značně vyšší. 27

28 6.4 Střední objem erytrocytu (MCV) Tento parametr je přímo měřený na analyzátoru. Je to zásadní parametr pro rozdělování anémií na mikrocytární, makrocytární a normocytární. Dále je velice důleţitý pro diagnostiku chudokrevnosti. Normální hodnoty (MCV) : fl 6.5 Hematokrit Vyjadřuje poměr objemu erytrocytů k objemu celé krve. Dnes jde o parametr získaný z výpočtu erytrocytů a středního objemu erytrocytu (MCV). Normální hodnoty: u muţů 0,25 0,7 u ţen 0,2 0, Střední mnoţství hemoglobinu v erytrocytu (MCH) Je to hodnota, která se vypočítá z hodnot hemoglobinu a počtu erytrocytů. Udává nám průměrnou hodnotu hemoglobinu v jedné červené krvince. Hodnota MCH je úměrná velikosti buňky a koncentraci hemoglobinu v erytrocytu. Podle této hodnoty rozdělujeme anémie na hypochromií a normochromní. Normální hodnoty (MCH): 28,0 34,0 pg v jednom erytrocytu. 6.7 Střední koncentrace hemoglobinu v erytrocytu (MCHC) Tato hodnota je vypočtená z hodnot hemoglobinu a hematokritu. Vyjadřuje průměrnou koncentraci hemoglobinu v erytrocytu. 28

29 Normální hodnoty jsou: g /l 6.8 Distribuční šíře erytrocytu (RDW) Popisuje šíři hlavní populace erytrocytu v histogramu erytrocytů podle MCV. Je udávána v procentech koeficientu variace (% CV) a normální hodnoty jsou menší neţ 15,2. Jsou- li hodnoty RDW pod tuto hodnotu, znamená to, ţe erytrocyty jsou stejné velikosti. Pokud je hodnota RDW vyšší, jsou přítomny erytrocyty různých velikostí. Tudíţ mají různé MCV. 6.9 Rozpad erytrocytů Normální erytrocyt přeţívá v těle člověka zhruba dní. Uvnitř erytrocytu dochází během stárnutí k různým změnám.mění se velikost erytrocytu, sniţuje se ATP jako zdroj energie. Za den se obnoví asi 1% erytrocytů a tím se vyrovná pravidelná ztráta rozpadem a zánikem starých erytrocytů. Hemolýza, tak se nazývá rozpad krvinek a výstup hemoglobinu z erytrocytů do krevního řečiště Patofyziologie erytrocytů Patofyziologických stavů je celá řada, zaměříme se na anémie, jelikoţ jsou nejčastější Anémie Klinické příznaky anémie souvisí s poruchou prokrvení tkání a jejich nedostatečným zásobováním kyslíku. Anémie, nebo-li chudokrevnost je patologický stav, při kterém organizmus pro nedostatek erytrocytů a hemoglobinu trpí nedostatkem kyslíku v tkáních a v buňkách. 29

30 Správnějším názvem je anemický syndrom, protoţe příčinou nemusí být vţdy porucha krvetvorby nebo krvinek, ale i celá řada nejrůznějších chorobných stavů. Anémie patří k nejčastějším chorobným stavům. Klinické příznaky anémie souvisí s poruchou prokrvení tkání a jejich nedostatečným zásobováním kyslíku. Obecné klinické příznaky anémie: subjektivní únava, slabost, dušnost, závratě, silné bušení srdce objektivní bledost sliznic a kůţe, zvětšení sleziny, u těţkých případů i otoky Obecné klinické příznaky anémie: subjektivní únava, slabost, dušnost, závratě, silné bušení srdce objektivní bledost sliznic a kůţe, zvětšení sleziny, u těţkých případů i otoky Anémie z poruchy tvorby erytrocytu Anémie ze zvýšené ztráty erytrocytů Anémie z poruchy tvorby erytrocytu a) Anémie z poruchy syntézy hemu b) Anémie z poruchy syntézy globinu c) Anémie z poruchy syntézy DNA d) Aplastické anémie e) Dysplastické anémie 30

31 a) Anémie z poruchy syntézy hemu Sideropenická anémie (dědičná, získaná) U tohoto onemocnění sledujeme pokles hemoglobinu pod hladinu 100 g/l. Dochází i k zmenšování objemu krvinky, anémie bývá mikrocytární. V rozvinuté části onemocnění je hypochromie a anizocytóza. Distribuční šířka červených krvinek je nad 15,2 %. Počet trombocytů bývá zvýšen na hodnotu okolo 400. b) Anémie z poruchy syntézy globinu Talasémie U této choroby je počet erytrocytů normální, ale můţe být i zvýšený. Hodnoty hemoglobinu se obvykle pohybují okolo g/l. Tato anémie je hypochromií, mikrocytární. Střední objem krvinek je fl. c) Anémie z poruchy syntézy DNA Nedostatek vitamínu B 12 a kyseliny listové V periferní krvi je přítomna makrocytární anémie se středním objemem krvinek více neţ 100 fl. Hemoglobin je značně sníţený aţ na 50 g/l. Také je přítomna leukopenie, neutropenie a trombopenie. Nalezneme i erytrocyty v kterých jsou Cabotovy prstence a Howell-Jollyho tělíska. d) Aplastické anémie Představuje skupinu anemických syndromů. Přítomna můţe být nejen anémie, ale i leukopenie a trombocytopenie. Podle vzniku: vrozené Fanconiho anémie, Blackfanova-Diamondova anémie 31

