SEKK Divize EHK Cyklus: DIF2/15 - Hodnocení nátěru periferní krve. Závěrečná zpráva k vyhodnocení cyklu EHK určená pro účastníky cyklu

Transkript

1 Tento akreditovaný cyklus byl realizován v souladu s dokumentem Plán EHK 2015, který je k dispozici na adrese v oddíle EHK. V tomto dokumentu naleznete informace, které se týkají jak tohoto konkrétního cyklu, tak EHK obecně. Kontakt na poskytovatele EHK a na koordinátora EHK naleznete na v oddíle O nás. Popis algoritmu určování vztažných hodnot a přijatelných rozdílů naleznete v dokumentu Určování vztažných hodnot a bodové hodnocení výsledků, který je k dispozici na v oddíle Infoservis. Vzorky Oba nátěry pro tento cyklus EHK byly připraveny na pracovišti subdodavatele, kterým je Fakultní nemocnice Plzeň. Nátěry byly připraveny v souladu se standardním operačním postupem, který by měl zaručit jednotný postup při přípravě nátěrů na pracovištích různých subdodavatelů a definuje proces kontroly kvality nátěrů před jejich odesláním účastníkům cyklu. Krev pro přípravu nátěrů byla získána od dvou pacientů, u kterých byla předem prokázána negativita definovaných infekčních markerů. Nátěry byly zhotoveny na automatu, obarvení bylo provedeno manuálně. V tomto cyklu nebyla řada účastníků spokojena s intenzitou obarvení dodaných nátěrů. Tuto připomínku akceptujeme jako relevantní a souhlasíme, že tím bylo ztíženo hodnocení morfologie leukocytů. Proto jsou u morfologie leukocytů i ty vztažné hodnoty, na kterých se experti shodli (>>>, u obou vzorků šlo o vakuolizaci), změněny na akceptovatelné výsledky (>). Fotografie, na které v textu komentáře odkazujeme, jsou součástí vyhodnocení cyklu na webu ( Procentuální zastoupení všech nálezů uvedených účastníky naleznete ve statistice výsledků, která je jako součást vyhodnocení cyklu umístěna na webu. Komentář supervizora Tohoto cyklu se účastnilo 205 laboratoří, z toho 22 ze Slovenska. Vzorek A 71letý muž, několik let léčen hydroxyureou pro hematologické onemocnění, léčba ukončena před 2 měsíci pro pancytopenii. Obj. nález: bez spontánních krvácivých projevů, uzliny nezvětšeny, mírná hepatomegalie a výrazná splenomegalie Léčba: Milurit KO v den odběru pro přípravu nátěrů pro cyklus EHK (stanoven na analyzátoru Beckman Coulter DxH 800): Leukocyty 14, /l Erytrocyty 4, /l Hemoglobin 108 g/l Hematokrit 0,339 MCV 80,4 fl Trombocyty /l MCH 25,6 pg MCHC 318 g/l RDW 19,1 % MPV 8,4 fl PDW 18,9 fl PCT 0,162 % Diferenciální rozpočet byl jistě patologický, ovlivněný léčbou i onemocněním, které zřejmě bylo ve fázi akcelerace (primární myelofibróza). Byla zřejmá neutrofílie s posunem doleva až k blastům a hraniční bazofilie, dále pak i lymfocytopenie. Leukocyty morfologie: nejvíce patrná byla vakuolizace v neutrofilech. Dále i vlivem horšího obarvení buněk byla hůře odlišitelná granularita neutrofilů místy byla zřejmá snížená granulace, místy naopak zvýšená, či až atypická (dysgranularita tento termín ale v číselníku pro obtížné posouzení nemáme). V některých neutrofilech byly přítomny menší Döhleho inkluze. Lymfocyty nebyly reaktivní a určitě nebyly atypické/patologické. Červená řada byla výrazně patologická, taktéž vlivem diagnózy. Erytrocyty byly mikrocytární, hypochromní, polychromní, nestejně velké (anizocytóza), různorodě tvarované (poikilocytóza), byly zde přítomny i zřetelně definované tvary (elipto/ovalocyty, dakryocyty, schistocyty). Ojediněle účastnící viděli i bazofilní tečkování. Trombocyty byly převážně různě velké a některé až jako megaloformy (makrotrombocyty), dále byly hypogranulární, někteří ve svých nátěrech zastihli i holá jádra megakaryocytů (akceptováno). Diagnóza: chronické myeloproliferativní onemocnění typu primární myelofibrózy s cytogenetickou aberací - delece ATM genu (11q22). Zprávu autorizoval: Ing. Marek Budina, ředitel společnosti SEKK Dne: Strana 1 z 5