32 získané idiopatická anémie, sekundární anémie Podle závaţnosti: chronická cytopenie, těţká aplastická anémie, velmi těţká aplastická anémie e) Dysplastické anémie Tvoří skupiny vrozených a získaných onemocnění. Jsou to anémie, které jsou charakterizovány dysplazií v erytropoéze, nebo-li poruchou vysráţení spojenou s morfologickými abnormalitami v kostní dřeni. Vrozené dysplastické anémie patří do skupiny tzv. kongenitálních dyserytropoetických anémií (KDA). Zatímco získané řadíme do skupiny myelodysplastického syndromu. KDA tvoří tři skupiny vzácných vrozených chorob, charakterizovaných inefektivní erytropoézou, změnami v kinetice, morfologii, sloţení membrány, atd. KDA I. typ extrémně vzácný. Toto onemocnění se projeví jiţ v dětství, nebo v dospívání. Projevy jsou mírná anémie, lehká ţloutenka a zvětšená slezina. KDA II. typ je to vrozené, autozomálně recesivní onemocnění. Projevy jsou normocytární anémie s anizocytózou a poikylocytózou. KDA III. typ dědičnost je dominantní. Projevy jsou mírná makrocytární anémie s anizocytózou a poikylocytózou Anémie ze zvýšené ztráty erytrocytů Anémie ze ztráty krve můţe vzniknout náhle z prudké ztráty krve, jako při autonehodách, při operacích, nebo při porodu. Další dlouho trvající krvácení menšího rozsahu. K rozvoji anémie dochází tehdy, kdy dochází k nerovnováze mezi zvýšenou tvorbou a zánikem erytrocytů: 32

33 je-li hemolýza tak vystupňovaná, ţe zvýšená erytropoéza nenahradí ztrátu erytrocytů (doba přeţívání erytrocytu v oběhu je kratší neţ 12 dní) je-li omezena erytropoetická kapacita dřeně a krvetvorba nemůţe být zvýšena tak, aby to nahradilo ztráty Korpuskulární hemolytické anémie a) vrozené a získané existuje jen jedna získaná korpuskulární hemolytická anémie a to paroxysmální noční hemoglobinurie b) podle místa postiţení erytrocytu z poruchy membrány erytrocytu, z poruchy metabolismu, z poruchy struktury homoglobinu Extrakorpuskulární hemolytické anémie Jde o velkou skupinu získaných hematologických stavů, které můţeme rozdělit: A Imunitní hemolytické anémie Způsobené aloprotilátkami Inkompatibilní transfúze krve, hemolytické onemocnění novorozence. Způsobené autoprotilátkami Tepelné protilátky, chladové protilátky, paroxysmální chladová hemoglobinourie, polékové hemolytické anémie, symptomatické autoimunitní anémie. B Neimunitní hemolytické anémie Z fyzikálních příčin 33

34 Mechanické činitele, teplo, ionizační záření. Z chemických příčin Nedostatek či přebytek chemických prvků, jedy a jiné chemické sloučeniny. Z infekčních příčin Mikroangiopatické sloučeniny 6.12 Morfologické změny erytrocytů u anémií a jiných chorob U anémií, ale i jiných onemocnění, mohou zralé erytrocyty periferní krve vykazovat určité morfologické změny. Jako zněny velikosti, barvitelnosti, tvaru a jiné další anomálie. Změny velikosti erytrocytu Změny barvitelnosti erytrocytu Změny tvaru erytrocytu Buněčné inkluze v erytrocytech Jiné změny a formace Změny velikosti erytrocytu Za normálních okolností nacházíme jen 5-7% erytrocytů s odlišnou velikostí. Přítomnost nestejně velikých erytrocytů nazýváme anizocytózou. Mikrocyt je erytrocyt s menší velikostí. Mikrocyt má menší průměr neţ 6,7 µm a objem pod 80 fl. Tyto mikrocyty se nacházejí u vrozených poruch tvorby hemoglobinu jako je talasemie 34

35 a hemoglobinopatie C a E, dále u získaných poruch tvorby hemoglobinu, ale i některé chronické anémie. Makrocyt je erytrocyt s vetší velikostí. Makrocyt má průměr větší neţ 8,5 µm a objem nad 98 fl. Nacházíme je u poruch tvorby nukleových kyselin v erytrocytárních nekurzorových buňkách. Nalezneme je v těhotenství, u akutní ztráty krve, nebo také u onemocnění jater, u aplastické anémie, nebo u myelodysplastického syndromu. Makrocyty můţeme naleznout i u pacientů léčených chemoterapií. Obrázek č Změny barvitelnosti erytrocytu Při správném obsahu hemoglobinu v erytrocytu je erytrocyt rovnoměrně zabarvený s centrálně kruhovitým projasněním, který odpovídá bikonkávnímu promáčknutí buňky. Hypochromie je při sníţení obsahu hemoglobinu, erytrocyt je bledší a centrální projasnění je výraznější. Hyperchromie je při zvýšeném obsahu hemoglobinu v buňce. Lze ji vidět při makrocytární anémii či dědičné sferocytóze. 35

36 Anizochromie znamená nestejnou barvitelnost erytrocytů. Některé se barví normálně, některé slabě. A to je z důvodu nestejného mnoţství koncentrace hemoglobinu v buňce. Anizochromii nalezneme u pacientů s megaloblastovou či refrakterní anémií. Anulocyty jsou to erytrocyty, které mají tak výrazné sníţení obsahu hemoglobinu, ţe z růţového zbarvení zbývá jen tenký prstenec po obvodu buňky. Polychromázie znamená přítomnost mladých červených krvinek. Tyto buňky jsou větší. Nalezneme je v krevním nátěru u pacientů s prudkou ztrátou krve, prudkou hemolýzou, s mimodřeňovou krvetvorbou, nebo u infiltrace kostní dřeně nádorovým procesem. Dále také při hemolytické anémii, megaloblastové anémii Změny tvaru erytrocytu S kulovitým tvarem buňky Leptocyty jsou chudé na hemoglobin který je uloţen v centrální části buňky. Centrální tmavá zóna má kolem sebe projasnění.výskyt těchto buněk je označován u těţkých hypochromiích anémiích jako je sideropenie, hlavně u talasemie, dále onemocnění jater. Tento nález můţe být také znakem nesprávného zacházení se vzorkem. 36