2 V souboru vztažných hodnot byly provedeny následující úpravy (ve srovnání s konsenzem expertů): Vakuolizace Nález uvedlo 9 expertních pracovišť, avšak s ohledem na barvení vzorků (viz poznámka v úvodu komentáře) bylo hodnocení změněno na možný výsledek (>). Neutrofilie Nález uvedlo 9 expertních pracovišť, rozsah přijatelných výsledků ale zasahuje i do normálních Bazofilie Nález uvedlo 8 expertních pracovišť, rozsah přijatelných výsledků ale zasahuje i do normálních Výsledky Leukocyty morfologicky jistě nebyly úplně beze změn, v důsledku horšího probarvení však ne vždy dobře identifikovatelné. Nejvíce se účastníci shodli na vakuolizaci, která byla v granulocytární řadě zřejmá (74 %), patologie granulace zaznamenalo 35 % (hypergranulace), resp. 31 % hypogranulace. Nález morfologie leukocytů % Beze změn 2,4 Obrovské tyče a metamyelocyty 3,9 Hypergranulace/toxické granulace > 35 Hypogranulace/agranulace > 31 Hypersegmentace granulocytů 17 Hyposegmentace 3,9 Döhleho inkluze > 6,8 Holá jádra, jaderné stíny 11 Vakuolizace > 74 Cytoplazmatické fragmenty 1,5 LGL / velké formy lymfocytů 3,4 Reaktivní lymfocyty 20 Atypické formy lymfocytů 12 Jaderné fragmenty neutrofilů 3,4 Nález - rozpočet % Neutrofilie > 76 Lymfocytopenie >>> 92 Eozinofilie 1 Bazofilie > 43 Monocytóza 0,5 Monocytopenie 1,4 Posun doleva >>> 92 Červená řada byla významně patologická, což uvedla většina účastníků a patologie odpovídá diagnóze. Všechny očekávané nálezy uvedlo více než 66 % laboratoří: anizocytózu (výraznou) 96 %, typické dakryocyty vidělo 92 %, zřejmou polychromázii 77 %, poikilocytózu 73 %, elipto/ovalo 84 %, lehkou mikrocytózu, schistocyty a hypochromii 66 %. Beze změn 0,5 Normocytóza 2,0 Mikrocytóza >>> 66 Makrocytóza 0,5 Anizocytóza >>> 96 Poikilocytóza >>> 73 Eliptocyty, ovalocyty >>> 84 Sférocyty 14 Stomatocyty 5,4 Drepanocyty 5,4 Dakryocyty >>> 92 Akantocyty 10 Echinocyty 15 Terčovité erytrocyty 3,4 Schistocyty (a další >>> 66 fragmentocyty) Polychromázie >>> 77 Hypochromie >>> 66 Bazofilní tečkování > 19 Howell-Jollyho tělíska 8,8 Trombocyty byly patrné makro(megalo)trombocyty (91 %), některé destičky byly hypogranulární (36 %), holá jádra megakaryocytů nalezlo 16 % laboratoří. Beze změn 5,4 Makrotrombocyty >>> 91 Mikrotrombocyty 9,8 Hypogranularita trombocytů > 36 Části jader megakaryocytů > 16 Klinické doporučení: Ve shodě s expertními pracovišti většina účastníků (99 %, resp. 98 %) označila nátěr jako patologický a uvedla potřebu zhodnotit nález hematologem. Odhad diagnózy: Správně i ve shodě s experty by bylo označit diagnózu jako myeloproliferativní onemocnění typu primární myelofibrózy, ale i jako blíže neurčené chronické myeloproliferativní onemocnění (celkem 70 % správných Zprávu autorizoval: Ing. Marek Budina, ředitel společnosti SEKK Dne: Strana 2 z 5

3 odpovědí), dg. CML také nelze při chybění údaje bcr/abl negativity plně vyloučit (experti se ale na této možnosti neshodli). Jistě ale není přijatelné jako hlavní diagnózu upřednostnit anémii, či označit nález s uvedenou anamnézou jako reaktivní stav. Techniku nátěru hodnotilo jako nevyhovující 8,8 % laboratoří; s obarvením nebylo spokojeno 39 % účastníků. Vzorek B 41letá pacientka po operaci vrozené srdeční vady v r. 1982, několik let léčena pro anémii, v anamnéze opakovaně transfúze. Obj. nález: bledý kolorit, námahová dušnost, bez spontánních krvácivých projevů, bez adeno- či hepatosplenomegalie. Léčba: thalidomid z gastroenterologické indikace, Betaloc SR 200 mg KO v den odběru pro přípravu nátěrů pro cyklus EHK (stanoven na analyzátoru Beckman Coulter DxH 800) Leukocyty 14, /l Erytrocyty 3, /l Hemoglobin 92 g/l Hematokrit 0,311 MCV 82,9 fl Trombocyty /l MCH 24,4 pg MCHC 295 g/l RDW 22,0 % MPV 12,7 fl PDW 16,8 fl PCT 0,230 % Diferenciální rozpočet byl hraničně mimo referenční rozmezí, byla patrná lymfocytopenie, monocytóza a bazofilie. Leukocyty morfologicky byly opět s vakuolizací, oproti vzorku pacienta A byla patrná mírná hypogranularita, ojediněle byly přítomny reaktivní lymfocyty a aktivované monocyty. Opět jsme nezastihli žádné patologické formy lymfocytů. Červená řada byla anizocytární, hypochromní, polychromatická, s četnými definovatelnými tvarovými změnami ovalo/eliptocyty, akantocyty, echinocyty, sférocyty, stomatocyty, terčovité erytrocyty, schistocyty, zastihli jsme i inkluze (bazofilní tečkování a Howell-Jollyho tělíska). Trombocyty: makrotrombocyty, některé hypogranulární. Diagnóza: hypochromní mikrocytární anémie při chronických krevních ztrátách při mnohočetných angiodyspláziích v tenkých kličkách, sekundární myelodysplázie po léčbě thalidomidem. V souboru vztažných hodnot byly provedeny následující úpravy (ve srovnání s konsenzem expertů): Vakuolizace Nález uvedlo 8 expertních pracovišť, avšak s ohledem na barvení vzorků (viz poznámka v úvodu komentáře) bylo hodnocení změněno na možný výsledek (>). Lymfocytopenie Nález uvedlo 10 expertních pracovišť, rozsah přijatelných výsledků ale zasahuje i do normálních Bazofílie Nález uvedlo 7 expertních pracovišť, rozsah přijatelných výsledků ale zasahuje i do normálních Monocytóza Nález uvedlo 7 expertních pracovišť, rozsah přijatelných výsledků ale zasahuje i do normálních Výsledky Leukocyty: až na zřejmou vakuolizaci byly změny v leukocytech jen mírné či ojedinělé (pokud to bylo možné vzhledem k neprobarvenosti buněk hodnotit). Nález - morfologie % Beze změn 8,8 Hypergranulace/toxické granulace 7,8 Hypogranulace/agranulace > 31 Hypersegmentace granulocytů 28 Döhleho inkluze 1 Atypické/reaktivní monocyty > 23 Holá jádra, jaderné stíny 13 Vakuolizace > 43 Cytoplazmatické fragmenty 1,5 LGL / velké formy lymfocytů 5,4 Reaktivní lymfocyty > 31 Atypické formy lymfocytů 13 Jaderné fragmenty neutrofilů 0,5 Nález - rozpočet % Normální rozpočet 4,4 Neutrofilie 3,4 Lymfocytopenie > 71 Eozinofilie > 53 Bazofilie > 65 Monocytóza > 69 Posun doleva 2,9 Zprávu autorizoval: Ing. Marek Budina, ředitel společnosti SEKK Dne: Strana 3 z 5

4 Červená řada: jako patologickou ji hodnotila většina účastníků - opět výrazné změny ve velikosti a tvaru erytrocytů, zastiženy cytoplazmatické inkluze. Beze změn 0,5 Normocytóza 2,4 Mikrocytóza 6,8 Makrocytóza 5,9 Anizocytóza >>> 97 Poikilocytóza > 36 Eliptocyty, ovalocyty >>> 68 Sférocyty > 32 Stomatocyty > 29 Drepanocyty 1 Dakryocyty 3,9 Akantocyty >>> 28 Echinocyty > 34 Terčovité erytrocyty >>> 91 Schistocyty (a další >>> 78 fragmentocyty) Polychromázie >>> 56 Hypochromie >>> 82 Bazofilní tečkování > 9,3 Howell-Jollyho tělíska >>> 78 Cabotovy prstence 0,5 Penízkovatění erytrocytů 4,4 Pappenheimerova tělíska 5,4 Trombocyty: Přítomnost makrotrombocytů uvedla většina zúčastněných, jejich hypogranularitu jen někteří (akceptováno). Beze změn 7,8 Makrotrombocyty >>> 92 Mikrotrombocyty 7,8 Destičkové shluky 1 Hypogranularita trombocytů > 11 Části jader megakaryocytů 1 Klinické doporučení: Ve shodě s expertními pracovišti většina účastníků (93 %, resp. 89 %) označila nátěr jako patologický a uvedla potřebu zhodnotit nález hematologem. Odhad diagnózy: Experti se shodli