37 Sférocyty v mikroskopu vypadají jako malé a tmavé erytrocyty bez centrálního projasnění. Nalezneme je u vrozené sferocytózy, u hemolytického onemocnění novorozenců při inkompatibilitě v ABO systému. Obrázek č. 11 Stomatocyty u těchto buněk je centrální projasnění ve tvaru úst. Jelikoţ centrální bikonkavita je vytvořena jen na jedné straně. Nacházíme je u alkoholismu, u jaterních chorob, po některých lécích jako po lokálních anesteziích. Stomatocyty mají i pacienti s dědičnou stomatocytózou, pacienti po otravách, nebo také pacienti s kardiovaskulárním onemocněním. Obrázek č

38 Knizocyty erytrocyt má 2 nebo více vpáčení membrány. Tyto buňky mají bikonkávní tvar. Nalezneme je u pacientů s onemocněním jater, pankreatitidou, talasemií, hemoglobinopatií či sferocytózou. Obrázek č. 13 Se změněným tvarem Ovalocyty jsou to erytrocyty ováného tvaru. A nalezneme je u herditálních elyptocytózách. Je to v 1% normální nález v krevním nátěru. Obrázek č

39 Eliptocyty- jsou podobné jako ovalocyty, jen se více podobají doutníku. Nalezneme je u herditálních eliptocytóz, u talasemie, u megaloblastové anémie, u dědičné eliptocytózy, při nedostatku ţeleza, ale jsou i u zdravých osob. Obrázek č. 15 Schistocyty také se jim říká schizocyty. Jsou to buněčné fragmenty ve tvaru trojúhelníku nebo helmy. Nalezneme je u intravaskulární hemolýzy, u hemolytické anémie, u těţkých popálenin nebo u urémií. Obrázek č

40 Poikylocyty jsou to krvinky velmi různého tvaru. Obvykle je nalezneme s buněčnými fragmenty nebo schistocyty. Echinocyty celý obvod je lemován mnoha krátkými a neostrými výběţky. Echinocyty nalezneme u nesprávně vysušeného nátěru, zvýšeného ph nebo u hyperosmolarity. Nalezneme je i u novorozenců, ale i u osob s urémií. Akantocyty v nátěru uvidíme krvinky s delšími, nepravidelnými výběţky. Akantocyt je obvykle menší neţ normální krvinka. Nachází se u jaterních chorob, zvláště u alkoholické jaterní cirhózy, po podávání heparinu, po splenektomii, u novorozenecké ţloutenky a u poruchy metabolismu lipidů. Obrázek č

41 Drepanocyty jsou to krvinky ve tvaru srpku či měsíce. Nalezneme je u srpkovité anémie, talasemie atd. Obrázek č. 18 Dakryocyty nebo-li slzičkovité krvinky. Jsou obvykle menší a i hypochromní. Jejich nález je významný pro diagnostiku myelofibrózy, myeloidní metaplazie, perniciozní anemie, talasemie atd. Obrázek č. 19 Keratocyty jsou to rohovité erytrocyty, které mohou mít jeden nebo dva výběţky. Nalezneme je při akutních krvácivých stavech, u toxických stavů, při deficitu pyruvátkinázy. 41

42 Buněčné inkluze v erytrocytech Jsou to různé shluky uvnitř erytrocytu. Basofilní tečkování jsou to tmavě modrá granulka o různých velikostech a tvarech. Předpokládá se, ţe vznikají hromaděním ribozomů. Nachází se hlavně u stavů s porušenou syntézou hemoglobinu jako je otrava olovem a jiným těţkým kovem, alkoholismus, či megaloblastové anémie. U zdravých osob je velice malinké procento moţnosti nalézt tyto buňky. Howell-Jollyho tělíska kulatá, tmavě purpurově zbarvená tělíska, která jsou zbytky ribozomů a mitochondrií. Objevují se u hemolytických anémií, po splenektomii, v případech atrofie sleziny, u srpkovité anémie. V četném mnoţství se Howell-Jollyho tělíska nacházejí u megaloblastových anémií. Obrázek č

43 Pappenheimerova tělíska barví se purpurově a jsou obvykle uloţena na periferii buňky. Jsou obvyklým nálezem u lidí po splenektomii, objevují se i u sideroblastické či megaloblastové anémie, nebo talasemii. Obrázek č. 21 Heinzova tělíska purpurově aţ fialově zbarvené inkluze v různých velikostech. Obvykle lokalizované na periferii erytrocytu. Mohou být nalezena u nemocných po splenektomii, dále pak u vrozených enzymových defektů. Obrázek č

44 Cabotovy prstence nachází se u pacientů s megaloblastickou anémií. V nezralých erytrocytech periferní krve jsou jemné vláknité útvary povaţované za zbytky membrány buněčného jádra. Je to forma bazofilního degeneračního procesu. Obrázek č

45 Jiné změny a formace Karyorexe je to porucha vypuzování jádra, které se rozpadne na izolované větší hrudky. Penízkovatění erytrocytů erytrocyty i v tenkých vrstvách preparátu vzájemně na sebe vrství jako sloupce mincí. Penízkovatění erytrocytů je při monoklonální gamapatii a při hyperfibrinogenemii. Obrázek č

46 7 Bílé krvinky Bílé krvinky (leukocyty) dělíme na fagocyty a imunocyty. Mezi imunocyty zařazujeme různé populace lymfocytů a plazmatické buňky. Hlavní úlohou bílých krvinek je ochrana organizmu před cizorodými látkami, ať vstupují zvenčí ve formě choroboplodných zárodků (jako jsou bakterie, viry, plísně a paraziti), prachu, potravin, léků, očkovacích látek atd. Nebo vznikají přímo v organismu při procesech látkové přeměn, rozpadu tkání, při transplantacích atd. Normální hodnoty: 3,5 10, /l 7.1 Tvorba a vývoj leukocytů Je to mateřská buňka všech krvinek nebo-li pluripotentní kmenová buňka. Máme dva typy mateřských buněk. Z jednoho typu mateřské buňky vzniknou tři typy granulocytů, monocyty včetně histiocytů. A z druhého typu mateřské buňky pak vzniknou skupiny lymfocytů a plazmatické buňky Myeloidní vývojová řada Mateřskou buňkou myeloidní řady, která je uţ morfologicky poznatelná, je myeloblast. Z něhoţ další diferenciací vzniká promyelocyt. Z promyelocytu pokračuje vývoj buď směrem k myelocytu, metamyelocytu, nesegmentovanému granulocytu a segmentovanému granulocytu, tj. ke granulocytům s členěným jádrem. A nebo směrem k monocytům. Monocyt vzniká z promyelocytu. Po přechodu zralého monocytu z cirkulující krve do tkání vznikají zde různé formy makrofágů, které se popřípadě dále dělí mitoticky. Ve stadiu promyelocytu se v buňkách granulocytové vývojové řady začínají objevovat granula nejprve azurofilní a poté specificka a to neutrofilní, eozinofilní, nebo bazofilní. 46

47 Myeloblast je kulatá anebo oválná buňka o průměru asi 14µm - 20µm, má úzký lem bazofilní plazmy bez granul, která je bledší neţ u pronormoblastu. Jádro je poměrně velké, kulaté, nebo oválné a zabírá větší část buňky. Jaderný chromatin je jemný, plsťovitý, nepravidelně propletený síťovitého charakteru. V jádře jsou zřetelně modře prosvítající jadérka, v počtu 2 aţ 5. Promyelocyt je velká kulatá buňka průměru aţ 27 µm a představuje kromě megakaryocytu největší buňku v kostní dřeni. V bazofilní cytoplazmě promyelocytu se objevují hrubá azurofilní granula, která se barví tmavočerveně, červenohnědě aţ černě. Zbarvení cytoplazmy promyelocytu a struktura jeho jádra jsou podobné, jako u myeloblastu. Mitózy jsou častější v promyelocytech. Myelocyt je velký 18 µm, má podstatně menší jádro neţ promyelocyt, jádro má hrubší chromatin neţ předchozí vývojová stádia. Jadérka jsou málo viditelná a ve zralejších myelocytech nejsou uţ vůbec přítomná. Kromě původních primárních azurofilních granul se objevují uţ i granula neutrofilní, eozinofilní nebo bazofilní. Metamyelocyt se liší od myelocytu nejen velikostí, ale i tvarem jádra. Jádro je menší, má hustší jaderný chromatin a má vkleslý ledvinovitý nebo fazolovitý tvar. Malý granulocyt (tyčka, nesegmentovaný granulocyt) je buňka s nečleněným jádrem tvaru paličky nebo tyčky. Jádro má hrubě trámcovitý chromatin, v němţ se střídají tmavá políčka (bazichromatin) se světlými (parachromatin). Cytoplazmy je v poměru k jádru velké mnoţství. Zralý neutrofilní granulocyt neboli granulocyt s členěným jádrem či segmentovaný granulocyt má jádro rozdělené na 2 5 částí, úseků, segmentů, které jsou spojeny můstky. Šířka spojovacích můstků nepřesahuje třetinu největší šířky jádra. Tak je moţno v nejasných případech spolehlivě odlišit nesegmentovaný a segmentovaný granulocyt. Segmentovaný neutrofil má průměr 13,5 µm. Eozinofilní segmentovaný granulocyt (eozinofil) je o něco větší neţ neutrofilní segmentovaný granulocyt. Jádro je nejčastěji členěné jen na dvě části, připomíná tvar 47

48 přesýpacích hodin nebo brýlí. Obě části jsou spojeny nitkovitým můstkem. Plazma je velmi světlá aţ bezbarvá, naplněná kuličkovitými eozinofilními zrny. Bazofilní segmentovaný granulocyt je menší neţ neutrofilní a eozinofilní granulocyt. Má 10 µm. Jeho jádro je nepravidelně laločnaté, jehoţ tvar připomíná jetelový list. Jádro vyplňuje větší část buňky, bývá překryto bazofilními zrnky. Zrna jsou různě velká. Promonocyt je to buňka o velikosti µm, s jádrem ledvinovitého tvaru s jemným vláknitým jaderným chromatinem, který můţe obsahovat jedno jadérko. Plazma je šedomodrá s drobnou azurofilní granulací, uloţenou převáţně v cytoplazmě. Monocyty je největší buňkou v periferní krvi, dosahuje velikosti µm. Mívá nepravidelný tvar, bohatou šedomodrou anebo kouřově zbarvenou cytoplazmu, která často obsahuje vakuoly a jemná azurofilní zrna. Struktura jaderného chromatinu je řídká, vláknitá. V místech kříţení chromatinových vláken jsou tmavší shluky. Jádro je podkovovité, fazolovité anebo často laločnaté, zřídka segmentované. Jen někdy bývá jádro paličkovité, kulaté nebo oválné Lymfocyty Lymfocyty se tvoří z mateřských buněk v kostní dřeni, odkud se po dobu zárodečného ţivota dostávají do lymfatických tkání, zejména do brzlíku, jater a sleziny. Po narození putují lymfocyty kromě toho i do lymfatických uzlin a lymfatické tkáně uloţené v celém organizmu. Lymfocyty umístěné v těchto tkáních se poté rozmnoţují a vyplavují do cirkulující krve. U lymfocytů nelze hovořit o vývojové řadě, jako je tomu u granulocytů, monocytů a trombocytů, kde postupuje diferenciace od mateřské aţ ke zralým formám, které po splnění svých funkcí a určité době ţivota zanikají. Lymfocyty obíhající v periferní krvi jsou v tzv. klidovém stádiu, avšak při vhodných podnětech se aktivují k činnosti, mění se v tzv. nezralé formy lymfoblasty. Lymfoblasty pak mohou přejít k různým efektorovým formám lymfocytů. Lymfocyty se dělí na malé, střední a velké. 48