na tom, že se jedná o anémii (hypochromní, normocytární, hemolytická, či blíže anémii nelze určit). Některou z těchto diagnóz popsalo 90 % odpovědí účastníků. Techniku nátěru hodnotilo jako nevyhovující 9,8 % laboratoří; s obarvením nebylo spokojeno 51 % účastníků. Důležité upozornění Je naprosto nezbytné, abyste se při zápisu výsledků vždy řídili aktuálním návodem Pokyny pro zápis výsledků dokument je k dispozici v aplikaci Cibule a navíc je trvale k dispozici na v oddíle Infoservis v sekci DIF. Neuvádějte náhodné nálezy! Pravidla pro určování konsenzu expertů a pro bodové hodnocení výsledků účastníků najdete na v oddíle Infoservis v sekci DIF v dokumentu Určování vztažných hodnot a bodové hodnocení výsledků. Poznámka k hodnocení výsledků účastníků Již řadu let funguje v programu DIF (a podobně v programech NF a NKDF) systém hodnocení, kdy všichni účastníci, kteří dosáhli alespoň 60 % maximálního možného počtu bodů, jsou hodnoceni jako úspěšní. Navíc, jako doplňující informaci, ve svých výsledkových listech naleznete v závěrečné tabulce, která shrnuje počty dosažených bodů, i pořadí vašeho pracoviště podle počtu dosažených bodů. Toto pořadí však nemá nic společného s úspěšností! Je to stejný princip jako např. v cyklech Krevní obraz (KO), kde třeba v případě stanovení počtu erytrocytů je maximální přijatelná odchylka od vztažné hodnoty D max = 7 % a také se zde dále nezkoumá, zda se úspěšný účastník se svým výsledkem odchýlil o 0,1 % nebo o 6,9 %. Prostě je úspěšný, protože jeho relativní chyba nepřesáhla 7 %. Pořadí, na kterém jste se umístili v cyklu DIF, tak vždy považujte za orientační informaci a případně podnět ke zlepšování, ale v žádném případě nejde o kritérium úspěšnosti! Supervizor: MUDr. Miloslava Matýšková, CSc. FN Brno - pracoviště Bohunice Oddělení klinické hematologie Jihlavská 20, Brno m.matyskova@gmail.com MUDr. Dana Mikulenková ÚHKT, Morfologicko cytochemická laboratoř U Nemocnice Praha 2 dana.mikulenkova@uhkt.cz Seznam všech supervizorů včetně kontaktů na ně je k dispozici na adrese v oddíle EHK. Zprávu autorizoval: Ing. Marek Budina, ředitel společnosti SEKK Dne: Strana 4 z 5

5 Závěrečná zpráva s výjimkou příloh je veřejná (je zveřejněna jako součást souhrnného vyhodnocení cyklu na Jednotlivé přílohy, označené kódem konkrétního účastníka EHK, jsou určeny pouze pro potřebu tohoto účastníka. Přílohy Jako přílohu této zprávy jednotliví účastníci cyklu dále dostávají: Název přílohy Poznámka Osvědčení o účasti Dostávají účastníci, kteří splnili podmínky pro jeho vystavení. Výsledkový list (s bodovým hodnocením) Histogramy Youdenovy grafy Dostávají účastníci, kteří uvedli výsledky. Poznámka k výsledkovým listům Ve svých výsledkových listech naleznete v závěrečné tabulce, která shrnuje počty dosažených bodů, i pořadí vašeho pracoviště podle počtu dosažených bodů. Pracoviště, která dosáhla shodného počtu bodů s jinými pracovišti, mají pořadí označeno jako interval. Například zápis znamená, že 12 pracovišť dosáhlo shodného počtu bodů a společně se umístila na 42. až 53. místě z pohledu počtu dosažených bodů. Pořadí není kritérium pro hodnocení, je to doplňující informace. Pouze pro kvantitativní výsledky. Pouze pro ty parametry diferenciálního rozpočtu leukocytů, kde převažují nenulové výsledky. Poznámky: Vysvětlení obsahu jednotlivých zpráv naleznete na adrese v poddíle EHK pod odkazem Zprávy pro účastníky EHK. Souhrnný přehled výsledků tohoto cyklu je k dispozici na adrese Přílohy jsou identifikovány svým názvem, označením cyklu a kódem účastníka. Zprávu autorizoval: Ing. Marek Budina, ředitel společnosti SEKK Dne: Strana 5 z 5