49 Lymfoblast je buňka velká µm, s velkým oválným nebo kulatým jádrem, mírně bazofilní cytoplazmou. Cytoplazma neobsahuje granula. Jádro má jemný, plsťovitý chromatin. Má 1 5 jadérek, která jsou dobře ohraničená. Prolymfocyt má velikost µm, hustý jaderný chromatin, viditelná jadérka a bohatou světle modrou cytoplazmu. Plazmocyty jsou to protilátkou leukocyty. Vyvíjejí se z lymfocytů B. V mikroskopu se plazmocyty liší od ostatních buněk některými charakteristickými rysy. Cytoplazma je nápadně bazofilní a často skvrnitá nebo granulovaná. Okolí jádra bývá často projasněné. Jádro je vzhledem k cytoplazmě malé, uloţené excentricky. Chromatin je uspořádán do hustých trámců. Někdy jsou trámce uloţené jako loukotě v kole. Velikost se pohybuje od 11 do 30 µm Plazmatické buňky Plazmoblast je obvykle buňka o velikosti 30 µm, s poměrně velkým, kulatým jádrem a jedním nebo více jadérky. V plazmě nebývají zrna ani vakuoly. Proplazmocyt jsou to menší buňky, s menším jádrem, s výraznou strukturou jaderného chromatinu a s rozeznatelnými jadérky. V cytoplazmě se jiţ objevují vakuoly, barva je našedlá aţ šedomodrá. 7.2 Fyziologie leukocytů Normální hodnoty u dospělého: /l U novorozenců je počet leukocytů vyšší. Můţe dosáhnout aţ k /l. Od 4. dne po narození klesá počet neutrofilních granulocytů. V kojeneckém věku se počet leukocytů pohybuje okolo /l. Po prvním roce ţivota postupně klesá na /l a na této hodnotě se udrţuje od osmi let do deseti let. 49

50 Délka ţivota jednotlivých forem bílých krvinek je různá. Zralé granulocyty přeţívají v krevním oběhu jen několik hodin a potom přecházejí do tkání. Monocyty zůstávají v cirkulující krvi několik dní, potom se rovněţ dostávají do tkání a některé z nich se opět vracejí do oběhu. Jiné zůstávají trvale v tkáních a za určitých okolností se zde i pomnoţují. Délka ţivota jednotlivých tříd leukocytů je rovněţ různá. Některé, zejména lymfocyty B, přeţívají několik dní aţ týdnů. Buňky ze skupiny lymfocytů T, zejména tzv. paměťové buňky, mohou přeţívat několik let i desetiletí. 7.3 Funkce leukocytů Hlavní funkcí leukocytů je spolupracovat při obraně organismu před cizorodými látkami, ať jiţ pronikají do organismu zvenčí ústy s potravou, či vznikají v organismu při procesech látkoví přeměny, rozpadu tkání atd. Zneškodňování těchto látek se uskutečňuje dvěma cestami: Fagocytózou - to je pohlcováním a rozkládáním pohlcených částic, kterou uskutečňují zejména neutrofilní granulocyty a monocyty. Je zapotřebí přípravných pochodů, které jednak přibliţují cizorodou částici k fagocytující buňce a ulehčují fagocytózu. Při zátěţi organismu stresem např. chladem, infekcí, nebo duševní zátěţí, se mění relativní poměr jednotlivých druhů leukocytů v cirkulující krvi. Zneškodněním a rozloţením cizorodých částic za pomoci protilátek vylučovaných buňkami (lymfocyty a plazmocyty) anebo přímým působením těchto buněk na cizorodé buňky nebo částice, čímţ se tyto cizorodé buňky nebo částice usmrtí, nebo rozloţí. Oba mechanismy se často kombinují. 7.4 Patologie bílých krvinek Za chorobných stavů nastávají změny v bílém krevním obraze. Změny mohou být jednak kvantitativní i kvalitativní. 50

51 Kvantitativní týkají se změn v počtu bílých krvinek Kvalitativní můţe jít o změny ve vzájemném poměru jednotlivých druhů leukocytů anebo o změny jejich funkce Co do původu můţe jít o změny bílého krevního obrazu vrozené a tím i trvalé, anebo získané. Získané změny jsou buď přechodné, nebo trvalé Získané poruchy bílých krvinek Získané poruchy bílých krvinek jsou buď prvotní (primární), jejich příčinu většinou ještě neznáme, anebo druhotné (sekundární), kdy je příčina známá. Prvotní i druhotné poruchy se mohou týkat jak počtu leukocytů, tak i jejich kvalitativního sloţení nebo funkce. Prvotně získané poruchy bílých krvinek jsou: Leukopenie, dřeňové útlumy. Leukémie a myeloproliferační choroby Lymfomy Druhotně získané poruchy leukocytů jsou: Leukopenie (granulocytopenie, lymfopenie atd.) po jedech a lécích Druhotně dřeňové útlumy po lécích Leukocytózy po infekčních chorobách Poruchy funkce leukocytů Morfologické změny leukocytů 51

52 7.4.2 Vrozené poruchy bílých krvinek Z dědičných vrozených odchylek leukocytů je nejčastější Pelgerova-Huëtova anomálie leukocytů. Dědičnost je autozomálně dominantní. Homozygotní stav je jen zřídka slučitelný se ţivotem, heterozygoti jsou zdraví. Anomálie se projevuje sníţenou segmentací neutrofilních leukocytů, z nichţ většina má paličkovité nebo i kulaté jádro. Jaderný chromatin je velmi hrubý. Podobné změny granulocytů jako při vrozené formě lze pozorovat i při získaných formách u tzv. pseudopelgeroidních granulocytů, které se někdy vyskytují u myeloidní leukémie, Fanciniho anémie, osteomyelofibrózy, akutních myeloidních leukémií apod. Dědičná hypersegmentace neutofilů se projevuje zvýšením počtu jaderných úseků neutrofilních leukocytů. Jestliţe spočítáme všechny jaderné úseky ve 100 segmentovaných neutrofilech a počet dělíme stem, pak za normálních okolností toto číslo nepřevyšuje 2-3. Výsledek nad 4 svědčí pro hypersegmentaci tzv. Honkovo číslo. Další vrozenou anomálií je přítomnost obrovských granulocytů, jejichţ velikost přesahuje 2-3 násobek normální velikosti. Alderova konstituční anomálie granulace je charakteristická hrubou azurofilní granulací neutrofilů, bazofilů a někdy i monocytů a lymfocytů. Jde o defekt buněčného metabolismu bílkovin a sacharidů. Chediakova-Steinbrinckova-Higashiho anomálie se projevuje anomáliemi granulace a jaderné struktury všech typů leukocytů. V cytoplazmě nalezneme Döhleho tělíska. Tato anomálie se projevuje ještě s anomáliemi kůţe., kostí a jiných orgánů. Často se přidruţuje pancytopenie. Časté infekty mohou vést v dětském věku aţ ke smrti. Vrozené poruchy jiných funkcí leukocytů jsou velmi zřídka. 52

53 8 Krevní destičky Krevní destičky (trombocyty) jsou nejmenší krevní buňky. Mají průměr okolo 2,5 µm a jsou třikrát aţ čtyřikrát menší neţ erytrocyty. Mladší destičky bývají větší a funkčně zdatnější, starší destičky jsou menší a funkčně méně reaktivní.v krevním řečišti se vyskytují v mnoţství /l. Jejich hlavní úlohou je účast na zastavení krvácení. 8.1 Tvorba, vývoj a morfologie trombocytů Krevní destičky se tvoří v kostní dřeni odštěpováním z cytoplazmy dřeňových buněk (megakaryocytů). Megakaryocyt se vyvíjí z mateřské buňky megakaryoblastu přes promegakaryocyt. Zralý megakaryocyt dává vznik několika tisícům destiček. Megakaryoblast se podobá myeloblastu, bývá však o něco větší, průměr má okolo 20 µm. Jádro je kulaté a vyplňuje větší část buňky. Chromatinová síť jádra není příliš hustá a nemá ţádné charakteristické uspořádání. V jádru jsou 1 3 jadérka, která bývají méně zřetelná neţ v jádru myeloblastu. Cytoplazma vytváří poměrně úzký lem okolo jádra a je středně bazofilní. Neobsahuje granula. Z celkové megakaryocytové řady tvoří megakaryoblasty jen 0 5 % z celkového počtu dřeňových buněk. Promegakaryocyt je uţ větší, má průměr okolo 30 µm. Kulaté jádro má jiţ zářez naznačující rozčlenění jádra na více laloků v dalším vývojovém stádiu. Jaderný chromatin se barví sytě červenofialově. Cytoplazma je uţ proti předcházejícímu vývojovému stádiu hojnější, barví se však ještě bazofilně a je většinou bez granul. Tyto buňky jsou v celé megakaryocytové vývojové řadě zastoupeny asi 4 %, z celkového počtu dřeňových buněk tvoří asi 0,1 %. Megakaryocyt je buňka nápadná svou velikostí a podle zralosti má průměr µm, ale i více. Má více laločnaté jádro s poměrně hustým chromatinem. Jde o tzv. polyploidii jádra, která vznikají na základě opakovaného dělení jádra po dobu vývoje buňky. Kdeţto cytoplazma jen narůstá a zraje. Cytoplazma je růţová a jemně azurofilně granulovaná. Trombocyty pozorované v nativním, nebarveném preparátu světelným mikroskopem se jeví jako silně světlolomná, okrouhlá anebo protáhlá tělíska, vyznačují se Brownovým 53

54 molekulovým pohybem. Při pozorování v běţně obarveném preparátu se jeví jako více či méně kulaté, protáhlé anebo tyčinkovité bezjaderné buňky. Jejich cytoplazma je zbarvena světle modře aţ šedorůţově. V cytoplazmě jsou dobře rozeznatelná azurofilní granula, nahromaděná více ve středu buňky. 8.2 Fyziologie a funkce trombocytů Po vyplavení z kostní dřeně přeţívají normálně trombocyty v krevním oběhu zdravého člověka 8 11 dní. Zestárlé trombocyty neschopné funkce jsou odbourány retikulohistocytárním systémem, respektive mononukleárním fagocytujícím systémem sleziny. Cirkulující trombocyty volně unášené krevním proudem mají oválný, diskoidní, tzv. klidový tvar. Jakmile se dostanou do kontaktu s fyziologickým nebo cizím povrchem, mění svůj tvar na kulovitý s výběţky, kterými se na tyto povrchy adherují. Na normální endotelovou výstelku cévní stěny tedy neadherují. Jakmile se však výstelka naruší poraněním, zánětlivým nebo degenerativním procesem, obnaţí se pod endotelem uloţená pojivová tkáň, jejíţ bílkovinná sloţka kolagen podnítí trombocyty k ulpívání a k aktivaci. Von Willebrandův faktor se váţe na specifické receptory v normální trombocytové membráně, a tak spoluodpovídá za adhezi destiček. V další fázi své aktivace se trombocyty postupně na sebe navzájem agregují. Agregaci způsobuje adenosindifosfát, uvolněný z poraněné tkáně. Normální adhezivní a agregační schopnost trombocytů odpovídá za vznik primární hemostatické zátky. Jen na ní se potom můţe vytvořit dostatečně pevná sekundární, fibrinová, hemostatická zátka ve formě fibrinové sítě. Spolu s uvolňováním adenosindifosfátu z trombocytů uvolňují se z jejich hustých granul i další látky zesilující agregaci, dále látky způsobující smrštění cévní stěny, jako jsou adrenalin a serotonin. Významnou úlohou trombocytů je smršťování neboli retrakce fibrinové sraţeniny neboli koagula. I retrakční činnost trombocytů svědčí pro úzkou funkční vazbu mezi primární a na ní se tvořící sekundární hemostatickou zátkou. 54

55 8.3 Patologie trombocytů Nedostatečnost trombocytů v hemostáze můţe být způsobena sníţením počtu, nebo jejich funkční nedostatečností. Výskyt trombocytopenií je však častější neţ trombocytopatií Trombocytopenie Trombocytopenie jako získané onemocnění můţe mít dvě hlavní příčiny. Zkrácené přeţívání destiček v cirkulaci a jejich rychlejší odbourávání, přičemţ jejich tvorba ve dřeni je normální nebo i zvýšená, či sníţení tvorby destiček v kostní dřeni. Získané: Autoimunitní trombocytopenie je způsobena protilátkovým mechanizmem. Pacient si z neznámých příčin vytváří protilátky proti vlastním, ale i cizím trombocytům. Protilátky vazbou na trombocyty způsobují jejich poškození a tím se trombocyty předčasně odbourávají. Konzumpční trombocytopenie, trombocytopenie při chronických onemocnění jater, trombocytopenie při potlačené trombocytopoeze a megakaryocytopoeze, trombocytopenie můţe být těţká, středně těţká, nebo lehká forma. Vrozené: Trombocytopenie při vrozeném útlumu dřeňové krvetvorby, trombocytopenie při Mayově- Hegglinově anomálii, trombocytopenie při Aldrichově-Wiscottově syndromu Trombocytopatie Jsou to funkční, nebo kvalitativní poruchy trombocytů. Jsou příčinou nedostatečnosti hemostázy pře normální počet trombocytů v cirkulaci. Mohou být vrozené i získané. Vrozené: 55

56 Trombocytoastenie, trombocytopatie z poruchy uvolňování reakce, trombocytové dystrofie. Získané: Můţe se objevit jako komplikace řady základních onemocnění nebo jako následek uţívání některých léků. Trombocytopatie při myeloprolyferačním onemocněním, trombocytopatie při dysproteinémii, trombocytopatie při urémii, poléková trombocytopatie. 56

57 Dotazník Na internet jsem vyvěsila malý dotazník, aby jsem prozkoumala, jak je národ informovaný a znalý ohledně hematologie a hlavně krevního obrazu. Průzkum obsahoval celkem dvanáct otázek, trval 7 dní a během těchto dní mi dotazník vyplnilo 82 lidí. Všechny otázky zodpovědělo všech 82 respondentů. Otázka 1. Slyšeli jste někdy pojem Krevní obraz? (Graf č. 1 str. 69) Odpověď: Ano 100% Otázka 2. Víte k čemu slouţí krevní obraz? (Graf č. 2 str. 69) Odpovědi: Ano zodpovědělo 61 osob 74,39% Ne zodpovědělo 21 osob 25,61% Otázka 3. Krevní obraz slouţí ke zjištění: (Graf č. 3 str. 70) Odpovědi: Mnoţství hemoglobinu a krevních částic. 38 osob 62,3% Pouze počtu krevních částic (bílé a červené krvinky, krevní destičky 23 osob 37,7% Otázka č. 4. Co je to erytrocyt? (Graf č. 4 str. 70) Odpovědi: Červená krvinka 64 osob 78,05% Nevím 14 osob 17,007% 57

58 Bílá krvinka 3 osoby 3,66% Krevní destička 1 osoba 1,22% Otázka č. 5 Co je to leukocyt? (Graf č. 5 str.71) Odpovědi: Bílá krvinka 70 osob 85,37% Nevím 7 osob 8,54% Červená krvinka 4 osoby 4,88% Krevní destička 1 osoba 1,22% Otázka č. 6 Co je to trombocyt? (Graf č. 6 str. 71) Odpovědi: Krevní destička 70 osob 85,37% Nevím 9 osob 10,98% Červená krvinka 2 osoby 2,44% Bílá krvinka 1 osoba 1,22% Otázka č. 7 Víte, kde se tvoří krev? (Graf č. 7 str. 72) Odpovědi: Ve ţloutkovém vaku u embrií, později v kostní dřeni, slezině a játrech 56 osob 68,29% V srdci, játrech, slezině, kostní dřeni 13 osob 15,85% V kostní dřeni, slezině, játrech a ţlučníku 58

59 12 osob 14,63% V kloubech, kostní dřeni, srdci 1 osoba 11,22% Otázka č. 8 Znáte nějaké krevní onemocnění? (Graf č. 8 str. 72) Odpovědi: Ano 74 osob 90,24% Ne 8 osob 9,76% Otázka č. 9 Pokud ano, jaká například? Leukémie 45 osob, anémie (chudokrevnost) 44 osob, hemofilie 18 osob, trombóza 5 osob, rakovina krve 4 osoby, trombocytopenie 4 osoby, virus HIV 2 osoby, poruchy sráţlivosti krve 2 osoby, srpkovitá anémie 2 osoby, ţloutenka 2 osoba, trombocytóza 2 osoby, poruchy hemostázy 1 soba, neznám většinou názvy 1 osoba, Leiden mutace 1 osoba, krvácivost 1 osoba, poruchy bílého řádu 1 osoba, embolie 1 osoba, krevní parazité 1 osoba, poruchy zástavy krvácení 1 osoba, nedostatek krvinek 1 osoba, eozonofilie 1 osoba, leukocytopenie 1 osoba, DIC 1 osoba. K této otázce mohli lidé napsat kolik onemocnění chtějí. Otázka č. 10 Co je to anémie? (Graf č. 9 str.73) Odpovědi: Chudokrevnost 77 osob 93,9% Nauka o krvi 3 osoby 3,66% Obor, zabývající se krevními elementy 1 osoba 1,22% Onemocnění pouze dětí 59

60 1 osoba 1,22% Otázka č. 11. Co musíte udělat před odběrem krve? (Graf č.10 str. 73) Odpovědi: Přijít na lačno, nekouřit alespoň hodinu před odběrem 67 osob 81,71% Nejíst, nepít a nekouřit alespoň 12 hodin před odběrem 8 osob 9,76% Nejsou ţádná omezení 2 osoby 2,44% Nevím 2 osoby 22,44% Otázka č. 12 Co si s sebou vzít na odběr krve? (Graf č 11 str.74) Odpovědi: Kartičku pojišťovny a ţádanku na odběr krve 56 osob 68,29% Kartičku pojišťovny 16 osob 19,51% Jen sám sebe 7 osob 8,54% Ţádanku k odběru krve 3 osoby 3,66% 60

61 Závěr Touto prací jsem chtěla přiblíţit všem co znamená vyšetření krevního obrazu a vše co se tohoto vyšetření týká. A co obnáší. Dále jsem chtěla pomocí dotazníku zjistit, jak jsou lidé informovaní o tomto vyšetření, zda znají obecné hematologické pojmy a jestli jsou informováni o tom, jak se na odběr krve připravit. Jak je vidět dle dotazníku, respondenti jsou informovaní o všeobecných odborných názvech a informací, týkající se vyšetření krevního obrazu. 61

62 Seznam zkratek atd. a tak dále č. číslo Dr. doktorka fl fentilitr KO krevní obraz např. například tj. to je tzv. tak zvaný µm mikrometr µl mikrolitr WBC White blood cells počet bílých krvinek RBC Red blood cells počet červených krvinek HGB Hemoglobin HCT Hematokrit MCV Střední objem krvinek MCHC Střední koncentrace buněčného hemoglobinu RDW Distribuční šířka červených krvinek 62

63 PLT Platelets Počet krevních destiček PCT Poměrné zastoupení krevních destiček MPV Střední objem krevních destiček 63

64 Seznam obrázků strana Obr. č. 1 analyzátor CelltacE 17 Obr. č. 2 reagencie 17 Obr. č. 3 plastová zkumavka a jehly 18 Obr. č. 6 válivá třepačka 19 Obr. č. 7 Bürkerova komůrka 20 Obr. č. 8 Bürkerova mříţka 21 Obr. č.9 erytrocyty 25 Obr. č. 10 makrocyt 35 Obr. č. 11 sferocyt 37 Obr. č. 12 stomatocyt 37 Obr. č. 13 knizocyt 38 Obr. č. 14 ovalocyt 38 Obr. č. 15 elyptocyt 39 Obr. č. 16 schistocyt 39 Obr. č. 17 akantocyt 40 Obr. č. 18 drepanocyt 41 Obr. č. 19 dakryocyt 41 Obr. č. 20 Howell-Jollyho tělíska 42 Obr. č. 21 Pappenheimova tělíska 43 64

65 Obr. č. 22 Heinzova tělíska 43 Obr. č. 23 Cabotovy prstence 44 Obr. č. 24 penízkovatění erytrocytů 45 65

66 Seznam pouţité literatury a zdrojů informací 1) HRUBIŠKO, M. a kol. Hematologie a krevní transfuze I. Praha : Avicenum, zdravotnické nakladatelství, ) PORTYCH JIŘÍ a VONDRÁČEK IVAN. Laboratorní diagnostické přípravky. Praha : Kniţnice institutu pro další vzdělávání lékařů a farmaceutů v Praze 3) MATÝŠKOVÁ MIROSLAVA, ZAVŘELOVÁ JIŘINA, HRACHOVINOVÁ INGRID. Hematologie pro zdravotní laboranty 2.díl Krevní srážení. Brno: Institut pro další vzdělávání pracovníků ve zdravotnictví v Brně 4) LEXOVÁ STANISLAVA a kolektiv autorů. Hematologie pro zdravotní laboranty 1.díl. Brno: Institut pro další vzdělávání pracovníků ve zdravotnictví v Brně 5) KRAHULCOVÁ EVA, MATÝŠKOVÁ MILOSLAVA, PENKA MIROSLAV. Hematologie pro zdravotní sestry na transfúzních odděleních. Brno: Institut pro další vzdělávání pracovníků ve zdravotnictví v Brně 6) PECKA MIROSLAV. Laboratorní hematologie v přehledu Fyziologie a patofyziologie hemostázy. Český Těšín: FINIDR Český Těšín ) Klinické použití krve - Příručka. Grada. Avicenum 2001/2002 8) DONNER LUDVÍK. Hematologie učebnice pro zdravotnické školy. Obor pro zdravotní laboranty. Praha: Státní pedagogické nakladatelství n.p. Praha 9) NEČAS Emanuel. Patologická fyziologie orgánových systémů, část I. 2.vydání. Praha: Karolinum, ) PECKA MIROSLAV a kolektiv. Praktická hematologie, Laboratorní metody. Český Těšín: FINIDR, s.r.o ) SOP laboratoře OKBH. Mediterra Sedlčany ) Celltac E Hematologický analyzátor- Návod k obsluze. Praha: MEDISTA ) 14) dotazník

67 Seznam příloh strana Obr. č. 4 kopíčko 68 Obr. č. 5 specielní zkumavka na odběr z prstu na KO 68 Graf č. 1 Slyšeli jste někdy pojem krevní obraz? 69 Graf č. 2 Víte k čemu slouţí krevní obraz? 69 Graf č. 3 Krevní obraz slouţí ke zjištění 70 Graf č. 4 Co je to erytrocyt? 70 Graf č. 5 Co je to leukocyt? 71 Graf č. 6 Co je to trombocyt? 71 Graf č. 7 Víte kde se tvoří krev? 72 Graf č. 8 Znáte nějaké onemocnění krve? 72 Graf č. 9 Co je to anémie? 73 Graf č. 10 Co musíte udělat před odběrem krve? 73 Graf č. 11 Co si s sebou vzít na odběr krve? 74 67

68 Přílohy Obrázek č. 4 kopíčko Obrázek 5 specielní odběrová zkumavka pro odběr z prstu na KO 68

69 Graf č. 1 Graf č. 2 69

70 Graf č. 3 Graf č. 4 70

71 Graf č. 5 Graf č. 6 71

72 Graf č. 7 Graf č. 8 72

73 Graf č. 9 Graf č